APENDICITIS AGUDALIMACHI MIRANDA Gustavo R.HOSPITAL REGIONAL MANUEL NUEZ BUTRN -PUNO

PROBLEMA CLINICOSe trata de un proceso de elevada frecuencia, es la principal causa de ciruga en los procesos abdominales agudos (2/3 de las laparotomas practicadas). El 7-12% de la poblacin padecer apendicitis en algn momento de su vida, con incidencia mxima entre los 10 y los 30 aos.

APENDICITIS AGUDA

ANATOMIAMide de 6 - 20 cm de longitud y 4 -8 mm de dimetro en adultos. Presenta las cuatro capas del intestino. En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2 semana despus del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 aos de edad. A los 30 aos edad, se reduce a la mitad. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

APENDICITIS AGUDA

ANATOMIALa art. apendicular, nace ms comnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileoclica. Las venas drenan en la vena mesentrica mayor. Los linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentrico superior.

APENDICITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIAFactor predominante: Obstruccin de la luz. La causa usual son los fecalitos 80%. Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides). Factores causales cuando no hay obstruccin de la luz: Compresin externa por bandas o una alta presin intraluminal en el ciego.

APENDICITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIAOcurre la oclusin de la luz apendicular (Fecalito).Falta drenaje: Acumulacin de moco PIL (Presin Intraluminal).Estasis intraluminal Proliferacin bacteriana. PIL Distensin de paredes estimula nervios de dolor visceral sensacin de dolor difuso (Dolor tipo clico).

APENDICITIS AGUDATractoespinotalmicolateral Fibras C

FISIOPATOLOGIAPIL Presin venosa oclusin capilares y vnulas Congestin, Inflamacin de las capas del apndice.Mucosa isqumica es invadida por bacterias. Absorcin de toxinas (Translocacin bacteriana) fiebre, taquicardia y leucocitosis (SEPSIS). Infeccin de serosa y peritoneo parietal Irritacin Dolor somtico en el cuadrante inferior derecho. Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforacin por la proliferacin bacteriana.

APENDICITIS AGUDATractoEspinotalmicoLateral Fibras APIL: Presin IntraluminalP: Presin

GRADOS DE APENDICITIS Y COMPLICACIONES Apendicitis aguda catarral:

Escasa exudacin de neutrfilos en la mucosa, submucosa y muscular propia. Los vasos subserosos ligeramente congestionados. La reaccin inflamatoria transforma la superficie serosa (normalmente brillante) en una membrana rojiza, granular y sucia.Apendicitis aguda supurada:

Exudado neutroflico prominente que da lugar a una reaccin fibrinopurulenta de la serosa. Se forman abscesos en la pared, ulceraciones y focos de necrosis supurativa en la submucosa.APENDICITIS AGUDA

GRADOS DE APENDICITIS Y COMPLICACIONESApendicitis aguda gangrenada:

reas de ulceracin hemorrgica en la mucosa de color verdoso junto a necrosis gangrenosa negro-verdosa de todo el espesor de la pared y que se extiende hasta la serosa.Apendicitis aguda perforada:

La ruptura de la pared apendicular de carcter macroscpico.

Fase Catarral:FASES CLINICASInicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral.

FASE FLEMONOSA con dolor Somtico

Continua la secrecin mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicularMayor aumento de la presin intraluminal y tisularObstruccin del Flujo venoso y arterial Invasin bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa con formacin del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietalFASES CLINICAS

Fase Flemonosa:FASES CLINICASAl avanzar el proceso con una inflamacin aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrfilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda.

FASE GANGRENOSA

Trombosis venosa y arterial

Produccin de pequeos infartos en la pared apendicularDesarrollo de microperforaciones con escape de bacteria con invasin de la cavidad peritonealFASES CLINICAS

Fase Gangrenosa:

FASES CLINICAS

FASE PERFORADA

Infarto gangrenoso de la pared apendicular Perforaciones macroscpicas del borde antimesentricoSalida de Material Purulento Franco a la cavidad peritonealFASES CLINICAS

Fase Perforada:FASES CLINICASSi el proceso contina avanzando la necrosis y ulceracin de la mucosa se acenta, trombosis venosa del mesoapndice formacin de un absceso, rotura y perforacin de la pared determinando una peritonitis

AZABACHE DIAZ, Jorge G.

GRADOS DE APENDICITIS Y COMPLICACIONESSUPURADA: con/sin plastrn hermticoGANGRENA: con/sin plastrn hermtico ABSCESO APENDICULAR PERITONITIS: Focal Difusa Generalizada APENDICITIS AGUDA

CUADRO CLINICOLa anamnesis y el examen fsico son la piedra angular del diagnstico en la evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho.ANAMNESIS:

1). DOLOR ABDOMINALA.- DOLOR VISCERALB.- DOLOR SOMTICO Cuantas horas despues de A ? 2). HIPOREXIA3). NUSEAS 4). VMITOS 5). FIEBREAPENDICITIS AGUDA

CUADRO CLINICOEXAMEN FISICO:

13). DISTENSIN 18). MASA PALPABLEABDOMINAL14). R H A 19). PD. McBURNEY15). SIGNOS DE LA TOS 20). S. REBOTE16). CAIDA O PERCUSIN 21). ROVSING DE TALN 22). S. PSOAS A y Post17). RESISTENCIA MUSC. 23). PSOAS PALPABLE VOLUNTARIA 24). OBTURADOR INVOLUNTARIA 25). TACTO RECTAL ?APENDICITIS AGUDA

SIGNOS APENDICULARESSIGNO DE MC BURNEY: dolor a la palpacin en el Punto de Mc Burney.SIGNO DE VON BLUMBERG O DE REBOTE: dolor a la descompresin en la FID. Indica irritacin peritonealparietal. 80% de los casos.SIGNO DE DESCOMPRESION CONTRALATERAL: al descomprimir en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritacin peritoneal parietal. SIGNO DE ROVSING: al presionar en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritacin peritoneal parietal.

SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN: pac. acostado en DLI, con hiperextension del MIDpresenta dolor. Foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco. (Apndice retrocecal).SIGNO DEL OBTURADOR: al realizar rotacin interna del MID flexionado hay dolor. Irritacin cercana al ms. obturador interno. (Apndice pelvico).SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o pre-cordial cuando palpamos la FID.

SIGNO DE LOS ADUCTORES O DE RIHET NETTE: contraccin de losmm aductores del muslo derecho en la apendicitis.SIGNO DE BALDWIN: presin en el punto de Mc Burney, con MIDy rodilla rgidos: dolor. (Apendice retrocecal).SIGNO DE PERCUSION DE MURPHY: dolor a la percusin en FID.

SIGNO EPIGASTRICO DE ROVE: aparicin de un dolor epigstrico espontneo, de intensidad variable, acompaado de nuseas y vmitos cuando se palpa su porcin superior derecha con aumento del tono en la misma zona, en las primeras horas de la AA.SIGNO DE JACOB: dolor periumbilical al inicio de la AA.SIGNO DE LA ROQUE: presin continua en el punto de Mc Burney, en el varn, contraccindel cremaster derecho, ascenso del testculo.SIGNO DE EROS: ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer, ocasionado por un estimulo parasimpatico.

SIGNO DE SUMNER: defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal.Es mas objetivo que el dolor a la presin y se presenta en 90% de los casos.SIGNO DE KUSTER: disminucin de los movimientos abdominalesdurante la respiracin.SIGNO DE GUINARD DEMONDS: contractura muscular local, Persistente, espstica, involuntaria y espontanea de mm Abdominales. Irritacin peritoneal.

SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ: dolor Abdominal cuando el px en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritacin peritoneal.SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en la FID con la tos o el estornudo.SIGNO DE DIELAOY O HIPERESTESIA CUTANEA DE SHERREN: Hiperestesia cutnea en triangulo de Sherren: EIAS der, Snfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular).SIGNO DE MOTZZGER: Hipoestesia cutnea en triangulo de Sherren: EIAS der, Sinfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular).

TRIADA APENDICULAR DE DIEULAFOY: hiperestesia cutnea, dolor abdominal y contractura muscular en FID.SIGNO DE CALMA MORTAL: disminucin del dolor y alivio del pxpor un pequeo periodo de tiempo, cuando se perfora la apndice dejando de ejercer presin intraluminal.SIGNO DE HELD: dolor intenso por la presin en el centro de laregin lumbar, con propagacin a la FID. (Apendice retrocecal).SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: dolor a la descompresin en cualquier zona del abdomen. Es un signo tardo de AA. Indica irritacin peritoneal y en vas de extensin.

GRITO DE DOUGLAS: dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas al tacto. (Apndice plvica).TACTO RECTAL: se palpa masa y/o dolor en la pared rectal derecha/posterior.SIGNO DE CHUTRO O DEL OMBLIGO DESVIADO: desviacin del ombligo a la derecha por contractura muscular en FID, porCompromiso peritoneal.

SCORE ALVARADOSISTEMA DE PUNTUACION EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA

APOYO DIAGNOSTICOLaboratorio:A toda mujer en edad frtil y con dolor en CID se debe solicitar niveles sericos de Gonadotrofina corionaca Humana .Leucocitos: > 10 000 o > 20 000 asociado a complicaciones.Orina: > 30 eritrocitos x c. o >20 leucocitos x c. buscar otra causa. APENDICITIS AGUDA

APOYO DIAGNOSTICOLa US es la menos invasiva y cara, se reporta una alta sensibilidad.An as se argumenta que los hallazgos ultrasonogrficos no deben superar el juicio clnico en pacientes con una alta probabilidad de AA.En manos expertas se reporta:

Sensibilidad: 75 90%, Especificidad 86 100% VPP: 91 94%, VPN: 89 97%.APENDICITIS AGUDA

APOYO DIAGNOSTICOTAC: Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, un VPP 95 a 97%.

APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTOPROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA DEL HRDT. HIDRATACIN: CristaloidesANTIBIOTICOPROFILAXIS: M/G, C/G, CAF/G, 3 a ms horas antes del inicio de la ciruga. OPERATORIO: APENDICECTOMACONVENCIONALLAPAROSCPICATRANSUMBILICALAPENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTOPROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA DEL HRDT.JHON F. BURKE, MD.SURGERY, 1961:161-8.ANTIBIOTICOPROFILAXIS HERIDA LIMPIA CONTAMINADA HLC (1 dosis) HERIDA CONTAMINADA HC (3 dosis- 24hs) HERIDA SUCIA HS1 (9 dosis-72hs)

ATB-PROFILAXIS/ATB-TRATAMIENTOHERIDA SUPERSUCIA HS2 (3-5 das)W. AZABACHE P y col. Rev Gastroent Per: 1987APENDICITIS AGUDA

APENDICECTOMIA (100% SOP)Tcnica estndar

TRATAMIENTO CCONVENCIONALINCISIONES (estado, dx certeza, posicin y experiencia del cirujano).Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio clavicular.Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)Medianas (ms en mujeres).

INCISIONESTMBPMDMIU

TRATAMIENTOCONVENCIONALAPENDICECTOMIA:1.- Localizacin del apndice2.- Transeccin del meso (arteria)3.- Seccin de la base (coprostasia)4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o combinacin de ambos,pto. En Z o jareta)APENDICECTOMIA RETROGRADAPLASTRON APENDICULAR (Muon libre + Drenaje)PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)APENDICE NORMAL

Apertura de musculo oblicuo mayor.Apendicitis aguda

Divulsin de msculo oblicuo interno y transversoApendicitis aguda

33.bin

Apertura del peritoneo.Apendicitis aguda

34.bin

Identificacin del ciego y base apendicularApendicitis aguda

35.bin

Pinzamiento del meso apendicular o del apndice.Apendicitis aguda

36.bin

Exteriorizacin del Apendice.Apendicitis aguda

37.bin

Diseccin del meso apendicularApendicitis aguda

38.bin

Pinzamiento del meso apendicularApendicitis aguda

39.bin

Ligadura de meso apendicular seccionadoApendicitis aguda

40.bin

CoprotripsiaApendicitis aguda

41.bin

Ligadura de base apendicularApendicitis aguda

42.bin

Confeccin de la jareta seromuscular.Apendicitis aguda

43.bin

Apendicectomia y mucosectomia con bisturi betadinado.Apendicitis aguda

44.bin

Invaginacin del mun apendicularApendicitis aguda

POST OPERATORIODeambulacin precoz.Hidratacin y Nutricin Enteral a Libre Demanda.Estancia Hospitalaria corta:

Catarral, supurada (100% efectividad) y gangrenada sin complicaciones. < 24 hrs.

W. AZABACHE P. y col. Rev Gastroent Per146-9. 1992