PERÚ

Gobierno Regional de Lima

Unidad de Gestión Educativa Local Nº 15

HUAROCHIRI

Equipo de Personal

Oficina de Escalafón

BOLETA DE DATOS PERSONALES

La documentación básica que se adjuntará al presente documento, es como sigue:1.-La boleta de datos personales debidamente llenada, 2.- DNI, 3.-Certificado médico o declaración jurada de gozar de buena salud, 4.- declaración jurada simple que no cuenta con antecedentes penales, policiales, 5.- declaración jurada de bienes y rentas (solo cuando asumen funciones de funcionarios y/o servidores que manejen fondo del estado),se tomará en cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

I. DATOS PERSONALES.-

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVILLUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITODIA MES AÑO

SEXO DOCUMENTOS

F M TIPO DOC N° DOCUMENTO COD. MOD. AUTOGENERADO ESSALUD

IDIOMA DNI

PASAPORTE

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

DOMICILIO RENIEC (*)

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REGIMEN PENSIONARIO

ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPPFECHA DE

INGRESO

FECHA DE TRASPASO

AFP

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO REGISTRO CONADIS

Resolución de discapacidad emitida por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS, si fuera el caso.

II. DATOS FAMILIARES

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCOFECHA DE

NACIMIENTOEDAD SEXO N° DNI

F M

F M

F M

F M

F M

F M

F M

III. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)

TIPO FORMACIONNIVEL

ACADEMICON° DE TITULO

ESPECIALIDAD O

PROG. ACADÉMICO

FECHA DE INICIO Y

TERMINO CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR

POSTGRADO

UNIVERSITARIA

TECNICA

SECUNDARIA

PRIMARIA

MÉRITO OBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (DETALLE)

DOCTORADO

MAESTRIA

LICENCIATURA

BACHILLER

ESTUDIOS TECNICOS

ESTUDIOS BASICOS REGULARES

INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL REG. N° COLEGIATURA CONDICIÓN A LA FECHA (Habilitado o No Habilitado)

ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5 años con más de 100 horas.

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICADORATIPO DE

PARTICIPACIONFECHA DE

INICIOFECHA DE TERMINO

HORAS LECTIVAS

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

Huella Digital

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Apellidos y Nombres: ………………………………………………………..

DNI: ………………………………………

DECLARACIÓN JURADAYo.

…………………………………………………………………………………………………………………………………… Identificado con DNI Nº ……………………………… domiciliado en Mz/Psje/Calle/Jr/Av. ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………Nº………………………..Urb/AA.HH/PP.JJ……...……………………………….………………………………………………………………………………..…………….Del Distrito de ………….…………………………………………………………….Provincia…………………………………………….departamento de……………………………, Para los efectos de apertura y/o actualización de mi Legajo Personal en la Oficina de Escalafón de la UGEL Nº 15 Huarochirí, en aplicación de lo establecido en el Art. IV Numeral 1.7 Principio de Veracidad y 1.13 Principio de Simplicidad de la Ley Nº 27444, y dar cumplimiento a la R.M Nº 563-2015-Minedu.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

• No tener antecedentes policiales• No tener antecedentes penales• No tener antecedentes judiciales• Gozar de buena salud física y mental• Domicilio real es lo que consigno

Así mismo manifiesto conocer las sanciones señaladas en el Art. Nº 320

Numeral 32.3 de la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº 27444, en caso de Fraude o Falsedad de la Presente Declaración.

Matucana,

Huella-Digital

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Apellidos y Nombres: ………………………………………………………..

DNI: ………………………………………