ANTI-VITAMINAS K EN FIBRILACION AURICULAR · Universidad de Murcia Sºde Hematología y Oncología...
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ANTI-VITAMINAS K EN FIBRILACION AURICULAR
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Y FIBRILACION AURICULAR
Vanessa Roldán SchillingUniversidad de Murcia
Sº de Hematología y Oncología MédicaHospital Universitario Morales Meseguer
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BENEFICIO DE LA ANTICOAGULACION
Hart, Ann Intern Med 1999
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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Reducción de eventos trombóticos
Incremento del riesgo
hemorrágico
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Rango terapéutico de la anticoagulaciónValor del INR en el momento del ictus o hemorragia intracraneal
en pacientes con FA20
15
10
5
1
Ictus isquémico
Hemorragia intracraneal
Rango terapéuticode INR Odd
s ratio
8.01.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0International Normalized Ratio
Hylek, NEJM 2005
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Antivitaminas K: Mecanismo de acciónVitamina K
Síntesis de factores de
coagulación no funcionantes
VII
IX
X
II
Disponibilidad de Vit K reducida
Anticoagulantes
orales
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Fármacos Antivitaminas KFACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL EFECTO DE ANTICOAGULANTES ORALES
Comunicación médico/pacienteEdad y peso
Interacciones farmacológicas y Productos de herboristeria
Dieta
Disfunción hepática Estados hipermetabólicos
Genes
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ICTUS HEMORRAGIA
Lip, Thromb Res 2006
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ESTRATIFICACION RIESGO
• Los esquemas actuales de estratificación del riesgo (RSS) categorizan los pacientes en 3 categorías: bajo‐intermedio‐alto
• Según las guías vigentes, se recomienda TAO en el alto riesgo y aspirina (o nada) en el bajo riesgo, siendo ambas opciones válidas para el riesgo intermedio
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• PREVIO ACV/AIT• EDAD• HTA• DIABETES•INSUFICIENCIA CARDIACA
BAJO RIESGORIESGO INTERMEDIOALTO RIESGO
Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, Stroke 2008
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C Congestive heart failureH HypertensionA Age ≥ 75 yearsD DiabetesS2 Stroke or Transient ischaemic attack
0 RIESGO BAJO1‐2 RIESGO INTERMEDIO3‐6 ALTO RIESGO
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POBLACIÓN CHADS2 =1
Gorin, T&H 2010
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ACTIVE‐W
Healey, Stroke 2008
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CHA2DS2VASC
BAJO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
ALTO RIESGO
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• Los principales factores predisponentes del sangrado son: – La intensidad del tratamiento anticoagulante
– Las características del paciente: EDAD
– Fármacos concomitantes
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Framingham Heart Study
Wolf. Arch Intern Med 1987
Arch Int Med 1994
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Circulation 2007
Tasas de sangrado: 13.08/100 pac/año vs 4.75/100 pac/año
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Van Walraven, JAMA 2002
ICTUS HEMORRAGIA
EDAD≥75
ICTUS PREVIO
HIPERTENSIÓN
INS. CARDIACA
DIABETES
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Proporción de pacientes con FA en quienes se inicia
anticoagulación o aspirinadependiendo de la edad
Gallagher JTH 2008
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BAFTA
Riesgo anual 1∙8% vs 3∙8%, RR 0.48 (IC 95% CI 0.28–0.80), p=0.003; Reducción absoluta del riesgo 2% (IC95% 0.7‐3.2)
Independientemente CHADS2
Mant, Lancet 2007
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INR 2.0‐3.0
INR 1.5‐2.0
Thrombosis & Haemostasis 2010
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BENEFICIO CLINICO NETO DE LA
ANTICOAGULACION
Singer, Ann Int Med 2009
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• Los pacientes más inestables de 35 clínicas de anticoagulaciónitalianas comparados con un grupo control de pacientes estables.
• Las variables evaluadas:– Datos sociodemográficos.– Historia médica– Estilo de vida y dieta– Variantes del citocromo P450 CYP2C9– Parámetros analíticos.– Cuestionario para comprensión y cumplimiento (CCC).– Abbreviated mental test (AMT)
Palareti, BJH 2005
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•Más inestables
–Trabajadores más que pensionistas
–Acenocumarol más que warfarina
–Score bajo en AMT y en cuestionario CCC (comprensión/cumplimiento).
–Variantes citocromo P450 CYP2C9 *1/*3, *2/*3, y *3/*3
–casos 29,9%–controles 15,0%
Palareti, BJH 2005
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Palareti, BJH 2005
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Menor riesgo sangrado Mayor riesgo sangrado
FACTORES ASOCIADOS AL TRATAMIENTO
Duración y tiempo desde el inicio
Periodos cortos
Primeros 3‐6 meses
Intensidad de la anticoagulación
INR diana moderado ‐ bajo INR diana alto
Calidad del control anticoagulante
Clínicas de anticoagulación
AVK larga vida media AVK de vida media corta
Buen control anticoagulación Control anticoagulación pobre
Auto control
Uso de algoritmosThrombosis & Haemostasis 2009
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Menor riesgo sangrado Mayor riesgo sangrado
FACTORES ASOCIADOS A LA PERSONA
Factores genéticos
Sexo femenino, edad avanzada
Tendencia a la caida
Falta de información, ausencia de apoyo familiar
Falta de adherencia
Dieta pobre en vitamina K, productos de herboristería, alcoholismo
Comorbilidades
Polimedicación
Thrombosis & Haemostasis 2009
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Beyth, Am J Med 1998
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HEMORR2HAGES
• Hepatic or renal disease• Ethanol abuse• Malignancy older (age>75 years)• Reduced platelet count or function• Re‐bleeding risk (2 points)• Hypertension (uncontrolled)• Anemia• Genetic factors• Excessive fall risk• Stroke
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GUIAS NICE
IDENTIFICA COMO FACTORES DE RIESGO• EDAD ≥75 • TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE• HTA INCONTROLADA• HISTORIA PREVIA SANGRADO• ANEMIA• POLIFARMACIA
Hughes, QMJ 2007
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A novel user‐friendly score (HAS‐BLED) to assess one‐year risk of major bleeding in atrial
fibrillation patients: The Euro Heart Survey
Lip, 2010
≥3
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Citocromo P 4502C9CYP2C9
Enzima metaboliza AVK Vitamina K epoxido reductasaVKORC1
Diana enzimática de AVKFARMACOCINETICA
FARMACODINAMICA
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Los algoritmos clínicos son capaces de predecir entre el 17‐22%Los algoritmos genéticos el 50%
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NEJM 2009
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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Incremento del riesgo
hemorrágico
Reducción de eventos trombóticos
Mejorar la estratificación de los pacientesriesgo embólicoriesgo hemorrágico
Clínicas anticoagulación:mejorar la educación pacientesalgoritmos predictivosfarmacogenética
Nuevos anticoagulantes