Cerca del 10 % de la poblacion desarrollara apendicitis aguda durante su vida, siendo mas comun durante la adolesencia y entre la edad de los 20´s. La apendicitis es causada por una obstruccion apendicular, isquemia de la mucosa, y perforacion. Los microorganismos involucrados son: Escherichia coli en el 80 %, bacteroides fragilis en el 70 %, y Pseudomonas spp en el 40 %.

Presentacion Clinica:

La apendicitis precoz se caracteriza por una molestia abdominal en mesogastrio, sin mejoria al evacuar o canaliza gases por recto. Noventa por ciento de los pacientes estan anorexicos, 70 % tienen nausea y vomito, y 10 % presentan diarrea. El dolor emigra al cuadrante inferior derecho despues de 4-6 horas despues de la inflamacion apendicular se extiende hacia el peritoneo parietal. La irritacion peritoneal esta asociada con dolor al movimiento.

Examen Fisico

La fiebre leve y taquicardia son comunes en la apendicitis. La palpacion abdominal debe iniciarse en un punto distal del cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen durante la palpacion del cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing) indica irritacion peritoneal. El grado de dolor directo y por rebote debe ser evaluado. El grado de resistencia muscular durante la exploracion refleja la severidad de la inflamacion. La hiperestesia cutanea con frecuencia se encuentra por encima de la region de resistencia maxima. Signo del Psoas. Con el paciente recostado sobre su lado izquierdo, la extension lenta de la cadera derecha causa irritacion local y dolor. Un signo de psoas positivo indica apendicitis.

Signo del Obturador. Con el paciente en posicion supina, la rotacion interna pasiva de la cadera derecha causa dolor hipogastrico.

Examen rectal . Debe evaluar la presencia de dolor localizado o una masa inflamatoria en el espacio pararectal.

Examen pelvico. En mujeres, debe completarse para valorar el dolor a la movilizacion cervical y evaluar la presencia de dolor anexial.

El apendice usualmente se encuentra en el punto de Mc Burney (dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina iliaca anterior y superior). Un apendice retrocecal, localizada detras del ileon, es sugerida por la irritacion de las estructuras adyacentes, causando diarrea, frecuencia urinaria, piuria, o hematuria microscopica. Una apendice localizada en la pelvis puede simular una gastroenteritis aguda, causando dolor difuso, nausea, vomito, diarrea y dolor en el examen rectal.

Evaluacion de laboratorio

Cuenta leucocitaria mayor de 11,000 celulas/ul con predominio de polimorfonucleares es comun en niños y adultos jovenes.. Urinalisis es anormal en 25 % de los pacientes con apendicitis. La piuria, albuminuria y hematuria son comunes. Un gran numero de bacterias sugiere infeccion del tracto urinario. Hematuria significativa sugiere urolitiasis. Pruebas serologicas de embarazo deben realizarse en mujeres en edad reproductiva. Una prueba positiva sugiere embarazo ectopico.

Evaluacion radiologica.Rx de abdomenUltrasonografia: Los hallazgos asociados con apendicitis incluyen engrosamiento de la pared, distencion luminal, perdida de compresibilidad, formacion de absceso, y liquido libre intraperitoneal.

Diagnostico diferencial

Enfermedades gastrointestinales:

GastroenteritisLinfadenitis mesentericaDiverticulitis de MeckelEnfermedad ulcerosa peptica perforada, diverticulitis, y colecistitis Enfermedades Urologicas:PielonefritisColico Ureteral. La litiasis (piedras) renal causa dolor en el flanco irradiado hacia la ingle. El dolor a la palpacion es usialmente minimo y la hematuria esta presente. El pielograma endovenoso es diagnostico. Enfermedades Ginecologicas:Enfermedad Pelvica inflamatoria (EPI) Embarazo EctopicoQuistes de Ovario Torcion Ovarica

DEFINICIÓN La apendicectomía es la extracción del apéndice vermicular que se encuentra en el ciego (región del intestino) y que esta inflamado o infectado.

Preparacion Preoperatoria El reemplazo con liquidos isotonicos intravenosos debe iniciarse para mejorar el gasto urinario y para corregir las anormalidades electroliticas. La aspiracion nasogastrica se inicia en pacientes con vomitos o peritonitis severa. La fiebre es tratada con acetaminofen. Se inicia la

cobertura preoperatoria con antibioticos de amplio espectro. La terapia antimicrobiana debe cubrir contra organismos gramnegativos y anaerobios (Cefoxitin, Cefotan, Timentin, etc).

Tecnica Quirurgica de la Apendicectomia

Tecnica Convencional (abierta) : Despues de la induccion anestesica, se realiza una incision sobre cualquier masa apendicular obvia palpable. Si no hay masa presente, se elegie una inciison transverasa que atraviesa el punto de Mc Burney (incision de Rockey-Davis).

Una incision transversa permite una facil extension medial para mayor exposicion. La peritonitis difusa debe explorarse con una incision en la linea media.

Se incide grasa subcutanea en la direccion de la incision transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la direccion de las fibras musculares. Se abren las fibras con una pinza hemostatica.

Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incision en la direccion de sus fibras. Morfologicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo. Note la presencia de caracteristicas de liquido peritoneal, y envie liquido purulento para tincion de Gram y cultivo de aerobios y anaerobios. Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apendice. Rodee con el indice alderredor del apendice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes. Utilice gasas o compresas para sialr el apendice y estabilice el apendice con una pinza de Babcock. Divida el mesoapendice entre pinzas para despues ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000. Igualmente se divide el apendice en su base y se ligan los extremos con cromico del 00. El muñon apendicular se invagina con una jareta con cromico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostiasia en mesoapendice. Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforacion apendicular. Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano.

Si el apendice es normal en la inspeccion (5 a 25 % de los casos), debe extraerse, y se debe buscar un diagnostico alterno apropiado. Se inspeccionan el ciego, colon sigmoides e ileon, asi como descartar linfadenitis mesenterica. Se revisan los ovarios y trompas de Falopio para pensando en una EPI, quiste roto o embarazo ectopico. Liquido biliar peritoneal libre sugiere ulcera peptica perforada o de la vesicula biliar.

Tecnica Laparoscopica (de minima invasion) :

La laparoscopia para la apendicectomia tiene cada dia mayor aceptacion por Medicos y Pacientes, por sus ya reconocidas ventajas que otorga en cuanto a recuperacion mas rapida, menos estancia hospitalaria y menor dolor postoperatorio, ademas de que permite manejar cirugias contaminadas como abscesos y perforaciones apendiculares sin necesidad de dejar grandes heridas abiertas para cierre de segunda intencion, que prolongan el tiempo de hospitalizacion y dejan cicatrices feas desde el punto de vista estetico.

EXPECTATIVAS

La recuperación de una apendicectomía simple, es completa y normalmente rápida. Si el apéndice ha desarrollado un absceso o una perforación, la recuperación será más lenta y más complicada, requiriendo el uso de medicaciones para tratar la infección (antibióticos). Se puede vivir sin apéndice y no se ocasiona ningún problema conocido de salud.

CONVALECENCIA En la mayoría de los casos es corta y los pacientes salen el hospital entre 1 y 3 días después de la operación. Las actividades normales pueden reanudarse a las 3 semanas posteriores al alta. RIESGOS Los riesgos de cualquier intervención bajo anestesia general: Reacciones a la medicación. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infecciones. Los riesgos adicionales para la apendicectomía son los derivados de un absceso o de una perforación. En cualquiera de estos casos:

La estancia hospitalaria se prolongará. Deberá seguir un tratamiento antibiótico, habitualmente durante 10 ó 15 días.