¿Aporta algo nuevo a nuestros pacientes las Guías … 2012/XXI Congres... · secuestradores de...
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Slide 1
¿Aporta algo nuevo a nuestros
pacientes las Guías EAS/ESC 2011
de dislipemias?
T. Mantilla
Centro de Salud Universitario Prosperidad Madrid
2012
Nuevas Recomendaciones y Objetivos en el control de lípidos
Slide 2
Tratamiento y Control de la Dislipemia en Atención Primaria Estudio Eurika
Banegas et al European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr080
%
Slide 3
Relación entre el c-LDL y Riesgo Relativo para Enfermedad Coronaria
Estos datos sugieren que por cada aumento de 30 mg/dL en c-LDL, el riesgo
relativo para Enfermedad Coronaria cambia proporcionalmente un 30%
1.0
1.3
1.7
2.2
2.9
3.7
40 70 100 130 160 190
Colesterol LDL (mg/dL)
Rie
sgo R
ela
tivo p
ara
EC
(E
scala
Logarítm
ica)
–30 mg/dL
–30% riesgo
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
Slide 4
High-dose statin better High-dose statin worse
Odds
Reduction
Event Rates
No./Total (%)
High Dose Std Dose
-16% 3972/13798
(28.8)
4445/13750
(32.3)
-16% 1097/13798
(8.0)
1288/13750
(9.4)
-12% 462/13798
(3.3)
520/13750
(3.8)
+3% 340/13798
(2.5)
331/13750
(2.4)
-6% 808/13798
(5.9)
857/13750
(6.2)
-18% 316/13798
(2.3)
381/13750
(2.8)
Coronary Death or Any
Cardiovascular Event
Coronary Death or MI
Cardiovascular Death
Non-Cardiovascular
Death
Total Mortality
Stroke
0.5 1 2.5
OR 0.82
95% CI, 0.71-0.96
p=0.012
Odds Ratio (95% CI)
Meta-Analisis de Tto Intensivo
Endpoints
Cannon CP, et al JACC 2006
OR, 0.94
95% CI, 0.85-1.04
P=0.20
OR, 1.03
95% CI, 0.88-1.20
p=0.73
OR, 0.88
95% CI, 0.78-1.00
p=.054
OR, 0.84
95% CI, 0.77-0.91
p=0.00003
OR, 0.84
95% CI, 0.80-0.89
P=.0000000000006
NCEP ATP III 2004 : Objetivos LDL-C
*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL
=1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Alto riesgo
CI o
equivalentes
(riesgo 10-a >20%)
LD
L-C
level
100 -
160 -
130 -
190 -
Bajo riesgo
< 2 FR
Riesgo moderado -
alto
≥ 2 FR
(riesgo 10-a 10-20%)
Target
160 mg/dL
Target
130 mg/dL
70 -
Target
100 mg/dL
or optional
70 mg/dL*
Moderado riesgo
≥ 2 FR
(riesgo 10-a <10%)
Target
130 mg/dL
or optional
100 mg/dL**
Grundy SM et al. Circulation 2004; 110:227-239.
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Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
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Novedades – Guías Conjuntas
Sociedad Europea de Cardiología
Sociedad Europea de Arteriosclerosis
– Incorporación de niveles de evidencia
– Nuevas tablas Score Tablas nuevas con niveles de HDL
– Nueva clasificación de grupos de riesgo y objetivos de
colesterol LDL
– Valoracion lipídica global, pero No objetivos HDL /TG
– Recomendaciones específicas para distintos grupos Mujeres, ancianos, DM, IRC, VIH, Trasplante, D. genéticas
2011 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
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2011 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
Pacientes de riesgo muy alto – Enfermedad CV establecida (cualquier territorio)
– Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria
– Enfermedad renal crónica
Resto de pacientes: Tablas Score (Score > 5% ≈ 15% morbilidad) 10% MUY ALTO RIESGO
5-10% alto riesgo
1-5% riesgo moderado
<1% riesgo bajo
Principios fundamentales de la evaluación del riesgo cardiovascular total ______________________________________ Las personas que presentan: antecedentes de enfermedad cardiovascular clínica, diabetes de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria, niveles muy patológicos de algún factor de riesgo concreto o insuficiencia renal crónica quedan clasificadas de forma automática como de riesgo cardiovascular total alto o muy alto y necesitan tratamiento intensivo de todos los factores de riesgo presentes.
Objetivos terapéuticos cLDL
Pacientes Objetivo LDL Clase Nivel
Pacientes con riesgo “muy alto”
70 mg/dl (<1,8 mmol/l) y/o reducción del cLDL 50%
cuando no pueda alcanzarse el objetivo
I A
Pacientes con riesgo “alto” 100 mg/dl (<2,5 mmol/l) IIa A
Pacientes de riesgo “moderado”
115 mg/dl (< 3 mmol/l) IIa C
EHJ 2011;32:1769-1818
Hipercolesterolemia Recomendaciones para el tratamiento
Recomendación Clase Nivel
Prescribir estatina hasta la dosis recomendada más elevada, o hasta la mayor dosis tolerada por el paciente, para alcanzar al objetivo terapéutico
I A
En caso de intolerancia a la estatina, deben considerarse secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico IIa B
En caso de intolerancia a la estatina, también puede considerarse ezetimiba sola o asociada a secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico
IIb C
Si no se alcanzan los objetivos, puede considerarse la combinación de estatinas con ezetimiba, secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico
IIb C
EHJ 2011;32:1769-1818
REDUCCIÓN (%) DEL C-LDL CON ESTATINAS
% Colesterol LDL 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
FLUVASTATINA (1) ND ND 21 27 33
PRAVASTATINA (1) ND 20 24 29 33
LOVASTATINA (1) ND 21 29 37 44
SIMVASTATINA (1) ND 27 33 37 42
ATORVASTATINA (1) ND 37 43 49 55
ROSUVASTATINA (2-3) 38 46 52 57 ND
ND: no disponiblePITAVASTATINA 2 MG 4 MG
37 % 43%
0 1 2 3 4 5
Años de seguimiento
0
5
10
15
20
25
Porc
enta
je d
e ev
ento
s (%
)
Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022
Placebo
Eze/simv
SHARP: Principales eventos isquémicos
Lancet 2011; 377: 2181–92
Hipertrigliceridemia Recomendaciones para el tratamiento
Recomendación Clase Nivel En pacientes con alto riesgo, está indicada la reducción de los TG con fármacos
Son recomendables los FIBRATOS I B Debería considerarse el ACIDO NICOTÍNICO IIa B ACIDO NICOTÍNICO + LAROPIPRANT IIa C Ácido OMEGA 3 IIa B ESTATINA + ÁCIDO NICOTÍNICO IIa A ESTATINA + FIBRATO IIa C
Puede considerarse: combinaciones con OMEGA 3 IIb B
EHJ 2011;32:1769-1818
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2011 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
Otros parámetros lipídicos
Pueden usarse como modificadores del riesgo global
No como objetivo terapéutico
Triglicéridos
Colesterol HDL
Considerar Colesterol no-HDL y Apo B
Lipoproteína (a)
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Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
-A los 2 meses de iniciar el tratamiento
- A los 4 meses para ver si ya alcanza
objetivo
- Anualmente una vez obtenido
objetivo
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1.- Estratificar riesgo vascular del paciente - SCORE
2.- Fijar objetivo concreto cLDL para ese nivel de riesgo y calcular
el porcentaje de reducción de LDLc requerido para alcanzalo
3.- Diseñar tratamiento individualizado - Cambios estilo de vida
- Elegir una estatina que, en promedio, pueda proporcionar esa
reducción.
4. - Si la estatina no consigue alcanzar el objetivo, considerar combinaciones
Pasos a seguir…..
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Nuevos fármacos
• Terapia antisense: oligonucleotidos antisentido (RNAm)
• PCSK 9: inhibición farmacológica
• Inhibición o modulación CETP: anacetrapid..
• Aumentar apo A1: infusión semanal
• Plasmaferesis..
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Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012