Aplicaciones terapéuticas.

Además de utilizarse en el síndrome de depresión mayor del adulto, los antidepresivos diversos han sido útiles en general, en otros trastornos que pudieran tener o no relación psicobiológica con los trastornos del ánimo. El aliento para detectar nuevas indicaciones ha aumentado con el advenimiento de agentes nuevos menos tóxicos, más sencillos de usar y a menudo mejor aceptados por médicos y pacientes. Entre las aplicaciones actuales se incluyen supresión rápida aunque temporal de la enuresis con antidepresivos tricíclicos en bajas dosis (como 25 mg) antes de la hora de acostarse, incluidos imipramina y nortriptilina, en que intervienen mecanismos no esclarecidos en niños y ancianos, y también el efecto beneficioso de la duloxetina en la incontinencia urinaria por esfuerzo.

Los antidepresivos tienen una participación cada vez mayor en otros padecimientos, entre ellos trastorno de déficit de atención con hiperactividad en niños y adultos, ya que tienden a producir una mejoría más sostenida y continua de los síntomas en este trastorno que los estimulantes, que han sido los fármacos estándar para tratar esta entidad clínica, y no inducen tics u otros movimientos anormales que, en ocasiones, conlleva el uso de estimulantes, para el cual imipramina, desipramina y nortriptilina parecen eficaces, incluso en sujetos que muestran poca reacción a los estimulantes, o que no los toleran.

Contra dicho trastorno pueden ser útiles los nuevos inhibidores de la recaptación selectiva de noradrenalina; para tal aplicación se ha aprobado a la atomoxetina. No se encuentra establecida la eficacia de los inhibidores de la recaptación de serotonina en este síndrome, y el bupropión, a pesar de su similitud con los estimulantes, parece tener eficacia limitada.

Los antidepresivos son fármacos de primera línea en el tratamiento de trastornos de ansiedad grave e incluyen el trastorno de pánico con agorafobia, el trastorno de ansiedad generalizada, fobias sociales y trastornos obsesivo-compulsivos y también entidades comunes como la ansiedad que coexiste en cuadros depresivos. Los antidepresivos, en particular SSRI, se utilizan también para combatir el trastorno de estrés postraumático que se caracteriza por ansiedad, despertamiento exagerado, recuerdo doloroso de hechos traumáticos y trastornos del sueño.

En el comienzo, los pacientes ansiosos casi no toleran los antidepresivos no sedantes y por ello se necesita incrementar lentamente las dosis. De manera típica, sus beneficios comienzan a surgir semanas después, en los trastornos de ansiedad, en la misma forma que se observa en la depresión mayor. Para trastorno de pánico, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la MAO, así como las benzodiazepinas de alta potencia (entre las que destacan alprazolam, clonazepam y lorazepam son eficaces para bloquear la expresión del pánico en sí en el sistema nervioso autónomo, lo cual facilita un programa de rehabilitación integral. La imipramina y la fenelzina son antidepresivos bien estudiados para trastorno de pánico. Los inhibidores de la recaptación de serotonina también pueden resultar eficaces.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina son los mejores fármacos para la terapéutica de trastorno obsesivo-compulsivo, así como de síndromes posiblemente relacionados de alteraciones del control de impulsos o de preocupaciones obsesivas, incluso hábitos compulsivos, tricotilomanía, bulimia nerviosa (pero casi nunca anorexia), y

trastorno dismórfico corporal. En tanto sus beneficios pueden ser limitados, los inhibidores de la recaptación de serotonina ofrecen un avance importante en el tratamiento médico de estos trastornos a menudo crónicos y a veces minusvalidantes, para los cuales ninguna otra terapéutica médica ha resultado constantemente eficaz por sí misma. La eficacia de la farmacoterapia de estos trastornos que por lo general resisten al tratamiento aumenta mucho mediante el uso de terapias del comportamiento.

Además del uso amplio de los antidepresivos actuales para combatir la depresión que acompaña a enfermedades médicas generales, algunos trastornos psicosomáticos pueden mejorar, cuando menos parcialmente, con la administración de antidepresivos tricíclicos, inhibidores de MAO o SSRI; comprenden cuadros de dolor crónico, que incluyen los síndromes de neuropatía diabética o periférica de otro tipo (en estos últimos los aminotricíclicos terciarios quizá sean mejores que la fluoxetina, y duloxetina y venlafaxina también pueden ser eficaces); fibromialgia; úlcera péptica y síndrome de colon irritable; bochornos de la menopausia; fatiga crónica; cataplejía; tics; migraña, y apnea durante el sueño. Los trastornos mencionados pudieran tener alguna relación psicobiológica con los trastornos del ánimo o la ansiedad.

Mecanismo de acción

Existen un 20% de los pacientes deprimidos que no responde al tratamiento con antidepresivos aun en dosis adecuada, para obtener eficacia y efectos deseados en la mejoría de la sintomatología de la depresión mayor es importante conocer los diferentes mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos, a fin de seleccionar el adecuado según sea el paciente y en caso de no responder a dicho fármaco cambiar o complementar con otro fármaco diferente en cuanto su mecanismo de acción.

En este sentido tenemos los inhibidores de recaptación de las monoaminas, los cuales hacen más lenta la salida del neutotransmisor de la hendidura sinaptica y prolongan su tiempo de permanencia en la misma, así tenemos: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRI) y los inhibidores de recaptacion de serotonina y noradrenalina (SNRI), la cual mejoran la neurotansmision de serotonina y noradrenalina. Los antidepresivos tricíclicos mejoran la neurotransmisión de monoaminas, por inhibición de la recaptacion de 5- hidroxitriptamina y recaptación de noradrenalina y por último los inhibidores de la monoaminooxidasa, que mejoran el almacenamiento de neurotransmisores en los gránulos secretores.

En conclusión los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, los inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina y los antidepresivos tricíclicos, aumentan la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica por el bloqueo del transportador de noradrenalina y serotonina hacia las terminales presinápticas. Por otro lado los inhibidores de monoaminooxidasa impiden el catabolismo de noradrenalina y serotonina, aumentando su duración en el sitio de neurotransmisión además de mejorar su almacenamiento.

Cabe destacar que a largo plazo mejoran la eficacia terapéutica por mecanismos adaptativos o reguladores, los cuales son:

- Densidad o sensibilidad aumentada de los receptores adrenérgicos o serotoninérgicos

- Acoplamiento aumentado de los receptores de proteína G y señalización de nucleótido cíclico

- Inducción de factores neurotróficos- Neurogénesis aumentado en hipocampo- Desensibiliza los autorreceptores y heterorreceptores presinápticos.- Disminuye la población de transportadores de serotonina en la terminal

presinaptica.