BOMBEROS VOLUNTARIOS DE LA ESTRELLA.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA.

CURSO ASPIRANTE BOMBERO.

Camilo Londoño Giraldo.

01/04/2011

La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros pacientes con emergencia, la evaluación es el fundamento en el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA.

Dr. Pablo Cantú Dedes.Medicina de Urgencias.HUAP – USACH.

Parte I.- Introducción.Está caluroso, es uno de esos días de verano, sin nubes en el cielo, cuando el sol golpea abajo como una poderosa lámpara de calor, calentando todo con destellos. Usted y su compañero fueron enviados a una colisión motocicleta /automóvil en una intersección mayor, localizada a unos 10 minutos de distancia. Unidades de Bomberos también están respondiendo, y les despachan informes a ustedes que hay disponible un helicóptero si se necesita para el transporte rápido. No hay otras unidades en la escena, y no hay otra información adicional disponible en ese momento.Mientras responde, Ud. y su compañero se colocan guantes y concuerdan cual va a ser el trabajo de cada uno, - usted va a tomar el maletín de trauma y el collar cervical, e inmediatamente acudiráDonde el paciente, mientras su compañero lo va a seguir con la tabla espinal, equipo de aspiración y oxígeno.Su unidad es la primera en arribar a la escena, al hacer un alto, usted visualiza una motocicleta bajo un auto en medio de la intersección. Una multitud está parada alrededor de una figura con casco, que está recostada en el suelo, usando lo que parece un casco alemán, shorts, y sandalias.

• ¿Qué acciones usted debe llevar a cabo mientras acude hacia el paciente?

• Basado en la información que usted ya conoce, ¿cuáles son algunas de las conclusiones iniciales que son necesarias dar a conocer lo antes posible?

• Una vez alcanzado el paciente, ¿cuáles van a ser sus acciones?

La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros pacientes con emergencia, la evaluación es el fundamento en el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte.El primer objetivo de la evaluación es determinar la condición general del paciente (donde el paciente está en continuo debate entre la vida y la muerte). Se debe establecer una impresión general del estado del paciente, y los valores basales del paciente para la condición respiratoria, circulatoria y neurológica.Enseguida, encontrar rápidamente aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente e iniciar urgente intervención y resucitación. Cualquier condición que requiera de atención antes de que el paciente pueda ser movilizado serán identificadas y manejadas.Finalmente, una evaluación detallada de aquellas lesiones que no ponen en peligro la vida o miembros es realizada, sólo si el tiempo lo permite, a menudo mientras el transporte se está realizando. Todos éstos pasos son ejecutados rápida y eficientemente, con el objetivo de minimizar el tiempo ocupado en la escena.A los pacientes críticos no pueden permanecer en el campo para recibir atención más allá de lo necesario para estabilizarlo y luego trasladarlo, a no ser que estén atrapados o existan otras complicaciones que eviten el traslado precoz.Una evaluación e intervención exitosa requieren de un conocimiento profundo basado en la fisiología del trauma y un plan bien pensado para el manejo que es realizado en forma rápida y eficiente.La investigación de Landmark, efectuada por R.A.Cowley, M.D., en Maryland, establecieron que el tiempo transcurrido entre la ocurrencia de la injuria y los cuidados definitivos es crítico. Durante este período, cuando la hemorragia es incontrolable y ocurre una inadecuada oxigenación tisular debido a una circulación reducida, el daño que se produce es en todo el cuerpo. Si el sangramiento no es controlado y la oxigenación tisular no se ha restablecido dentro de una hora de producida la lesión, la oportunidad de sobrevida del paciente caen. A éste período de 60 minutos se ha denominado la Hora Dorada. Debido a la necesidad de contar con cuidados definitivos para elpaciente traumatizado, en el Servicio de Urgencia, Unidad de Tratamiento Intensivo, o sala de operaciones, debe rápidamente identificar la condición del paciente, proporcionar sólo lo esencial, cuidados salvadores en la escena, y proveer un traslado rápido a un centro

asistencial apropiado. En muchos sistemas urbanos de atención prehospitalaria, el tiempo promedio de ocurrido el incidente y el arribo del equipo de reanimación a la escena es de 8 a 9 minutos. Otros 8 a 9 minutos se van a haber ocupado en el transporte del paciente al hospital. Si el tiempo en la escena se mantiene sólo por 10 minutos, media hora de esa hora dorada habrán pasado de tiempo para que el paciente llegue al Servicio de Urgencia. Cualquier minuto adicional ocupado en la escena es tiempo adicional que el paciente está sangrando, y tiempo valioso que es restado de la hora dorada. Para Resolver el manejo del paciente traumatizado crítico, es absolutamente esencial la evaluación sea rápida y eficiente. El tiempo en el sitio no debe exceder a los 10 minutos. De hecho, mientras menor, mejor.

Parte II.- Epidemiología del Trauma.

Del griego TRAUMA significa herida, TRAUMATISMO es lesión tisular por agentes externos, generalmente mecánicos. Cuando un tejido recibe una energía capaz de superar la resistencia de este, y alterar su estructura. La magnitud de la energía, la forma en que esta se aplica, características propias del tejido dañado, guardan relación directa y proporcional con la gravedad del trauma.

Clínicamente se considera un POLITRAUMATIZADO a la condición dada por lesiones en dos o más sistemas o segmentos corporales, que pongan en riesgo vital a la victima.

“El hombre desde siempre a estado expuesto a la agresividad de agentes presentes en su entorno, a cambios físicos de su ambiente, a la violencia de sus congeneres o de sí mismo. El progreso que a evidenciado en el campo técnico cultural y en su organización social, que lo ha hecho más dueño de su medio natural, sólo a cambiado el espectro de las violencias que puede recibir, persistiendo éstas en el presente como causas de elevada morbilidad y mortalidad.” (1).La epidemia silenciosa del siglo XX, constituye un grave problema de salud pública para los estados y gobiernos de todo el mundo, constituye hoy la tercera causa general de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo, es la primera causa de muerte en menores de 45 años, lo más grave de esta epidemia es que los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), superan con creces a las enfermedades cerebrovasculares, cardiacas y cáncer

Las causas de trauma codificadas según la OMS, son como sigue: Accidentes de Transporte, caidas, ahogo accidental y sumersión, exposición a homo, fuego y llamas, envenenamiento accidental, exposición a sustancias toxicas, suicidio, homicidios, y otras causas externas. Los Traumas 3 accidentales pueden ocurrir producto de accidentes de tránsito, del hogar, de trabajo y sitios públicos. Los Traumas intencionales son producto de suicidios, homicidios y asaltos.

Las causas de muerte en trauma han permitido analizar el momento del deceso, según su intensidad, localización, y oportunidad de atención medica rápida y especializada. Estos se pueden subdividir en Traumas Fatales (fallecen en el lugar o en el traslado primario, TEC graves, sección medular alta, obstrucción de la vía aérea, exanguinación por rupturas de grandes vasos, trauma torácico grave.)Traumas Precozmente Fatales (conducen al fallecimiento en horas, consecuencia de hemorragias, shock, insuficiencia respiratoria)Tardíamente Fatales (los que fallecen días después, por sepsis, falla orgánica múltiple.)

Parte IV.- Evaluación del Escenario y Cinemática del trauma.

La evaluación del paciente comienza mucho tiempo antes que se alcance al paciente. Con el despacho comienza el proceso que proporciona la información inicial acerca del incidente y el paciente, basado en reportes de espectadores o información entregada por las primeras unidades en la escena. Luego comienza con el proceso de recopilación de información mediante la evaluación de la escena, inmediatamente después de la llegada, antes de acercarse al lado del paciente.

La apariencia de la escena causa una impresión que influye en la evaluación completa. Hay una riqueza de información que debe ser reunida simplemente mirando, escuchando, y catalogando la mayor información posible del entorno. La escena con frecuencia puede proveernos de información sobre el mecanismo de lesión, de la situación previa al incidente (pre-incidente), y el grado de seguridad general.

Tres componentes están incluidos en la evaluación de la escena:

1. Seguridad - Evaluando todos los posibles peligros para garantizar seguridad a los rescatadoresy al paciente.2. Escena - Evaluando el número de vehículos involucrados, determinando las fuerzas involucradas, y averiguando el grado y tipo de daño a cada vehículo.3. Situación - ¿Qué fue lo que realmente pasó aquí? ¿Porqué? Existen preguntas sin respuestasugiriendo otras posibilidades médicas (por ej. ¿Colisión de un auto causada por un ataquecardíaco?). ¿Cuántas personas están involucradas, y cuáles son sus edades?

En la historia de un paciente se debe considerar:

1. Condiciones pre-traumáticas: que influyen en la severidad y pronóstico:a) Ingestión de alcohol y / o drogas.b) Patología previa, etc.

2. Incidente traumático: debe considerarse desde el momento del impacto.a) Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía.b) Magnitud de la energía involucrada.c) Como afectaron dichas fuerzas al paciente.

Ante un trauma, se deben obtener rápidamente los antecedentes de la ESCENA del accidente. Porejemplo, ante un accidente vehicular:

¿Cómo se presenta la escena? ¿Cuánto duró el tiempo de la detención?. ¿A que velocidad, en que dirección?. ¿Qué tipo de vehículos?.

A pesar de la importancia de acercarse rápidamente al paciente, la primera prioridad para todos los involucrados en el incidente traumático debe ser la seguridad de los rescatadores y pacientes.Rescatadores lesionados sólo van a adicionar pacientes en el evento.

La segunda prioridad es identificar al paciente que está con gran necesidad de cuidados médicos de emergencia o reconocer la existencia de un incidente con múltiples víctimas. En éste caso el objetivo prioritario es salvar el máximo número de pacientes antes de enfocar los recursos a un sólo paciente

La tercera prioridad es comenzar la evaluación y manejo del o los pacientes que han sidoidentificados como los más necesitados. Este puede ser el lesionado más crítico de los pacientesindividualizados o el paciente con la mayor probabilidad de sobrevivir entregándoles los suplementos y equipos a mano.Las dos primeras prioridades están efectuadas con la inspección de la escena y de un entendimiento de la historia del incidente, incluyendo el mecanismo de lesión (Cinemática). La tercera prioridad, evaluación y manejo del paciente individual.Dando énfasis a la primera consideración cuando nos acercamos a la escena es la seguridad de los rescatadores lo más importante. Usted no puede volverse una víctima. Si la escena es insegura, debe ubicarse en una posición hasta que la escena sea asegurada por personal apropiado. No intente unrescate si no esta entrenado para eso.

Escena segura no es sólo acerca de la seguridad del rescatador; la seguridad del paciente también es considerada. Cualquier paciente en una situación de riesgo debe ser acarreado a un área segura antes que comience la evaluación y el tratamiento. Evaluar los riesgos que puedan poner en peligro al paciente: Temperaturas extremas, lluvia o nieve, agua, fuego, localización del accidente, y proximidad a carreteras y autos. Clima severo puede ser tan peligroso como el peligro del fuego, explosión, o shock eléctrico.

Una vez que está establecida claramente la seguridad de la escena, se puede proceder a la evaluación del paciente de una manera ordenada. El énfasis está puesto primero en las condiciones que pueden resultar en la pérdida de la vida del paciente, segundo en aquellas que pueden causar la pérdida de una extremidad, y tercero en todas las otras condiciones.

Dependiendo sobre la severidad de la lesión y del número de pacientes lesionados, “todas las otras condiciones“ pueden nunca ser consideradas hasta después que el paciente llegue al hospital. Este proceso se conoce como establecimiento de prioridades.

Se define como cinemática el proceso de analizar un evento traumático y determinar los dañosresultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados, las leyes físicas nos ayudarán a comprenderlo.

1.- La primera ley de Newton: "un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo enmovimiento se mantendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe sobre él."2.- Un segundo principio es que la "la energía no se crea ni destruye sino que se transforma".3.- La energía cinética depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado, dividido por dos:

E Cinética = masa · [ velocidad ] 2 2

Entonces si la masa aumenta al doble, la energía cinética aumenta al doble; en cambio si es lavelocidad la que aumenta al doble, la energía cinética aumentará cuatro veces.Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de tránsito es la distancia de detención.Antes de la colisión o choque el conductor se está moviendo a la misma velocidad que el vehículo,durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automóvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero.Esta fuerza de desaceleración es transmitida al conductor. Si la distancia de detención aumenta, lafuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es también proporcionalmente menor.

Cavitación: En el trauma cerrado, las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos acompresión o desaceleración, mientras que en el trauma penetrante el daño es provocado porlaceración y separación de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante.La Cavitación ocurre cuando los tejidos, impactados por un objeto móvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Este intercambio de energía y el tamaño de lacavidad esta relacionada con el número de partículas impactadas por el objeto móvil. Por lo tanto el número de partículas impactadas es un factor significativo en la producción de una cavidad, esto esta determinado por:

a) Número de partículas por unidad de superficie expuestas al daño, o sea la densidad.b) Diámetro del área frontal del objeto móvil.

Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partículas tisulares que un golpe de puño que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de pulmones, corazón, costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada en el pulmón será mucho menor que la creada en el tejido muscular próximo a él.

Un concepto importante que requiere de análisis es el de elasticidad, definida como la capacidad de una estructura de retornar a su forma y posición original.Pensemos en un golpe sobre la caja torácica, debido a la elasticidad del tórax (en paciente pediátrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a su forma original, sino se produjo fractura costal, siendo factible que el golpe pueda provocar lesión de estructuras internas (pulmón, corazón, mediastino) sin existir lesiones evidentes en tórax.

Trauma cerrado:En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas: la desaceleración y la compresión. Estas pueden causar daño a todo nivel, como por ej:

A nivel de cabeza: al golpear el parabrisas, se golpea también el encéfalo contra elcráneo, produciéndose desgarros de vasos, hematomas, etc.

En el tórax es posible el desgarro de la aorta, ya que está fija por atrás a la columna,pero hacia anterior esta pendiendo.

En abdomen las lesiones ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio ya que lasestructuras, ante una desaceleración brusca, siguen por inercia el movimiento de sucontinente (toda la estructura abdominal).

Cabe destacar en este punto la laceración del hígado al impactarse sobre el ligamento de Teres(efecto "rebanadora de queso"). Al igual que lo anterior, por desacerelación brusca, pueden lesionarse estructuras retroperitoneales como el riñón y la aorta abdominal.

Colisiones de vehículos motorizados: En los accidentes vehiculares, así como en todo eventotraumático que implique grados variables de desaceleración, se produce la llamada triple colisión.

1. Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura móvil o fija.2. Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras del automóvil (lesiones por compresión).3. Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén,desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación.

1.Impactos Frontales:

En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero, se resumencomo sigue:

1. lesión de extremidades inferiores:1.1. luxación de rodilla (considerar daño arteria poplítea por desgarro)1.2. Fractura de fémur y luxación de cadera.

2. Lesión abdomen y tórax: (por efecto del impacto del volante y por aceleración)2.1. Ruptura diafragmática2.2. Lesiones torácicas de diversa severidad (hemotórax, neumotórax, tórax volante,

efecto" bolsa de papel").3. Lesiones de cráneo, cabeza y de la columna cervical.

2. Impactos Posteriores:Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento esimpactado por detrás.

En tales casos, la energía del impacto es transferida como movimiento de aceleración; mientrasmayor es la diferencia en la velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza del impacto.

"La magnitud del daño corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad de los dosvehículos que impactan"

Por ejemplo: el impacto suscitado contra un vehículo estacionado, por otro vehículo que se desplaza a 70 km./ hr es de 70 km. / hr

70 km./ hr - 0 km./ hr. = 70 km./ hr.

3. Impactos Laterales: Existen dos escenarios distintos:

1. Vehículo impactado que permanece en el lugar: la energía del impacto se transforma endaño al vehículo más que desplazamiento.

2. Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del impacto sucede que el vehículo "semueve debajo de los ocupantes".En el caso de que el vehículo no sea desplazado, las lesiones serán por compresión de estructuras del vehículo sobre las estructuras anatómicas del pasajero.En el caso de que el vehículo se desplace, aumenta la posibilidad de daño en columna cervical, ya que la cabeza se inclina y rota en dirección contraria al tronco.

4. Cinturón de Seguridad:Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces más probabilidades de fallecer que las que no fueron expulsadas fuera del mismo, de allí la importancia del uso del cinturón de seguridad.El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la pelvisy el tórax, si este dispositivo es colocado de manera no apropiada existe el riesgo de:

1. lesiones por el componente transversal:o lesión de órganos intra-abdominaleso fractura de vértebras lumbareso hernia diafragmática (por aumento de presión intra-abdominal)

2. lesiones por el componente diagonal: Lesiones severas de cara, tórax y cuello que impactan tablero y parabrisas.

5. Atropellos: Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad de las lesiones y la velocidad estimada del vehículo.

A. a 65 km./ hr 85 % fallecidos 15 % graves 0 % levesB. a 50 km./ hr 45 % fallecidos 50 % graves 5 % levesC. a 30 km./ hr 5 % fallecidos 65 % graves 30 % leves

En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:1. Adulto:

1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas) 2do impacto sobre el automóvil ( lesiones toraco-abdominales) 3er impacto caída al piso.

2. Niño:Los niños debido a su tamaño, son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo, recibiendo conmás frecuencia el impacto a nivel toraco-abdominal y cefálico (TEC), aumentandosignificativamente el riesgo de muerte. Además debemos considerar:

1. La pared abdominal es más delgada y ofrece menor protección.2. Diafragma más horizontal: por lo que están más expuestos a lesión de hígado y bazo.3. Costillas más elásticas que confieren menor protección y además suelen no fracturarseLo que no descarta que haya existido un mecanismo de cavitación transitoria produciendodaño en estructuras toraco-abdominales.

"Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de un trauma multisistémico requiriendo rápida atención y traslado."

6. Caídas de altura: Analizamos la siguiente analogía: "Un impacto frontal de un vehículo a 30 km./ hr produce una liberación de energía cinética absorbida en parte por los ocupantes equivalente a una caída de un 2do piso“.Con respecto a esta, las equivalencias entre diferentes grados de liberación de energía cinética:

Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km./ hrCaída de 7° piso = choque frontal a 70 km./ hrCaída de 4° piso = choque frontal a 50 km./ hrCaída de 2° piso = choque frontal a 30 km./ hr.

7. Lesiones penetrantes: La energía cinética que un objeto agresor imparte a los tejidos corporaleses representada por la fórmula anteriormente descrita.Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energía es intercambiada por la energía que provoca aplastamiento de esas células y las rechaza en su trayectoria.En el caso de un proyectil, a mayor tamaño de éste, mayor número de partículas impactará y mayor será el intercambio de energía.

Grados de lesión y energía: El daño causado en una lesión penetrante puede ser estimado mediante la clasificación de los objetos penetrantes en tres categorías:

1. Baja energía (cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.):Producen daño solamente por su borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja velocidad,usualmente producen menor trauma secundario asociado.Es necesario efectuar siempre una evaluación con búsqueda de lesiones asociadas, como ejemplo:uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales también tienen una lesión torácica, por lotanto, una herida penetrante la región superior del abdomen frecuentemente provoca dañodiafragmático o pulmonar asociado.

2. Energía media (pistolas, algunos rifles):A mayor cantidad de pólvora en un proyectil, mayor será la velocidad y por lo tanto la energíacinética de la bala.Estas armas dañan, no solo el tejido en relación a la trayectoria del mismo, sino que también a laspartículas presentes en el cono de presión las que son rechazadas a la periferia del trayecto delmisil, o sea comprime y elonga el tejido circundante.

Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el área de superficiefrontal del móvil.

3. Energía alta (rifles de cacería, armas de asalto):Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho más grande y produce daño y lesión sobre un área más amplia de lo que aparenta en la evaluación inicial.La evaluación de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar información valiosa sobre las potenciales lesiones, es así como existen diferencias entre el orificio de entrada y salida de proyectil:

Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La herida es redonda u oval y puede presentar quemadura por pólvora.

Herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por pólvora.

La Cinemática debe ser considerada en todo escenario de accidente, La evaluación apropiada de ésta, nos proporcionará una guía para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.

Parte V.- Evaluación Inicial. (Primaria)

En el paciente crítico con trauma multisistémico, es de primordial importancia la identificación rápida y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Más del 90% de los pacientes con trauma tienen sólo lesiones simples (aquellos sin impacto sistémico). Para éstos pacientes, hay suficiente tiempo para efectuar ambas, la primaria (evaluación inicial) y examen secundario (evaluación segmentaria). Para el paciente lesionado crítico, nunca se debe proceder mas allá de la evaluación primaria en el sitio del evento. En cambio, el énfasis está en una evaluación rápida, comenzando la resucitación, y transporte al hospital. Esto no obvia la necesidad de cualquier manejo prehospitalario. Esto significa simplemente: hágalo rápido, hágalo más eficientemente, y hágalo en ruta al hospital.

Establecer rápidamente las prioridades y guiar la evaluación inicial de las lesiones que ponen enpeligro la vida, debe ser automática y paralela. Por lo tanto los componentes de la inspección primariay secundaria deben ser memorizados. Piense acerca de la fisiopatología de las lesiones del paciente yen esas condiciones no debe perderse tiempo tratando de recordar que viene después.La base de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente más frecuentes son: problemas depermeabilidad de la vía aérea, inestabilidad de la columna cervical, mala ventilación y trastornoscirculatorios.C.A.B.D.E. : Evaluación Inmediata. (simultanea)

Los pasos del C A B D E, se harán con el paciente de forma simultanea y paralela, resolviendo losproblemas vitales en el momento de su detección, y solo entonces podremos pasar al siguiente paso.Inspección General.El examen primario comienza con una mirada simultánea o “global” de la respiración, circulación yestado neurológico del paciente e identificar cualquier problema externo evidente y obvio con laoxigenación, circulación, hemorragia o grandes deformidades. Mientras se aproxima al paciente, él oella, se puede ver tanto si el paciente esta movilizando aire efectivamente, como si el paciente estádespierto o no responde, como si el paciente se está sosteniendo por si mismo, y si se mueveespontáneamente. Una vez al lado del paciente, fije su columna cervical y háblele, “oiga, ¿qué paso?,Esto permite chequear rápidamente nivel de conciencia, ventilación y pulso, permitiendo evaluar lapresencia, calidad y frecuencia (muy rápido, muy despacio, o generalmente normal) de la actividadrespiratoria y circulatoria. Simultáneamente puede sentir la temperatura y humedad de la piel. Larespuesta verbal del paciente indica el estado global de la vía aérea, tanto si la ventilación es normalo laboriosa, “ ¿Dónde le duele?” Es la pregunta que le continúa, mientras está chequeando el color de

la piel y el rango del llene capilar. La respuesta del paciente va a indicar la localización del dolor ytambién puede ayudar a identificar los puntos más cercanos a la lesión. Durante éste tiempo, harealizado rápidamente una mirada general, tomando los primeros escasos segundos para unaevaluación global del paciente de su condición y una evaluación de sus posibilidades de peligro parala vida. Una vez cerciorados de la condición del paciente, inmediatamente el examen primario puedeser completada a menos que exista una complicación que requiera de mayor cuidado, evaluación otratamiento.Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sigue un orden prioritario son:

C- Circulación y control de hemorragias.A- Manejo Vía Aérea con Control Columna CervicalB- Respiración (Ventilación)D- Déficit neurológicos.E- Exposición y proteger del entorno.

Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL.

Vía aérea.La vía aérea debe ser rápidamente chequeada para asegurar que está abierta y despejada y que noexiste peligro de obstrucción. Si la vía aérea está comprometida, inicialmente debe ser abiertausando métodos manuales (elevación del mentón con tracción de la mandíbula en trauma)Eventualmente, si el equipamiento y tiempo están disponibles, el manejo de la vía aérea puedeavanzar a métodos mecánicos (cánula oro faríngea, intubación endotraqueal, combitube, etc) o amétodos transtraqueales (cricotiroidotomía percutánea) Columna Cervical.Todos los pacientes con trauma, y pacientes inconscientes poseen un significativo índice de sospechapor el mecanismo de lesión, se debe sospechar lesión en columna vertebral hasta que concluyentemente sea descartado. Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o daño neurológico adicional) porque la compresión ósea puede ocurrir en presencia de una columna espinal fracturada. La solución es asegurándose de que el cuello sea mantenido manualmente en la posición neutral (para ese paciente) durante la apertura de la vía aérea y en la administración de ventilación necesaria. Esto no significa que el procedimiento necesario de mantención de la vía aérea recién descritos puedan o no ser llevados a cabo. En cambio, significa que ellos deben ser efectuados mientras la columna espinal esté protegida de movimientos innecesarios.

Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)

La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de oxigenación a los tejidos del paciente. Una vez abierta la vía aérea, la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debe ser evaluada.Cheque si el paciente está respirando. Si la respiración no estuviese presente, la evaluación se detiene y se administra ventilación inmediatamente.Si el paciente está respirando, estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiración para determinar si el paciente está movilizando aire suficiente. Observe rápidamente la expansión o elevación torácica y escuche si el paciente habla, si está consciente.

Manejo Vía Aérea basado en valores ventilatorios espontáneos.

FRECUENCIA RESPIRATORIA MANEJOMenor 12 Ventilación asistida o total con Oxígeno (FiO2 > 0. 85 )12 – 20 Observación20 – 30 Administrar Oxígeno (FiO2 > 0. 85)Mayor 30 Ventilación asistida (FiO2 > 0. 85)Ventilación asistida con Oxígeno suplementario ( FiO2 de 0. 85 o más ) debe ser iniciada inmediatamente. También debemos indagar por las causas de la rápida frecuencia ventilatoria. Si la causa está identificada,

debemos intervenir inmediatamente. Si se sospecha de un problema respiratorio, el tórax debe ser expuesto rápidamente, observado, y palpado. Auscultar por ruidos respiratorios en éste punto. Requerido el soporte respiratorio debe ser iniciado al instante, antes que termine la evaluación primaria.

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO

En la evaluación inicial del paciente traumático, una adecuada estimación global del gasto cardíaco yestado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso, tiempo de llene capilar,color, y temperatura de la piel.

Pulso

Evaluar el pulso por presencia, calidad, y regularidad. Recuerde que la presencia de pulso periféricopalpable también proporciona un cálculo de la presión sanguínea. Este chequeo rápido nos va a revelartanto como si el paciente tiene taquicardia, bradicardia, o un ritmo irregular. También puede revelarinformación sobre la presión sistólica sanguínea. Si el pulso radial no está palpable, el paciente haentrado probablemente en la etapa de descompensación del shock, un signo tardío de las condicionescríticas del paciente. En la examen primario, la determinación exacta del pulso no es necesaria. Sinembargo, una estimación gruesa es obtenida rápidamente y la evaluación nos lleva a otrasevaluaciones a grandes rasgos.

Pulso Radial presente indica – Presión Sistólica mayor a 80 mmhg.Pulso Femoral presente indica -- Presión Sistólica mayor a 70 mmhg.Pulso Carotídeo presente indica -- Presión Sistólica mayor a 60 mmhg.

Piel

Un rápido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompañado por la presión sobre el lecho unguealde las uñas o eminencia hipotenar. Un tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos indica que loslechos ungueales no están recibiendo una adecuada perfusión. De cualquier modo, él llene capilar esun indicador pobre del estado circulatorio por sí sólo, porque están influyendo otros factores. Por ej. Edad avanzada, temperaturas frías, el uso de vasodilatadores farmacológicos o constrictores, o la presencia de shock espinal pueden sesgar el resultado. En estos momentos se transforma en un chequeo menos útil de la función cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente un lugar como método para la evaluación circulatoria adecuada, pero debe ser usada en conjunto con otras técnicas.

Color

Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz rosado. Pieles de color oscura pueden hacer másdifícil esta determinación. Examinar el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosaspuede ser útil para vencer éste desafío. Coloración azulada indica oxigenación incompleta, mientrasque la coloración pálida es asociada con pobre perfusión.

Temperatura

Como con la evaluación de otras partes de la piel, la temperatura está influida por las condiciones delmedio ambiente. Sin embargo, piel fría indica perfusión disminuida, prescindiendo de la causa.

Humedad

Piel seca indica una buena perfusión. Piel húmeda es asociada a shock y perfusión disminuida.

Hemorragias.

En caso de hemorragia externa, la aplicación de presión directa va a controlar la mayoría o totalidadde la hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una localidad donde haya disponibleuna sala de operaciones y el equipamiento adecuado. Vendajes compresivos, son también unexcelente medio para controlar la hemorragia. Si se sospecha de una hemorragia interna, deberápidamente descubrir el abdomen y mirar y palpar por signos de lesión. La pelvis también debe serpalpada porque una fractura pélvica es la causa principal de sangramiento intra-abdominal. Estalesión debe ser manejada con un transporte rápido, y reposición rápida de fluidos tibios intravenosos.Control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado delpaciente con trauma.

Muchas causas de hemorragia no son fáciles de controlar fuera del hospital. El tratamientoprehospitalario consiste en el traslado rápido del paciente a un hospital equipado y con el personalpara el control rápido de la hemorragia en la sala de operaciones.

Etapa D: Estado neurológico.

El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante laaplicación de un estímulo (pellizco, apretón, o sonido) y describiendo la respuesta del pacientemediante el uso del acrónico AVDI, que quiere decir:

A -- AlertaV -- Responde a estímulos VerbalesD -- Responde a estímulos DolorososI -- Inconsciente.

Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades:• Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipoperfusión)• Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC)• Sobredosis de alcohol o drogas• Desorden metabólico (diabetes, ataque, trastorno cardíaco)

Un paciente belicoso, peleador o no cooperador debe ser considerado como un paciente hipóxico hasta que no se demuestre lo contrario. La mayoría de los pacientes quieren ayudar cuando sus vidas están amenazadas. Si el paciente está rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. ¿Porqué el paciente se siente amenazado? La hipoxia es la única condición de esas recién enumeradas que pueden rápidamente y fácilmente ser tratada. El resto va a requerir de medicamentos usualmente no disponibles en el terreno, tiempo para metabolizar el agente tóxico, o un procedimiento quirúrgico para aliviar la presión intracraneana. Durante el examen, debería determinar la historia, si el paciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión, que sustancias tóxicas pueden estar involucradas, y si el paciente tiene alguna condición preexistente de que pudiera haber producido la disminución del nivel de conciencia o un comportamiento o conducta anormal.

Las pupilas en ésta etapa juegan un papel mayor en la evaluación de la función cerebral. ¿Son laspupilas PIRRL (Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la luz)?.La Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluación tanto en elmanejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. Sin embargo, la asignación de un puntajede la Escala del coma de Glasgow debería ser efectuada durante la evaluación secundaria. Elbeneficio a corto plazo es como un factor adicional en la determinación de la severidad de la lesión.

El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico para la recuperación del paciente.

Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE

Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumático. Por éstarazón, un paso temprano en el proceso de evaluación es sacarle la ropa al paciente. La exposición enel paciente traumático es decisiva para encontrar todas las lesiones. Se dice que “ la única parte delcuerpo que no está expuesta va a ser la parte más severamente dañada”, no siempre va a ser verdad,pero lo que sí es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza el examen total del cuerpo.

En algún momento durante la evaluación del paciente, toda la ropa de los pacientes debe ser removiday el paciente volteado para examinar el cuerpo entero. Cuando todo haya sido visto, el pacientevolverá a cubrirse para conservar el calor del cuerpo. Solamente las partes necesarias del cuerpo delpaciente deberían estar expuestas cuando el paciente está fuera de la unidad de transporte, ambaspara preservar la temperatura del cuerpo y respetar el pudor del paciente.

A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado en orden a completar unaevaluación efectiva, la hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente traumático.Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo. Una vez dentro de la temperada Ambulancia, completar el examen y después volver a cubrir al paciente lo más rápidamente posible.

Parte VI.- Evaluación Secundaria.

La evaluación secundaria es de cabeza a pies. Su objetivo es identificar lesiones o problemas que nofueron identificados durante el examen primario. Dado que una inspección primaria bien efectuada vaa identificar todas las condiciones que ponen en peligro la vida, la evaluación secundaria, pordefinición, trata con problemas menos serios. Por lo tanto, el paciente con trauma crítico debería sertransportado lo antes posible siguiendo las conclusiones de la evaluación primaria y no debería serretenido en el campo para una evaluación secundaria.Una vez que el traslado está en vías de y las condiciones que ponen en peligro la vida, manejadas,debería buscar una oportunidad para completar un examen más detallado del paciente. Antes queempiece la evaluación secundaria, todas las ropas del paciente deben ser removidas. La remocióncompleta de la ropa debería ser dilatada hasta que el paciente esté dentro de la ambulancia (o en eldepartamento de emergencia si el tiempo de transporte es corto) para entibiarlo y cuidando elpudor del paciente.

Cabeza.

El examen visual de la cabeza y cara van a revelar contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetríaósea, hemorragia, defectos óseos de la cara y soportes del cráneo, y/o anormalidad de los ojos,párpados, oído externo, boca, y mandíbula.Una palpación cuidadosa de los huesos de la cara y cráneo para identificar crepitación, desviación,depresión (hundimiento), o movilidad anormal es extremadamente importante en la evaluación noradiográfica para las lesiones de la cabeza. También revise a lo largo del pelo de la víctima.

Cuello.

Examen visual del cuello para contusiones, abrasiones, laceraciones, y deformidad de la laringe van aalertar por la posibilidad de lesiones subyacentes. Palpación puede revelar enfisema subcutáneo (deorigen traqueal, pulmonar, o laríngeo) o desviación de la tráquea fuera de la línea media. Crepitaciónde la laringe, ronquera, y enfisema subcutáneo componen la clásica tríada indicativa de fracturalaríngea. Palpación de la columna cervical por rigidez (delicadeza) ciertamente no excluye fractura dela columna cervical pero frecuentemente nos puede ayudar a identificar su presencia. Estas

palpaciones deben realizarse cuidadosamente, teniendo la seguridad que el cuello va a mantenerse enuna posición neutra en línea.

Tórax.

El Tórax es muy fuerte y elástico. Por esa razón, puede absorber una cantidad significativa detrauma. Un examen visual cercano en busca de deformidades menores, pequeñas áreas demovimientos paradojales, contusiones, y abrasiones son necesarias para identificar lesionesfundamentales.Una contusión sobre el esternón, por ejemplo, puede ser la única indicación de una contusiónmiocárdica. Una herida por puñalada cerca del esternón puede ser el signo inicial de taponamientocardíaco. Una línea trazada desde el 4° espacio intercostal anterior al 6° espacio intercostal lateralal 7° espacio intercostal posterior define la excursión del diafragma hacia arriba en la expiracióncompleta. Una lesión penetrante que ocurra bajo ésta línea o que su camino pueda haber tomado bajoésta línea debe ser considerada como compromiso de ambas cavidades la torácica y abdominal.Ausculte el pecho. El paciente va a estar más a menudo en una posición supina, de ésta manera sólo eltórax anterior y lateral está disponible para auscultar. Una pequeña área de lesión costal puedeindicar una severa contusión pulmonar subyacente. Cualquier tipo de lesión por compresión del pechopuede resultar en un neumotórax.

Abdomen.

Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de una lesión subyacente. Una alta incidencia defracturas de la columna lumbar es asociada con el “signo del cinturón de seguridad”.El examen del abdomen también incluye palpación de cada cuadrante para chequear por dolor,defensa musculatura abdominal, y masas.Identificar la lesión específica abdominal no es una parte de la evaluación prehospitalaria. Lapresencia o ausencia de lesiones específicas abdominales no va a cambiar el manejo prehospitalario ano ser que exista una eviseracion o empalamiento, en cuyo caso se protegerá con apositos estérileshúmedos y se fijara, nunca reduciremos las eviceraciones ni sacaremos los objetos empalados.

Pelvis.

La pelvis es evaluada mediante la observación y palpación. Si el mecanismo de lesión y la historiaindica posible lesión en la región pélvica, el equipo de rescate deberá visualmente examinar porabrasiones, contusiones, laceraciones, fracturas expuestas, y signos de distensión. Las fracturas dela pelvis pueden producir hemorragias masivas internas, resultando en un rápido deterioro de lascondiciones del paciente.La pelvis deberá ser palpada una vez por inestabilidad como parte de la evaluación secundaria. Comola palpación puede agravar la hemorragia, éste paso del examen no deberá ser repetido. La palpacióndebe ser acompañada por la aplicación de presión suave en las crestas ilíacas primero lateral ydespués medial bilateralmente. La mano luego es movida a la sínfisis pubiana y se ejerce una presiónsuave posterior, nuevamente evaluando por dolor y movimientos anormales. Se deberá sospechar dehemorragia si se ha encontrado alguna evidencia de inestabilidad.

Extremidades.

El examen de las extremidades debe comenzar con la clavícula en la extremidad superior y la pelvisen la extremidad inferior y continuar hacia la porción más distal de cada extremidad. Cada huesoindividual y su unión deben ser evaluado mediante la evaluación visual para buscar deformidades,hematoma cercano, o equimosis y mediante la palpación para determinar si están presentes crépitos,dolor, hinchazón, o movimientos inusuales. Cualquier sospecha de fractura deberá ser inmovilizada

hasta que se confirme radiológicamente su presencia o ausencia. También deberá ser acompañado deun chequeo de la función sensorial y nerviosa en la parte distal de cada extremidad.

Examen Neurológico.

El examen neurológico en la valoración secundaria, está dirigido en mayor grado de detalle que en laevaluación primaria. El cálculo del puntaje del Coma de Glasgow, la evaluación de la función motora ysensorial, y la observación de la respuesta pupilar.

Respuesta Pupilar.

Cuando se examinan las pupilas de un paciente, debe chequear la igualdad en la respuesta más que laigualdad en el tamaño. Una significativa porción de la población tiene pupilas de diferentes tamañoscomo condición normal. De cualquier modo, a pesar de esta situación, las pupilas deben reaccionar a laluz de una manera similar. Pupilas que reaccionan a diferentes velocidades a la introducción de la luzson consideradas desiguales. Pupilas desiguales en un paciente inconsciente con trauma puede indicaraumento de la presión intracraneana o presión en el tercer par craneano, causado tanto por edemacerebral o hematoma intracraneal en rápida expansión. Una lesión directa en los ojos también puedecausar pupilas desiguales.

Parte VII.- Cuidados Definitivos. Inmovilización, transporte y comunicación.

La inmovilización, transporte y comunicación son las destrezas que se deben tener en cuenta en laevaluación y manejo. El cuidado definitivo es la fase final de los cuidados del paciente. Para unpaciente con paro cardíaco, el cuidado definitivo es la desfibrilación como resultante de un ritmo

normal; la RCP es la medida de espera hasta que la desfibrilación pueda ser conseguida. Para unpaciente en coma diabético hipoglicémico, el cuidado definitivo es la administración de glucosaintravenosa y un retorno a niveles normales de glucosa; para el paciente con una obstrucción de la víaaérea, parte del cuidado definitivo es la tracción de la mandíbula y ventilación asistida. Para elpaciente con sangramiento severo, el cuidado definitivo es el control de la hemorragia. El cuidadodefinitivo fue diferente en cada uno de éstos ejemplos, pero todos pudieron proveerse al paciente enel terreno, excepto para el paciente traumatizado. El cuidado definitivo para ésta lesión puede serprovista solamente en la sala de operaciones. Cualquier cosa que retrase la administración de esecuidado definitivo va a disminuir la posibilidad de sobrevida de ese paciente. El cuidado entregado alpaciente traumatizado en el terreno como la RCP para el paciente con paro cardíaco: es una acciónde sostén. Mantiene al paciente vivo mientras algo definitivo pueda realizarse. Para el pacientetraumatizado, el cuidado entregado en el campo es sólo el cuidado definitivo en el campo. No es elverdadero cuidado definitivo. Cualquier cosa que retrase la llegada del paciente a la sala deoperaciones y cuidados definitivos va a disminuir la posibilidad de sobrevida.

Inmovilización. (Empaquetar)

La lesión de médula espinal debe ser sospechada en todos los pacientes con trauma. Por lo tanto, laestabilización de la columna debe ser un componente integral en el empaquetamiento del pacientetraumatizado. Si hay tiempo, las fracturas deberán ser cuidadosamente estabilizadas usando férulasespecíficas. De cualquier modo, si el paciente está en condiciones críticas, todas las fracturas debenser inmovilizadas mientras el paciente es estabilizado en una tabla larga. Las heridas deberán sercubiertas.

Transporte.

Un paciente cuya condición no es crítica puede recibir atención por sus lesiones individuales antes deltransporte pero incluso este paciente debe transportarse rápidamente, antes que una condiciónoculta se ponga crítica.La rapidez con la que el paciente se transporta debe escogerse según la severidad de la lesión delpaciente. En términos simples, el paciente debe transportarse al hospital más cercano, ese hospitalde destino debe ser capaz de manejar una mezcla de problemas particulares del paciente. Sí laslesiones del paciente son severas o indican la posibilidad de continuar sangrando, él o ella debellevarse al hospital que proporcionará los cuidados definitivos lo más rápido posible.Algunos sistemas ofrecen la opción de transporte aéreo como una alternativa. Los servicios aéreosmédicos pueden ofrecer un nivel más alto de cuidados médicos que las unidades de tierra.El transporte de aire también puede ser más rápido y más liso que el transporte de tierra en algunascircunstancias, su uso debe anticiparse tempranamente en el proceso de evaluación para que logre unbeneficio real para el paciente.El puntaje de Trauma debe ser calculado numéricamente en ruta al hospital. Tal información esbeneficiosa para prepara el manejo del paciente (Champion, H.R.; Sacco, W.J.; Carnazzo, A.J.; y col.“Trauma Score.” Crit Care Med 9 (9) (1981): 672-76.).

Comunicación.

La comunicación con la Regulación Médica y el Servicio de Urgencias debe empezar lo más prontoposible. La información transmitida sobre la condición del paciente, cómo se está manejando, y eltiempo de llegada de la ambulancia dará el tiempo necesario al hospital receptor a prepararse. Elequipo también debe transmitir información sobre el mecanismo de lesión, las características de laescena, el número de pacientes, y otros hechos pertinentes que permitirá al personal del hospitalcoordinar mejor sus recursos para satisfacer las necesidades de cada paciente.Igualmente importante es el Informe escrito de los cuidados Prehospitalarios. Reevaluación.Continúe monitorizando al paciente, reevalúe los signos vitales, y repita la evaluación primaria variasveces mientras va en ruta. La reevaluación incesante de los puntos en la evaluación primariaayudará asegurar que la progresión de la patología del paciente no comprometa sus funciones vitales.Debe prestarse atención particular a cualquier cambio significativo de la condición del paciente.Puede ser necesario revalorizarse el manejo si los cambios de la condición del paciente lo requieren.