Anticoagulación en Gestación
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ANTICOAGULACION EN GESTACION
Dr. José Caravedo
Hematólogo Clínico
TROMBOSIS
FACTORES DE`` RIESGO
Sexo Cirugía
Hipertensión Cáncer
ICC Trauma
Dislipidemia Gestación
Obesidad Anticonceptivos
Inmovilización TVP previa
Edad Fumar
TROMBOSIS Y GESTACION
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ES LA COMPLICACION MAS SERIA DE LA GESTACION Y EL PARTO
TROMBOSIS Y GESTACION
Incidencia
2 a 5 por 1000 gestaciones
Si hay episodio previo
Recurrencia es del 15%
TROMBOSIS Y GESTACION
Factores predisponentes Estado Hipercoagulable de la gestación Método del parto Enfermedad asociada Excesiva ganancia de peso Supresión Hormonal Uso de anticonceptivos Anticoagulante Lúpico
TROMBOSIS Y GESTACION
Factores predisponentes
Incremento de la distendibilidad venosa Disminución de la velocidad de flujo
sanguíneo en miembros inferiores Incremento en los niveles de: Fibrinógeno,
Factor VIII, y factores dependientes de la Vitamina K
TROMBOSIS Y GESTACION
EL RIESGO AUMENTA POR
Cesárea ( 9 veces sobre parto vaginal ) Parto instrumentado Edad materna avanzada Multiparidad
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION
ESTABLECIDAS Fibrilación Auricular Prótesis valvular Historia de Enfermedad Tromboembólica
DE NOVO Historia de Enfermedad Tromboembólica Episodio reciente
HEPARINIZACION EN GESTACION
HEPARINA NO FRACCIONADA:
AGUDA
50 - 75 UI / Kg en bolo EV
15 - 25 UI / Kg / Hora en infusión
TTP 1.5 - 2 veces el control
Tiempo 5- 7 dias
HEPARINIZACION EN GESTACION
HEPARINA NO FRACCIONADA:
CRONICA
12,500 UI sc C/12 HORAS
TTP 1.5 - 2 veces el control
PROFILAXIS
5,000 - 10,000 UI sc c/12 horas
HEPARINIZACION EN GESTACION
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: Ideal en el primer trimestre de gestación Como profilaxis se administra una sola vez
al dia. No requiere control de Laboratorio. Menor riesgo de sangrado. Su utilidad como tratamiento a largo plazo
en TVP y TEP aun no ha sido comprobada
WARFARINA Y GESTACION
No usar en primer trimestre de la gestación.
Es teratogénico. Puede usarse durante el segundo y tercer
trimestre hasta dias antes del parto.
Existe posibilidad de hemorragia fetal.
Prophylactic Anticoagulation
1. What are the criteria of risk assessment?
2. Who are the patients candidates for PROPHYLACTIC anticoagulation ?
3. What are the hazards of anticoagulation during pregnancy?
4. Unfractionated or fractionated heparin and in which dose?
what are the criteria of risk assessment?
1. increased parity.2. advanced maternal age.3. obesity.4. operative delivery.5. Any persistent and identifiable hypercoagulable state .either
acquired or inherited.( thrombophilia.).
RISK CATEGORY
HIGH RISK Pr.TED +thrombophiliaPr.TED +family history.Recurrent TEDs.TED in current pregnancyProsthetic mitral valve
LOW RISK ONE previous TED.
How to Diagnose
PIOPED reminds us that all tests are interpreted under the filter of clinical suspicion
Duplex Venous Ultrasound Positive Predictive Value (PPV)
~ 95% for prox. DVT ~ 50-75% for calf DVT
Sensitivity ~95% D-Dimer
non-invasive High negative predictive value; low specificity
How to Diagnose (cont)
Impedance Plethysmography PPV ~90% for prox. DVT Less sensitive for calf DVT
MRI Similar predictive value of Dopplers
Venography Gold Standard
Postpartum Thromboembolic Disease
Incidence DVT: 3 in 1000
½ of postpartum DVT’s occur in the first 3 days following delivery
PE: 1 in 2700 to 7000
Postpartum Thromboembolic Disease
Risk Factors prior venothromboembolic disease major surgery (including cesarean) operative vaginal delivery immobilization trauma or infection pre-existing hypercoagulable state
Postpartum Thromboembolic Disease
Pathophysiology pregnancy is a naturally hypercoagulable
state pregnancy is associated with increased
venous stasis pregnancy is associated with vascular trauma
Postpartum Thromboembolic Disease
Signs/symptoms DVT
swelling leg or abdominal pain tenderness warmth palpable cord differential calf circumference leukocytosis (up to 20K is
normal postpartum value)
PE tachypnea/dyspnea tachycardia cough pleuritic chest pain rales hemoptysis fever diaphoresis cyanosis loud S2 hypotension syncope
Postpartum Thromboembolic Disease
Diagnosis DVT
doppler ultrasound: 98% sensitive, 95% specific
venography: gold standard, only used when noninvasive test nondiagnostic
PE ABG CXR ECG CT scan vs V/Q scan pulmonary angiography
Postpartum Thromboembolic Disease
Treatment unfractionated heparin low molecular weight heparin
greater efficacy (for DVT in non-pregnant patient) decreased risk of heparin-induced thrombocytopenia decreased risk of osteoporosis
Treatment is continued 6-12 weeks post event (3 months)