“COMPARACIÓN ENTRE DOS TIPOS DE PELÍCULAS …precoces en la superficie oclusal. 4 (Anexo 1) Con...
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“COMPARACIÓN ENTRE DOS TIPOS DE PELÍCULAS RADIOGRÁFICAS INTRAORALES UTILIZANDO LA TÉCNICA DE ALETA DE MORDIDA PARA DIENTES POSTERIORES EN LA DETECCIÓN DE LESIONES DE CARIES DENTAL EN SUPERFICIES PROXIMALES ÓPTIMAS” TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA ALEX EFRAIN CUYA PANDO LIMA - PERÚ 2009 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
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“COMPARACIÓN ENTRE DOS TIPOS DE PELÍCULAS
RADIOGRÁFICAS INTRAORALES UTILIZANDO LA
TÉCNICA DE ALETA DE MORDIDA PARA DIENTES
POSTERIORES EN LA DETECCIÓN DE LESIONES DE
CARIES DENTAL EN SUPERFICIES
PROXIMALES ÓPTIMAS”
TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA
ALEX EFRAIN CUYA PANDO
LIMA - PERÚ
2009
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
ASESOR:
Dr. Víctor Calderón Ubaqui
JURADO EXAMINADOR:
PRESIDENTE : Dra. Sonia Sacsaquispe Contreras.
SECRETARIO : Dr. Jorge Arturo Beltrán Silva.
MIEMBRO : Dr. Carlos Vladimir Espinoza Montes
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 09 de Diciembre del 2009
CALIFICATIVO : APROBADO POR UNANIMIDAD
A mis padres, Marina y Pedro, por los
años de sacrificio y dedicación.
A mis abuelos, María y Sergio, por todo
el amor y cariño.
A mi hermana, Julie, por su apoyo
incondicional en todo momento.
A mis tíos, Eusebia y Rubén, por ser una
guía en mi vida.
AGRADECIMIENTOS
• Al Dr. Víctor Calderón Ubaqui, por su amistad, paciencia y dedicación durante el
desarrollo y finalización de esta tesis.
• A los alumnos que participaron en el estudio.
RESUMEN
La caries dental es una de las enfermedades más frecuentes que padece la población
mundial hasta la actualidad. La técnica radiográfica de aleta de mordida sigue siendo
el método auxiliar más indicado para la detección y el seguimiento de la progresión de
lesiones de caries dental proximal. El propósito del presente estudio es comparar
entre las películas radiográficas intraorales Nº2 y las películas radiográficas
intraorales Nº3 utilizando la técnica de aleta de mordida, para la detección de lesiones
de caries dental en superficie proximales óptimas. El grupo de estudio estuvo
conformado por 50 sets de radiografías de aleta de mordida de aleta de mordida
ambos tipos de películas radiográficas que pasaron los criterios de inclusión de 85
estudiantes de segundo año de la facultad de estomatología de la universidad peruana
Cayetano Heredia. El análisis estadístico de los datos obtenidos se hizo mediante la
prueba de chi cuadrado y el t. Student.
Se identifico con el tipo de radiografías Nº2, 67.9% de superficies en la condición de
caries y 68.1% con la radiografía intraoral Nº3. La evaluación se realizo en 58.5%
de superficies optimas que coincidieron ambos tipos de radiografías (p>0.01). Se
recomienda exámenes de rutina con las películas radiográficas Nº3 en pacientes con
arcada dentaria reducida en número de dientes.
Palabras claves: radiografías intraorales, técnica de aleta de mordida, caries dental
proximal, superficies proximal.
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 01
II. MARCO TEÓRICO 02
III. OBJETIVOS 06
III.1 Objetivos generales 06
III.2 Objetivos específicos 06
IV METODOLOGÍA 07
IV.1 Diseño del estudio 07
IV.2 Grupo de estudio 07
IV.2.1 Criterios de inclusión 07
IV.2.2 Criterios de exclusión 07
IV.3 Definición y operacionalización de variables 08
IV.4 Procedimiento y técnica 09
IV.4.1 Proceso de calibración 10
IV.4.2 Reproductividad intraexaminador 10
IV.5 Plan de análisis 10
IV.6 Aspectos éticos 10
V. RESULTADOS 11
VI. DISCUSIÓN 18
VII. CONCLUSIONES 21
VIII. RECOMENDACIONES 22
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23
X. ANEXOS 25
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS
Pág.
Tabla 1: 17
Determinación del número de superficie óptima con las radiografías Nº2.
Tabla 2: 18
Determinación del número de superficie óptimas con las radiografías Nº3.
Tabla 3: 19
Determinación del número de lesiones de caries dental proximal en las
radiografías Nº2.
Tabla 4: 20
Determinación del número de lesiones de caries dental proximal en las
radiografías Nº3.
Tabla 5: 21
Comparación del número de superficies proximales óptimas entre las
radiografías las películas radiográficas Nº2 y Nº3.
Tabla 6: 22
Comparación del número de superficies proximales óptimas con lesiones
de caries dental entre películas radiográficas Nº2 y Nº3.
Gráfico 1: 23
Distribución de lesiones proximales.
1
I. INTRODUCCIÓN
La caries dental es una de las enfermedades más frecuentes que padece la
población mundial hasta la actualidad. La prevalencia de esta enfermedad ha
aumentado de manera sostenida, especialmente, en países en vías de desarrollo.
La técnica radiográfica de aleta de mordida sigue siendo el método auxiliar más
indicado para la detección y el seguimiento de la progresión de lesiones de caries
dental proximal.
Existe en la actualidad dos tipos de películas radiográficas intraorales utilizadas
para la detección de caries dental proximal de los dientes posteriores en adultos,
en la cual se utilizan dos películas radiográficas intraorales N°2 o una película
radiográfica intraoral N°3, para cada lado de la cavidad bucal, aplicando la
técnica radiográfica de aleta de mordida.
Se han realizado estudios de comparación, otorgando ventajas y a su vez
desventajas para ambos tipos de películas radiográficas intraorales, donde la
prevalencia de lesiones de caries dental proximal encontrada por la película
radiográfica intraoral Nº3 fue significativamente más alta que la obtenida en la
película radiográfica intraoral Nº2. Y, en contraposición, hay estudios que
determinan que de la película radiográfica intraoral Nº2 se obtiene mayor
información diagnóstica.
La finalidad del presente estudio es comparar entre las películas radiográficas
intraorales Nº2 y las películas radiográficas intraorales Nº3, utilizando, en ambos
2
tipos de películas radiográficas intraorales, la técnica de aleta de mordida para
dientes posteriores, para la detección de lesiones de caries dental proximal en
superficies proximales óptimas.
La importancia radica en la posibilidad de realizar el estudio radiográfico de aleta
de mordida en adultos utilizando las películas radiográficas intraorales Nº3 con el
objetivo de disminuir la dosis de radiación al paciente, reducir los costos y, por
ende, realizar una técnica más ergonómica.
3
II. MARCO TEÓRICO
La caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible, es esencialmente
bacteriana, pero con etiología multifactorial. Se caracteriza por la
desmineralización de la estructura dentaria calcificada y la desintegración de la
parte orgánica. 1
Fundamentalmente, se debe a la producción de ácidos, resultado de la
fermentación de carbohidratos por microorganismos presentes en boca, capaces
de realizarlo. 2
Las lesiones de caries dental proximal afectan clínicamente las superficies lisas,
generalmente, en el pequeño espacio localizado entre el margen gingival libre y el
punto de contacto con el diente adyacente. Desde el punto de vista radiográfico,
se observa una primera fase de las lesiones de caries dental proximal, que consiste
en una escotadura extraordinariamente pequeña de la superficie del esmalte
debajo del punto de contacto. Es conveniente señalar que las lesiones de caries
dental proximal al aumentar el tamaño en el esmalte presenta una forma
triangular, con la base aplanada dirigida hacia la unión amelodentinaria, debido
histológicamente a la dirección de los prismas que son irregulares desde la
dentina hasta la superficie, ya que van formando “eses” que se entrelazan para
volver más resistente la estructura final. Cuando ha alcanzado la unión
amelodentinaria, tiende a invertirla. Desde esta segunda fase, la lesión de caries
dental proximal avanza hacia la pulpa, siguiendo de forma irregular los túbulos de
la dentina, observando radiográficamente una segunda radiotransparencia
triangular. La tendencia a una restricción de la lesión de caries dentinal por las
4
vías de los túbulos no es tan definida, como en el esmalte por los prismas. Cuando
el esmalte socavado se fractura, la lesión de caries dental adquiere en su totalidad
una forma radiográfica de U. 3,4
El diagnóstico de las lesiones de caries dental proximal en la actualidad es
controversial, debido al grado de sensibilidad de los diferentes métodos auxiliares
que se realizan para su detección prematura y tratando de ser no invasivo. 1
Entre los exámenes auxiliares, tenemos la observación visual directa con
separación inmediata de los dientes con separador o cuña; sin embargo, este
método presenta inconvenientes al paciente, pues produce lesiones, a veces, al
periodonto. Un método semejante es la separación lenta, que utiliza bandas
elásticas de ortodoncia, pero presenta desventaja de requerir una segunda visita al
odontólogo. Este método es el más sensible para el diagnóstico de lesiones de
caries dental proximal en in vivo, pero no debe ser una sustitución del examen
radiográfico de rutina, sí, en todo caso, un complemento de este. 5,6
Otra alternativa de método de detección es mediante transiluminación con fibra-
óptica (FOTI). En este método, las lesiones de caries dental proximal aparecen
como sombras oscuras siguiendo los contornos externos de la lesión cuando las
superficies dentales son transiluminadas. La sensibilidad diagnóstica de este
método para lesiones de la dentina es específicamente menor que la obtenida con
el método radiográfico de aleta de mordida. 7,8
Entre los últimos métodos, es el ultrasonido el cual evalúa el contenido mineral de
la zona de una lesión de caries dental las cuales cambian y, por ende, las
impendacías acústicas también cambiarán, permitiendo la obtención de datos
5
cuantitativos referidos al proceso de la enfermedad. Este sistema mostró baja
sensibilidad para el diagnóstico de las lesiones de mancha blanca. 9,10
El examen de mayor valor es el radiográfico, ya que, utilizando la técnica de aleta
de mordida, provee una visión para la detección de las lesiones de caries dental
proximal que son difíciles y, a veces, imposibles de detectar durante un examen
clínico. Muchos investigadores afirman que la película radiográfica intraoral de
aleta de mordida es el examen auxiliar de diagnóstico más confiable para detectar
lesiones de caries dental proximal en estadíos de desarrollo, antes de hacerse
clínicamente aparentes, y cualquier examen dental que lo omita está incompleto e
inadecuado. 4,11
La técnica radiográfica de aleta de mordida fue introducida por Rapper, en 1925,
y también es conocida con las denominaciones de radiografías interproximales,
radiografía Bitewing, radiografías de ángulo bajo y radiografías coronales, debido
al hecho de utilizar una película radiográfica provista de un soporte de mordida.
Se utilizan, principalmente, para evaluar las superficies proximales de los dientes
posteriores y de la cresta ósea alveolar, con la finalidad de detectar lesiones de
caries dental incipientes en esta región, adaptación marginal de restauraciones y la
presencia de lesiones periodontales. 12,13
Para realizar esta técnica radiográfica, primero, se adapta la radiografía al soporte
de mordida; luego, se coloca en la cavidad bucal, procurando posicionarla
primero en la región inferior y, a continuación, le pedimos al paciente que cierre
un poco la boca procurando por tracción adaptar la película radiográfica a las
caras linguales de los dientes superiores e inferiores, manteniéndola paralela a su
eje mayor. Después, se evalúa la posición de los dientes en ese segmento del
6
cuadrante mandibular y se dirige el haz de rayos X a través de los puntos de
contactos, paralelo a sus caras proximales y en un ángulo de 5º a 10º por encima
del plano horizontal. Puede existir alguna diferencia entre la curvatura de las
arcadas superior e inferior; sin embargo, cuando el haz de rayos X se dirige con
exactitud hacia los contactos inferiores, la superposición es nula o mínima en el
segmento superior. Existen unos pocos grados de tolerancia en la angulación
horizontal antes de que la superposición se convierta en crítica. El contacto entre
la primero y segundo molar superior suele estar angulado con unos pocos grados
más anteriores que el contacto entre los mismos dientes de la arcada inferior. Se
debe posicionar el tubo con dirección a estos y una angulación vertical de +10
grados para proyectar el haz paralelo al plano de oclusión, minimizar la
superposición de las cúspides en oclusión y mejorar así, la detección de lesiones
precoces en la superficie oclusal. 4 (Anexo 1)
Con respecto a la cantidad de radiación, la dosis utilizada en las películas
radiográficas de aleta de mordida es de 0.001msv. Existe dos tipos de películas
intraorales para realizar esta técnica en los dientes posteriores de pacientes
adultos: la de tipo Nº2 de 32x41mm, la cual es del mismo tamaño que la película
periapical convencional y la Nº3 de 27x54mm, la cual es más angosta y más
larga. La película Nº3 es capaz de registrar la imagen radiográfica de las coronas
enteras del maxilar y mandibular, desde la superficial distal del canino hasta la
superficie distal del tercera molar, tomada a cada lado de la arcada en un
radiografía. 3,13(Anexo 2)
Existen estudios que demuestran que las cuatro películas radiográficas intraorales
Nº2 con la técnica de aleta de mordida producen radiografías de más alta calidad,
7
con las cuales el especialista podía obtener más detalles y mejor información
diagnóstica al disminuir 88% los cortes de cono y presentar 54% menos
superficies proximales sobre proyectadas en comparación con las dos películas
radiográficas intraorales Nº3. Además, muestran resultados que apoyan anteriores
hallazgos, donde ratifican que la utilización de películas radiográficas intraorales
Nº2 ofrecen de 5 a 50% más lesiones de caries dental detectadas, comparándolo
con las películas radiográficas intraorales Nº3. 14,15
En contraposición, hay estudios recientes en los cuales se han determinado que la
prevalencia de lesiones de caries dental en las superficies proximales encontradas
por las películas radiográficas intraorales Nº3, utilizando la técnica de aleta de
mordida, fue 3.2% más alta, que la prevalencia correspondiente a las películas
radiográficas intraorales Nº2. Además, de todas las superficies traslapadas en las
películas radiografías intraorales Nº3, menos del 7% involucra dentina. En la
prevalencia de lesiones de dentina no se encontró diferencia significativa entre los
dos tipos de radiografías. 16
La finalidad del presente estudio es comparar la cantidad de lesiones de caries
dental proximal, detectadas entre cuatro películas radiográficas intraorales Nº2 y
dos películas radiografías intraorales Nº3, utilizando, en ambos tipos de películas
radiográficas intraorales, la técnica de aleta de mordida para dientes posteriores.
La importancia radica en la posibilidad de realizar el estudio radiográfico de aleta
de mordida en adultos utilizando las películas radiográficas intraorales Nº3 con el
objetivo de disminuir la dosis de radiación al paciente, reducir los costos y, por
ende, realizar una técnica más ergonómica.
8
III. OBJETIVOS
III.1 Objetivo general
Comparar entre las películas radiográficas intraorales tipo Nº2 y Nº3,
utilizando la técnica de aleta de mordida para dientes posteriores en
adultos, para la detección de lesiones de caries dental proximal en
superficies proximales óptimas.
III.2 Objetivos específicos
1. Determinar el número de superficies proximales óptimas, en las
radiografías de aleta de mordida con las películas radiográficas
Nº2.
2. Determinar el número de superficies proximales óptimas, en las
radiografías de aleta de mordida con las películas radiográficas
Nº3.
3. Determinar el número de lesiones de caries dental proximal, en las
radiografías de aleta de mordida con las películas radiográficas
Nº2.
4. Determinar el número de lesiones de caries dental proximal, en las
radiografías de aleta de mordida con las películas radiográficas
Nº3.
5. Comparar el número de superficies proximales óptimas, entre las
radiografías de aleta de mordida con las películas radiográficas
Nº2 y Nº3.
9
6. Comparar el número de superficies proximales óptimas con
lesiones de caries dental, entre las radiografías de aleta de mordida
con las películas radiográficas Nº2 y Nº3.
10
IIVV.. MMEETTOODDOOLLOOGGÍÍAA
IV.1 Diseño del estudio
El diseño del presente estudio es de tipo descriptivo/transversal.
IV.2 Grupo de estudio
Para la selección de la muestra se tomaron en consideración criterios de
inclusión y exclusión así como el reglamento del Comité de Ética de la
UPCH.
El grupo de estudio estuvo conformado por 50 sets de radiografías de aleta
de mordida en ambos tipos de películas radiográficas (cuatro películas Nº2
y dos películas Nº3) de 85 estudiantes del Segundo Año de la Facultad de
Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
IV.2.1 Criterios de inclusión
• Presentan el 70% de las piezas dentarias requeridas por lado.
• Presentan el 65% de superficies proximales por lado.
IV.2.2 Criterios de exclusión
• Aparatos fijos de ortodoncia, en la zona de molares y
premolares.
• Prótesis de rehabilitación oral fija, en la zona de molares y
premolares.
11
• Piezas dentarias que presenten lesiones de caries dental amplia
u obturaciones, que comprometan las superficies proximales.
• Anomalías dentarias generalizadas.
• Calidad radiográfica no apropiada para la evaluación
(procesado).
IV.3 Definición y Operacionalización de variables
Variables independientes
Películas radiográficas intraorales N°2 : La variable
cuantitativa nominal que se registra al presentar imágenes
radiográficas apropiadas para la evaluación.
Películas radiográficas intraorales N°3 : La variable
cuantitativa nominal que se registra al presentar imágenes
radiográficas apropiadas para la evaluación
Variables dependientes
Superficie proximal óptima: La variable cuantitativa
nominal que se registra al presentar superficies proximales
sin imágenes difusas o sobreproyectadas en las radiografías
de aleta de mordida tipo Nº2 y Nº3.
Lesiones de caries dental proximal: La variable cuantitativa
nominal que se registra al presentar perdida suficiente de
mineral, en la superficie dental proximal que produce un
cambio detectable en la densidad radiográfica en las
radiografías de aleta de mordida tipo Nº2 y Nº3.
12
IV.4 Procedimiento y técnicas.
Luego de que los alumnos firmaron el documento de consentimiento
informado (Anexo 3), se procedió a tomar las películas radiográficas Nº2
y Nº3, utilizando la técnica de aleta de mordida, las cuales fueron tomadas
por un residente del servicio de radiología experimentado durante el
horario de práctica.
Se utilizó un equipo de rayos X marca Thophy de alta frecuencia con 70
kv 7mA y con filtro total de 2.5mm. Se emplearon películas radiográficas
de aleta de mordida INSIGHT (F E Speed 1- film) marca Kodak tipo Nº 2
y Nº3, todos del mismo lote. El tiempo de exposición fue de 0.278 seg. La
distancia punto focal película fue de aproximadamente de 30cm. El
revelado se realizó de manera manual con químicos de procesado
radiográficos marca Tetenal. Bajo una temperatura de 24.4ºC con un
tiempo de revelado de 3 minutos, para luego enjuagar en el baño de agua
durante aproximadamente 20 segundos, a continuación se coloco el
colgador con las placas en la solución fijadora por 9 minutos. Una vez
completada la fijación de las placas se coloco en agua corriente por 20
minutos, después del lavado se elimino la humedad superficial agitando el
colgador con las placas, para luego dejar secando las placas en aire
circulante a temperatura moderada.
Las radiografías fueron examinadas por el investigador con 10 años de
experiencia en la especialidad, para comprobar la calidad de ambos tipos
de radiografías (densidad, contraste, nitidez, fidelidad y técnica). Para
posteriormente evaluar las superficies proximales de las radiografías de
13
aleta de mordida por el mismo especialista bajo condiciones
estandarizadas usando negatoscopio y lupa de aumento (3x) en un
ambiente oscuro. Primero, evaluó radiográficas Nº2 en dos grupos de 25
sets de radiografía y seguidamente los grupos de las radiográficas Nº3.
Hubo un intervalo de 2 semanas entre la evaluación de los dos tipos de
radiografía para impedir que el investigador recuerde los hallazgos previos
de los mismas muestras. Los datos se registraron en las fichas (anexo
Nº4). Esta información ingresó al plan de análisis.
IV.4.1 Proceso de calibración
• El proceso de calibración consistió de dos fases: 1) Sesiones para
unificación de criterios y procedimientos 2) Piloto, efectuado en
dos sesiones, en las instalaciones de la Clínica Dental Cayetano
Heredia. Se examinaron 5 juegos de radiografías Nº2 y Nº3 y el
lapso de tiempo de exanimación entre ambos tipos radiográficos
fue de dos semana. En el piloto, no tomaron parte de la muestra
tomada para el estudio.
IV.4.2 Reproducibidad intraexaminador
• Para determinar la confiabilidad intraexaminador en la evaluación
radiográfica, se tomaron los resultados del piloto para obtener el
valor del test Kappa recomendados por Landis y koch en 1977.
(Anexo Nº5)
14
IV.5 Plan de análisis
Los datos recolectados del presente estudio se analizaron con el programa
SPSS 11.5 para Windows; luego, se realizó el análisis bivariado t.Student
también la prueba de X², los cuales se describieron en tablas para obtener
las diferencias entre las películas radiográficas intraorales Nº2 y Nº3.
IV.6 Aspectos éticos
Se le pidió autorización al jefe del servicio de Radiología Oral y Maxilo
Facial de la Clínica Cayetano Heredia (Anexo Nº6), con previa revisión
del protocolo por el Comité Institucional de Ética de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Luego, se les dio la información sobre el
objetivo de estudio a los alumnos de 2do año de la Facultad de
Estomatología Roberto Beltrán, los que aceptaron participar en el estudio
y firmaron la carta de consentimiento (Anexo Nº3), que se realizó durante
el curso de Diagnóstico I modulo III (Diagnóstico Radiográfico).
15
V. RESULTADOS
El presente estudio se realizó a 85 alumnos de segundo año de la Facultad de
Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en el 2005,
obteniendo 50 sets de radiografías de aleta de mordida de ambos tipos (cuatro
películas Nº2 y dos películas Nº3).
El valor estadístico Kappa intraexaminador en el estudio piloto resultó con casi
concordancia completa (k=0.816)
De las 2200 superficies proximales examinadas mediante el tipo de radiografía
Nº2, 1493 (67.9%) presentaron la condición de óptima, la condición de perdida-no
erupcionada [no erupcionado: pieza no presente en la toma radiográfica por falta
de erupción o por agenesia, pero se observa la zona de erupción; perdido: pieza
que ha sido extraída y por ende no está presente en la placa radiográfica] presentó
210 (9.5%), mientras que 242 (11%) y 255 (11.6%) presentaron superficies
proximales en condición de traslapadas y ausentes respectivamente{Tabla 1}. Con
el tipo de radiografía Nº3, 1499 (68.1%) superficies proximales presentaron la
condición de óptima, la condición de perdida-no erupcionada presenta 150 (6.8%)
superficies proximales, mientras que 331 (15%) y 220 (10%) presentaron
superficies proximales traslapadas y ausentes respectivamente {Tabla 2}.
Para las condiciones de sana, cariada y obturado, mediante el tipo de radiografía
Nº2, 1291 (86.6%) superficies proximales presentaron la condición de sana,
mientras que 153 (10.3%) presentaron superficies proximales cariadas y 47
(3.1%) superficies proximales en condición de restaurada {Tabla 3}. Con el tipo
de radiografía Nº3, 1242 (82.8%) superficies proximales presentaron la condición
16
de sana y 211 (14.1%) presentaron la condición de cariada y 46(3.1%) superficies
proximales en condición de restaurada {Tabla 4}.
Al comparar las proporciones de superficies proximales examinadas, para las
condiciones perdida-no erupcionada, ausente, traslapadas y óptima, se encontraron
diferencias estadísticamente significativas (p<0.001) entre ambos tipos
radiográficos {Tabla 5}. Para las condición de sano y cariado, se encontraron
diferencias estadísticamente significativas (p<0.001) en las superficies
proximales óptimas que coincidieron ambos tipos de radiografías {Tabla 6}.
17
TABLA Nº 1: DETERMINACIÓN DEL NÚMERO DE SUPERFICIE
ÓPTIMAS CON LAS RADIOGRAFÍAS Nº2
Radiografía N° 2 Total
n %
Perdida - No erupcionada 210 9.5
Ausente 255 11.6
Traslapadas 242 11.0
Óptima 1493 67.9
Total 2200 100.0
18
TABLA Nº 2: DETERMINACIÓN DEL NÚMERO DE SUPERFICIE
ÓPTIMAS CON LAS RADIOGRAFÍAS Nº 3
Radiografía N° 3 Total
n %
Perdida - No erupcionada 150 6.8
Ausente 220 10.0
Traslapadas 331 15.0
Óptima 1499 68.1
Total 2200 100.0
19
TABLA Nº 3: DETERMINACIÓN DEL NÚMERO DE LESIONES DE CARIES
DENTAL PROXIMAL EN LAS RADIOGRAFÍAS Nº2
Radiografía N° 2 Total
n %
Sana 1292 86.6
Cariada 154 10.3
Restaurada 47 3.1
Total 1493 100.0
20
TABLA Nº 4: DETERMINACIÓN DEL NÚMERO DE LESIONES DE
CARIES DENTAL PROXIMAL EN LAS RADIOGRAFÍAS Nº3
Radiografía N° 3 Total
n %
Sana 1242 82.8
Cariada 211 14.1
Restaurada 46 3.1
Total 1499 100.0
21
TABLA Nº 5: COMPARACIÓN DEL NÚMERO DE SUPERFICIES
PROXIMALES ÓPTIMAS, ENTRE LAS RADIOGRAFÍAS DE
ALETA DE MORDIDA CON LAS PELÍCULAS
RADIOGRÁFICAS Nº2 Y Nº3
Radiografía N° 2
Radiografía N° 3
Perdida - no
erupcionadaAusente
Sobre-
proyectadaÓptima Total
n % n % n % n % n %
Perdida - No
erupcionada 113 5.1 47 2.1 0 0.0 50 2.3 210 9.5
Ausente 34 1.5 118 5.4 26 1.2 77 3.5 255 11.6
Traslapadas 0 0.0 15 0.7 143 6.5 84 3.8 242 11.0
Óptima 3 0.1 40 1.8 162 7.4 1288 58.5 1493 67.9
Total 150 6.8 220 10.0 331 15.0 1499 68.1 2200 100.0
Valor p <0.001
22
TABLA Nº 6: COMPARACIÓN DEL NÚMERO DE SUPERFICIES
PROXIMALES ÓPTIMAS CON LESIONES DE CARIES
DENTAL, ENTRE LAS RADIOGRAFÍAS DE ALETA DE
MORDIDA CON LAS PELÍCULAS RADIOGRÁFICAS Nº2 Y
Nº3
Radiografía
N° 2
Radiografía N° 3
Sana Cariada Obturada Total
n % n % n % n %
Sana 1006 78.1 103 8.0 0 0.0 1109 86.1
Cariada 35 2.7 100 7.8 0 0.0 135 10.5
Restaurada 0 0.0 0 0.0 44 3.4 44 3.4
Total 1041 80.8 203 15.8 44 3.4 1288 100.0
Valor p < 0.001
1
GRÁFICO N°1
DISTRIBUCIÓN DE LESIONES PROXIMALES
UBICACIÓN
N°
DE
LESI
ON
ES
23
RADIOGRAFÍA 2
RADIOGRAFÍA 3
M : MESIAL
D : DISTAL
3 : CANINO
4 : 1° PREMOLAR
5 : 2° PREMOLAR
6 : 1° MOLAR
7 : 2° MOLAR
8 : 3° MOLAR
23
24
VI. DISCUSIÓN
La representación en imágenes radiográficas de las superficies dentarias
proximales de dientes posteriores, utilizando la técnica de aleta de mordida,
presenta dos aspectos problemáticos: en primer lugar, la inasequibilidad de ubicar
la placa radiográfica correctamente, al ser incómoda para el paciente, originando
cortes de cono y ausencia de imágenes radiográficas; en segundo lugar, debido a
la curvatura del arco dentario en las regiones de molares y premolares, hace el
alineamiento casi inalcanzable, produciendo el traslapamiento o sobreproyección,
dificultando la evaluación radiográfica. 15,17
La imagen radiográfica de las superficies proximales posteriores se registra,
comúnmente, por medio de cuatro radiografías Nº2. Desde hace algún tiempo, se
está determinando la efectividad del uso de dos radiografías Nº3; sin embargo,
hasta el momento son muy pocos los estudios realizados que lo confirman. 3,16
Usando la superficie proximal, como la unidad de evaluación de los dos tipos de
radiografías bajo estudio, se demostró que el uso de radiografías intraorales Nº2
no garantiza la ausencia de traslapamiento, presentando 11% de superficies
proximales posteriores traslapadas. Aun cuando el examen de radiografías
intraorales Nº3 mostró 15% de superficies proximales posteriores traslapadas, el
estudio previo realizado por Kaffe et al (1984) presentó 16% de superficies
traslapadas, usando radiografías intraorales Nº2. 15
Las superficies traslapadas presentes en la radiografía Nº3 se localizaron 53% en
el área de molares (18% entre la 1era y 2da molar del maxilar superior) y 47% en
el área de premolares (25% entre la 1era premolar y el canino del maxilar
25
inferior). En comparación con el estudio de Kaffe et al., el 70% de superficies
traslapadas estuvieron distribuidas 45% en el área de molares y 25% en el área de
premolares. 15
Se registraron 1499 superficies proximales en condición de óptimas en las
radiografías Nº3 y 1493 en las radiografías Nº2, determinando una diferencia
estadísticamente significativa (p<0.001) entre los dos tipos de radiografías. La
disimilitud de valores hallados con el estudio previo realizado por Hintzel y
Wenzel podría explicarse por presentar muestras con terceras molares retenidas.
Sin embargo, existe resultados similares en la condición de caries. 16
Al comparar la condición de caries, se evaluaron 1288 (58.5%) superficies
proximales en condición de óptimas que coincidieron ambos tipos de radiografías
intraorales.
Mediante el tipo de radiografías intraorales Nº2, se registró 1292 superficies
proximales (86.6%) como sana y 154 superficies (10.3%) como cariadas. En el
estudio realizado por Kaffe a 50 pacientes, encuentran que 440 (examinador 1) y
542 (examinador 2) superficies proximales son identificadas como cariadas a
través de la radiografías intraorales Nº2. 15
En el presente estudio, se encontró que de las 1499 superficies proximales
óptimas evaluadas en las radiografías intraorales Nº3, 1242 (82.8%) fueron
identificadas como sanas mientras que 211 superficies proximales (14.1%) fueron
consideradas como cariadas. Al emplear este tipo de radiografía, Kaffe et al.,
halló que 420 (examinador 1) y 530 (examinador 2) superficies proximales fueron
identificadas como cariadas. En ambos casos, la proporción encontrada en el
estudio previo ya mencionado difiere de los encontrados en el presente estudio. 6
26
La comparación de proporciones de los dientes examinados mediante los tipos de
radiografías intraorales Nº2 y Nº3, para la condición de sana y cariadas,
determinan una diferencia estadísticas significativa (p<0.001) entre los dos tipos
de radiografías intraorales.
Esta diferencia puede conllevar al siguiente análisis, la diferencia en la detección
de caries se puede deber al sesgo del observador en la cual detecta caries en
superficies que puede no presentar en las radiografías intraorales Nº3 o detectar
en superficies donde sí las presentan en las radiografías intraorales Nº2. Sin
embargo, para la evaluación de la exactitud es necesario tener un estándar de oro
que mida la “verdadera” condición y sea independiente de las pruebas
diagnósticas bajo evaluación. El verdadero estado de la enfermedad, para el caso
de caries dental, debería estar relacionado con la apariencia anátomo-patológica
de los tejidos duros dental. Para ello el análisis histológico es el óptimo.
Un examinador entrenado en técnica de exámenes similares no siempre coincidirá
en los registros entre un primer y segundo examen. Además, aunque un
examinador puede estar perfectamente seguro en relación a la condición de la
enfermedad, no siempre diagnostica lo mismo en dos ocasiones separadas. 18
Otra explicación estaría dada en la “capacidad” en el evaluación de las
radiografías intraorales Nº2, que presentan la alternativa de observar dos
imágenes de una misma superficie.
En cuanto a las distintas zonas examinadas de las superficies proximales
posteriores, se encontró que entre el 90-94% del número total que presentó la
condición de caries estuvo localizada entre la superficie distal de la primera
premolar y la superficie mesial de la tercera molar. Estos resultados son similares
27
a los encontrados por Hintze y Wenzel, encontrando 92-99% de superficies
proximales en condición de caries entre las superficies mesiales de la primera
premolar y la tercera molar. 16
La recomendación de que un examen radiográfico, utilizando la técnica de aleta
de mordida, debe siempre presentar en imágenes radiográficas las coronas desde
la superficie distal del canino hasta la superficie distal de la tercera molar puede
no ser válido en la actualidad. Hintze (1997) y Mejare et al. (1998) encontraron
alta prevalencia de caries entre las segundas premolares, primeras y segundas
molares. 19,20(Gráfico1)
A través del uso de las radiografías intraorales Nº2, 19 superficies proximales
óptimas presentaron la condición de caries en superficies no registradas como
óptimas por las radiografías intraorales Nº3. Agregando estas caries extras al tipo
de radiografías intraorales Nº3, aumentaría de 15.8% a 17.2%. Las superficies en
condición de caries adicionales podrían, por casualidad, haber sido evaluadas
como sanas si estas habrían estado disponibles para la evaluación de las
radiografías intraorales Nº3. A medida que el número de caries encontradas en
superficies traslapadas no fueron significativamente diferentes entre ambos tipos
de radiografías intraorales, no sería justo agregar estos cálculos.
Si el resultado fue presentar menos superficies proximales traslapadas obtenidas
por las radiografías intraorales Nº2 contra una técnica más ergonómica con el uso
de las radiografías intraorales Nº3, parece difícil recomendar el uso de las
radiografías intraorales Nº2 para un examen de rutina de radiografías de aleta de
mordida tomadas para la detección de caries dental proximal como la establecida
por Kaffe et al, Stanmeyer et al., y en los libros de texto. Un examen de mordida
28
debería ser desarrollado con solo una placa radiográfica a cada lado de la arcada
dentaria, ubicada entre la primera premolar y la segunda molar si el 90% de todas
las imágenes radiolucidas fueron ubicadas entre estos dientes. 14,15
29
VII. CONCLUSIONES
1. Las radiografías intraorales Nº2 registraron 1493 (67.9%) superficies
proximales óptimas.
2. Las radiografías intraorales Nº3 registraron 1499 (68.1%) superficies
proximales óptimas.
3. El tipo de radiografías intraorales Nº2 presentó 153 (10.3%) superficies
proximales con la condición de caries.
4. El tipo de radiografías intraorales Nº3 presentó 211 (14.1%) superficies
proximales con la condición de caries.
5. Al comparar las proporciones de superficies sanas y cariadas entre los tipos de
radiografías intraorales Nº2 y Nº3, mostró diferencias estadísticamente
significativas (p<0.001).
6. Al comparar las proporciones de superficies óptimas y traslapadas entre los
tipos de radiografías intraorales Nº2 y Nº3, mostró diferencias
estadísticamente significativas (p<0.001).
30
VIII. RECOMENDACIONES
1. Realizar más investigaciones sobre la eficacia de las radiografías Nº3 en el
diagnóstico de lesiones de caries dental proximal.
2. Ejecutar estudios con validación histológica.
3. Elaborar estudios con muestras que no predispongan los resultados.
4. Realizar exámenes de rutina con las películas radiográficas intraorales Nº3 a
pacientes con arcada dentaria reducida en número de dientes.
5. Efectuar estudios en las cuales el examinador evalúe grupos de radiografías en
menor cantidad.
31
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Piovano S. Exámenes y diagnóstico en cariología. En: Barrancos J. dir.
Operatoria dental.3era ed. Buenos Aires: Panamericana; 1999.p. 281-312.
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Hume W. dir. Conservación y restauración de la estructura dental. Texas:
Harcourt Brace; 1999.p 9-17.
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Barcelona: Salvat; 1983.p. 107-159.
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8) Vaar-Kamp J, Ten Boch J, Verdorshot E, Huysmars M, Wavelength-
dependent fibro-optic transillumination of small approximal cares lesions:
32
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11) Pitts N. The use of bitewing radiographs in the management of dental caries:
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13) Stafne G. Diagnóstico radiográfico en odontología. Barcelona: 5ta ed.
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14) Stanmeyer W, Smith W. Serial bitewing – two film bitewing versus four
films. Oral Surg 1967; 23: 404-6.
15) Kaffe I, Gordo M, Lauter B, Littner M, Detection of proximal caries lesions:
Twon-film versus Four-film Bitewing radiography. Oral Surg 1984; 57:
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16) Hintze M, Wenzel A. Two- film versus a four- film bitewing examination
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33
17) Shaw L, Murray JJ. Inter- examiner and intra-examiner reproducibility in
clinical and radiographic diagnosis. Clinical and radioghaphic diagnosis 25
(4): 280-8.
18) Rubio J, Robledo de Dios T, Llodra J, Salazar F, Artazcoz J. González V,
García-Camba de la Muela J. Criterios mínimos de los estudios
epidemiológicos de salud dental en escolares. Rev. Esp Salud Pública 1997;
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19) Hintze H. Caries behaviour in Danish teenagers: A longitudinal
radiographic study. Int J pediatric Dent 1997; 7: 227-234.
20) Mejare I. Kalletal C. Stelund H. Johansson H: Caries development from 11
to 12 years of age: A prospective radiographic study-prevalence and
distribution. Caries res 1998; 32: 10-16.
34
X. ANEXOS
35
ANEXO Nº 1
TÉCNICA DE ALETA DE MORDIDA
36
ANEXO Nº 2
TIPOS DE RADIOGRAFÍAS BITEWING
37
ANEXO Nº 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO Se le solicita la autorización de su participación en una investigación, en la cual se evaluará la presencia de lesiones de caries dental proximal. El trabajo tiene como propósito evaluar la capacidad de información radiográfica de un nuevo tipo de radiografía utilizando la técnica de aleta de mordida, para la detección de lesiones de caries dental proximal. Para registrar el diagnóstico del estado de la superficie dentaria proximal, es necesario realizar exámenes: evaluación clínica y la evaluación radiográfica auxiliar. Todos los exámenes son los que se realizan normalmente en clínica, para realizar el diagnóstico más completo. Adicionalmente se aplicará un nuevo tipo de radiografía con la técnica de aleta de mordida para el diagnóstico de lesiones de caries dental proximal, el cual no es dañino para su salud por ser dosis mínima de irradiación. Los exámenes serán realizados en la clínica dental Cayetano Heredia. Durante las prácticas del curso de radiología, previamente evaluados, los días sábados de 8am a 1pm, entre los días 07-19de diciembre. La participación en la investigación es totalmente voluntaria, teniendo los beneficios adicionales de contar con interpretación diagnóstica para su tratamiento odontológico futuro en la clínica, Además usted podrán solicitar el retiro de su participación en la investigación. Para cualquier consulta, puede comunicarse con el investigador principal: Bach. Alex Cuya Pando pre-docente de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, al teléfono: 461-56-46 o también al Dr. Víctor Calderón Ubaqui Jefe del Servicio del Radiología de la Clínica Cayetano Heredia, al teléfono261-18-27. Si tiene preguntas sobre los aspectos éticos del estudio, usted puede consultar al Dr. Humberto Guerra presidente del Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia al teléfono: 3190005. Al firmar este documento usted está aceptando participar en esta investigación, y haber sido informado sobre la misma en el curso de Diagnóstico Estomatología I, Modulo III (diagnóstico radiográfico). Nombre apellidos del alumno: --------------------------------------------------------------------------------------------------- Lima: --------------------------- de------------------- del 200------ Firma: --------------------------------------- D.N.I.--------------------------------.
38
ANEXO Nº 4
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nº : Tipo de método: (Rx. Nº2) (Rx. Nºº3) Fecha de Evaluación: / /
Escala de superficies Óptimas para la interpretación radiografía de lesiones de caries dental proximal: Superficie No erupcionada o Pérdida: 0 Superficie Ausente: 1 Superficies Traslapadas: 2 Superficie Óptima: 3
Escala de detección radiográfica de lesiones de caries dental proximal: Superficie Sana: 3 Superficie con lesión de caries dental proximal: 4 Superficie Restaurada: 5
PIEZA
RX MESIAL DISTAL
SUP DX SUP DX
38
37
36
35
34
33
43
44
45
46
47
48
PIEZA
RX MESIAL DISTAL
SUP. DX. SUP DX
18
17
16
15
14
13
23
24
25
26
27
28
39
ANEXO Nº 5
Escala de Landis y Koch de los valores de Kappa
<0.00 = NO CONCORDANCIA
0.00-0.20 = MÍNIMA CONCORDANCIA
0.21-0.40 = LIGERA CONCORDANCIA
0.41-0.60 = MODERADA CONCORDANCIA
0.61-0.80 = IMPORTANTE CONCORDANCIA
0.81-1.00 = CASI CONCORDANCIA COMPLETA
40
ANEXO Nº 6
Señor Doctor.
Victor Calderon Ubaqui
Jefe del Departamento del servicio de Radiología Oral y Maxilo Facial de la Clínica
Cayetano Heredia
Estimado Doctor:
Me dirijo a usted, con el debido respeto, para pedir su autorización de poder realizar un
estudio radiográfico, en el cual se realizará la comparación de la detección de lesiones de
caries dental proximal entre dos tipos de películas radiográficas intraorales utilizando la
técnica de aleta de mordida para dientes posteriores, en el servicio de Radiología Oral y
Maxilo Facial de la Clínica Estomatológica Cayetano Heredia.
Esperando su pronta respuesta, me despido, atentamente.
-------------------------------------------- Alex E. Cuya Pando
Bach. De la Facultad de Estomatología
