ANTICONCEPCIÓN - Comsegovia...Diafragma+espermicida 16 6 57 Nulíparas 16 9 57 Multíparas 32 20 46...

ANTICONCEPCIÓN

SegoviaNoviembre de 2009

EFICACIA ANTICONCEPTIVA (1)

1Post-ovulación

2Sintotérmico

9Ogino

511-924Abstinencia periódica43427Coitus interruptus

421829Espermicidas

-8585Ninguno

Uso perfectoUso habitual

Tasa de continuación

Embarazos/100 mujeres-añoMétodo Anticonceptivo

EFICACIA ANTICONCEPTIVA (2)

53215Masculino

49521Femenino

Preservativo

57616Diafragma+espermicida

57916Nulíparas

462032Multíparas

Esponja+espermicida




EFICACIA ANTICONCEPTIVA (y 3)

1000,100,15“ masculina

1000,50,5Esterilización femenina

780,60,8DIU cobre

810,10,1DIU gestágenos

840,050,05Implante gestágenos

560,33Gestágeno inyectable

500,56Píldora solo gestágeno

560,053ACH inyectable

680,38ACH (Oral, Parches y Anillo vaginal)




MÉTODOS NATURALES

1. Ogino-Knaus

2. Temperatura

3. Billing (moco)

4. Sintotérmico

5. Coitus interruptus

1 2814

IP5-27

BaratoReligión

ETSFracasos

MÉTODOS DE BARRERA

Preservativo

Diafragma

Capuchón cervical

Esponja

Condón femenino

Fácil usoNo ETSInmediatoNo tóxico

Motivación

IP3-20

1. Inertes

2. Activos•Cobre•Plata•Gestágenos

IP0.2-1

CómodosFiabilidad

PlanificaciónEfectos 2ºRiesgosETS

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhiben implantaciónIones metálicos

Efecto espermicida

Reacción inflamatoria

Alteración moco

CONTRAINDICACIONES• Embarazo• Hemorragia genital sin filiar• Infección genital aguda• Distorsión grave del cérvix o de la cavidad

uterina, congénita o adquirida• Neoplasia genital• Endometritis postaborto, aborto séptico• Enfermedad de Wilson (DIU de cobre)

• NO son contraindicaciones: Nuliparidad, antecedente de ectópico, antecedente de EPI (si ha presentado gestación posterior)

CONTROLES PREVIOS A LA INSERCIÓN

• Información y asesoramiento• Anamnesis general y ginecológica• Exploración ginecológica habitual• Consentimiento informado (recomendado)

• Según hallazgos: citología, cultivo, ecografía y hemograma

INSERCIÓN

• Cualquier día del ciclo (preferible periovulatorio o al final de la menstruación)

• Tratamiento previo con AINEs• No profilaxis antibiótica• No profilaxis de endocarditis• Instrucciones para los días inmediatos: evitar

coito, tampones y baños de asiento

• Recambio a los 5 años• En mujeres > 40 años no se precisa recambio:

mantener in situ hasta menopausia

CONTROLES POSTERIORES

• Exploración, visualizar hilos guía y actualizar anamnesis (no indicada ecografía sistemática)

• Periodicidad:– Primer control tras la primera menstruación – Controles sucesivos coincidentes con programas de

control de salud

• Ofrecer acceso fácil en caso de problemas: fiebre, leucorrea, amenorrea, no palpación de hilos, metrorragia, hipermenorrea, dolor pélvico, coitalgia

COMPLICACIONES

• Durante la inserción: reacción vagal y perforación

• Dolor o sangrado (hipermenorrea – metrorragia)• Enfermedad pélvica inflamatoria• Embarazo• Descenso• Actynomices en citología• No visualización de hilos/expulsión

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

• Anticonceptivos combinados– Orales– Parenterales– Vaginales (anillo)– Transdérmicos

• Gestágenos solos– Orales– Parenterales– Implantes– SIU (Mirena)

IP0.3-8

Fiabilidad

Otros beneficios

PlanificaciónEfectos 2ºContraindi-cacionesNo ETS

IP0.5-6

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA


• Inhibición de la ovulación

• Espesamiento del moco cervical

• Alteración del endometrio

GESTÁGENOS UTILIZADOS

DrospirenonaEspironolactona

Medroxiprog.AlgestonaCiproteronaClormadinona

17-OH-Prog.(Pregnano)

Progesterona

GestodenoDesogestrel(Etonorgestrel)Norgestimato(Norelgestromina)

Etil GonanosNorgestrelLevoNorgest.

DienogestMetil GonanosNoretinodrelLinestrenol

19-Nor-Etisterona(Estrano)

Testosterona

Otros3º Generación2º GeneraciónPrecursorOrigen

PREPARADOS (1): VÍA ORAL

21-28 c. / 7 descanso-placeboYasminelle/DiarioDrospirenona20

22 comp / 6 descansoGracialDesogestrel (25 / 125)

24 comp / 4 descansoMelodene 15Minesse

Gestodeno (60)

21 comp / 7 descansoTrigynovinTriminulet

Gestodeno (50/70/100)30(6d) /40(4d) /30(11d)

21 comp / 7 descansoTriciclorLevonorgestrel (50/75/125)30(6d) /40(4d) /30(11d)

TRIFÁSICOS40 (7d) / 30 (15d)

COMBIBIFÁSICOS

15

21 comp / 7 descanso28 comp / 7 placebo

Harmonet Meliane/Diario

Gestodeno (75)2021 comp / 7 descansoSuavuretDesogestrel (150)2021-28 c. / 7 descanso-placeboLoette/DiarioLevonorgestrel (100)2021 comp / 7 descansoBelara - BaliancaClormadinona (2 mg)3021-28 c. / 7 descanso-placeboYasmin/DiarioDrospirenona (3 mg)30

21 comp / 7 descansoMinuletGynovin

Gestodeno (75)3021 comp / 7 descansoMicrodiolDesogestrel (150)30

21 comp / 7 descansoMicrogynonOvoplex 30/150 (*)

Levonorgestrel (150)30

21 comp / 7 descansoEdelsinNorgestimato (250)35

21 comp / 7 descanso28 comp / 7 placebo

Gyneplen (*)Diane 35/Diario (*)

Ciproterona (2 mg)35

21 comp / 7 descansoNeogynonaOvoplex

Levonorgestrel (250)50

MONOFÁSICOSPresentaciónNombre comercialGestágeno (Dosis µµµµgr)Dosis EE (µµµµgr)

PREPARADOS (2): VÍAS NO ORALES

1 parche/semana durante 3 semanas 1 semana descanso

EvraNorelgestromina (150 / 6 mg)

1 inyección mensualTopasel (*)Algestona [dihidroxiprogesterona](150 mg)

10 mgPARENTERAL

20 / 600TRANSDÉRMICA

1 anillo durante 3semanas 1 semana descanso

NuvaringEtonogestrel (120 / 11,7 mg)15 / 2,7 mgVAGINAL

PresentaciónNombre comercialGestágeno (Dosis µµµµgr)Dosis EE (µµµµgr)Diaria /Total

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 4

• Lactancia materna en las primeras 6 semanas postparto• Tabaquismo > 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años• Obesidad con IMC > 40 Kg/m2

• HTA no controlada con TAS > 160 mmHg o TAD > 100 mmHg• HTA con enfermedad vascular• DM de >20 años de evolución o con vasculopatía, nefropatía o neuropatía• Múltiples factores de riesgo CV (edad, DM, tabaco,HTA, cintura>88cm)• TVP /TEP activa o antecedente personal de TVP / TEP• Cirugía mayor con inmovilidad prolongada• Trombofilia familiar diagnosticada• Cardiopatía isquémica• Ictus isquémico• Valvulopatía complicada: HTP,FA, antec.de endocarditis, prótesis metálica• Migraña con aura• Migraña sin aura en mayores de 35 años (continuación)• Cáncer de mama diagnosticado en los 5 años previos• Hepatitis viral activa• Cirrosis descompensada• Adenoma hepático o hepatocarcinoma


• Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses• Postparto inmediato sin lactancia (3 semanas)• Tabaquismo < 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años• Tabaquismo (> 15 cig./día) suspendido hace < 1 año en mayores de 35 años• Obesidad con IMC 35-39 Kg/m2

• HTA controlada (o no controlada con TAS <160 mmHg y TAD<100 mmHg)• Inmovilidad prolongada no relacionada con cirugía• Sospecha de trombofilia familiar (antec. personal no filiado, antec. familiar

de primer grado < 45 años o localización atípica)• Ictus hemorrágico• Hiperlipemia sin otros factores de riesgo• Migraña sin aura en menores de 35 años (continuación)• Migraña sin aura en mayores de 35 años (iniciación)• Historia anterior de cáncer de mama (más de 5 años atrás)• Enfermedad de vesícula activa actual y/o en tratamiento médico• Historia de colestasis asociada a la toma previa de ACH• Cirrosis compensada• Toma de fármacos como rifampicina o anticonvulsivantes

EFECTOS SECUNDARIOS MENORES

• Náuseas y vómitos• Sangrado disfuncional• Aumento de peso (no existe evidencia; podría deberse a retención hídrica)• Cefaleas• Mastalgia• Cloasma (5%)• Acné e hirsutismo• Depresión• Inapetencia sexual• Infecciones urinarias• Amenorrea• Amenorrea postpíldora (1%)• Colelitiasis• Colestasis

EFECTOS SECUNDARIOS MAYORES

• HTA (5%)

• IAM (solo en fumadoras y con otros factores de riesgo como HTA)

• ACVA (Id.) No demostrado si EE ≤≤≤≤ 20µµµµgr y gestágenos de 3ªgeneración

• TVP / TEP. RR 3-5

• Cáncer de mama. RR 1,24 (1,15-1,33) en usuarias < 40 años con inicio de toma antes de los 20 años y >5 años de tto.Desaparece a los 10 años.

• Cáncer de cérvix. RR 1,3–1,8.

R. ABSOLUTO ATRIBUIBLE

-

10/100.000 mujeres-año

20/100.000 mujeres-año

55/100.000 mujeres-año60/100.000 mujeres-año12Embarazo

25/100.000 mujeres-año5AHC con DSG o GSD

15/100.000 mujeres-año3AHC con LNG

5/100.000 mujeres-año1No usuarias ACH

RIESGO ABSOLUTORR

EFECTOS BENEFICIOSOS

• Ciclo menstrual– Regulación del ciclo (tto de la poli/oligomenorrea)– Hipomenorrea (tto de la hipermenorra/metrorragia)– Tratamiento de la dismenorrea

• Ectópico• EIP• Enfermedad benigna de la mama (solo con 50 µµµµgr de EE)• Quistes ováricos (solo con 50 µµµµgr de EE)• Acné, seborrea e hirsutismo• Osteoporosis• Cáncer de endometrio: RR 0,5. Persiste tras 10-15 años• Cáncer de ovario: RR 0,4 (1 año) – 0,2 (10 años). Persiste 10-15

años.

NORMAS DE USO (1)REQUISITOS PREVIOS

• Requisitos imprescindibles para la prescripción– Anamnesis orientada– TA– IMC– Información

• Exploraciones recomendables para cualquier mujer, pero innecesarias para la prescripción – Exploración genital y mamaria– Citología

• Exploraciones no recomendadas– Analítica rutinaria en mujeres sanas

NORMAS DE USO (2)CONTROLES SUCESIVOS

• Primer control: 3-6 meses– Valoración de aceptabilidad y cumplimiento– Valoración de efectos secundarios– Información– TA e IMC– Programar futuras visitas e informar sobre motivos de consulta (cefalea, mastodinia o dolor abdominal intensos, ictericia)

• Controles anuales– Actualizar anamnesis– Por lo demás igual que en el primer control

NORMAS DE USO (3)INFORMACIÓN

• Importancia del cumplimiento y continuidad de uso

• Desterrar mitos– No esterilidad– No gemelaridad– No teratogenicidad– No aumento de peso, ni hirsutismo ni acné– Balance riesgo/beneficio oncogénico favorable

• Ventajas adicionales no contraceptivas

• Efectos secundarios menores frecuentes– Sangrado interciclo– Amenorrea / Menstruación silente– Náuseas, mareos, mastalgia, cefalea

NORMAS DE USO (4)INFORMACIÓN

• No realizar periodos de descanso

• Medicamentos que disminuyen la eficacia (categoría 3)– Rifampicina – Griseofulvina– Anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, primidona,

carbamacepina y etosuximida– Clorpromacina

• Recomendable complementar la información con material escrito y facilitar acceso directo para dudas y consultas

NORMAS DE USO (5)MANEJO PRÁCTICO: VÍA ORAL

• Dosis de EE ≤≤≤≤ 35

• EMEA y AGEMED recomiendan gestágeno de 2ª generación, pero si no existe riesgo CV se pueden prescribir los de 3ª sin ningún problema

• No hay diferencias en seguridad y eficacia entre mono, bi, trifásicos

• En general, el mejor preparado para reiniciar es el que ya se había tolerado (si EE ≤≤≤≤ 35 y no ciproterona)

• No ventajas en cambiar el que se esté ya tomando (Id.)

• Informar y valorar preparados de 21 ó 28 comprimidos


• Inicio de la toma: primer comprimido de la primera caja el primer día de la primera regla (si se inicia más tarde -> método alternativo 7 días)

• Siguientes ciclos: 21 días de tto / 7 descanso (o placebo). El preparado bifásico se pauta 22/6 y los de 15 µµµµgr EE 24/4.

• Olvidos– 1 comprimido:

• <12 horas: tomarlo inmediatamente. No medidas adicionales• >12 horas: “ “ . Método alternativo 7 días

– 2 comprimidos:• 2 primeras semanas: 2 comprimidos juntos + 2 comprimidos al día

siguiente y seguir normal. Método alternativo 7 días• Tercera semana (u olvido de 3 comprimidos en cualquier momento):

desechar el envase e iniciar uno nuevo desde el d1. Método alternativo 7 días

• Lo más importante: Nunca más de 7 días de descanso


• Puede “programarse” la regla tomando comprimidos de más o disminuyendo los días de descanso

• Puede “espaciarse” la regla a cada 2-3 meses eliminando los descansos (para tto de síntomas perimenstruales: mastalgia, dismenorrea, cefalea ... o por razones de tipo práctico)

• Riesgo de pérdida de eficacia si vómitos o diarrea. Repetir toma si vómito antes de 2-4 horas de la toma. Si persisten -> método adicional 7 días

• Efectos secundarios– Náuseas, vómitos, mastodinia, tensión premenstrual, leucorrea, irritabilidad,

aumento de peso premenstrual: REDUCIR EE– Amenorrea, sequedad vaginal, ↑de peso, ↓ de libido, hirsutismo, acné:

AUMENTAR EE

NORMAS DE USO (8)MANEJO PRÁCTICO: VÍA TRANSDÉRMICA

• Se aplican las mismas precauciones y contraindicaciones que para la vía oral

• Teóricamente mejoraría el cumplimiento, pero no se ha demostrado la correspondiente mejoría en la eficacia

• Inicio de la toma: primer parche el primer día de la primera regla (si se inicia más tarde -> método alternativo 7 días)

• 1 parche semanal x 3 semanas. 1 semana de descanso

• Puede “programarse” menstruación: adelantando el cambio (para adelantar regla) o eliminando descanso (hasta un máximo de 6 semanas en total)

• Olvido en cambiar el parche– Inicio del ciclo: Poner uno nuevo y considerar el día como nuevo día de cambio. Método

alternativo 7 días– Mitad del ciclo:

• <2 días de retraso: cambiar parche. No medidas adicionales• >2 días: Cambiar parche. Nuevo día de cambio. Método alternativo 7 días

– Parche despegado o perdido• <24 horas: Nuevo parche. No medidas adicionales• >24 horas: Nuevo parche. Nuevo día de cambio. Método alternativo 7 días

NORMAS DE USO (9)MANEJO PRÁCTICO: VÍA VAGINAL

• En general, se aplican las mismas precauciones y contraindicaciones que para la vía oral

• Teóricamente mejoraría el cumplimiento, pero no se ha demostrado la correspondiente mejoría en la eficacia

• Inicio de la toma: primer anillo 1º-5º día de la primera regla (si se inicia más tarde -> método adicional 7 días)

• 1 anillo vaginal durante 3 semanas. 1 semana de descanso

• Puede “programarse” menstruación: adelantando el cambio (para adelantar regla) o manteniendo el mismo anillo 7 días más (1 semana de retraso) o eliminando descanso (3 semanas de retraso)

• Si el anillo se cae o se sale– Lavar con agua templada y reintroducir– Eficacia

• Retirada <3 horas: No medidas adicionales• >3 horas: Método alternativo 7 días

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL CON SOLO

GESTÁGENOS


• Inhibición de la ovulación

• Espesamiento del moco cervical

• Alteración del endometrio

PREPARADOS

UnidosisPostinor/Norlevo1500 µgr LevonorgestrelANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

DIU /5 añosMirena20 µgr (52 mg)Levonorgestrel

INTRAUTERINO

1 iny. i.m. / 3 mesesDepoProgevera(150 mg)

1 implante / 5 años1 implante / 3 años

JadelleImplanon

100µgr (1 año)->25 (5ºaño) (150 mg)60 µgr (1º año)->30 (3º año) (68 mg)

LevonorgestrelEtonorgestrel

IMPLANTE SUBCUTÁNEOMedroxiprogesterona

PARENTERAL1 comprimido / díaCerazet75 µgr Desogestrel

ORALPresentaciónNombre Dosis diaria (total)Gestágeno

EFICACIA ANTICONCEPTIVA (y 3)

1000,100,15“ masculina

1000,50,5Esterilización femenina

780,60,8DIU cobre

810,10,1DIU gestágenos

840,050,05Implante gestágenos

560,33Gestágeno inyectable

500,56Píldora solo gestágeno

560,053ACH inyectable

680,38ACH (Oral, Parches y Anillo vaginal)




EFECTOS SECUNDARIOS

• Sangrado irregular s/t durante el primer año (70-80%) con tendencia posterior a la amenorrea

• Persistencia de crecimiento folicular ovárico con folículos persistentes de 1-3 cm (no con MPA)

• Mastodinia, acné, aumento de peso

• Asociados solo al MPA: Osteopenia, Ca de mama y cérvix, recuperación lenta de reglas tras suspensión (hasta 1 año)

• Impacto mínimo sobre glucemia y perfil lipídico y no afectación de hemostasia ni TA.

• Efectos beneficiosos: EPI, endometriosis,miomas, dismenorrea, Hiperplasia/Ca endometrio, Ca ovario


• Lactancia materna en las primeras 6 semanas postparto (3 OMS/2 SEC)• Tabaquismo > 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años• Obesidad con IMC > 40 Kg/m2

• HTA no controlada con TAS > 160 mmHg o TAD > 100 mmHg (2*)• HTA con enfermedad vascular (2*)• DM de >20 años de evolución o con vasculopatía, nefropatía o neuropatía (2*)• Múltiples factores de riesgo CV (edad, DM, tabaco,HTA, cintura>88cm) (2*)• TVP /TEP activa (3) o antecedente personal de TVP / TEP• Cirugía mayor con inmovilidad prolongada• Trombofilia familiar diagnosticada • Cardiopatía isquémica (2 [I] / 3 [C])• Ictus isquémico (2 [I] / 3 [C])• Valvulopatía complicada: HTP,FA, antec.de endocarditis, prótesis metálica• Migraña con aura (2 [I] / 3 [C])• Migraña sin aura en mayores de 35 años (continuación)• Cáncer de mama diagnosticado en los 5 años previos• Hepatitis viral activa (3)• Cirrosis descompensada (3)• Adenoma hepático o hepatocarcinoma (3)

(*) Categoría 3 para el MPA


• Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses• Postparto inmediato sin lactancia (3 semanas)• Tabaquismo < 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años• Tabaquismo (> 15 cig./día) suspendido hace < 1 año en mayores de 35 años• Obesidad con IMC 35-39 Kg/m2

• HTA controlada (o no controlada con TAS 140-160 mmHg o TAD 90-100 mmHg)• Inmovilidad prolongada no relacionada con cirugía• Sospecha de trombofilia familiar (antec. personal no filiado, antec. familiar

de primer grado < 45 años o localización atípica)• Ictus hemorrágico• Hiperlipemia sin otros factores de riesgo• Migraña sin aura en menores de 35 años (continuación)• Migraña sin aura en mayores de 35 años (iniciación)• Historia anterior de cáncer de mama (más de 5 años atrás)• Enfermedad de vesícula activa actual y/o en tratamiento médico• Historia de colestasis asociada a la toma previa de ACH• Cirrosis compensada• Toma de fármacos como rifampicina o anticonvulsivantes (MPA c/ 10 semanas)

ANTICONCEPCION SOLO GESTÁGENOSRESUMEN

• Son métodos muy eficaces y seguros

• Su principal problema es la alteración del patrón menstrual que disminuye su aceptabilidad (precisan asesoramiento adecuado antes de su prescripción)

• Claramente indicados en el puerperio y durante la lactancia. También planteables en caso de contraindicación o intolerancia a los estrógenos

• SIU de Levonorgestrel muy útil como tto de la menorragia

• MPA indicado en mujeres poco cumplidoras por causas sociales o psíquicas. También cuando existe tto con rifampicina o antiepilépticos (tiene además efecto sedante): en este caso se dsiminuye el intervalo entre dosis a 10 semanas

CONSEJO ANTICONCEPTIVO

EDAD20 30 40

DIU

ACHO

EsterilizaciónMétodos barrera

¡¡Tener en cuenta todas lascircunstancias, y sobre todolas preferencias de la usuaria!!

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