Apellido y nombres del aspirante: Inscripción Provisoria ... · PDF...

Apellido y nombres del aspirante:

......................................................................................................

Inscripción Provisoria en ........................,,,,.......................... Año

INSTITUTO SOCIAL MILITAR “Dr. DÁMASO CENTENO”

Secretaría Alumnos - Página 1 de 4

APELLIDO Y NOMBRES DEL ASPIRANTE: ............................................................................................................................................................

DNI Nº: ...........................................................................................................................................................................................................................

CURSO AL QUE INGRESA: .........................................................................................................................................................................................

El padre, madre o responsable del aspirante, deberá presentarse, con esta planilla, en cada uno de los sectores que se detallan a continuación: a. SECRETARÍA ALUMNOS

Realizar Inscripción Provisoria (con entrega de documentación COMPLETA).

b. CENTRO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA

c. SERVICIO MÉDICO

Recuerde presentar documentación y estudios solicitados (ver Folleto Disposiciones para el Ingreso).

d. ENTREVISTA CON SUBREGENTE DE NIVEL SECUNDARIO

Fecha: .....................................................................Firma:……………….......................................

Examen de Ingreso 1ro, 2do y 3er año:…………………………………………………………………..

e. REGENCIA DE ESTUDIOS

f. SECRETARÍA ALUMNOS

Entregar: Certificado de aprobación de curso o constancia de certificado en trámite y Boletín de

Calificaciones. Libre Deuda del Establecimiento Educativo al que concurre.

Realizar INSCRIPCIÓN DEFINITIVA (incluye Pago de Matrícula).

Fecha: ........................................................................................ Rúbr.: .............................................................................................................................................................................................................................................

Fecha: ........................................................................................................................................................ Rúbrica: .........................................................................................................................................................

Observaciones:. ………….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fecha para la Evaluación: .............................................................................. Hora:........................................................................... Rúbrica: ............................................. Fue evaluado: .............................................................................................................................................................................. Rúbrica: ....................................................................................................

Atención: Lunes, miércoles y viernes de 08:00 a 12:00 Fue evaluado: ......................................................................................................................................................................... Rúbrica: ...........................................................................................................

SE CONCEDE LA VACANTE PARA ......................................................

FECHA: .............................................. FIRMA REGENTE:.....................................................

SI NO



FECHA MATR.

Nº NIVEL CURSO DIV. O

SECC. MODAL.

INICIAL

PRIMARIO

SECUNDARIO

a. DATOS DEL ASPIRANTE APELLIDO Y NOMBRES DNI Nº: ................................................... FECHA DE NAC: ........... / ........ / ......... LUGAR: ................................................................ DOMICILIO: .............................................................................................. LOCALIDAD: ........................................... CP: ................... TEL.: .............................................................................................................................................................................................................. INSTITUTO DE DONDE PROVIENE: ........................................................................................................................................................

LUGAR DE PROCEDENCIA: C.A.B.A. Prov. de Bs. As. Interior del País Exterior ¿Fue alumno del ISMDDC?: ........... ¿En qué curso?: .................... ¿Hermanos en el ISMDDC?: ............ Cantidad: ................................. ¿Estudia Inglés? ............................................................................................................................................................................................. RESPONSABLE: ................................................................................................................ .................. Matr. Resp.: ...................................

b. DATOS DEL PADRE

APELLIDO Y NOMBRES: .......................................................................... ......... FECHA DE NAC.: ....... /....... /........ VIVE: SI /NO DOMICILIO: .................................................................................... LOCALIDAD: ................................................ CP: ........................ TEL. PART: ................................................................................TEL. CELULAR: ..................................................................................... DNI/LE Nº: .........................................................................….. CUIL/CUIT Nº: .......................................................................................... CORREO ELECTRÓNICO : ........................................................................................................................................................................

ESTUDIOS: Secundarios ¿Egresó del ISMDDC?: SI / NO ¿En qué Nivel? P / S Años cursados: .................... Terciarios Títulos de Grado: ......................................................................................................... Universitarios Títulos de Posgrado: ...................................................................................................... No universitarios Otros: ............................................................................................................................. Otros PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ..................................................................................................................................................................... FUERZA: ................................................................ GRADO: ..................................... ARMA: ......................... ACTIVIDAD/RETIRO DOMICILIO LABORAL: .................................................................................................... CP: ....................... TEL.: ................................

c. DATOS DE LA MADRE

APELLIDO Y NOMBRES: ................................................................................... FECHA DE NAC.: ....... /....... /........ VIVE: SI /NO DOMICILIO: .................................................................................... LOCALIDAD: ................................................ CP: ..................... TEL. PART: ...................................................................................TEL. CELULAR: ............................................................................... DNI/LC Nº: ........................................................................... CUIL/CUIT Nº: ..................................................................................... CORREO ELECTRÓNICO : .....................................................................................................................................................................

ESTUDIOS: Secundarios ¿Egresó del ISMDDC?: SI / NO ¿En qué Nivel? P / S Años cursados: .................. Terciarios Títulos de Grado: ...................................................................................................... Universitarios Títulos de Posgrado: . ................................................................................................. No universitarios Otros: ......................................................................................................................... Otros PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ................................................................................................................................................................. FUERZA: ................................................................ GRADO: ..................................... ARMA: ......................... ACTIVIDAD/RETIRO DOMICILIO LABORAL: ................................................................................. ...................CP: ....................... TEL.: ..............................

PEGAR FOTO 4 X 4



d. DATOS DEL RESPONSABLE

APELLIDO Y NOMBRES: ................................................................................... FECHA DE NAC.: ....... /....... /........ VIVE: SI /NO DOMICILIO: .................................................................................... LOCALIDAD: ................................................ CP: ......................... TEL PART: ...................................................................................... .. TEL CELULAR: ……….................................................................... DNI/LC/LE Nº: ..................................................................... .......... CUIL/CUIT Nº: ................................................................................... CORREO ELECTRÓNICO : ........................................................................................................................................................................

ESTUDIOS: Secundarios ¿Egresó del ISMDDC?: SI / NO ¿En qué Nivel? P / S Años cursados: ..................... Terciarios Títulos de Grado: .......................................................................................................... Universitarios Títulos de Posgrado: ....................................................................................................... No universitarios Otros: ..............................................................................................................................

Otros PROFESIÓN U OCUPACIÓN:........................................................ RAZON SOCIAL: ............................................................................ FUERZA: ................................................................ GRADO: ................................... ARMA: ........... ............... ACTIVIDAD/RETIRO DOMICILIO LABORAL: .................................................................CP: ....................... TEL.: ……………..….….. INT.: ……………

DOCUMENTACIÓN QUE ENTREGA EN SECRETARÍA ALUMNOS

INSCRIPCIÓN PROVISORIA INSCRIPCIÓN DEFINITIVA FOTOCOPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO CONSTANCIA LIBRE DEUDA CUOTA ARANCEL FOTOCOPIA DE 2 PRIMERAS HOJAS DEL DNI CONSTANCIA DE CERTIFICADO EN TRAMITE CONSTANCIA DE DOMICILIO (PADRE / MADRE O TUTOR) BOLETIN DE CALIFICACIONES FOTOCOPIA DEL DNI DE LOS PADRES PASE DEL ESTABLECIMENTO DE ORIGEN CONSTANCIA DE SITUACIÓN DE REVISTA (*) CERTIFICADO ANALITICO ORIGINAL DOS FOTOGRAFÍAS 4X4 DEL ASPIRANTE FOTOCOPIA DE ACTA O LIBRETA DE MATRIMONIO RESOLUCIONES JUDICIALES: SENTENCIA DE TENENCIA ,

GUARDA Y OTRAS CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR ACTA DEFUNCIÓN PADRES

NOTA Los datos consignados revisten carácter de declaración jurada, por lo que el abajo firmante se compromete hasta la baja o pase del alumno a comunicar dentro de las 72 horas hábiles, cualquier cambio que se produjera.

ISMDDC Secretaría

Inscripc.

Rúbrica

Prov.

Def.

.......................................................................................................................................... FIRMA DE PADRE / MADRE

ACLARACIÓN............................................................................. DNI Nº.........................................................................................................................

........................................................................................................................................... FIRMA DEL RESPONSABLE

ACLARACIÓN.............................................................................. DNI Nº..........................................................................................................................



CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO DE EDUCACIÓN

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los ……. días del mes de ………………… del año 201….., se celebra el

presente “Contrato de Prestación de Servicio de Educación” entre el Instituto Social Militar “Dr Dámaso Centeno”, con

domicilio en Avenida Rivadavia 5550, de esta ciudad, en adelante el INSTITUTO por una parte y, el/la señor/a

…..………………………..………………………..……..………………………….. DNI................…..., con domicilio en la

calle……..………………………………………………………… de ……..………., en adelante el PADRE/TUTOR, en

su carácter de (Padre / Madre / Tutor Legal) del alumno ………………………………………………………………………

Curso………….……, DNI………….............., convienen en celebrar el presente contrato para formalizar la vinculación del

mencionado alumno con el servicio de educación que ofrece el INSTITUTO, y ajustar sus derechos y obligaciones a las

cláusulas dispositivas que seguidamente se señalan:

PRIMERA: El INSTITUTO, como Unidad Académica de Nivel Preuniversitaria del “Instituto de Enseñanza Superior

del Ejército” (IESE), conforme el Artículo 29, Inciso g) de la Ley 24.521 (Ley de Educación Superior); imparte Educación

de Nivel Inicial, Primario y Secundario Orientada, según lo establecido en el Artículo 17 de la Ley 26.206 (Ley de

Educación Nacional).

SEGUNDA: El PADRE/TUTOR contrata por el ciclo lectivo 201…., la oferta educativa que presta el INSTITUTO para

su hijo/representado que cursará el/la año, grado, sala de………….. del nivel ………………………………...

TERCERA: El INSTITUTO se compromete a impartirle la enseñanza correspondiente al nivel, modalidad, año, ciclo y

orientación en que se encuentre matriculado/a el alumno, según el Plan de Estudios aprobados por el Ministerio de

Educación de la Nación. Se obliga asimismo a cumplir con el Artículo 128, Inciso d) de la Ley 26.206, informando a los

padres o tutores periódicamente acerca de la evolución y evaluación del proceso educativo de su hijo/representado.

CUARTA: El PADRE/TUTOR acepta libremente el ideario, modelo pedagógico y exigencias propias del INSTITUTO.

QUINTA: El PADRE/TUTOR se compromete a tomar conocimiento semanalmente, rubricando con su firma, del

Cuaderno de Comunicaciones donde se registra la evolución del educando en el área académica y la conducta, debiendo

aprobar el ciclo lectivo del año en curso.

SEXTA: El PADRE/TUTOR declara conocer y aceptar el Régimen Disciplinario (Normas de Convivencia). El

mencionado consentimiento será vinculante para la admisión y permanencia del alumno en el Instituto. Asimismo se

compromete a contribuir, mediante su acción educativa, para que su hijo/representado guarde una actitud de respeto y

consideración por todas las personas que constituyen la comunidad educativa y terceros relacionados, en todas las

actividades programadas tanto dentro como fuera del establecimiento escolar (Artículo 127, Inciso d) de la Ley 26.206).

SÉPTIMA: El PADRE/TUTOR se compromete a contribuir, mediante su acción educativa, para que su hijo/representado

guarde respeto y cuidado de los bienes del Instituto (Artículo 127, Inciso g) de la Ley 26.206), y reparar económicamente

los daños que el alumno ocasione a los bienes materiales del INSTITUTO.

OCTAVA: El PADRE/TUTOR autoriza a su hijo/representado a concurrir a actividades de tipo académicas, culturales o

deportivas, que sean programadas por el INSTITUTO durante el ciclo lectivo.

NOVENA: El INSTITUTO se compromete a brindar al alumno la atención médica primaria (o primeros auxilios) en

aquellos casos en que la dolencia sea detectada o producida dentro del Instituto, quedando a cargo del PADRE/TUTOR la

continuidad del tratamiento.

DÉCIMA: El PADRE/TUTOR se compromete a comunicar al INSTITUTO, dentro de las SETENTA Y DOS (72) horas

de producida, cualquier información, circunstancia, situación de hecho o de derecho, que pueda afectar el presente contrato.



EJERCITO ARGENTINO

INS

TIT

UTO

SO

CIAL MILITAR “Dr. D

AMAS

O C

EN

TE

NO”

Por su parte, el INSTITUTO se compromete a comunicar por escrito cualquier circunstancia que obligue a modificar las

cláusulas del mismo.

DÉCIMOPRIMERA: El PADRE/TUTOR se compromete a matricular para el ciclo lectivo 201…. a su hijo/representado

en la condición de alumno regular de acuerdo a los valores que estén establecidos por el Instituto. Asimismo se obliga a

abonar la cuota arancel mensual del 01 al 10 de cada mes de acuerdo a los valores vigentes del Instituto.

Los valores de los aranceles escolares para el ciclo lectivo 201….., podrán estar sujetos a variaciones, que serán

autorizadas por el Consejo Superior Académico del IESE y serán informados en su oportunidad. Asimismo, en caso

que el PADRE/TUTOR desista del ingreso o permanencia en el INSTITUTO, de su hijo/representado, no se

reintegrará el importe de los aranceles escolares e inscripciones que hayan sido abonados.

Para el caso en que el vencimiento se produjera en fin de semana o feriado, el vencimiento de la cuota se produciría el día

hábil posterior a la fecha de vencimiento. DÉCIMOSEGUNDA: Conforme a lo establecido en el Artículo 509 del Código Civil, para las obligaciones a plazo, la

mora en el cumplimiento de los aranceles escolares, cuota mensual, acuerdos de pagos, o cualquier otra obligación que

contrajere el PADRE/TUTOR, se producirá por el mero vencimiento del plazo, sin necesidad de interpelación judicial o

extrajudicial. En el caso de producirse la mencionada mora, el PADRE/TUTOR abonará al INSTITUTO el interés

resarcitorio correspondiente, fijado de acuerdo al marco legal vigente. Independientemente de las gestiones de cobranza,

judiciales o extrajudiciales, el INSTITUTO se reserva el ejercicio del derecho de admisión del alumno, conforme a las

disposiciones y procedimientos que para el caso disponga el Rectorado del IESE.

DÉCIMOTERCERA: Las partes convienen que el presente contrato es de duración anual, culminando indefectiblemente

al término del ciclo lectivo y atento al derecho de admisión exclusivo y excluyente que en forma unilateral ad – nutum asiste

al INSTITUTO, nunca podrá tenerse como renovado automáticamente.

DÉCIMOCUARTA: Las partes convienen que el presente contrato está sujeto a las disposiciones generales y particulares

del Código Civil de la Nación, Libro II “De los Derechos Personales en las Relaciones Civiles”, Sección Tercera “De las

Obligaciones que Nacen de los Contratos”; Ley 24.240 de Defensa del Consumidor y Decreto 2417/93 complementario de

la mencionada ley. En prueba de conformidad y a un mismo efecto, se firman DOS (2) ejemplares en el lugar y fecha indicados.

CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, de de 20..….-

Coronel MARCELO ANDRES SATRAGNI Director - INST SOC MIL “DR DAMASO CENTENO”

………………………………………………………………………

Padre / Madre / Tutor Legal

INSTITUTO SOCIAL MILITAR“Dr. DÁMASO CENTENO”

Departamento de Orientación Psicopedagógica – Página 1 de 5

Curso al que ingresa:................................. – Ciclo Lectivo 20........

Fecha de entrevista: ............./............./............

a. DATOS PERSONALES (sector para completar por el aspirante)

DATOS PERSONALES

Apellido y nombres: .......................................................................................................................................

Edad (en años y meses): .................................................................................................................................

DATOS DE SALUD

¿Cómo es tu estado de salud? .........................................................................................................................

¿Qué enfermedades tuviste? ...........................................................................................................................

Accidentes -Operaciones ¿a qué edad? .........................................................................................................

¿Tenés algún problema de salud actual? ........................................................................................................

¿Querés agregar alguna información que te parezca importante? .................................................................. ESCOLARIDAD Indicar la o las escuelas a las que concurriste y el lugar de las mismas:

Pre-escolar: ................................................................................................................................................ 1er año / grado: .......................................................................................................................................... 2do año / grado: ......................................................................................................................................... 3er año / grado: .......................................................................................................................................... 4to año / grado: .......................................................................................................................................... 5to año / grado: ......................................................................................................................................... 6to año / grado: .......................................................................................................................................... 7mo año / grado: ...................................................................................................................................... 8vo año / 1er año Nivel Medio: ................................................................................................................. 9no año / 2do año Nivel Medio: .................................................................................................................

En caso de haber cambiado de escuela, explica los motivos: .........................................................................

.........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................... ¿Repetiste algún grado o año? NO SI ¿Cuál? ..................................................................................

En caso afirmativo, ¿Por qué? (Dificultades de aprendizaje, dificultades para estudiar, razones familiares, dificultades de salud, mudanzas, etc.) ............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Describí con tus palabras cómo fue la relación con tus compañeros, profesores o maestros .......................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

¿Cómo fue tu rendimiento escolar en los distintos grados/años? ...................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................



¿Requeriste ayuda especializada? No Si En caso afirmativo, ¿De qué tipo?

Docente particular

Psicopedagógica

Psicológica

Fonoaudiológica

Otros (Especificar)

¿Cuándo? ........................................... ¿Por qué? ...........................................................................................

¿Cuántas horas dedicas al estudio fuera de la escuela? .................................................................................

¿Realizas actividades extraescolares? (idiomas, deportes, computación, etc.) ¿Cuáles? ..............................

......................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... AREA DE INTERESES

En tus ratos libres ¿qué preferís hacer? .........................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

¿Cómo te imaginás tu vida en este colegio? ..................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

¿Qué materia de la escuela primaria te gustó más? .......................................................................................

......................................................................................................................................................................

¿Por qué? .......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

¿Qué materia te gustó menos? ......................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

¿Por qué? .......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Señala dos cualidades de la persona que más admirás ..................................................................................

......................................................................................................................................................................

¿Desde cuándo pensaste ingresar al Instituto? ..............................................................................................

¿Por qué? .......................................................................................................................................................

¿Por qué medio te enteraste que podías ingresar? (Folleto informativo, diarios, amigos, familiares, etc.)

......................................................................................................................................................................

................................................................................. Firma del alumno



b. DATOS FAMILIARES (sector para completar por los padres)

Hermanos:

Nombre Edad Sexo Estudios cursados Ocupación

En caso de ser adoptado:

Edad de cuando lo adoptaron …………………………… ¿Sabe que es adoptado? ………………………

En caso de separación de los padres o fallecimiento ¿ Qué edad tenía el niño/ a cuando sucedió?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Señalar nuevas uniones, integración de nuevos hijos, otras:

PADRE : ..........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

MADRE: .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

¿Quienes viven con el alumno? ......................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

¿Desean agregar alguna información que consideren necesaria para un mejor conocimiento de su hijo?

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................



¿Cuáles han sido las motivaciones para el ingreso de su hijo a este Instituto?

Marcar con X a) Por la disciplina b) Por la formación, la enseñanza y el prestigio c) Por tener familiares o amigos militares d) Por tener hermanos en el Instituto e) Por la Educación física y el deporte f) Por deseo de sus padres g) Por cercanía al Instituto h) Por continuación de estudios en el Instituto i) Por la estructura edilicia j) Por otras causas: ……………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………….…….…………………..

........................................................................... ....................................................................... Firma del padre Firma de la madre



INSTITUTO SOCIAL MILITAR “Dr Dámaso Centeno”

Buenos Aires, ....... de ................................. de 20......

Colegio/Escuela/Instituto: ............................................................................. El Centro de Orientación Educativa solicita un informe del alumno/a .................................................. …………………………….......... que está cursando ...................... en dicha Institución. El motivo de este pedido es para evaluar el ingreso del mismo a este Colegio. Los aspectos fundamentales que necesitamos conocer son los siguientes: 1. Desempeño pedagógico: áreas en las que se destaca y áreas en las que presenta dificultades. 2. Relación con sus compañeros y con los docentes. 3. Actitud de la familia con relación a la escuela. 4. Aspectos que llevan a considerar el cambio de Institución. 5. Observaciones Agradecemos mucho su respuesta. Atentamente.

Centro de Orientación Educativa

INST. SOC. MIL. "DR. DÁMASO CENTENO"

Dr. D

AMASO CENTE

NO

INS

TIT

UTO SOCIAL M

ILIT

AR

Servicio de Sanidad

EJÉRCITO ARGENTINO

Dirección de Enseñanza Básica del Ejército Instituto Social Militar “Dr Dámaso Centeno” Servicio de Sanidad

FICHA DE SALUD

1 – DATOS PERSONALES E IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A

* Completar según corresponda:

Apellido: ................................................................................................................................................. Nombres: ................................................................................................................................................. D.N.I.: ........................................................... Edad: .............................................................................. Dirección: ............................................................................................................................................... Fecha nacimiento: .......... /......... /.......... Lugar nacimiento: .............................................................. Tel.: ........................................................... Tel. alternativo: ................................................................ Tel. celular: ............................................................................................................................................. Fecha de ingreso: .................................................................................................................................... En caso de necesidad avisar a: ........................................................................ Tel:...............................

2 – ANTECEDENTES CLÍNICOS

a. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Marque las enfermedades que hayan padecido los padres, abuelos, tíos o hermanos del alumno:

Tildar cada ítem Si No Quien: Tildar cada ítem Si No Quien

Diabetes Enfermedades de tiroides

Reumatismo Hipertensión arterial

Alergias Asma

Enfermedades cardíacas Enfermedades de pulmones

Enfermedad de riñones Enfermedades digestivas

Enfermedad de huesos Enfermedades neurológicas

Enfermedades Psiquiátricas Enfermedades hereditarias

Cáncer y/o Tumores

Tienen buena salud ambos padres? SI / NO Causa?: ..............................................................

Ha fallecido algún hermano del niño? SI / NO Causa?: ..........................................................

b. ANTECEDENTES PERSONALES:

Tildar cada ítem Si No Tildar cada ítem Si No Tildar cada ítem Si No Diabetes Hepatitis Alergias

Sarampión Meningitis Fractura de huesos

Rubéola Otitis reiterada Desmayos

Varicela Anginas reiteradas Epilepsia

Tos convulsa Resfrios reiterados Convulsiones

Escarlatina Sinusitis Asma/Bronco Espasmos

Paperas Traumatismos Enfermedades de la Piel

Neumonía/Bronquitis Enfermedades Articulares Problemas Urinarias

Enfermedad Riñones Enfermedad Cardíaca

N S

Servicio de Sanidad

Observaciones:

Grupo sanguíneo y factor: ........................................................................................................................... Alérgico analgésico? SI / NO Cuál?: ....................................................................................................... Alérgico antibiótico? SI / NO Cuál?:......................................................................................................... Alérgico Alimentos? SI / NO Cuál? .......................................................................................................... Fue operado alguna vez? SI / NO De qué? .............................................................................................

...................................................................................................................................................................... Internaciones: SI / NO Causa?: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................... Actualmente se encuentra bajo tratamiento médico? SI / NO Diagnóstico: ............................................

...................................................................................................................................................................... Tipo de Medicamento: ...............................................................................................................................

Mencione algún otro dato importante de la salud de su hijo/a ......................................................................................................................................................................

Vacunas: (indicar fecha última dosis y acompañar fotocopia carnet vacunación):

Tipo Vacuna Fecha Refuerzo Tipo Vacuna Fecha Refuerzo

B.C.G. / / Triple Viral / /

Triple (D.P.T.) / / Hepatitis A / /

Cuádruple (DPT+Hib) / / Hepatitis B / /

Doble (D.T.) / / Meningococo B y C / /

Antisarampionosa / / Varicela / /

Sabín / / Otras / /

3 – OBRA SOCIAL Y/O PREPAGA

* Nombre: ...................................................................................................................................................... * Teléfono Emergencias: ............................................ Teléfono Atención Médica: ..................................... * Afiliado Nº : ...................................................... (Adjuntar fotocopia de carnet). * Nombre de Médico de cabecera: ................................................................................................................ * Tel. de Médico de cabecera: .......................................................................................................................

Declaramos bajo juramento que los datos informados en la presente HISTORIA CLINICA son

verídicos de acuerdo a nuestro leal saber y entender y nos comprometemos a informar al Servicio de

Sanidad todo cambio en el estado de salud de mi hijo. Asimismo nos notificamos que cualquier

falsedad, ocultamiento u omisión en los datos aportados corren bajo nuestra exclusiva responsabilidad.

Autorizo a que mi hijo sea asistido por el Servicio de Sanidad del ISMDDC toda vez que sea necesario

y, cuando se requiera, por la Empresa de Emergencias contratada por el Instituto, como así también su

traslado en caso de urgencia al centro asistencial más cercano o de mayor complejidad SI / NO

_________________________ __________________________ Firma y aclaración del Padre Firma y aclaración de la Madre

________________________________

Firma y aclaración del Tutor

Servicio de Sanidad

CONTROLES MEDICOS ANUALES

Bucodental:

Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat

………………………………


………………………………


………………………………


………………………………


………………………………


………………………………


………………………………


………………………………


………………………………


………………………………


………………………………


………………………………

Exámenes Médicos Anuales:

CICLO CURSO FECHA PESO TALLA T.A. Ap RESP Ap CARD ABDOMEN Ap G.U. PIEL Ap LOCOMOT

INGRESO

NSB

1

2

3

NSO

4

5

6

Estudios Realizados

RESULTADOS ESTUDIOS DE INGRESO REALIZADOS Fecha Estudios Resultados

REGISTRO DE ATENCIONES MEDICAS Y PARTES DE ENFERMO DEL ALUMNO Fecha Inicio

Fecha Alta

Diagnóstico Tratamiento Observaciones

Servicio de Sanidad

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