ANTICONCEPCIÓN Charo Quintana Servicio Obstetricia y Ginecología de Sierrallana
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ANTICONCEPCIÓN
Charo QuintanaServicio Obstetricia y
Ginecología de Sierrallana
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA
MECANISMOS DE ACCIÓN
• Sobre el eje hipotalamo-hipofisario inhibiendo la secreción de
gonadotropinas y, por tanto, la ovulación
• Sobre el moco cervical: espesamiento que dificulta el ascenso de espermatozoides
• Sobre el endometrio: atrofia que le hace no receptivo para la
implantación• Sobre la secreción y motilidad de
las trompas
EFICACIAUso
perfecto
Tasa de
embarazo 0.3
gestaciones
por 100
mujeres que
los utilicen
durante un año
EFECTIVIDADUso típico
8 gestaciones
EFECTOS SECUNDARIOS
•Tromboembolismo venoso
• Infarto agudo de miocardio
•Accidente cerebrovascular
•Mayor riesgo de cáncer de
mama
•Mayor riesgo de cáncer de
cérvix
•Mayor riesgo de colelitiasis
CONDICIÓN CATEGORÍAS OMS
• Categoría 1: No hay restricción para el uso del método anticonceptivo
• Categoría 2: Las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados. Puede usarse pero se necesita seguimiento cuidadoso
• Categoría 3: Los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método. Su uso requiere criterio clínico prudente y sólo puede usarse si otros métodos no son aceptables
• Categoría 4: El uso del método representa un riesgo de salud inadmisible
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE
TROMBOEMBOLISMO
• 5/100.000 en edad reproductiva• 15/100.000 con levonorgestrel• 25/100.000 con desogestrel o
gestodeno• 60/100.00 gestación
• Incremento del riesgo desde los 4 meses
• Disminuye con el tiempo de uso• Desaparece a los tres meses de
suspensión
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE
INFARTO DE MIOCARDIO
• No existe asociación significativa en ausencia de otros factores de riesgo
cardiovascular• Las usuarias de AHC fumadoras
presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en
especial infarto• Fumadoras < 35 años: categoría 2
• Fumadoras > 35 años: – categoría 3 <15 cig/día y – categoría 4 > 15 cig/día
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE
ACV
• No existe aumento del riesgo en mujeres sanas que no fuman sea cual
sea su edad• Las usuarias con migraña tiene de 2 a
4 veces más riesgo de una ACV isquémico que las no usuarias con
historia de migraña: categoría 3-4 en ≥ 35 años
• Las que además tienen aura presentan un riesgo superior de ACV: categoría 4
a cualquier edad
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS E HIPERLIPIDEMIA
• Se considera categoría 2/3 dependiendo del tipo de
hiperlipidemia, su gravedad y la presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular• La familiar presenta un riesgo de
1/500 de patología coronaria y es categoría 3
• La hiperlipidemia común es una categoría 2
• No se recomiendan los estudios de lípidos de rutina
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE
CÁNCER DE MAMA
• Se mantiene la controversia• El riesgo está asociado con el uso
actual o reciente• No aumenta con la duración de uso• Retorna a la normalidad tras 10 años
• No está aumentado el riesgo en usuarias con antecedentes familiares
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE
CÁNCER DE MAMA
• Portadoras de mutaciones genéticas asociadas al cáncer de mama se
consideran categoría 3 en la UKMECS
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE
CÁNCER DE CÉRVIX
• Estudios contradictorios
• El riesgo relativo en mujeres con HPV aumentaba con la duración de uso ≥ 5
años
• Pueden utilizarse en neoplasia cervical intraepitelial y en cáncer
diagnosticado a la espera de tratamiento
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y PATOLOGÍA
DE LA VESICULA BILIAR
• Pueden causar un pequeño aumento en el riesgo de
enfermedades de la vesícula biliar
• Pueden agravar enfermedades preexistentes
• Puede usarse en asintomáticas y tratadas con colecistectomía
CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA
• Trombofilia y episodios de TEV• Anticuerpos antifosfolipídicos• Cirugía mayor e inmovilización
prolongada• Primeras 3 semanas postparto (riesgo de
TVP disminuye a niveles basales a las 6 semanas)
• Migrañas con aura• Diabetes con nefropatía, retinopatía o
neuropatía• Trastornos valvulares cardiacos
complicados• Otros factores de riesgo cardiovascular
CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA
• Hepatitis aguda• Adenoma hepatocelular
• Trastornos de la vesicula sintomáticos
• Uso de antiepilepticos inductores enzimáticos
• Uso de lamotrigina• Uso de rifampicina y rifabutina
• Inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir
• Los 6 primeros meses de lactancia
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN
LA ADOLESCENCIA
• Pueden indicarse desde la menarquía
• No se recomienda su uso antes de la
menarquía• No interfieren con la
maduración del eje hipotálamo-hipofisario
• Dosis de 20 μg de etinilestradiol se
asocian a una menor densidad mineral
ósea
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN
MAYORES DE 40 AÑOS
• Se ha eliminado el límite de edad en mujeres sin riesgo
• Proporcionan beneficios no
contraceptivos
• Categoría 2: pueden usarse en general pero
requieren un seguimiento cuidadoso
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN
MUJERES CON IMC> 30• Riesgo mayor de tromboembolismo
venoso que obesas no usuarias
• No mayor riesgo de IAM o ACV que obesas
no usuarias• Limitada evidencia
sobre seguridad y eficacia por exclusión
de ensayos• No son más propensas
a aumentar de peso
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON IMC> 30
• Hay alguna evidencia sobre disminución de eficacia sin conocer
exactamente la magnitud del riesgo: 2-4 embarazos
más• Cirugía bariátrica puede
interferir en la absorción• La eficacia se mantiene
alta, superior a métodos de barrera
• Los riesgos derivados del embarazo son elevados
• Categoría 2
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN
MUJERES CON HTA
• Entre las mujeres con HTA, las usuarias de AHC tienen mayor
riesgo de ACV, IAM y enfermedad arterial periférica.
Categoría 3, 4• Estos riesgos están también
elevados en mujeres con antecedentes de HTA durante
el embarazo, pero el riesgo absoluto es bajo.
Categoría 2• Suspender la AHC mejora el
control de la TA
• ósea
EFECTOS BENEFICIOSOS
•Disminuye los embarazos no deseados
•Disminuye las IVE•Disminuye los embarazos
ectópicos
EFECTOS BENEFICIOSOS ADICIONALES
• Alivia la dismenorrea• Disminuye el sangrado menstrual
• Evita anemias ferropénicas• Reduce los trastornos benignos de
la mama• Mejora el acné y el hirsutismo
• Protege de la EPI• Reduce el riesgo de cáncer de
ovario y endometrio
REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN
• Antecedentes familiares y personales. Preguntar acerca de migraña y factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, HTA, hiperlipidemia, trombofilia,TVE
(familiares de primer grado antes de los 45 años UKMC)
• Riesgo de ITS (doble método)
• Determinación de TA y pesoNo son necesarias exploraciones pélvicas ni
analítica sanguínea RUTINARIAS
30 μg de etinilestradiol 150 μg de levonorgestrel
PRIMERA ELECCIÓN
Financiada
20 μg de etinilestradiol 100 μg de levonorgestrel
CONSEJO PORMENORIZADO
• Toma diaria durante 21/28 días• Descanso de 7 días/Placebo• Inicio primer día de la regla o
en cualquier momento del ciclo utilizando protección adicional 7 días
• No antes de transcurridas tres semanas del parto ni antes de 6 meses en mujeres lactantes
• Inmediatamente después del aborto
SI EFECTOS ADVERSOS
Acné, aumento de peso, cefalea, mastalgia,
hemorragia de disrupción cambiar a preparados con
drospirenona20 μg de etinilestradiol 3 mg drospirenona
30 μg de etinilestradiol 3 mg drospirenona
SI ACNÉ O HIRSUTISMO
• Mantener hasta tres meses después de la remisión de los síntomas
• A continuación usar un preparado con drospirenona
35 μg etinilestradiol2 mg acetato de ciproterona
Financiada
ELIMINAR INTERVALO LIBRE DE PÍLDORAS
– Si resulta conveniente– Dismenorrea– Migraña menstrual– Síntomas cíclicos asociados a la
menstruación
91 píldoras, 84 activas30 μg de etinilestradiol 150 μg de levonorgestrel
OLVIDOS
• El riesgo de embarazo depende del nº de píldoras olvidadas y de qué píldoras se han olvidado
• Es superior cuando se olvidan dos o más al empezar o finalizar un envase (se suma al periodo libre de tratamiento)
• Una vez tomadas 7 píldoras consecutivas podrían olvidarse otras 7 sin riesgo (como en el periodo de descanso)
OLVIDOS
Si olvido de una píldora (o dos según OMS):
–Tomar cuanto antes la píldora olvidada (2 en el mismo día o al mismo tiempo)
–Seguir con el envase normalmente
–No se necesitan medidas anticonceptivas adicionales
OLVIDOS
Si olvido de dos píldoras (tres según OMS):
– Tomar cuanto antes una de las píldoras olvidadas
– Seguir con el envase normalmente– Precauciones anticonceptivas los 7 días
siguientes – Si olvido en la primera semana: postcoital– Si en la segunda semana: no riesgo – Si en la tercera: comenzar un nuevo
envase sin intervalo de descanso y desechar las píldoras placebo, si el preparado las contiene
VÓMITOS
• En las dos horas siguientes: tomar otra píldora tan pronto
como sea posible
• Si vómitos o diarrea durante más de 24 horas: seguir las
recomendaciones frente al olvido de píldoras
ATENCIÓN A LAS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
• Fenitoina, carbamazepina, barbituricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina
• Rifampicina
• Inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir
NO AFECTAN LA EFECTIVIDAD DE LA AHCA
•Antibióticos de amplio espectro
•Antifúngicos•Antiparasitarios
PREOCUPACIONES COMUNES
• Retorno inmediato de la fertilidad
• No es necesario esperar un tiempo para intentar un
embarazo
• No es necesario hacer descansos
• Puede producirse sangrado disfuncional y amenorrea
VÍA TRANSDÉRMIC
A PARCHE
• Efectividad similar a píldora• La eficacia se ve influida por la correcta adhesión• Potencialmente reducida en mujeres obesas• Criterios de elegibilidad similares • Posible > riesgo de TVP
VÍA TRANSDÉRMIC
A PARCHE
600 μg de etinilestradiol6 mg de norelgestromina, metabolito activo del Norgestimato
20 μg de etinilestradiol150 μg de norelgestrominadiariamente
VÍA TRANSDÉRMIC
A PARCHE
• Minimiza picos y valles de la vía oral• No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales• Menor eficacia si peso > 90 Kg• Reacciones leves que disminuyen con el tiempo• Menos del 2% discontinúan por esta razón
VÍA TRANSDÉRMIC
A PARCHE
•Mayor frecuencia de spotting y hemorragia durante primeros meses•Mayor frecuencia de tensión mamaria •Prolonga periodo menstrual (1-2 días) que aparece un día más tarde que con píldora
VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE
• El parche se aplica el primer día del ciclo y a continuación uno cada semana durante tres semanas
• Si en otro momento: método adicional 7 días
• Utilizar diferente localización
OLVIDOS
• Retraso en 1º parche: colocar cuanto antes, método adicional 7 días, cambio del día de aplicación
• Retraso en 2º o 3º: ventana de dos días. Si > 48 horas método adicional, postcoital y cambio del día de aplicación
• Retraso en retirar 3º: retirar y no cambiar día de aplicación
DESPEGAMIENTO
•< 24 horas: Recolocar o aplicar uno nuevo
•> 24 horas: Colocar un nuevo parche, método adicional y cambiar día de aplicación
VÍA VAGINAL: ANILLO
2,7 mg Etinilestradiol / 11,7 mg Etonogestrel
15 μg de Etinilestradiol y 0,12 mg Etonogestrel diariamente
VÍA VAGINAL: ANILLO
•Evita el primer paso hepático•Tasa de liberación constante• No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales•Bien tolerado •Muy frecuente el aumento de flujo•Puede provocar cierto olor desagradable
VÍA VAGINAL: ANILLO
•Se inserta en la vagina entre 1-5 día•Método adicional 7días•Debe permanecer 3 semanas
•Transcurrido ese tiempo seextrae y después de un periodode descanso de una semana seinserta un nuevo anillo
EXTRACCIÓN / EXPULSIONES /
OLVIDOS• No es necesario retirarlo durante el
coito• Si extracción o expulsión: Lavarlo
con agua fría o tibia (no caliente) y recolocarlo
• Si > 3 horas, recolocarlo, utilizar método adicional 7 días
• Si se mantiene > de 3 semanas pero < de 4 retirarlo y colocar otro tras una semana
• Si > de 4 semanas, colocar otro y método adicional 7 días
SEGUIMIENTO AHC
• A los tres meses• Control de TA ¿anual? • A partir de los 40 años control
de TA a los 6 meses y posteriormente anual
• Acudir en caso de problemas o si se desea cambiar el método
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON SÓLO
PROGESTÁGENOS
• Oral: Píldora de desogestrel
• Inyectable: Acetato de medroxiprogesterona
150
• Implante de etonogestrel
PRINCIPAL INCONVENIENTE
• Alteración del patrón de sangrado:Sangrado frecuente,
infrecuente, irregular,
prolongado (≥ 10 días), sangrado
regular, amenorrea
• Es esencial un adecuado
asesoramiento
• La cantidad de sangrado es
inferior a la del ciclo normal
ASESORAMIENTO
• Amenorrea: Indicador de anovulación y alta eficacia sin
perjuicio para la salud• Sangrado irregular: Mejora con el
tiempo• Sangrado inferior al que presentan las mujeres sin
tratamiento• No existe un tratamiento eficaz de
los sangrados
75 μg de desogestrelMetabolito activo etonogestrel
Financiada
MECANISMOS DE ACCIÓN
• Inhibición de la ovulación por supresión de la LH
• Sobre el moco cervical: disminución de volumen, aumento de
viscosidad, alteración estructura molecular
• Sobre el endometrio: atrofia que le hace no receptivo para la
implantación
EFICACIAUso
perfecto
Tasa de
embarazo 0.3
gestaciones
por 100
mujeres que
los utilicen
durante un año
EFECTIVIDADUso típico
8 gestaciones
PÍLDORA DE PROGESTÁGENO
• Eficacia comparable a AHC• Indicada si contraindicación a
estrógenos : migraña con aura, historia de TEV, hepatitis aguda, cirugía con inmovilización, lactancia a partir de las 6 semanas, trombofilia genética, diabetes con nefropatía, neuropatía o retinopatía, factores de riesgo cardiovascular,
postparto (21 primeros días si no lacta)
• No interacción con lamotrigina• No disminuye densidad mineral
ósea• Puede recomendarse por encima de
los 50 años
PÍLDORA DE PROGESTÁGENO
Se ha aconsejado su uso en mujeres que con AHC presentan:
•Cambios de humor, depresión•Disminución de la libido
PÍLDORA DE PROGESTÁGENONO ELEGIBLE
•Cáncer de mama•Tumor hepático•TVP y TEP actual•Ac antifosfolipídicos•Lactancia < 6 semanas
PÍLDORA DE PROGESTÁGENONO ELEGIBLE
•Inhibidores de la proteasa reforzados con Ritonavir
•Carbamacepina, fenitoina, primidona, barbituricos, topiramato, oxcarbacepina
•Rifampicina y rifabutina
REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE POP
• Antecedentes familiares y personales para identificar categorías 3 y 4
• Riesgo de ITS
• Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso del
método
• No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea RUTINARIAS
EFECTOS SECUNDARIOS
• Alteración del patrón de sangrado
• El 70% de las mujeres que
presentan amenorrea en los 3
primeros meses, la seguirán
teniendo y el 50% de las que
presentan sangrado infrecuente o
sangrado prolongado mantendrán
este patrón al menos durante el
primer año de uso
CONSEJO PORMENORIZADO
• Toma diaria continua• No se realizan descansos• Inicio primer día de la regla o
en cualquier momento del ciclo utilizando protección adicional 7 días
• Puede empezarse antes de transcurridas 3 semanas del parto
• Inmediatamente después de un aborto
OLVIDOS
Si < a 12 horas tomar la píldora olvidada
Si > a 12 horas tomar la píldora olvidada y utilizar otro método anticonceptivo durante 2 días (tiempo necesario para
espesar el moco cervical)
SEGUIMIENTO POP
•A los tres meses•No se necesitan visitas anuales
•Acudir en caso de problemas o si se desea cambiar el método
ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS
Financiada
150 mg de acetato medroxiprogesterona
ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS
• Inhibición de la ovulación por supresión de LH
• Crecimiento folicular mantiene niveles de
estrógeno comparables a fase
folicular temprana
• Alta eficacia
EFICACIAUso
perfecto
Tasa de
embarazo 0.3
gestaciones
por 100
mujeres que
los utilicen
durante un año
EFECTIVIDADUso típico
3 gestaciones
ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS
• Ampolla i. m. en los cinco primeros días que siguen a una
regla• Se repite la dosis
cada 12 semanas• “Periodo de gracia” 4
semanas OMS 2008• Si > 16 semanas
protección adicional 7 días. Postcoital
ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS
• Produce sangrado irregular y frecuente
durante los 3 primeros meses en el
80% y al año amenorrea en el 50%
de los casos• Aumento de peso
• Supresión prolongada de la ovulación tras
su cese
ELEGIBILIDAD MÉDICA SI
• Migraña con aura• Hepatitis aguda
• Cirugía con inmovilización• Trombofilia genética
• Historia de TVE• Lactancia a partir de las 6 semanas
• Epilepsia• Uso de anticonvulsivos inductores
enzimáticos• Uso de rifampicina
• No interacción con lamotrigina
NO ELEGIBILIDAD MÉDICA SI
• HTA ≥160 o diastólica ≥100• Diabetes con vasculopatía
• Primeras 6 semanas postparto
• Varios factores de riesgo cardiovascular
DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y DEPO
• DMPA reduce la DMO en las mujeres que han alcanzado su pico de masa ósea e impide su adquisición en adolescentes <
18años• Tanto en adultas como en adolescentes después de dos
años de uso se pierde un 5-7%• Tras suspender, la DMO se
incrementa salvo en las mujeres que han alcanzado la
menopausia• Se desconoce si ésta pérdida
impide a las adolescentes alcanzar su potencial pico de
masa ósea.
DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y DEPO
• No se recomienda ninguna restricción en el uso, ni en la
duración de uso de DMPA a las mujeres entre 18 y 45 años
• De la menarquía a los 18 años y por encima de los 45, si otro
método no es elegible, las ventajas de usar la DMPA
generalmente superan a los riesgos
• El mantenimiento de este método debe ser reevaluado
periódicamente en estas edades
DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y PILDORA CON SÓLO
PROGESTÁGENOS E IMPLANTES
Los métodos anticonceptivos con sólo progestágenos :
• Píldora• Implante de etonogestrel• DIU con levonorgestrel
No parecen tener efectos adversos sobre la DMO
REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE AMP
• Antecedentes familiares y personales para identificar
categorías 3 y 4
• Riesgo de ITS (doble método)
• Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso
del método
• No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea
RUTINARIAS
SEGUIMIENTO AMP
•Ni la OMS ni la Faculty of Sexual and Reproductive
Healthcare señalan ninguna recomendación
sobre seguimiento
IMPLANTES
EFICACIAUso
perfecto
Tasa de
embarazo 0,05
gestaciones
por 100
mujeres que
los utilicen
durante un año
EFECTIVIDADUso típico
0,05 gestaciones
IMPLANTES
•Duración 3 años•Eficacia altísima•Inhibición de la ovulación. Moco impenetrable•20% de usuarias tendrán amenorrea y 50% sangrado irregular•No afectan la densidad mineral ósea•Su eficacia disminuye por fármacos inductores enzimáticos (rifampicina y anticonvulsivos)•No interacción con lamotrigina•No hay evidencia de retraso en el retorno de la fertilidad ni de asociación con cambios en el peso, alteraciones del humor o de la libido
IMPLANTES ELEGIBLES
• Mutaciones trombogénicas • Historia de TVE• Cirugía con inmovilización• Diabetes con retinopatía, nefropatía o neuropatía• Factores de riesgo cardiovascular• Lactancia a partir de las 6 semanas• < 18 años no candidatas a AHC
REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE IMPLANTES
• Antecedentes familiares y personales para identificar
categorías 3 y 4
• Riesgo de ITS (doble método)
• Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso
del método
• No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea
RUTINARIAS
IMPLANTE DE ETONORGESTREL
• Inserción 1º-5º día de la regla en la cara interna del brazo no dominante
• Inserción en otro momento del ciclo si existe razonable seguridad de ausencia de embarazo. En este caso se usará anticoncepción adicional durante 7 días
IMPLANTE DE ETONOGESTREL
• Puede insertarse inmediatamente tras el parto si no se lacta o aborto
• A las 6 semanas postparto si lactancia
• Duración de tres años• Extracción y recambio a
través de la misma incisión
IMPLANTE DE ETONOGESTREL
PREVIO A INSERCIÓN
Asesoramiento sobre cambios en el patrón de
sangradoNo requiere seguimientoImportancia del recambio
a los 3 años
SEGUIMIENTO IMPLANTE
•No se requieren visitas rutinarias de seguimiento
•Recomendar acudir en caso de problemas o si
desea cambiar de método
ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL
UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD
LEVONORGESTREL 1,5 mg
• Progestágeno aprobado por la Agencia Española del
Medicamento con la indicación de anticonceptivo de
emergencia en las primeras 72 horas
• Reduce el riesgo de embarazo al 1%
• Seguridad confirmada en millones de mujeres, lo que ha permitido libre dispensación
LEVONORGESTREL /ACETATO DE ULIPRISTAL
• Ulipristal no es más eficaz dentro de las 72 horas siguientes a CNP
• Ulipristal es una alternativa menos segura
• Levonorgestrel parece ser igualmente eficaz de las 72 a las 120 horas, por lo que puede utilizarse (Agencia del Medicamento Escocesa) indicando que este empleo no está autorizado
• No hay ensayos clínicos con ulipristal en menores de 18 años
INDICACIONES
• Relaciones coitales no protegidas
• Uso incorrecto de otros métodos
• Rotura de preservativo
• Olvido de píldora
• Uso de teratógenos
• Violación
EFICACIA
Por cada 1000
tratamientos
se evitan 53
embarazos
¿CONTRAINDICACIONES?
•No existen contraindicaciones
•No usar si embarazo, pero su uso inadvertido no tiene consecuencias
ANAMNESIS
• Fecha de última regla y tipo menstrual, aunque está indicada independientemente del día del ciclo
• Horas transcurridas. Mantienen eficacia sustancial hasta transcurridas 120 horas
• Posibilidad de otros coitos no protegidos
• ¿Fármacos inductores enzimáticos?
MODO DE ACCIÓN
Retraso de la ovulación
INFORMACIÓN
• No previene en todos los casos• Sólo previene del coito
reciente• Puede provocar náuseas y
vómitos, astenia, cefaleas, tensión mamaria y dolor abdominal
• Fecha variable de siguiente regla
• Asesoramiento sobre anticoncepción, ITS y sexo seguro
CONTRACEPCIÓN PERICOITAL CON LEVONORGESTREL ORAL
• Revisión publicada en marzo 2011 en Obstetrics & Gynecology
• Seguro• Moderadamente efectivo • Se necesitan más estudios
DIU
TIPOS DE DIU
COBRE
TCu 380 A: 10 años
MULTILOAD 375: 5 años
LEVONORGESTREL
MIRENA: 5 AÑOS
DIU DE COBRE
TCu 380 A MULTILOAD 375
MODO DE ACCIÓN
• Fundamentalmente impide la fertilización
• La reacción inflamatoria endometrial dificulta la
implantación• La acción sobre el moco
cervical reduce la penetración de los espermatozoidesES EFECTIVO DESDE EL
MOMENTODE LA INSERCIÓN
EFICACIA
• Inferior a dos embarazos por cada 100 mujeres que los utilicen durante 5 años
• Tasa inferior en TCu 380• Fallos en las mujeres más
jóvenes
PREOCUPACIONES
• Infección pélvica • Embarazo ectópico
• Nuliparidad/ adolescentes• Fertilidad• HIV y sida
• Hipermenorrea , dismenorrea
INFECCIÓN PÉLVICA
• Historia sexual para identificar mujeres en riesgo de ITS• Si riesgo: cultivos
endocervicales de gonococo y clamydia
• Riesgo en las 3 semanas que siguen a la inserción menor del
1%, posteriormente como no usuarias
INFECCIÓN PÉLVICA
• Antecedentes en ausencia de gérmenes patógenos no
contraindican• Puede colocarse si ITS distintas a gonococia y
Clamydia• Si se produce una EPI no es
necesario extraer el DIU
ECTÓPICO
• Riesgo inferior al de las mujeres que no usan contracepción: efecto
preconceptivo• 1/1000 mujeres con DIU
durante 5 años• Si embarazo con DIU: 1/ 20 frente a 1/50 en no usuariasNO ASOCIACIÓN ENTRE ECTÓPICO ANTERIOR,
USO DE DIU, FERTILIDAD POSTERIOR Y RECURRENCIA
ECTÓPICO
Si se produce un embarazo intrauterino con DIU, éste
debe ser extraído tanto si se decide continuar con el
embarazo como si se opta por la interrupción
NULIPARIDAD<20 AÑOS
Categoría 2 de la OMS • Las ventajas de usar el método
generalmente superan los riesgos probados o teóricos
(expulsión, ITS)• El método puede ser usado
pero puede requerir seguimiento estrecho
• Según ACOG método de primera línea
EL USO DEL DIU POR SI MISMO NO AFECTA LA FERTILIDAD
POSTERIOR
NULIPARIDAD>20 AÑOS
Categoría 1 de la OMS
• No hay restricción para el uso del método anticonceptivo
EL USO DEL DIU POR SI MISMO NO AFECTA LA FERTILIDAD
POSTERIOR
FERTILIDAD
El uso del DIU por si mismo no afecta la fertilidad posterior
No asociación entre ectópico anterior, uso de DIU y fertilidad posterior
La fertilidad retorna inmediatamente tras la extracción
HIPERMENORREADISMENORREA
El DIU de cobre incrementa el sangrado menstrual un 50%, así como la
dismenorreaCategorías 2
Preferible el uso del DIU con levonorgestrel
VIH, SIDA
• Alto riesgo de HIV: Categoría 2 de la OMS
• HIV: Categoría 2 de la OMS
• Sida clínicamente bien y en
tratamiento con ARV: Categoría 2 de la OMS SIEMPRE
UTILIZARPRESERVATIVO
NO AUMENTA PROBABILIDAD DE CONTRAER O TRANSMITIR
EL HIV
EFECTOS BENEFICIOSOSNO CONTRACEPTIVOS
•Protección frente al cáncer de cérvix (mitad de riesgo)
•Puede ser un factor protector frente al cáncer
de endometrio
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
– Desde la menarquía a los 20 años– Después de un aborto del segundo
trimestre– Anomalías anatómicas sin distorsión
de la cavidad endometrial– Antecedentes de EPI
CATEGORÍA 2
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
CATEGORÍA 3
– Entre las 48 horas y las 4 primeras semanas postparto (riesgo de perforación)
– Tromboembolismo venoso actual con tratamiento anticoagulante
– Iniciar el método en mujeres con cáncer de ovario
– Continuar el método en mujeres con tuberculosis pélvica
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
CATEGORÍA 4
– Iniciar el método en mujeres con sangrado vaginal no filiado
– Enfermedad trofoblástica con HCG elevadas– Iniciar el método en mujeres con cáncer
cervical o cáncer endometrial– Distorsión de la cavidad uterina por anomalías
anatómicas o miomas– Enfermedad pélvica inflamatoria– Cervicitis purulenta– Iniciar el método en mujeres con tuberculosis
pélvica conocida
DERIVACIÓN PARA INSERCIÓN
– Interconsulta: Fax–Citación telefónica–Consejo contraceptivo– Inserción–Control en dos meses.
Ecografia– Informe a Primaria
INSERCIÓN
–En cualquier momento del ciclo si hay razonable seguridad de que no está embarazada
–Tras un aborto puede insertarse inmediatamente
–Tras el parto en las primeras 48 horas o transcurridas 4 semanas
COMPLICACIONES
–Perforación 2/1000–Expulsión 5% en 5 años de
uso–Riesgo de infección 3
semanas siguientes a colocación
–50% doloroso–No detección hilos guía
EFECTOS ADVERSOS
– Incremento de duración y sangrado menstrual, que puede tratarse con AINEs o Ac. tranexámico
–Anemia, ferropenia –Dismenorrea–Sangrado prolongado los 3
primeros meses– Leucorrea
USO DE TAMPONES O COPA MENSTRUAL
SEGUIMIENTO
–No son necesarias visitas rutinarias
–Autocontrol de hilos postregla (uso perfecto) Protección adicional si no se tactan
–Consulta si complicaciones–Descartar embarazo si
amenorrea–Citologías según protocolo
RETIRADA
– Si no deseo de embarazo, en los primeros días de la regla o tras siete días de uso de otro método de contracepción
– Si desea un embarazo puede retirarse en cualquier momento
– A partir de los 40 años aunque se haya superado el periodo autorizado de uso del DIU puede mantenerse con el consentimiento de la mujer hasta un año después de la URN (dos si tiene menos de 50 años)
DIU MIRENA
MODO DE ACCIÓN
– Inhibe la proliferación del endometrio– Espesa el moco cervical– Inhibición de la motilidad y función de
los espermatozoides impidiendo la fecundación
– En el primer año de uso entre el 15-55% de los ciclos son anovulatorios, a continuación sólo el 15%
– Leve reacción de cuerpo extraño. – Según algunas guías el mecanismo
fundamental es la prevención de la implantación, aunque algunos estudios avalan que actúan previniendo la fertilización
EFICACIA
1.1 embarazos por cada 100 mujeres
que lo utilicen durante 7 años
INFECCIÓN PÉLVICA
• Incremento de riesgo en las 3 semanas que siguen a la
inserción• El riesgo en las mujeres que se
exponen a ITS es inferior a las portadoras de DIU de Cu por
espesamiento del moco
ECTÓPICO
• Riesgo inferior al de las mujeres que no usan contracepción: efecto
preconceptivo• Riesgo inferior al de usuarias
de DIU de Cu• Si embarazo con MIRENA: 1/2,
frente 1/ 20 con DIU de Cu y 1/50 en no usuarias
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
CATEGORÍA 1
•Sangrado menstrual excesivo•Endometriosis•Dismenorrea•Anemia
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
CATEGORÍA 3
•Mantener MIRENA tras aparición de isquemia miocardica o migraña con aura independientemente de la edad
•Historia de cáncer de mama sin recurrencia en los últimos 5 años
•Hepatitis activa•Cirrosis descompensada•Tumores hepáticos benignos o
malignos
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
CATEGORÍA 4
Cáncer de mama actual
•
BENEFICIOS ADICIONALES
•Reducción de sangrado menstrual excesivo (trastornos coagulación, terapia anticoagulante)
•Amenorrea:20% al año, 50% a los dos años
•Alivio de dismenorrea•Disminución de dolor pélvico y
dismenorrea en endometriosis y retraso de recurrencia
•Tratamiento menorragias idiopáticas, hiperplasias y efecto protector en THS
•Disminución tamaño de miomas y menor frecuencia, así como del sangrado
•
INSERCIÓN
– Igual que DIU de Cobre
–Si se coloca después del día 7 del ciclo, debe utilizarse protección adicional durante 7 días
EFECTOS ADVERSOS
Al inicio del uso pueden aparecer efectos secundarios de tipo hormonal que suelen desaparecer a partir de los 3 meses (Estudio Multicéntrico Europeo) entre el 1-3% de las mujeres:•Acné 3.5% •Sensibilidad mamaria 3.1%•Cefalea 2.8%•Cambios del estado de ánimo 2.5%•Náuseas 2.4%
•Edema 1.1%
EFECTOS ADVERSOS
– Alopecia, exceso de secreción sebácea e hirsutismo son efectos androgénicos posibles e infrecuentes
– Prurito menor a 1/1000. Tiende a desaparecer con el uso.
– Cloasma menos de 1/10.000– Urticaria menos de 1/10.000
– Puede producirse una intolerancia a las lentes de contacto
EFECTOS ADVERSOS
Quistes ováricos: en un 12% de las usuarias. En algunas ocasiones pueden dar lugar a molestias abdominales o dispareunia, pero en general son asintomáticos. En la mayoría de los casos ( 94%) desaparecen espontáneamente en dos o tres meses
EFECTOS ADVERSOS
Cambios en el patrón de sangrado menstrual. Durante los 2-3 primeros meses de uso se producen manchados, reglas prolongadas y hemorragias intermenstruales. Al sexto mes la mayoría de las mujeres presentan una reducción del volumen de pérdida sanguínea durante la menstruación, así como del número de días de duración
DURACIÓN DE USO
– Entre 5 y 7 años. El cambio progresivo de un patrón de oligomenorrea a uno de reglas normales señala la necesidad de recambio
– Cuando el DIU se ha insertado a los 40 o más años puede mantenerse hasta la menopausia, dependiendo del control del sangrado menstrual.
RETIRADA
– En mujeres amenorreicas puede considerarse la retirada del MIRENA a partir de los 50 años.
– Para diagnosticar la menopausia puede medirse el nivel de FSH:•Mayor de 30 repetir pasadas al menos 6
semanas.•Si persiste valor superior a 30 retirar el
DIU transcurrido un año
ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA
ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA
MÉTODOS DE BARRERA
DOBLE PROTECCIÓN
DOUBLE DUTCH
OBJETIVOS DE LA DOBLE PROTECCIÓN
• Protección frente a ITS
• Eficacia anticonceptiva de los AH
• Estimular la responsabilidad individual
• Mejorar la relación de pareja
• Mantener el contacto con los Servicios Sanitarios
PRESERVATIVOS
• Método contraceptivo de transición
• Dificultad para integrarle plenamente como método de
prevención de ITS
INCONVENIENTES
• Pérdida de espontaneidad• Interrupción de la relación
• Disminución de la sensibilidad• Vergüenza para proponerlo a la pareja
• Miedo a suscitar recelo• Asociación con conductas no bien
consideradas• Dificultades para conseguirlo. Precio
• Falta de información• Inexperiencia en su uso
EFICACIA
Tasa de
embarazo 2-
12
gestaciones
por 100
mujeres que
los utilicen
durante un
año
INSTRUCCIONES DE USO
• Establecimientos garantizados• Conservar en lugar fresco y
seco• Comprobar caducidad y su
integridad• Usar un nuevo preservativo en
cada acto sexual• No colocar un preservativo
sobre otro• No usar cualquier lubricante
INSTRUCCIONES DE USO
TASA DE ROTURA
• 0.5-3%• Explicar y dar
instrucciones• Antes de la eyaculación:
cambiarlo• Después: píldora
postcoital
PRESERVATIVO FEMENINO
• Método contraceptivo de transición
• Dificultad para integrarle plenamente como método de
prevención de ITS
DIAFRAGMA
• Uso típico: 16 gestaciones
• Uso perfecto: 6
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
• Riesgo de HIV: CATEGORÍA 4• HIV +: 3• SIDA: 3• Historia de Síndrome de
Shock Toxico: 3• Infecciones urinarias: 2• Alergia al látex: 3
ESPERMICIDAS
• Uso típico: 29 gestaciones
• Uso perfecto: 18
CRITERIOS DE ELEGIBILIDADESPERMICIDAS
•Riesgo de HIV: CATEGORÍA 4
•HIV +: 3•SIDA: 3