Anticoncepción de Emergencia

Johanna Wagner

Javier Olmos

Diego Gaete

Franco Pobbio

Andrea Coihuín

Francisca Espinoza

Caso Clínico

Javiera Hernández, una joven de 19 años, nuligesta, con ciclos menstruales regulares, tuvo un coito no protegido anoche. Su última regla había sido hace aproximadamente 9 días. Consulta muy alterada en la Asistencia Pública solicitando anticoncepción de emergencia.

•La anticoncepción de emergencia, que a veces se denomina “píldora del día después”, es un método anticonceptivo que las mujeres pueden usar para prevenir el embarazo después de conocido o sospechado fracaso de los anticonceptivos o relaciones sexuales sin protección, incluyendo el asalto sexual.

•No es adecuada para ser usada en vez de la anticoncepción hormonal de uso regular ya que es mucho menos efectiva y por usar dosis más altas produce más síntomas adversos.

•Las razones más comunes para la búsqueda de la anticoncepción de emergencia son el fracaso de un método anticonceptivo de barrera (por lo general los preservativos) y la falta de uso de cualquier método.

•Se requiere estar familiarizado con los métodos, el conocimiento público de su disponibilidad y donde se puede obtener sin receta médica o dónde hay acceso inmediato a un profesional de la salud que puede proporcionar una receta médica.

¿Qué es la anticoncepción de emergencia?

¿Cómo actúa?

1) Efecto del LNG sobre la migración y vitalidad espermática

•Un coito único puede producir un embarazo solamente si tiene lugar en el día en que ocurre la ovulación o en los 5 días que la preceden.

•Los espermatozoides pueden conservar su viabilidad y capacidad fecundante hasta por cinco días en las criptas del cuello uterino. Allí se forma un reservorio que surte continuamente a la trompa de Fallopio hasta que se produce la ovulación.

•El LNG no tiene in vitro un efecto directo sobre los espermatozoides que afecte de un modo adverso su movilidad o capacidad fecundante.

•Por otra parte, el LNG actúa sobre las células mucosas del cuello uterino alterando su secreción de un modo que la torna muy viscosa hasta el punto de suprimir totalmente el avance de los espermatozoides a través del moco cervical.

•Aumenta el pH del fluido uterino a las 5 horas lo cual inmoviliza a los espermatozoides; y aumenta la viscosidad del moco cervical a partir de las 9 horas impidiendo el paso de más espermatozoides hacia la cavidad uterina.

¿Cómo actúa?

2) Efecto del LNG sobre la ovulación

•En algunos casos se intentó administrar el LNG dos días antes del pick de LH pero es difícil acertar y es casi imposible determinar en cuantos casos se logró. Sin embargo al combinar este método con la exploración ecográfica se puede determinar que se suprime el pick de la LH y de suprime la ovulación.

•Croxatto y cols (22) administraron LNG o placebo en la fase folicular cuando el folículo dominante tenía 12-14 mm, 15-17 mm o 18 mm de diámetro en un diseño cruzado, doble ciego y randomizado. Observaron muy buena correlación entre el diámetro folicular al momento de administración y la ausencia de ruptura folicular ecográfica y ausencia del pick preovulatorio de gonadotrofinas en los cinco días siguientes al tratamiento.

•Es evidente que LNG administrado durante la fase folicular tiene la capacidad de interferir con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pick de LH, la ruptura folicular o la luteinización, lo cual parece depender del momento en que se administra. No se ha evaluado su posible interferencia con otros componentes críticos del proceso ovulatorio, como son la maduración del oocito y la expansión del cúmulo oósforo.

¿Cómo actúa?

3) Efectos sobre el endometrio

•Se han usado distintos diseños para examinar la posibilidad de que el LNG interfiera con el desarrollo progestacional del endometrio, el cual es considerado esencial para que se implante el blastocisto.

•Se han comparado aspectos morfológicos y moleculares en biopsias tomadas en el período receptivo luego de administrar LNG en el período periovulatorio.

•Encontraron mínimas o ninguna diferencia en los parámetros examinados en comparación con los ciclos controles de las mismas mujeres.

•En conclusión, estos estudios, realizados en la mujer, muestran que LNG administrado en las dosis que se usan como AE no produce cambios en el endometrio que sean suficientes para interferir con la implantación.

¿Cuál es el porcentaje de eficacia?

•La eficacia depende de la pauta utilizada y el tiempo entre el coito sin protección y tratamiento.

•No se ha podido determinar la eficacia anticonceptiva del LNG usado como AE con precisión debido a que no es posible contar con un grupo control que permita establecer cuantos embarazos se producirían si no se usara el método. •Cerca del 40% de las mujeres quesolicitan AE por falla de un método de barrera no tiene espermatozoides en la vagina.•Todos estos factores llevan a sobrestimar la eficacia anticonceptiva de este método.•Cuando se usa en el 5º día previene sólo el 31%.

¿Qué indicaciones debe dar a la paciente si le indica este fármaco?

•Hay que explicar muy bien que la efectividad disminuye en razón del tiempo que haya transcurrido desde el coito, por lo que es muy importante acotar la fecha (y en lo posible hora) en que este ocurrió.

•Explicar que por lo tanto existe la posibilidad de embarazo.

•Dependiendo de la anticoncepción de emergencia que se utilice, debemos procurar que la paciente entienda la indicación, vale decir, cada cuantas horas debe tomar el anticonceptivo. En el caso de la presentación que se vende en chile (levonorgestrel de 0,75 mg) es una píldora cada 12 horas.

•Advertir sobre los efectos adversos que pudiesen presentarse: náuseas, vómitos, cefalea, mareos, cansancio y sensibilidad de mamas.

•Los efectos adversos no duran más de 24 horas y para disminuir su incidencia se puede administrar algún antiemético.

•Si la paciente presenta vómitos dentro de las 2 horas siguientes a la ingesta del medicamento debe repetir la dosis.

¿Qué alternativas farmacológicas existen?

Los productos disponibles en Chile son Postinor-2 y TACE, que suministran dos tabletas de LNG que contienen 0,75 mg cada una y que se toman dentro de las primeras 120 horas que siguen a la relación sexual, y lo antes posible para mayor eficacia.

¿Qué alternativas farmacológicas existen?

El régimen de Yuzpe

•Un primer enfoque estudiado en la década de 1970 por Yuzpe et al. es el uso de dos dosis de un anticonceptivo oral combinado que contiene 100 g de etinil estradiol y 1,0 mg de progestágeno norgestrel.

•Dos comprimidos se dan dos veces, cada 12 horas (un total de cuatro comprimidos). Un enfoque similar con la misma eficacia que es usar las píldoras de un paquete de combinación de píldoras anticonceptivas que contienen el norgestrel, cada dosis debe contener 1,0 mg de norgestrel o 0,5 mg de levonorgestrel su isómero activo, junto con 100 mg de etinil estradiol . Este tratamiento disminuye el riesgo de embarazo a un 2 por ciento.

•Los principales efectos secundarios son náuseas (en al menos el 50 por ciento de mujeres) y vómitos (en un 20 por ciento), que se pueden minimizar o prevenir con tratamiento previo o concomitante con un antiemético (por ejemplo, 10 mg de metoclopramida).

•La siguiente menstruación después del tratamiento por lo general ocurren dentro de una semana antes o después de la fecha prevista, si las reglas no se producen dentro de los tres a cuatro semanas después del tratamiento se indica una prueba de embarazo.

¿Qué alternativas farmacológicas existen?

Régimen de sólo progestágenos

•Un nuevo enfoque, más eficaz es el uso de sólo progestágenos en pastillas anticonceptivas.

•Un producto aprobado por la FDA (Plan B) está disponible en los Estados Unidos y se compone de comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel, que deben tomarse dentro de las 72 horas después del coito sin protección en dos dosis separadas por 12 horas.

•Los ensayos clínicos que comparan directamente un régimen de sólo progestágenos con una combinación de estrógeno y progestágenos indican que el enfoque de sólo progestágenos es más eficaz, reduciendo el riesgo de embarazo al 1 por ciento y la incidencia de náuseas y vómitos, hasta el 22 por ciento y 8 por ciento, respectivamente.

•Los datos recientes indican que el levonorgestrel solo, puede administrarse una vez en una sola dosis, en lugar de dos veces en una dosis divididas, con la misma eficacia.

•En cambio, una sola dosis de la píldora de combinación de anticonceptivos hormonales (incluyendo 200 mg de etinil estradiol) no se puede recomendar, dada la falta de datos respecto a su efectividad y la probabilidad de efectos secundarios más graves.

¿Qué alternativas farmacológicas existen?

DIU

•La inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) que contiene cobre hasta cinco días después del coito sin protección también reduce el riesgo de embarazo.

•Este planteamiento es apoyado por una serie de casos publicados, que incluyen 879 inserciones de DIU después del coito, con sólo un embarazo.

•En un estudio de 192 mujeres que solicitaron AE y se les trató con T de cobre, se les hizo un seguimiento de 6 semanas y no hubo embarazos ni EIPA.

•Un importante beneficio de la inserción del DIU es que continúa proporcionando un MAC, el 80 por ciento de los participantes en el ensayo continuó usando el DIU después de la finalización del estudio.

•Un DIU es más caro que la anticoncepción hormonal de emergencia, pero es rentable para las mujeres que deciden utilizar a largo plazo.

•El DIU de cobre es aprobado por la FDA para el uso de hasta 10 años, y los datos clínicos indican que su eficacia dura por lo menos 12 años.

¿Qué alternativas farmacológicas existen?

¿Puede entregar este fármaco en las unidades de asistencia pública del país?

•En Chile, en septiembre de 2006, el gobierno autorizó la distribución de la píldora, para mujeres mayores de 14 años (sin el consentimiento de los padres de los menores de edad), en los consultorios médicos públicos locales, a cargo de las municipalidades.

•Había un fallo de la Corte Suprema de Chile que había declarado ilegal el registro del fármaco porque su efecto "antianidatorio" atentaría contra el derecho a la vida (derecho consagrado en la Constitución y en el Pacto de San José de Costa Rica). La Corte Suprema sólo se refirió a una marca específica de la píldora en su resolución y no al componente activo, estando por tanto permitida su venta bajo otro nombre.

•En abril de 2008, el Tribunal Constitucional de Chile, resolviendo un requerimiento de inconstitucionalidad de 36 diputados contra Decreto Supremo Nº 48/2007 del Ministerio de Salud, que aprueba las “Normas Nacionales Sobre Regulación de la Fertilidad”, acogió únicamente la declaración de inconstitucionalidad de las normas del Decreto anterior que ordenaban al sistema público de salud aconsejar y distribuir la “píldora del día después”, prohibiendo por ende la distribución gratuita en el sistema público de este medicamento.

•El gobierno chileno envió el 30 de junio del 2009 un  proyecto de ley al Congreso con el fin de garantizar la entrega de la AE. 

•Por lo tanto lo que se hace ahora es entregar una receta médica en los servicios del sistema público para que la paciente pueda comprar en una farmacia la AE

•La anticoncepción de emergencia es el único recurso de que las mujeres pueden utilizar para evitar el embarazo después de tener relaciones sexuales sin protección anticonceptiva.

•Podría ser un medio eficaz para prevenir embarazos no deseados y sus consecuencias devastadoras para la salud de la mujer, el bienestar social y proyecto de vida, y para el hijo no deseado, si todas las personas tuvieran amplio acceso a información de buena calidad, educación y servicios de salud sexual y reproductiva.

•A pesar del valor de la medicina preventiva de la anticoncepción de emergencia, los sectores conservadores se oponen a su disponibilidad, apelando a los valores morales que no son universalmente compartidos en las sociedades pluralistas.

•Algunos consideran que el mecanismo de acción es inaceptable que significaría la restricción del derecho de elección de los demás, y practican la imposición de una creencia particular o un conjunto de valores a todos los miembros de la comunidad, violando así la libertad de la conciencia.

Emergency contraception - a human rights issueHoracio B. Croxatto, Soledad Díaz Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 20, No. 3, pp. 311e322, 2006

•Emergency contraception. N Engl J Med 2003;349:1830-5.

•Emergency contraception. Am Fam Physician 2004;70:707-14,717-8.

•Emergency contraception. Reviews in Gynaecological Practice 3 (2003) 98–102.

•Mecanismo de acción del levonorgestrel en la anticoncepción de emergencia. Rev Chil Obstet y Ginecol. 2004; 69 (2): 157-162.

•Emergency contraception - a human rights issue. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 20, No. 3, pp. 311e322, 2006

Bibliografía