Luisa Valle GiménezMédico de Familia.

Azuqueca de Henares

Síntomas de DM (poliuria, polidipsia y perdida de peso) + glucemia la azar ≥ 200.

Glucemia basal ≥ 126 en 2 determinaciones tras 8 horas de ayuno.

HbA1c ≥6.5 en 2 determinaciones. Glucemia ≿ 200 a las 2 h tras sobrecarga oral

con 75 gr de glucosa (SOG) en 2determinaciones.

(ADA 2014)

GLUCEMIA BASAL ALTERADA:◦ Glucemia capilar 100-125 (ADA 2014)◦ Mayor riesgo macrovascular pero no microvascular

INTOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA:◦ Glucemia capilar 140-199 tras 2 h SOG con 75 gr

de glucosa.

HbA1c ALTERADA: 5.7-6.4

Algoritmo Diagnostico de DM tipo 2 (ADA 2014)

Cribado Anual en población de riesgo( a cualquier edad) con IMC ≥ 25 kg/m² y uno de los siguientes factores:

Sedentarismo Antecedentes de DM en familiares de 1ͤ ͤ grado HTA Antecedentes de enfermedad cardiovascular Dislipemia ( HDL ≤35 y/o Trgl ≥250mg/dl) GBA o ITG previa o alteraciones en HbA1c en categorías de riesgo Diabetes gestacional y/o macrosomía Etnias de alto riesgo (centroamericana, asiática, etc…) Condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina (Acantosis nígricans, síndrome de ovario

poliquístico, etc….)

Cada 3 años: Todos los individuos >45 años

Recomendaciones de cribado de la DM (ADA 2014)

Valoración Inicial del paciente diabético

Descartar DM tipo 1 (t ipo LADA): determinación de anti GAD en pacientes adultos no obesos y de rápida progresión.

Antecedentes familiares de DM y enfermedad cardiovascular precoz . Determinación de otros FRCV: tabaco, HTA, obesidad y dislipemia. Valorar el grado evolutivo de la DM: presencia de complicaciones crónicas. Interrogar a cerca del uso de medicamentos: corticoides, diuréticos, BB, Neurolépticos, A.

tricíclicos, antiretrovirales, inmunosupresores o anabolizantes. Analizar su actividad física, dieta y entorno famil iar y social para determinar la

posibilidad de actuación. Examen función tiroidea (palpación y determinación de TSH (♀ ⊱ 50años y/o dislipemia). Examen boca y piel. Examen pies con palpación de pulsos y exploración de sensibil idad con

monofi lamento. Indice T/B: en ausencia de pulsos, ulceras o claudicación intermitente. Microalbuminuria y cifra de fi ltrado glomerular. Fondo de ojo

Tabla 1. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades. (Alemán JJ, 2014)

Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades HbA1c objetivo

≤65 años Sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*

>15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves <8,0%

66-75 años≤15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%

>15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0-8,0%

Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5%**

>75 años <8,5%**

Fijación de objetivos iniciales de control

Objetivo de control

HbA1c (%) < 7

Glucemia basal y prepandial 70-130

Glucemia postprandial < 180

Colesterol total <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) > 40 H ; > 50 M

Triglicéridos(mg/dl) < 150

Presión arterial (mmHg) < 140/90

Peso (IMC) < 25

Cintura(cm) < 94 H; < 80M

tabaco No

Objetivos de control de DM tipo 2 (ADA 2014)

Identificar pacientes de riesgo más que objetivos o metas de cifras de LDL. Ya no se recomienda tratar a los pacientes para alcanzar determinadas cifras objetivo de cLDL. En su lugar, los clínicos deben determinar si el paciente está en alguno de las 4 grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas:

Pacientes CON enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad si su edad es <75 años o de intensidad moderada si tienen >75 años.

Pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.

Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y SIN enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).

Pacientes SIN una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderado o intensiva.

* En los dos primeros grupos se indica tratamiento con estatinas de alta intensidad - lo que reduce el colesterol LDL en un 50 % -.

Recomendaciones según ACC/AHA 2013

Dieta: 40-65% de H. de C, 10-35% prot, 20-35% grasas (saturadas <7%)

Actividad física: 30 min de ejercicio aeróbico 5 dias * sem.

Deshabituación tabáquica.

Tratamiento antiagregante: En la actualidad no hay evidencia que sustente la

recomendación del uso de AAS en prevención 1ª en DM. Según ADA su uso es

razonable (grado de evidencia C) en adultos con DM y sin antecedentes de EV con

RCV a 10 años > 10%. y que no tienen riesgo de hemorragia.

Fármacos

TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2

ESTIMULAN LA SECRECCION DE INSULINA:◦ SULFONILUREAS◦ SECRETAGOGOS DE ACCION RÁPIDA (GLINIDAS)◦ INH. DE LA DPP-4◦ ANALOGOS DE LA GLP-1

DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA:◦ BIGUANIDAS◦ GLITAZONAS

REDUCEN O ENLENTECEN LA ABSORCION DE LA GLUCOSA:◦ INH DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS

INHIBEN LA REABSORCION DE GLUCOSA A NIVEL RENAL: INH. SGLT-2

Farmacoterapia:

ESTIMULAN LA SECRECCION DE INSULINA: SULFONILUREAS:

Estimulan la secreción de insulina preformada por el páncreas. Reducen el r iesgo de micro y macrocomplicaciones vasculares E.S: aumento de peso e hipoglucemias DE ELECCIÓN: GLICAZIDA Y GLIMEPIRIDA Interfiere con los alimentos.

SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA (GLINIDAS): Producen liberación postprandial de insulina pancreática rápida a través de un

recepto dist into de las SU. Controlan hiperglucemias postpandriales. Repaglinida mas potente que nateglinida. Menos riesgo de hipoglucemias Si omite comida, omite dosis por riesgo de hipoglucemia

INH. DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA IV: Inh la enzima DPP-4, que se encarga de degradar al GLP-1 que se libera en el

intestino ante la l legada de alimentos, produciendo la l iberación de insulina pancreática.

Control de hiperglucemia sin aumento de peso y poca incidencia de hipoglucemias

ANÁLOGOS DEL GLP-1 (glucagón-like peptide-1): Exenatida //Liraglut ida: poli péptido de estructura similar al GLP-1 intestinal pero

con modificaciones que impidan su degradación por la enzima de DPP-4, así incrementa la secreción de insulina.

Es glucemia-dependiente Enlentecimiento del vaciado gástrico, disminución del apetito y de peso. E.S: Nauseas 50% PRECISA VISADO (metfomina y IMC >30) SC, alto coste

DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA: BIGUANIDAS:

METFORMINA (FÁRMACO INICIAL DE ELECCIÓN). ÚNICO QUE DISMINUYE LA MORTALIDAD

Inh la neoglucogénesis hepática. No aumenta el peso, no hipoglucemias en monoterapia. E.S: diarrea 30%, transitoria y dosis dependiente Contraindicaciones:

I . renal (FG < 30), I . respiratoria y/o cardiaca severa, embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave, alcoholismo, durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados

GLITAZONAS: Pioglitazona Aumenta la captación y el uso de glucosa por musculo y tej ido graso. Eficacia alta Discreto aumento de peso, ↓Trgl y ↑ HDL-c E.S: edemas, retención de líquidos, descompensación de IC INDICACIÓN PRINCIPAL: en combinación con metformina y un secretagogo en

triple terapia o en paciente con I. renal.

REDUCEN O ENELENTECEN LA ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA:

INH de las α-GLUCOSIDASAS:

Retardan la absorción de h de c a nivel intest inal. úti les: Hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy

elevadas. En monoterapia no hipoglucemias Reducción de eventos cardiovasculares E.S: Flatulencia 30% Las hipoglucemias deberán tratarse con glucosa oral no con sacarosa

INHIBIDORES DE LA SGLT-2: DAPAGLIFLOZINA◦ Actúan a nivel renal: inhibe el cotransporte de sodio y glucosa tipo 2 del

túbulo proximal, disminuye la recaptación de glucosa del fg y se elimina por orina.

◦ Disminuye glucemia y peso.

◦ Ligero efecto diurético con leve efecto hipotensor

◦ Pocos estudio sobre seguridad, disminución de complicaciones y

mortalidad

◦ Indicado: obesos +metformina.

◦ E. S: aumento de ITU

◦ Contraindicaciones: E o lactancia, I.R.M o FG < 60 ml/min

Tipo de insulina Intervalo de inyecciónAnálogos rápidos

Lispro (humalog KwikPen®)Aspart (novoRapid®)Glulisina (apidra solostar y optiset®)

Justo antes de la comida

Análogos lentos

Glargina (lantus®)Detemir (levemir®)

No guarda relación con la ingesta

Insulina rápida Actrapid ®

15-30 min antes de la comida

Intermedias

NPH (humulina NPH®)NPL (humalog NPL®)

30-60 min antes de la ingestaPautas nocturnas, antes de ir a dormir