“NOU LLUNES PLENES...”

Tre Borràs, Montse Gabriel, Àlex Pérez,Pilar Roig

Servei de DrogodependènciesHospital Universitari de Sant Joan de Reus

Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell), 19 de novembre 2010

“Els programes de disminució de danys i

riscos són totes aquelles accions individuals

i col·lectives, de caràcter mèdic o social, que

tendeixen a disminuir els efectes negatius

associats al consum de drogues”

ANNIE MINO

Informació i Assessoria a la població general i consulta tècnica

2010

SERVEI DE

DROGODEPENDÈNCIES

HUSJR

“La Illeta” Centre

d’acollida i activitats

Medi Obert

Prevenció en context escolar

Atenció BIO PSICO SOCIAL.

Programes d’Intervenció en Salut Sociocomunitaria

PROJECTE INTERCIUTATS Educació Social

Inserció

laboral

Taller de

dones

Mediació

Intercultural

Docència i

Investigació

LEGISLACIÓ

Llei 37/1991 de 30 de desembre,

sobre mesures de protecció dels

menors desemparats i de

l‟adopció.

Llei 14/2010 de 27 de maig, dels

drets i les oportunitats en la

infància i l‟adolescència.

Llei 37/1991 de 30 de desembre:

Article 2.3,“Mesures de protecció dels menors

desemparats i l'adopció”.

Menor desemparat:

a) Quan manquen les persones a les quals per llei

correspon d exercir les funcions de guarda, o quan

aquestes persones estan impossibilitades per exercir-

les o en situació d exercir-les amb greu perill per al

menor.

b) Quan s'apreciï qualsevol forma d'incompliment o

d'exercici inadequat dels deures de protecció

establerts per les lleis per a la guarda dels menors o

manquin a aquests els elements bàsics per al

desenvolupament integral de llur personalitat.

c) Quan el menor presenta signes de maltractaments

físics o psíquics, d abusos sexuals, d explotació o

d altres de naturalesa anàloga.

Llei 14/2010 de 27 de maig:

“Protecció dels infants i els adolescents desemparats”.

Capítol III, article 105 punt:

2.c): Els perjudicis greus al nadó causats per maltractament

prenatal. A aquests efectes, s'entén per maltractament

prenatal la manca de cura del propi cos, conscient o

inconscient, o la ingestió de drogues o substàncies

psicotròpiques per part de la dona durant el procés de

gestació, i també el produït indirectament al nadó

per la persona que maltracta la dona en procés degestació.

Objectiu de la llei:

Detectar el nen amb maltractament i assegurar-ne la protecciódesprés de l'alta hospitalària.

Maltractament: quan un infant és objecte de violència, física,psíquica, i/o sexual, de fet i/o per omissió.

Maltractament prenatal: es produeix quan una dona enprocés de gestació no té cura, de forma conscient oinconscient, de les atencions que demana el seu estat, ambrisc de perjudicar el fetus.

Indicadors de maltractament infantil:

Manca de control i seguiment de l'embaràs

Consumir alcohol i altres drogues

Consum de fàrmacs amb caràcter teratògen

Manca de tractament de malalties infeccioses

En el llistat d'incidents que motiven la intervenció professional,a l'apartat d'altres trobem com a tipus de maltractament:

Nounat drogodependent

EXPOSICIÓ D’UN CAS:

“Consums de tòxics durant l'embaràs”

Inici de tractament : 24/04/06

Dona de nacionalitat estrangera de 29 anys amb dependència

als opiacis.

En tractaments anteriors amb metadona a l‟estranger.

sol·licita entrar en PTM.

Fa un mes que viu a Espanya.

Treballa en una oficina de promocions immobiliàries.

Antecedents personals:

Neix el 1977 a un país europeu.

La segona filla d‟una família composta per pare, mare i

2 filles.

Viu amb els pares fins els 20 anys.

“Filla mimada”, “preferida del pare”, “mare depressiva”.

Pare viatjant, molt admirat. Mare, secretària.

Germana: problemes de bulímia i consum de cocaïna.

Estudia Turisme, Història de l‟Art i Alemany.

Treballa a diversos països europeus com a comercial,

administrativa i recepcionista.

Ve a viure a Catalunya, l‟any 2006.

Història Toxicològica:

Inici als 15 anys el consum de:Alcohol i Tabac, Cànnabis. Heroïna per via esnifada (algun cop EV).Cocaïna esporàdica posteriorment.

Inici de PTM:Al 2005. La població on residia, llindava amb Suïssa i creuava diàriament la frontera per motius laborals, i d altres...

Antecedents Mèdics i Psicopatològics:

Sense relleu. Serologies negatives. Persona ansiosa, sense problemes judicials. Antecedents bulímia i anorèxia.

1ª etapa de tractament: 2006- 2007

Seguiment mèdic i d'infermeria (terapeuta de referència):

Inicia una relació de parella amb un noi que treballa en el

sector de la construcció. Ella treballa en una immobiliària,

parla diferents idiomes.

Manifesta el seu desig de tenir un fill.

Continua fent consums esporàdics d‟heroïna ella sola.

Augmenta el consum d‟alcohol, cocaïna i porros, amb la

parella i amics del seu entorn.

Va disminuint la dosi de metadona (30 a 5 mg/dia).

Març 2007: accepta ser derivada a psicoteràpia.

2ª etapa de tractament: 2007-2009Seguiment psicoterapèutic, psicosocial i mèdic:

(amb psicòloga clínica com a terapeuta de referència)

Molt ansiosa, dificultats en les relacions interpersonals

(“tímida”).Trastorn Distímic. Trastorn fòbia social.

Psicoteràpia individual d‟orientació sistèmica relacional

amb exploració de la família d‟origen.

Continua consumint. Critica models de consum

socioculturals diferents.

Manté la dosi de 5 mg no essent possible seguir baixant

per “craving”.

A l’octubre 2007 deixa de prendre la píndola

anticonceptiva.

Comença tractament amb antidepressius. (Escitalopram

10mg) que no segueix.

LA GESTACIÓ

Juliol 2008, ens comunica que està embarassada, estat desitjat.

Entrevista amb la T.S. Per donar informació del inici de tot el

protocol que s'ha de seguir en els casos de mares

embarassades consumidores de substàncies. Es durà a terme

un seguiment acurat durant l'embaràs, quan arribi al part així com

una posterior coordinació amb les diferents institucions implicades.

Intenta deixar de fumar amb hipnosi.

Augmenta la dosi de metadona (30 mg.) perquè vol tractar el

craving.

El desig de consumir heroïna esnifada: ho viu amb molta culpa i

preocupació pel nounat.

Deixa el treball i canvien de casa.

Fa el control ginecològic en el CAP de la zona.

És derivada al dispensari d'alt risc obstètric del nostre

hospital a partir del 18 de novembre de 2008, acudint a

les cites clíniques i ecogràfiques previstes. També ha

estat controlada en la consulta de patologia cervical.

Durant tota la gestació, la pacient ha estat en contacte

amb nosaltres acudint a les visites programades tant

mèdiques , psicològiques i amb la treballadora social.

Última visita realitzada el 14/01/09.

El 15/01/09 la T.S. coordina el cas en una sessió clínica

amb el Servei de Pediatria; el part està programat pel

20/02/09.

6358

37 33

97 + m.cor= =

“ 31

Nascuda el 4/2/09

“

Morts al 2007

GENOGRAMA ( novembre 2010 )

1,5

SERVEI DE GINECOLOGIA I OBSTETRÍCIA

El 4/02/09 neix una nena, de 2070 grams de pes (37

setmanes de gestació) i test d Apgar de 9/10...,que

ingressa a Neonatologia

Diagnòstics:

Gestació d alt risc

Part eutòcic

Drogoaddicció

Inhibició de l’alletament

Curs del puerperi normal, sense incidències, se li dóna

l‟alta a la mare el 06/02/09.

La nena queda ingressada al Servei de Pediatria.

SERVEI DE NEONATOLOGIA

Es realitzen analítiques de tòxics en orina, donant:

+ per cocaïna i opiacis (heroïna i metadona) en la mare

+ per opiacis i metadona en la recent nascuda

Diagnòstics:

SOCIOPATIA

HIJO MADRE CONSUMIDORA NARCÓTICOS

HIJO MADRE FUMADORA

HIJO MADRE PORTADORA ESTREPTOCOCO AGALACTIAE

RECIEN NACIDO BAJO PESO EG

PULMON HUMEDO / MALADAPTACION PULMONAR

OBSERVACION - SOSPECHA ENFERMEDAD

Se li dóna l‟alta per bona evolució el 6/3/09 (31 dies).

La mare va acudir cada tres hores per la lactància, mostrant-se pendent de la seva filla.

3a. etapa tractament: 2009 fins l´actualitat.

Seguiment psicoterapèutic, mèdic i social

( amb psicòloga clínica, metgessa i T.S.)

Intervencions:

A: De l’Àrea d´Atenció a la Infància i Adolescència.

Serveis Territorials de la zona.

Departament d´Acció Social i Ciutadania

B: Del Servei de Drogodependències/CAS.

A: Àrea d´Atenció a la Infància i Adolescència

Serveis Territorials de la zona

Departament d´Acció Social i Ciutadania

4/2/09: naixement de la filla.

6/2/09: reunió en el CAS amb el Cap del Servei de Pediatria des d‟on han activat el “Protocol d´Actuació Clínicoassistencial de Maltractaments Aguts a la Infància” posat a la pràctica als hospitals des del 2006, que considera Indicadors de maltractament prenatal, el consum d´alcohol i altres drogues per la mare. S'adjunta informe del CAS.

Se´ls hi comunica als pares l´activació del Protocol. Aquest mateix dia se li dona l´alta hospitalària a la mare.

10/2/09: reben tant els pares com l´HUSJR de,

Generalitat de Catalunya, Dep. d´Acció Social i Ciutadania,

Serv. Territorials de la zona, Àrea d´Atenció a la Infància

l´acord de:

Obertura d´expedient en relació a la menor nounada per

documentació presentada pel Servei de Pediatria de l´HUSJR,

on en el informe es constata que ha donat positiu a opiacis i

metadona i, presenta síndrome d'abstinència.

Es desprèn possible situació d'alt risc de la menor, per la qual

cosa es deriva el cas a l´EVAMI competent, per l'estudi i

avaluació de la situació familiar i personal de la menor.

11/2/09: coordinació telefònica del CAS amb l´EVAMI per

obtenir més informació. Sessió terapèutica amb els pares.

16/2/09: es rep a l´HUSJR,la resolució presa per:

Dep. d´Acció Social i Ciutadania, Serv Territorials de la zona,Àrea d’Atenció Infància:

L´EVAMI de referència, confirma el resultat positiu en la detecció detòxics en opiacis i metadona (síndrome d'abstinència nadó). Tambés´ha confirmat un consum d'heroïna per part de la progenitora, tresdies abans del part,

declaren:

El desemparament preventiu de la menor amb la retirada als paresde les funcions tutelars que passen a Infància, així com la suspensióen l'exercici de llur potestat.

Retenció de la menor a l´HUSJR i delegar-ne la guarda al directorfins l'alta hospitalària, moment en que es resoldrà la mesura mésadient per a la menor.

Encomanar a l´EVAMI competent, per raó del territori, l'estudi de lasituació i la valoració d'adopció de mesures protectoresdefinitives i la ratificació del desemparament.

19/2/09: els pares reben de l´Àrea d´Atenció a la Infància i l´Adolescència, la mesura de protecció a adoptar segons l´informe-proposta elaborat per l´EVAMI de referència on:

ratifiquen la situació de desemparament de la menor.

deleguen, per risc social, la guarda d´acolliment provisional a l'àvia paterna.

la tutela de la menor continua tenint-la Infància.

23/2/10: la pacient inicia tràmits i visites amb els Serveis

Territorials d„Infància i es sent perjudicada i maltractada.

Reclama tenir la Tutela (retirada provisionalment) i la

Guarda i Custodia (delegada provisionalment a l‟avia

paterna de la nena,que acbava d‟enviudar i havia perdut un

fill dos anys abans).

6/3/09: alta hospitalària de la nena

5/5/09: vía el Consell Comarcal, l‟EAIA:

els pares signen el PLA de MILLORA de la menor, amb

una temporalitat d un any a comptar des de la data de la

signatura, revisable cada tres mesos.

Resolució administrativa:

– assumpció de les funcions tutelars per Infància que, per

poder-les recuperar els pares es fixen uns objectius en el

Pla de Millora.

– proposta d´acolliment simple amb família extensa: ha de

viure amb l´àvia paterna.

– la mare haurà de continuar realitzant tractament al CAS, i

mantenir les pautes terapèutiques que es marquin des de

aquest servei; aquest punt es valorarà a través dels

informes emesos des del CAS.

– equips implicats: EAIA, SSAP, CAS.

– es farà una valoració del pla que, si resulta negatiu

l´equip de l´EAIA proposarà la mesura més adient en

interès de la menor segons la normativa vigent en la Llei

37/91 sobre les mesures de protecció dels menors

desemparats i d'adopció.

23/11/09: els pares reben de l´EAIA l´autorització

perquè:

la menor, tutelada per Infància, i sota mesura

d´acolliment en família extensa amb l´àvia paterna,

pugui estar en pernocta amb els seus pares al seu

domicili familiar, fins que finalitzi l'elaboració de la

corresponent síntesi avaluativa.

el motiu és l'evolució positiva dels progenitors, ja

que la menor ja disposa de permisos de cap de

setmana, i amb la finalitat d´afavorir la vinculació

paternofilial

2/11/10: Coordinació EAIA.

Truquen al CAS per comunicar-nos que la setmana passada van dur a terme una entrevista amb la mare:

- tenen coneixement de la propera visita psicoterapèutica al CAS del dia 8/11/10.

- estan pendents d‟emetre l‟informe final per tal de què els pares puguin recuperar les funcions tutelars de la menor. Demanaran informe al CAS i al Servei de Pediatria.

B: Des del Servei de Drogodependències/CAS:

4/2/09: ens comuniquen des del Servei de Pediatria elnaixement de la nena.

5/2/09: visita a la mare en el Servei de Ginecologia iObstetrícia de la psicòloga clínica i la T. S. del CAS.

6/2/09: alta hospitalària de la mare, en el diagnòstic hiconsta la drogoaddicció: dóna positiu a opiacis (heroïna imetadona), i a cocaïna.

10/2/09: s'atén d'imprevistos als pares: mostren la sevaintranquilitat i pors davant la possibilitat de que, els hi retirina la filla i/o passi a acolliment familiar en família.

11/2/09: trucada al CAS de l´EVAMI per recollir informaciói establir coordinació del cas. Aconsellem la no necessitatde que,

Es recorri a l'acolliment familiar en família extensa.

A delegar la guarda provisional de la nena a l'àviapaterna.

doncs,

Els pares son competents per poder exercir lesseves funcions paternofilials.

l´EVAMI ha d'elaborar un Informe proposta per al´Àrea d´Atenció a la Infància de la zona.

A través del Servei de Pediatria han convocat alspares, per avui, a una entrevista. Hi assistiran elspares, pediatra/es i l‟EVAMI. Amb anterioritat la T.S.del CAS ha estat present a la visita conjunta delspares amb l´EVAMI.

23/2/09: s'inicien les coordinacions amb les institucions

implicades S.S.P.P. i EAIA de referència. Amb aquest s'han

mantingut dues entrevistes dutes a terme al CAS. L'última

l´1/2/10:

estan elaborant “el retorn de les funcions tutelars als

pares després de la síntesis valorativa”.

han donat permís als pares per poder tenir a la nena tot i

que les funcions provisionals les continua tenint l'àvia

paterna.

Es continua el procés amb les visites de seguiment

psicoterapèutic,mèdic i social de la mare; en un

principi han estat més seguides i donada l'evolució

favorable del cas, així com per motius laborals, s'han

anat espaiant.

Es continuen les coordinacions amb les institucions

implicades per tal de tractar l'alarmisme general i

poder complir el pla de millora que te com objectiu:

“que els pares puguin recuperar les funcions tutelars

de la menor”.

8/11/10: visita de seguiment psicoterapèutic individual amb

la psicòloga clínica i la T.S.; la parella no hi assisteix.

Ve vestida d'executiva, continua treballant en el camp immobiliari

a prop de la zona on resideix.

Bon aspecte físic tot i que es queixa d'insomni, per agafar la son

llegeix fins ben entrada la matinada.

Manté la dosi de metadona (30 mg) des de la gestació.

Refereix molta ansietat, sensible en les relacions

interpersonals ( “tímida i tontina”), insegura des de l'adolescència,

creu que son seqüel.les de l'època en que consumia LSD.

Trastorn Distímic. Transtorn Fòbia social.

Demana medicació:

(Paroxetina 20mg.) que va deixar primer al quedar-se embarassada

i després des de l'estiu de 2009: l'estabilitza.

Se li programa hora de visita per a la metgessa.

Ha passat alts i baixos en la seva relació de parella:

Ella el descriu com a masclista, bevedor, poc col·laborador en les

tasques domèstiques, està molt poc a casa. A més a més ara està

aturat,cobrant subsidi, l'empresa ha tancat i fa alguns treballs

submergits.

La nena va a la guarderia municipal del poble,ensporta “les notes” i informes on refereixen què és molt alegre, simpàtica, s´ha adaptat i és molt normal.Va viatjar amb la nena una setmana a l‟estranger, a casa dels pares per visitar a la família i posar distància per reflexionar, des de que han tornat passant un període “dolç” per la reacció positiva de la parella...

Es mostra tranquil·la pel tema de l´EAIA, doncs només resta pendent que li comuniquin el tancamentde l'expedient, tal i com li van dir a l'última visita del mes d'octubre.

Es programen visites de seguiment psicoterapèutic i mèdic, per donar continuïtat al procés.

Idees clau

La presència de la dona en els centres de tractament i la major

visibilitat social dels seus consum. (Generalment dones soles o amb

parella amb problemes de consum).

L'embaràs o el naixement generen situacions crítiques en els

dispositius en relació a les dificultats d‟interpretació de la llei

(protecció del menor)

Es fa difícil respectar a les dones com a mares, si són

consumidores i si a més han consumit durant l'embaràs.

Necessitat de preestablir un circuit amb uns espais de reflexió

conjunta per valorar la viabilitat de “la dona com a mare”.

Enfocament de Reducció de Danys en mares consumidores per la

necessitat de tenir un bon circuit per millorar les qüestions ètiques i

incorporar la dimensió de gènere.

Es pot considerar una cas de maltractament prenatal i infantil?

Com es dóna la informació a la pacient?

Les reaccions dels sistemes que intervenen han estatproporcionades?

Te alguna importancia que els equips que intervenen estiguinformats principalment per professionals femenins?

Es podria millorar la coordinació entre les parts implicades?

La tramesa d‟informació i comunicació amb la pacient ha estatsempre correcta?

QÜESTIONS

“... La cebolla es escarcha

cerrada y pobre.

Escarcha de tus días

y de mis noches.

Hambre y cebolla,

hielo negro y escarcha

grande y redonda.

Una mujer morena

resuelta en luna

se derrama hilo a hilo

sobre la cuna.Ríete, niño,que te traigo la luna

cuando es preciso. ...”

“Las Nanas de la Cebolla”

Miguel Hernández