Antimicrobianos

[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera

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ANTIBIÓTICOS

Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa Ayudante alumna: V. Mansilla - S. Quilodrán

CONCEPTOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS

Un concepto esencial en el uso de antimicrobianos es el de toxicidad selectiva, es decir, la posibilidad de inhibir el crecimiento o destruir los gérmenes a concentraciones tolerables para el huésped.

Los antimicrobianos más valiosos son aquellos cuya acción se ejerce sobre estructuras o funciones biosintéticas únicas a los microorganismos.

Una consideración fundamental en la indicación de antimicrobianos es la propiedad de su prescripción. El uso indiscriminado expone a: - Gastos innecesarios (a veces cuantiosos)

- Posibilidad de efectos indeseables del tratamiento

- La aparición de cepas resistentes en la comunidad (acelera la aparición)

Causas de prescripción inadecuada - Infecciones virales respiratorias (por ej. bronquitis agudas), que si bien pueden complicarse de sobreinfección

bacteriana, lo hacen en una minoría. En estos casos la aparición de discreta cantidad de secreción purulenta no es una consideración válida (la gente lo describe como que “madura el resfriado”), pues es un hecho frecuente antes de la mejoría, y no debe considerarse una complicación, a menos que la evolución sea progresiva. - Indicación de antimicrobianos sin tratar de identificar el agente etiológico, sobre todo en infecciones de

etiología incierta, o en casos de fiebre de origen oscuro.

Tratamiento Antimicrobiano indicado Cuando se considera que el tratamiento antimicrobiano está indicado, deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones:

1. La elección del tratamiento empírico inicial 2. La identificación del organismo infectante 3. Determinación de la sensibilidad del germen 4. El sitio de la infección y ciertas cualidades de los gérmenes implicados 5. Estado del paciente y naturaleza de la infección 6. Antibióticos y embarazo 7. Antibióticos en el adulto mayor 8. Duración del tratamiento y dosis


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1. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL Frecuentemente el microorganismo no es conocido cuando se inicia la terapia. En estos casos el tratamiento debe ir dirigido a los patógenos más probables, según el cuadro clínico y los gérmenes más comúnmente implicados, mientras se obtiene el resultado de los cultivos.

2. IDENTIFICACIÓN DEL ORGANISMO INFECTANTE Salvo en infecciones menores y de etiología predecible, es indispensable obtener muestras de líquidos orgánicos, secreciones y/o hemocultivos antes que el paciente reciba ningún antimicrobiano. Aún en los casos más graves y urgente, como el shock séptico, es posible obtener dos hemocultivos simultáneos (uno de cada brazo), antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

TINCIÓN DE GRAM La tinción de Gram de una muestra adecuada orienta frecuentemente en forma inmediata hacia la naturaleza del germen causal en muestras de LCR, pus de heridas, punción de abscesos, líquido articular, secreciones, desgarro o aspirado bronquial, etc., y con ello a la elección del tratamiento inicial más adecuado. Aún la infección urinaria puede diagnosticarse en pocos minutos en el examen directo, pues la presencia de bacterias en el gram de orina no centrifugada (o en la observación entre lámina y laminilla), es prácticamente equivalente a más de 100.000 gérmenes por ml de orina. Naturalmente el Gram tiene algunas posibilidades de error de tinción o artefactos que debe de tenerse en cuenta, para evitar los cuales se requiere cierta experiencia.

CULTIVOS Dan la respuesta definitiva en la identificación y sensibilidad del o los agentes causales.

Tienen mucho más valor cuando son positivos en muestras de sitios normalmente estériles del organismo.

Deben ser interpretados con un conocimiento acabado de la flora normal de las diferentes mucosas y de la piel.

Es siempre de rigor hacer hemocultivos en sospecha de sepsis, y también en infecciones localizadas severas que pueden cursar con bacteriemia, como meningitis, neumonía, artritis séptica, infecciones abdominales o infecciones profundas de tejidos blandos.

Por ejemplo en una infección de la piel (excepto en el periné), los protagonistas habituales son el Estafilococo aureus y/o el Estreptococo piógeno, (salvo circunstancias especiales como trauma mayor con destrucción y contaminación de tejidos, mordeduras de animales, contacto con agua de mar, etc.), y la terapia inicial aconsejable es a base de penicilinas, incluyendo las antiestafilocócicas o las asociadas con antibetalactamasas (como ácido clavulánico).


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A veces el germen se recupera de la sangre cuando el estudio de la muestra del foco ha sido negativo, o este no es accesible.

INMUNODIAGNÓSTICO Un recurso muy rápido y valioso que se ha incorporado en los últimos años es el inmunodiagnóstico, aplicable a LCR, secreciones, suero, orina, etc., para la identificación de varias especies de virus y bacterias o sus toxinas.

3. DETERMINACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DEL GERMEN El conocimiento de la sensibilidad del germen a los antimicrobianos es habitualmente muy importante. En unos pocos casos, la susceptibilidad uniforme de ciertas especies (como la del estreptococo de grupo A a la penicilina) hace innecesario un test in vitro.

Las salmonellas casi siempre son sensibles en el laboratorio a gentamicina, pero este antibiótico no es eficaz en infecciones sistémicas (por ej. fiebre tifoidea), aparentemente por su escasa penetración a las células y llegada a este germen intracelular.

El estafilococo aureus resistente a las penicilinas antiestafilocócicas puede aparecer falsamente sensible a las cefalosporinas in vitro.

El enterococo productor de betalactamasas puede no expresarlas en el test de laboratorio y aparecer engañosamente sensible a las penicilinas.

Algunos bacilos gram (-) entéricos, como el Enterobacter, Citrobacter y Serratia pueden poseer lactamasas inductibles, y aparecer sensibles a las cefalosporinas, para desarrollar posteriormente resistencia durante el tratamiento.

Algunas cepas de E. coli y Klebsiella son poseedoras de las llamadas betalactamasas de espectro extendido, y su resistencia no siempre se muestra en la prueba de discos en agar (se pueden sospechar si la sensibilidad parece estar dentro del límite inferior; en ese caso se realiza una prueba especial para detectarlas).

En algunos casos el examen de gram puede ser superior al cultivo (por ej. en el examen directo de desgarro puede observarse el agente etiológico, que puede pasar desapercibido en los cultivos por una menor capacidad de crecimiento que la flora normal). En otros casos, además de dar una pista inmediata, puede compensar limitaciones del cultivo. Esto suele ocurrir en el caso de los anaerobios, que se reconocen en el gram por su morfología especial y generalmente por la presencia de múltiples especies, y por el hecho que no crecen en los cultivos corrientes.

Aunque la susceptibilidad in vitro del agente infectante es muy valiosa, no asegura siempre efectividad in vivo.


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En general el examen de sensibilidad se hace por método de difusión de discos. En este caso el área de inhibición alrededor del disco de antibiótico se correlaciona, según parámetros establecidos, con la concentración efectiva que alcanza el antimicrobiano en la sangre y en los tejidos. Hay que recordar que en ciertos territorios la penetración de los antibióticos es generalmente difícil (espacio subaracnoídeo, ojo, próstata, vegetaciones en endocarditis bacteriana), y que para la sensibilidad del germen en esas localizaciones deben hacerse determinaciones cuantitativas. Por otra parte esta técnica no discrimina entre acción bacteriostática o bactericida del antibiótico. Esto es importante en ciertas infecciones como se verá posteriormente. Es fundamental en esta y en otras situaciones una permanente comunicación entre la clínica y el laboratorio.

4. SITIO DE LA INFECCIÓN Y CIERTAS CUALIDADES DE LOS GÉRMENES IMPLICADOS La eficacia del antibiótico depende de su concentración en el sitio de la infección.

5. ESTADO DEL PACIENTE Y NATURALEZA DE LA INFECCIÓN

El estado del paciente y la naturaleza de la infección determinan la prontitud con que debe iniciarse el tratamiento, la ruta de administración y el tipo de antimicrobiano que debe usarse.

El transporte a través de la barrera hematoencefálica varía considerablemente entre los antimicrobianos, lo que debe tomarse en cuenta en las infecciones del SNC.

Gérmenes intracelulares, como rickettsias, micobacterias, salmonellas, brucellas, etc. necesitan agentes con buena penetración celular.

Lesiones con gran cantidad de tejido necrótico como zonas de secuestro en el hueso, o grandes abscesos dificultan la difusión de los antimicrobianos, y es necesario debridar o drenar la lesión para tener una acción eficaz.

La terapia antibiótica generalmente es ineficiente si la infección se desarrolla en o alrededor de un cuerpo extraño (sonda, catéter) o prótesis, y con contadas excepciones es necesario remover o reemplazar estos materiales para que cure la infección.

Las infecciones que se producen en presencia de obstrucción para el drenaje de secreciones (neumonia en obstrucción bronquial, pielonefritis obstructivas, colangitis), en general no responden al tratamiento (se comportan como abscesos) hasta que se suprime la obstrucción.


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INICIO DE LA TERAPIA

Cuando la infección es aguda, en general el tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de obtenerse las muestras para los cultivos. Sin embargo, si la condición del enfermo es estable y no hay claridad en la naturaleza de la infección, puede postergarse cautelosamente el uso de antimicrobianos, que se basará en los resultados de los cultivos (o tinción de Gram), en los exámenes complementarios (imágenes, tests inmudiagnósticos, exámenes bioquímicos y hematológicos) y en la observación estrecha del paciente.

En todo caso, la sepsis, la meningitis, la neumonia grave y las infecciones anaeróbicas o necrotizantes rápidamente progresivas en cualquier enfermo deben tratarse con la mayor prontitud. Asimismo en cualquier caso si hay inestabilidad hemodinámica u otros signos premonitorios de shock séptico.

VIA DE ADMINISTRACIÓN

Los enfermos con infecciones serias deben recibir tratamiento endovenoso. En infecciones menos severas o en tratamientos de consolidación la administración oral puede ser suficiente. Hay casos intermedios de infecciones potencialmente graves, en las que si no hay inestabilidad hemodinámica u otras características alarmantes, se puede iniciar el tratamiento con drogas orales incluso en el hogar (por ej. tratamiento de una pielonefritis con una fluoroquinolona), siempre que el entorno familiar sea adecuado, y se pueda mantener una comunicación fluida con el médico tratante.

TIPO DE ANTIMICROBIANO En los pacientes con alteraciones inmunológicas o con infecciones críticas deben usarse antibióticos bactericidas (betalactámicos, fluoroquinolonas, aminoglucósidos, vancomicina). También cuando hay una menor capacidad de defensa en el foco, como en endocarditis, meningitis, osteomielitis o pielonefritis.

El tratamiento es muy urgente en neutropénicos (aunque no en todos ellos se comprueba que la fiebre se debe a infección), y también en asplénicos.

En otros casos de inmunosupresión, la sola presencia de fiebre no necesariamente obliga a una terapia urgente, sino que ésta se decide por las características generales del cuadro clínico y/o exámenes complementarios. Por ejemplo en un portador de VIH con fiebre sin elementos de localización hay varias opciones diagnósticas que se pueden estudiar antes de iniciar la terapia, a menos que el paciente presente

caracteres de gravedad.


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6. ANTIBIÓTICOS Y EMBARAZO La administración de antibióticos en el embarazo y en el post parto plantea obvios interrogantes: - Posible teratogenicidad

- Posible toxicidad para el feto o el recién nacido

La mayoría de los antibióticos pasa a través de la placenta y entra a la leche materna, y el hígado inmaduro del feto y el neonato puede carecer de las enzimas necesarias para metabolizar ciertas drogas, por lo que la farmacocinética y toxicidad pueden ser diferentes a la de los niños mayores y adolescentes. Aún cuando frecuentemente las mujeres reciben antimicrobianos durante el embarazo, la información es todavía incompleta, y sólo se pueden mencionar más bien guías que reglas estrictas.

7. ANTIBIÓTICOS EN EL ADULTO MAYOR El factor que afecta más consistentemente la farmacocinética de los antibióticos en el adulto mayor es la disminución de la filtración glomerular que ocurre con la edad, lo que puede llevar a la acumulación de aquellos que se eliminan por el riñón.

Deben usarse con precaución: - Clindamicina

- Isoniazida

- Rifampicina (sólo para tratamiento de la tuberculosis)

- Etambutol

- Sulfas (contraindicadas en el embarazo de término por desplazar a la bilirrubina de su unión a proteínas)

- Aminoglucósidos

- Vancomicina

- Nitrofurantoína

Los considerados más seguros son: - Penicilinas

- Inhibidores de betalactamasas

- Cefalosporinas

- Eritromicina base

Deben evitarse en lo posible:

- Metronidazol - Ccloramfenicol (durante el embarazo puede

darse si la enfermedad justifica el riesgo, por ejemplo en fiebre tifoidea, pero no debe usarse al término, por la posibilidad de síndrome gris en el recién nacido).

Se considera que están contraindicados en el embarazo y lactancia: - Tetraciclinas

- Quinolonas

- Fluoroquinolonas

- Claritromicina


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8. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y DOSIS En algunos casos es necesario usar altas dosis por dificultades de acceso al foco (espacio subaracnoídeo en meningitis, gérmenes protegidos por malla de fibrina en válvulas cardíacas en endocarditis), y esto sólo puede hacerse con antibióticos de alto índice terapéutico, como los betalactámicos. Desde un punto de vista general, los antibióticos pueden dividirse en:

1. Aquellos en que el tiempo de acción es los más importante betalactámicos. 2. Lo más trascendente es la concentración que alcanzan en algunos momentos, aunque éstos estén

separados por varias horas. El preparado no necesita darse con mucha frecuencia, pues tiene una acción post antibiótica prolongada. Ejemplos de este último grupo son las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos.

En relación a la duración del tratamiento, en las infecciones agudas no complicadas el tratamiento debe mantenerse por un mínimo de 72 hrs. con el paciente afebril. En ciertas localizaciones el plazo es mayor (por ej. pielonefritis), o especialmente prolongado (endocarditis, artritis séptica, osteomielitis), por la naturaleza del foco.

Por las razones expuestas, los betalactámicos de vida media corta, como la penicilina, deben darse a intervalos cortos, no mayores de 4 horas, especialmente en infecciones graves (endocarditis, meningitis meningocócica). En cambio las fluoroquinolonas pueden darse 2 veces al día, o una vez al día, según el preparado. Asimismo, los aminoglucósidos parecen ser igualmente eficaces si se dan en una sola dosis diaria.

En el caso de las penicilinas y cefalosporinas, su alto índice terapéutico (escasa toxicidad) prácticamente no produce problemas.

El mayor riesgo lo constituyen los aminoglucósidos y la vancomicina, en ese orden, que tienen potencial de nefro y ototoxicidad. Debe monitorizarse cuidadosamente la función renal al comienzo y periódicamente en los casos que se estime indispensable su indicación.


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ANTIMICROBIANOS EN COMBINACIÓN En general deben evitarse por la posibilidad de mayor toxicidad o antagonismo farmacológico. Sin embargo hay algunas indicaciones, casos en que se prefiere la combinación de dos antibióticos bactericidas, entre los que es raro que se produzca antagonismo.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN:

BETALACTÁMICOS: - Deben su nombre al anillo de 4 lados que forma parte de la estructura del núcleo. - Es el punto de ataque de las betalactamasas, que lo destruyen. La posesión de estas enzimas constituye el

mecanismo más importante de resistencia de parte de los gérmenes frente a los betalactámicos. En las bacterias su acción se ejerce sobre una estructura que no está presente en las células animales (que limitan con la membrana celular), y que es la pared celular - Su acción terapéutica no produce daño alguno al huésped, lo que explica su escasa o nula toxicidad. Esta

ventaja hace posible aumentar grandemente las dosis en casos justificados, en que se necesite obtener muy altas concentraciones plasmáticas de acuerdo a la naturaleza del agente etiológico o dificultades de difusión al foco.

Inhibición de la síntesis de la pared celular.

•-Lactámicos

Inhibición de la síntesis proteica.

•Aminoglicósidos

•Macrólidos•Anfenicoles

•Tetraciclinas

Inhibición de DNA y RNA.

•Quinolonas

•Ansamicinas•Sulfonamidas

Alteración de la permeabilidad celular.

•Imidazoles

•Polienos•Polimixinas

Su uso se justifica en las siguientes circunstancias: 1. Tratamiento inicial de infecciones graves en que es necesario ofrecer una amplia cobertura

antibiótica, por la incertidumbre acerca de la etiología y sensibilidad del o los gérmenes causales. 2. Para producir sinergismo (habitualmente entre betalactámicos y aminoglucósidos). Por ejemplo en

endocarditis bacteriana, y muy especialmente en la producida por enterococo. La gentamicina es el aminoglucósido que produce mayor sinergismo con los betalactámicos.

3. En el tratamiento de infecciones polimicrobianas (por ejemplo infecciones abdominales o ginecológicas).

4. Para evitar emergencia de resistencia durante el tratamiento (tuberculosis, tratamiento de infecciones profundas por Ps. aeruginosa con ceftazidima o imipenem).


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Los betalactámicos se unen e inactivan a ciertas proteínas a nivel de la membrana celular del bacterio - Parte de enzimas que regulan la formación de pared, básicamente la unión de las cadenas de

peptidoglicanos. - Se conocen 8 tipos de estas proteínas, ligadas a actividades enzimáticas distintas.

Activan enzimas autolíticas que el germen usa normalmente para abrir su pared al dividirse y multiplicars - Alteración o solución de continuidad de la pared estructura que defiende la osmolaridad del citoplasma

del bacterio, que es hiperosmótico en relación con el medio interno del organismo - Produce flujo de líquido al interior del germen, que se hincha y termina por estallar. - Bactericidas.

- Difunden bien a los líquidos orgánicos, aunque tienen limitaciones variables para pasar al LCR. - No son inactivadas por tejido necrótico, detritus celulares o variaciones del pH.

RAM: - Local: Flebitis, miositis, dolor en sitio de inyección. - Hipersensibilidad: Prurito, exantemas, Sd. Stevens Johnson, fiebre, anafilaxia. - Gastrointestinal: Diarreas, colitis por C. difficile. - Hematológicas: Trastornos de la coagulación, eosinofilia. - Hepático: Aumento transaminasas. - SNC: Somnolencia, confusión. - Genitourinario: Vaginitis, alteración del sedimento urinario. - Sobreinfección: Candidiasis, bacterias multiresistentes.

Resistencia: - Alteración de permeabilidad (por membrana externa en bacilos gram (–)) - Modificación de los PBP - Producción de enzimas: b-lactamasas BLEE - Expresión de bombas de eliminación activa.


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1. PENICILINAS

Generación Representante Activo frente a: Inactivos ante:

I Bencilpenicilinas PNC Q (Sódica)

PNC V oral

Cocos gram (+) y (-)

- Estreptococo beta hemolítico de grupo A

-Meningococo

- Clostridios

Treponemas

Anaerobios

Bacilos gram (+)

b-lactamasa (+)

II Penicilinasas resistentes PNC Anti-estafilocócica.

- Meticilina

- Oxacilina

- Cloxacilina

- Fludoxacilina)

S. aureus b-lactamasa (+)

Streptococcus

Enterococos

Anaerobios

Cocos y bacilos gram (-)

III Aminopenicilinas Ampicilina

Amoxicilina

Bacampicilina

Mejora espectro gram (-)

Sensibles a b-lactamasas

Listeria

IV Carboxipenicilinas, Ureidopenicilinas

Carbenicilina

Ticarcilina

Mezlocilina

Piperacilina

Azlocilina

Pseudomonas

Klebsiella

Enterobacterias

Estafilococos


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COMBINACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS El mayor mecanismo de resistencia a las penicilinas es la producción por parte de las bacterias de betalactamasas, enzima que hidroliza el anillo betalactámico del núcleo, e inactiva la molécula. Para enfrentar este problema se han combinado diversas penicilinas con compuesto de una estructura muy parecida, pero que tienen mayor afinidad por las betalactamasas, con las que se combinan en forma irreversible, impidiendo su acción. De esta manera protegen al antibiótico, y aún aumentan su espectro de acción.

También existen la ticarcilina – ácido clavulánico y la piperacilina – tazobactam, para administración parenteral, que han extendido el espectro de estas penicilinas, y que son eficaces frente a la pseudomona aeruginosa.

Ácido clavulánico + Amoxicilina

Via oral

Infecciones respiratorias altas y bajas: Sinusitis, Otitis, Neumonias de mediana severidad,

Exacerbaciones infecciosas de bronquitis crónica y bronquiectasias

No es recomendable usarlo en infecciones abdominales o pelvianas (acción sobre E. coli y

otras enterobacterias no es completamente uniforme)

Sulbactam + Ampicilina

Via parenteral

Infecciones polimicrobianas abdominales o pelvianas, y pie diabético. Presenta muy buena

eficacia sobre el Acinetobacter baumani

No tiene acción sobre P. aeruginosa.


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2. CEFALOSPORINAS Corresponden en orden de aparición a compuestos de espectro antimicrobiano cada vez más amplio y mayor efectividad frente a Gram negativos. En relación con los Gram positivos, tienen una excelente actividad frente a los estreptococos, incluyendo el Streptococo pneumoniae (aunque han aparecido cepas resistentes, afortunadamente todavía excepcionales en nuestro medio).

Generación Representante Activo ante: Inactivo ante: Indicaciones

I Cefalexina

Cefradina

Cefadroxilo

Cefazolina

Gram (+)

(estreptococos y estafilococos)

En meningitis (no se concentra en LCR)

Hipersensibilidad a PNC

Profilaxis preoperatoria

ITU

II Cefuroxima (atraviesa BHE)

Cefaclor

Cefprozil

Cefonicid

Gram (+)

Gram (-)

(incluye: E. coli, Klebsiella, P. mirabilis, H. influenzae y Neisseria)

Anaerobios

Pseudomonas

Proteus

ITU

Infección respiratoria alta y baja

Exacerbación bronquitis crónica

Profilaxis cirugía toracoabdominal

III Cefotaxima

Ceftazidima

Cefaperazona

Ceftriaxona

Cefixima

Ceftibuteno

Cefpodoxina

Gram (-)

(Pseudomona, h. influenzae, M. Catarrhalis y Neisseria)

Acinetobacter baumani

Meningitis bacteriana

Infecciones por H. Influenzae

Infecciones sistémicas por Salmonella

Gonococica

Infecciones por P. Aureginosa

IV Cefepime

Cefpirome

Mayor actividad contra anerobios y pseudomonas.

Infecciones moderadas – graves IH

Monoterapia empírica en cuadros febriles en inmunodeprimidos.

Infecciones graves por enterobacterias y bacilos gram (-) no fermentadores.


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3. CARBAPENOS Tienen el espectro antibacteriano más amplio que se conoce Son activos contra casi todos los Gram positivos, y la mayoría de los Gram (-)s, con muy pocas excepciones

Representante Activos ante Inactivos ante: Indicaciones

Imipenem

Meropenem

Ertapenem

Amplio espectro gram (+) y (-):

P. aureginosa

Enterococos

Anaerobios

Enterococo

Faecium

Infecciones en UCI.

Terapia en paciente neutropénico febril.

Bacteremias y septicemias de origen desconocido.

Infección intraabdominal grave.

Infecciones por bacterias que fácilmente adquieren resistencia.

La extraordinaria efectividad de los carbapenos se explica por 3 factores:

1. Extraordinaria resistencia a las lactamasas, incluyendo las cromosómicas inductibles. 2. Notable capacidad de penetración a través de la pared bacteriana. 3. Gran afinidad con las enzimas formadoras de la pared del bacterio.

IMIPENEM El imipenem es algo más eficaz contra los Gram positivos, y el segundo contra los Gram negativos, pero la

diferencia no es significativa. El imipenem está formulado en una combinación con cilastatina, un inhibidor de una enzima presente en el

riñón, la dehidropeptidasa-1, que desdobla el preparado. Esto no ocurre con el meropenem. Por otra parte, el imipenem puede producir convulsiones si alcanza altas concentraciones plasmáticas (por

ejemplo en insuficiencia renal), lo que no se ha observado con el meropenem.

Se han reservado para infecciones intrahospitalarias graves con gérmenes resistentes, o infecciones severas con flora mixta, en infecciones abdominales o de otras localizaciones. También en casos de neutropenia febril, especialmente si no hay respuesta a otros antibióticos. El uso de estos potentes antimicrobianos debe ser restringido, para conservar su efectividad, y también en consideración a su muy alto costo. No está establecida la frecuencia de la hipersensibilidad cruzada con otros betalactámicos, pero es previsible. Por prudencia debe evitarse en lo posible su uso si hay antecedentes de anafilaxia o reacción grave o acelerada a otros lactámicos.


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4. MONOBACTÁMICOS:

Representante Activo ante: Inactivo ante:

Aztreonam Gram (-)

Aerobios y facultativos.

Gram (+)

Anaerobios

Bacteroides

EFECTOS INDESEABLES DE LOS LACTÁMICOS Grupo casi desprovisto de toxicidad. Se puede usar en dosis elevadas sin mayores inconvenientes; es decir,

tiene un alto índice terapéutico. La hipersensibilidad es la reacción adversa más frecuente. Se produce en alrededor del 4% de las personas

que reciben penicilina. 1) Hipersensibilidad tardçia: después de varios días de

tratamiento, consistente frecuentemente en un rash o erupción máculopapular, artralgias y/o fiebre.

2) Hipersensibilidad inmediata: mucho menos común, pero mucho más seria. Mediada por IgE, incluye aparición precoz de urticaria florida, edema laringeo o anafilaxia con broncoespasmo, edema laríngeo y subcutáneo, e hipotensión que puede llegar al shock y muerte. Estas reacciones aceleradas se producen en menos de 1 por 10.000 cursos de tratamiento, y la muerte probablemente en menos de 2 por 100.000.

Como la hipersensibilidad es a los derivados, y no a la penicilina como tal, es posible que diferentes partidas tengan distinto poder alergénico.

1) NO debe administrarse penicilina ni otro betalactámico a aquellos que tengan historia de una reacción de hipersensibilidad inmediata o acelerada, incluyendo por supuesto anafilaxia.

2) En cambio, si hay una historia que sugiera una reacción tardía poco amenazante, como fiebre o rash, puede iniciarse un tratamiento de prueba con dosis bajas, idealmente por vía digestiva, que produce reacciones menos intensas.

La mejor manera de prevenir estos efectos indeseables es preguntar a los pacientes si no han tenido reacciones previas con la Penicilina. Curiosamente, sólo alrededor de la mitad de los que relatan alergia a la penicilina la presentan al recibir nuevamente penicilinas por error.


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DOSIFICACIÓN GENERALMENTE USADA EN ANTIBIÓTICOS LACTÁMICOS

ATB Dosis

Penicilina G Muy variables. En infecciones serias no debe darse a intervalos mayores de 4 hrs. Hasta 20 a 24 millones de unidades diarias en endocarditis o meningitis meningocócica, por ejemplo

Ampicilina para uso EV 4 a 12 g diarios según el tipo y gravedad de la infección. No debe darse a intervalos mayores de 6 hrs

Amoxicilina. Uso oral 1.500 mg a 3 g diarios, en intervalos de 8 hrs Amoxicilina + A. clavulánico 825/125 mg cada 12 hrs Ampicilina + Sulbactam 1.5 a 3 g c/6 u 8 hrs Cloxacilina EV 1 a 2 g c/4 hrs Ticarcilina 3 g c/4 o 6 hrs EV Imipenem 0.50 g c/6 hrs EV Meropenem 50 a 1 g c/8 hrs Cefazolina 1 g c/6 hrs EV o IM Cefuroxima 1.5 g c/8 hrs IV/IM Cefotaxima 1 a 2 g c/8 hrs IV/IM Ceftriazona 1-2 g una vez al día

En EBSA 1 g c/12 hrs En meningitis 2 g 2 veces al día

Ceftazidima 1 a 2 g c/8 hrs Cefepime 1 a 2 g c/12 hrs EV

AMINOGLICÓSIDOS (Gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina)

Mecanismo de acción.

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30 S del ribosoma. Son bactericidas.

Mecanismo de resistencia.

A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos) de los aminoglucósidos que los inactivan.

Indicaciones.

El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de elección ante cualquier presunta infección bacteriémica por gramnegativos, principalmente en neutropénicos. Asociados a penicilina poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endocarditis estafilocócica, enterocócica o por Streptococcus viridans y habitualmente se combinan con un betalactámico en el tratamiento de la


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bacteriemia por gramnegativos. Son también de elección en el tratamiento de infecciones graves de vías urinarias altas. Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y próstata.

Reacciones adversas.

Nefrotoxicidad (5-10%): lesión del túbulo proximal y fracaso renal poliúrico habitualmente reversible.

Hay muchos cofactores que influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, estado de hidratación y uso concomitante de otros fármacos (cefalosporinas de primera generación, AINE, furosemida). Por lo tanto, hay que corregir la dosis en función de la insuficiencia renal.

Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irreversible

Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsináptico.

MACRÓLIDOS (Eritromicina, claritromicina, azitromicina)

Mecanismo de acción.

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50 S del ribosoma. Son bacteriostáticos. Mecanismo de resistencia 1) Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico, interfiriendo en la unión del antibiótico a su diana. 2) Interacción farmacológica. 3) Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

Indicaciones.

Espectro: cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entéricos (Haemophilus, Campylobacter, Legionella), gérmenes de crecimiento intracelular (Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias (azitromicina, claritromicina), protozoos (Toxoplasma, Pneumocystis: azitromicina). Constituyen el tratamiento de elección en neumonías atípicas, infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae, Ureaplasma, eritrasma y Rhodococcus. Son útiles en el tratamiento de la neumonía neumocócica y la faringitis, así como infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo A en alérgicos a penicilina. La azitromicina es más activa frente a Chlamydia y Haemophilus. La claritromicina es el antibiótico más activo frente a Helicobacter pylori. Se absorben bien por vía oral. Se eliminan por vía biliar (es preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia hepática). La eritromicina bloquea el sistema del citocromo P450 aumentando los niveles de teofilina, digoxina, carbamacepina, estatinas y antihistamínicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula intracelularmente, lo que permite la administración de dosis únicas. No pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños y embarazadas.


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Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia que la eritromicina. Con la administración intravenosa de eritromicina se producen flebitis. Entre las reacciones menos frecuentes figuran la hepatotoxicidad (hepatitis colestásica) y la ototoxicidad en ancianos.

CLORAMFENICOL

Mecanismo de acción

Inhibición síntesis proteica. 50 s

Espectro de acción

- H. Influenzae.

- N. Meningitides

- N. Gonorroeae

- Salmonella tiphy

- Brucella

- Bordetella pertusis.

- E. Coli

- H. Influenzae, meningococo, estreptococo (meningitis)

- Bacterias anaerobias que incluyen especies de bacteroides

TETRACICLINAS Derivados naturales del streptomyces: - Tetraciclina

- Oxitetraciclina

- Demeclociclina

Derivados semi sintéticos de la tetraciclina: - Minociclina

- Doxiciclina

Mecanismo de acción

- Inhibición síntesis proteica. 30 s

Espectro acción:

- Bacterias aeróbias y anaeróbias,

- Ricketsias,

- Chlamydia trachomatis,

- Mycoplasma pneumoniae,

- Espiroquetas. - Micobacterias (fortuitum y chelonei).

- Bacteroides fragillis (Doxiciclina)

- Bacilos Gram (-): Brucella, Helicobacter pylori


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Distribución:

Líquido pleural, secreciones bronquiales, saliva, líquido ascítico, humor vítreo, acuoso, fluidos prostáticos y seminales

Usos Clínicos

- Doxiciclina: Streptococo pneumoniae, Neumonia neumocócica

- Neumonía atípica por Mycoplasma, Clamydia o Legionella

- Brucellosis

- Colera

- Leptospirosis - Infecciones por Ricketsias

- Infecciones por chlamydia

- Granuloma inguinal, Acné

- Plasmodium falciparum-resistente

- Bronquitis crónica

- Diarrea del viajero

- Nocardiosis

RAM

- Fotosensibilidad

- Hipersensibilidad

- Hepatotoxicidad, ulceración esofágica

- Disminución de la actividad de protrombina, anemia hemolítica, trombocitopenia, eosinofilia

- Intolerancia gastrointestinal, diarrea, sobreinfección por hongos, Clostridium difficile

QUINOLONAS (FLUOROQUINOLONAS) Son derivados de ácido nalidíxico, que por no alcanzar adecuadas concentraciones plasmáticas, se había usado previamente por años exclusivamente como antiséptico urinario. Sin embargo, la adición de un grupo fluorado (de ahí el nombre de fluoroquinolonas), y de un radical piperazínico a la estructura del núcleo mejoró grandemente el espectro antibacteriano y la farmacocinética de las quinolonas. Posteriormente la incorporación de un grupo metilo en la piperazina mejoró aun más la biodisponibilidad de estos preparados. Han demostrado cualidades sobresalientes: - Espectro antibacteriano amplio, que inicialmente cubría principalmente enterobacterias, Ps. aeruginosa,

neisserias, H. influenzae, M. catarrhalis y patógenos intracelulares o atípicos. - En los últimos preparados se ha agregado una mayor efectividad sobre Gram positivos, especialmente sobre

neumococo, y también en clamidias y micoplasmas. Muy buena concentración en fluidos, secreciones y tejidos orgánicos, incluyendo desgarro, bilis, hueso y

próstata. Muy altos niveles urinarios y en contenido intestinal. Capacidad para penetrar en los fagocitos, y atacar patógenos intracelulares, como Salmonella, Legionella,

Bartonella, Chlamydia, e incluso en menor grado especies de Micobacterias.


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Prolongada vía media. Efectivas por vía oral (excelente biodisponibilidad), incluso en infecciones graves (pielonefritis) Muy buena actividad sobre enteropatógenos, incluyendo Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia,

Aeromona, Plesiomona y Vibrios. No tiene efecto consistente sobre anaerobios, salvo la Trovafloxacina, que fue retirada del mercado por

problemas de hepatotoxicidad. El estafilococo aureus y el estafilococo coagulasa negativo resistentes a las penicilinas antiestafilocócicas lo son también a las quinolonas, y tampoco es aconsejable usarlas en estafilococos sensibles, ya que se puede producir resistencia durante el tratamiento.

El Acinetobacter baumani es naturalmente resistente en la mayoría de los casos a las fluoroquinolonas.

PRIMERA GENERACIÓN - Corresponde al compuesto original, el ácido nalidíxico, y algunos derivados no fluorados, como el ácido

pipemídico - Se usan sólo en infecciones urinarias bajas

SEGUNDA GENERACIÓN

Representantes Efectivos contra Inactivos Indicaciones Ciprofloxacino Norfloxacina Ofloxacina

- Ciprofloxacino es el compuesto más potente para Gram negativos, y el que más se ha usado en nuestro país, por su mayor eficacia y biodisponibilidad. Por vía oral la absorción es de alrededor del 80%.

- Bacillus anthracis

- Gram positivos estreptococos y neumococo

- Estafilococo aureus, estafilococo coagulasa negativos resistentes a las penicilinas antiestafilocócicas

- Estafilococos sensibles

Pacientes alérgicos a la penicilina, o en casos en que no se conozca la sensibilidad del germen Ps. aeruginosa se deben usar dosis algo mayores que la

Ha aparecido resistencia también, en menor escala, de otros gram negativos intrahospitalarios, como Klebsiella, Enterobacter, Serratia y ocasionalmente E. coli. La resistencia a fluoroquinolonas se produce principalmente por un cambio en la estructura de la girasa de ADN, el sustrato en que actúa el antimicrobiano. La variación tiene habitualmente origen en los cromosomas, pero se sospecha que en algunos casos se pueda transmitir por plasmidos. También se puede producir resistencia por alteraciones en la permeabilidad del bacterio. Los gérmenes de la comunidad han permanecido en general sensibles, aunque ha aparecido cierta resistencia a ciprofloxacino.

TERCERA GENERACIÓN

Representante Efectivo contra Inactivos

Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina

- Mayor actividad sobre los gram positivos - Gérmenes respiratorios atípicos:

micoplasmas y clamidias

Ps. aeruginosa (excepto la levofloxacina

Gram negativos.


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Su mayor mérito es su efectividad sobre el neumococo, aun en cepas resistentes a la penicilina. La gatifloxacina y la moxifloxacina tienen una mayor potencia in vitro sobre el neumococo que la levofloxacina

FARMACOCINÉTICA La mayoría se eliminan por filtración glomerular y secreción tubular, y las dosis deben reducirse en la insuficiencia renal moderadamente severa. Algunas se eliminan parcialmente por la mucosa del tubo digestivo, lo que contribuye a una alta concentración en el contenido intestinal.

EFECTOS SECUNDARIOS Son en general muy bien toleradas por vía oral, y las reacciones de hipersensibilidad son raras. Produce menos colitis pseudomembranosa. En una reducida proporción causan síntomas neurológicos, generalmente menores, como mareos,

irritabilidad, insomnio o sonmolencia. Estos pueden ser más importantes si hay un daño previo. La administración concurrente de anntiinflamatorios no esteroidales puede aumentar estos efectos.

La moxifloxacina puede prolongar el espacio QT en el ECG, por lo que no debe darse en pacientes que tengan esta anormalidad, ni concomitantemente con otros medicamentos que puedan potenciar ese efecto, como la cisaprida, ciertos antiarrítmicos, antidepresivos tri o tetracíclicos, ciertos antipsicóticos, astemizol e inhibidores de las proteasas.

Se ha comunicado que las quinolonas pueden causar tendinitis, que puede llevar en casos severos a rupturas del tendón de Aquiles, del hombro o de la mano; parece ser una complicación poco frecuente, pero debe prestarse atención si durante el tratamiento aparecen molestias sugestivas.

USOS CLÍNICOS DE LAS FLUOROQUINOLONAS: Infecciones urinarias, pielonefritis, una infección grave que en los casos no complicados responde

generalmente a un tratamiento oral, e incluso domiciliario con estos compuestos. En nuestro medio se ha producido un grado de resistencia, aunque menor, en los gérmenes uropatógenos de

la comunidad. No ocurre lo mismo en las infecciones intrahospitalarias (sonda vesical, instrumentación), que con más frecuencia pueden ser refractarias.

En las infecciones urinarias bajas hay alternativas que permiten reservar este valioso grupo de antimicrobianos. Posiblemente no sea conveniente usar quinolonas de primera generación (ácido nalidixico, ácido pipemídico) como profilaxis de infección urinaria recurrente, porque no es claro si con ello se puede producir resistencia a las más avanzadas.

Son muy eficaces en la prostatitis aguda y crónica (esta última tradicionalmente difícil de tratar por dificultades de penetración de muchos otros antibióticos), y en las uretritis y cervicitis gonocócicas.

La sensibilidad de los enteropatógenos y la alta concentración de las fluoroquinolonas en el contenido intestinal (especialmente de la ciprofloxacina) las hacen de elección en las infecciones entéricas que necesitan tratamiento antibiótico.

Debe evitarse en lo posible su uso en mujeres embarazadas y en lactancia hasta que no haya más información.


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En la infecciones respiratorias altas y bajas, incluyendo sinusitis, neumonia y exacerbaciones infecciosas de la bronquitis crónica levofloxacina y moxifloxacina parecen constituir una buena elección, por su amplia cobertura sobre los patógenos respiratorios y por su concentración en las secreciones respiratorias. Por la aparición de resistencia se recomienda usarlas sólo en casos graves o en que no exista alternativa.

La moxifloxacina tiene mayor potencia que la levofloxacina, y por su efecto más rápidamente bactericida probablemente tenga un riesgo menor de aparición de cepas mutantes resistentes.

No tienen gran indicación en infecciones de tejidos blandos o en osteomielitis, a menos que se considere la presencia de gram negativos (por ejemplo infección de escaras en pacientes hospitalizados, infecciones del perinée, o pié diabético), y en estos casos asociados a otros antibióticos, ya que generalmente son producidas por una flora mixta, y se ha planteado la recomendación de usarlas sólo en casos graves o en que no exista alternativa

DOSIFICACIÓN DE FLUOROQUINOLONAS:

ATB Dosis

Ciprofloxacina 500 a 750 mg VO c/12 hrs 200 a 400 mg EV c/12 hrs

Levofloxacina 500 a 750 mg al día oral en una dosis diaria. Posibilidad de doblar la dosis a 1000 mg diarios (500 mg cada 12 hrs)

Moxifloxacina 400 mg al día oral

SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM Actúa sobre bacterias en crecimiento inhibiendo la síntesis de ácido fólico, por lo que producen un efecto bacteriostático. El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.

Mecanismo de resistencia.

Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo metabólico.

Indicaciones.

En combinación, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen actividad discreta frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones bacterianas, aunque figuran como fármaco de elección en el tratamiento de la lepra (dapsona), nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este caso combinada con pirimetamina) El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, está indicado en infecciones urinarias no complicadas, causadas por enterococos, y en el tratamiento de otitis media; es el tratamiento de primera elección en la infección por Pneumocystis carinii; puede utilizarse en infecciones de vías aéreas superiores en las que se sospecha infección por H. influenzae,M. catarrhalis, infecciones gonocócicas y meningocócicas, chancro blando; infecciones por Aeromonas, Xanthomonas, Pseudomonas cepacia, Acinetobacter, Shigella y Yersinia enterocolítica. Tiene una actividad muy buena frente a S. aureus. No sirven para Pseudomonas aeruginosa, enterococo, ni Bacteroides.


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Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, también reacciones de fotosensibilidad.

Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción renal de potasio.

Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en paciente VIH, 10-50%), anemia hemolítica (principalmente si existe un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y trombocitopenia.

Insuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbulo, principalmente con las sulfamidas de acción prolongada (sulfadiacina).

Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bilirrubina en los sitios de unión de las proteínas.

Otros: fiebre, hepatotoxicidad, lupus eritematoso sistémico, depresión y alucinaciones. Están contraindicadas en recién nacidos y en el último mes de embarazo.

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