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Intervencin Logopdica en Afasias

3 de Logopedia(Curso 2005-06)

Prof. Jos A. Adrin Torres

La afasia es un trastorno del lenguaje que sobreviene generalmente en la edad adulta comoconsecuencia de una lesin cerebral. Por tanto la afasia no es en s misma una enfermedad

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sino la consecuencia de un dao de reas cerebrales relacionadas con la cognicin, el lenguaje yel habla.

Diversos tipos de lesiones cerebrales pueden provocar afasia:

1. Accidentes Cerebro-vasculares (ACVs) o ictus. Son enfermedades vasculares que afectan alas arterias del cerebro o que llegan al cerebro. Por diversas causas las clulas del cerebroquedan sin oxgeno y pierden su funcin, apareciendo cuadros de parlisis de medio cuerpo,trastornos del habla, etc... Pueden ser:

- Embolia cerebral.- Trombosis cerebral.- Apopleja.- Hemorragia cerebral.

Los ACVs se dividen en dos grandes grupos: isqumicos (por falta de sangre) ohemorrgicos. En el primer caso se produce una obstruccin del paso de sangre al cerebro. Enla mayor parte de los casos la obstruccin est producida por la presencia de placas de ateroma,lo que llamamos arterioesclerosis. En otros casos se debe a la llegada de un trombo desde otras

zonas del organismo, generalmente desde el corazn (embolia). La arterioesclerosis es como unenvejecimiento de las arterias que se vuelven rgidas, en un proceso progresivo que consiste enla acumulacin de colesterol, calcio y otras grasas en la pared de las arterias. En ciertas zonas delas arterias el estrechamiento puntual es ms intenso, llegando a tapar casi por completo el pasode sangre al cerebro. Si en la zona obstruida por placas de ateroma se pegan acmulos de

plaquetas, se llegan a formar cogulos (trombos), lo que llamamos trombosis cerebral. Estostrombos se pueden soltar (embolia), y por su tamao llegan a arterias ms pequeas por las queno pueden pasar, las taponan totalmente y producen lo que se llama la isquemia aguda (emboliacerebral). Estas embolias tambin pueden haber migrado desde el corazn en diferentessituaciones (la ms frecuente por una arritmia; la fibrilacin auricular). Esta situacin es muygrave ya que puede evolucionar a la muerte de las clulas cerebrales implicadas en la isquemia yla prdida irreversible de las mismas.

En otras ocasiones, lo que se produce es la rotura de una arteria cerebral (por aneurismas opor hipertensin arterial). La hemorragia intracerebral que se produce no puede liberarse alexterior ya que el cerebro est encerrado en el hueso del crneo. Por ello la sangre presiona loms blando, el cerebro, produciendo la falta de oxigenacin de la zona y las lesionessubsecuentes de los tejidos (isquemia cerebral y apopleja). La causa ms frecuente de rotura deuna arteria cerebral es la presencia de un aneurisma. Un aneurisma es una dilatacin permanentede una arteria causada por la debilidad de su pared.

2. Traumatismos crneo enceflicos. Generalmente, debidos a accidentes de trfico, domsticoso laborales. La consecuencia es una lesin focal (aunque puede ser del tipo coup-contrecoup).

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3. Tumores y Melanomas.

4. Degenerativos. Son trastornos afsicos que suceden como consecuencia del deterioroneurodegenerativo propio de algunas enfermedades o el proceso involutivo del envejecimiento:Alzheimer, ELA, Parkinson, Parlisis cerebral

Figura: Estado de postracin en el que suelen quedar muchos de los pacientes tras undao cerebral (tomado dehttp://www.vh.org/ ).

Curva de recuperacin espontnea

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http://www.vh.org/http://www.vh.org/http://www.vh.org/

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Recuperacin espontnea (rojo) frente a rehabilitacin (verde)

Variables que intervienen en la recuperacin de las afasias

1. Edad y Sexo.

2. Competencia lingstica y habilidades para el lenguaje anteriores a la lesin y nivel

sociocultural (v.g. aos de escolarizacin, formacin acadmica, profesin).

3. Etiologa de la lesin y tipo y gravedad del cuadro clnico (v.g. cmo evoluciona?hemisferio dominante).

4. Estado de la visin y de la audicin.

5. Estado de las capacidades motrices (v.g. presenta el paciente hemipleja?).

6. Capacidad de expresin lingstica.

7. Grado de severidad de la afasia.

8. Fecha de comienzopost-onsetdel tratamiento.

9. Tcnica de tratamiento utilizada.

10. Tipo de estmulos utilizados (familiaridad, frecuencia, imaginabilidad, nivel de

funcionalidad pragmtica).

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Mecanismos de recuperacin de la afasia

1. Recuperacin celular del efecto agudo. Principio de la penumbra isqumica: el tejidoque rodea a una lesin est inactivo funcionalmente pero es potencialmente activable y

por tanto su funcin puede recuperarse (acordaros de macrfagos

astrocitos

liberacin del factor de crecimiento nervioso, que vimos en 1).

2. Compensacin funcional.- Apoyo de algunos sistemas subcorticales relacionados.

- Activacin de reas corticales contralaterales homnimas Compensacin del

HD.

- Estructuras ipsilaterales conectadas fisiolgica y anatmicamente. Se explica

mediante:

a) La penumbra isqumica.b) Principio de diaschisis: si hay una lesin, las zonas funcional y

estructuralmente ligadas se ven asimismo afectadas, pudiendo

aparecer la sintomatologa correspondiente a ambas zonas, a pesar de

que slo una sea la que est lesionada. Esto explica que en gran

nmero de casos las afasias compartan muchos de sus sntomas ms

caractersticos.

La evaluacin de la afasia: dimensiones ms frecuentemente consideradas.

1. Anlisis de muestras de habla espontnea (anlisis del discurso mediante entrevistaclnica).

2. Nivel de comprensin auditiva (pares mnimos, palabras, pseudopalabras, rdenes,frases).

3. Repeticin.4. Denominacin5. Escritura.6. Lectura.7. Lenguaje automtico y canto.8. Comunicacin no-verbal.

Actividades o tareas ms usadas en evaluacin de la afasia.

1. Conversacin (espontnea y dirigida).2. Responder a cuestiones planteadas por el evaluador.3. Describir dibujos, fotografas u objetos.4. Producir y/o repetir palabras y peudopalabras cortas y largas.5. Ejecutar 1 o ms (alternativamente) movimientos rpidamente (praxias motoras y

melocintica).6. Recitar das de la semana, meses del ao, una oracin, un refrn, etc.7. Denominar dibujos o fotografas de objetos, acciones, cualidades.8. Denominar rostros de personajes populares y miembros de la familia.9. Sealar objetos, fotos o dibujos nombrados por el evaluador.10. Emparejamiento de fotos, dibujos, formas geomtricas, colores.11. Emparejar palabras escritas con dibujos o fotos.

12. Repetir fonemas, slabas, palabras, peudopalabras, frases pronunciadas por el evaluador(modelado).

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13. Decir el nmero mayor posible de palabras que pertenezcan a una categoradeterminada o que empiecen por una determinada letra o slaba (fluidez).

14. Denominar mediante una pista contextual-pragmtica, semntica o fonolgica(prompting).

15. Explicar el significado de dichos populares, refranes o metforas (a veces es buenotambin utilizar chistes).

16. Definir significados de palabras o frases.17. Tiempo de reacin, orientacin temporal y estimaciones de tiempo (se suelen utilizar

vdeo juegos parecidos a los tests del carnet de conducir).18. Deteccin de absurdos en frases orales y escritas.19. Denominar ruidos y sonidos ambientales (gnosias auditivas).20. Completar frases con la palabra (de contenido o funcional) adecuada.21. Ejecutar pequeas rdenes.22. Llevar a cabo instrucciones escritas.23. Leer en voz alta nmeros, letras, palabras, pseudopalabras, frases o textos.24. Leer en voz baja frases o pequeos textos y contestar a preguntas en relacin a ellos

(comprensin escrita).

25. Escribir en copia o al dictado letras, palabras, peudopalabras, o frases.26. Hacer descripciones por escrito de dibujos o fotos.27. Escribir nmeros al dictado.28. Dibujar objetos geomtricos o reales, realizar rompecabezas o pequeos bloques de

construccin manual (praxias constructivas).29. Ejecutar pequeas operaciones matemticas (suma, resta, multiplicacin).30. Realizar gestos, signos, pantomimas (praxias del gesto).31. Decir por palabras o gestos para qu se usan objetos que se le muestran (en 3-

dimesiones, fotos o dibujos).32. Desempear papeles que se le indiquen o hacer cmo que realiza una accin

determinada (v.g. encender una vela con una caja de cerillaspraxia ideatoria).33. Ejecutar acciones seleccionadas (v.g. praxias bucolinguofaciales).

Tests ms utilizados en Espaa en la exploracin neuropsicolgica de la afasia y sustrastornos asociados.

1. The Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) de Goodglass y Kaplan,1983. El test de Boston est traducido y adaptado al espaol. (El test trata declasificar la afasia en diversos tipos. El tiempo completo de administracin es largo(1-4 horas). Establece una escala de severidad de 5 puntos y un perfil de lascaractersticas del habla para ayudar a determinar las dificultades y gravedad de laafasia en cuestin. No consta la fiabilidad del tests, pero su validez es buena. Es muyutilizado en los servicios de neurologa, foniatra y logopedia de Espaa. Es mejordescriptor de los problemas del paciente que clasificador de afasia pues falla en suclasificacin en un 40-60% de los casos.

2. The Western Aphasia Battery (WAB) de Kertesz, 1982. Asimismo trata de clasificara los pacientes afsicos evaluados en tipos concretos. Su tiempo de administracin esalgo ms corto (1-2 horas) que el Boston. Tiene una adecuada validez y fiabilidad.Adems tiene una buena correlacin con el Boston. Pero clasifican slo alrededor del27% dentro del mismo tipo de afasia.

3. El test de Evaluacin Psicolingstica de la Afasia (EPLAPALPA en ingls):Concepcin de evaluacin desde la neuropsicologa cognitiva y de procesamiento dellenguaje (vase siguiente pgina de los apuntes). Con los mismos presupuestostericos que este test veremos en clase el BEL (Cuetos y Adrin, no publicado) quese podra considerar como un mini-EPLA, con un tiempo mucho menor de

administracin.

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Cognitivo AnatmicoFuncin en cada etapa

Objeto,

dibujo ofoto

Identificacinvisual

Sistemasemntico

Lexicnfonolgico

Planarticulatorio

Realizacinmotrica

Crtexvisual

Girusangularis

rea deWernicke

rea deBroca

input de estmulo

reconocimiento deldibujo o contorno

especificacin

conceptual

activacin del almacnde las unidades derepresentacin delas palabras

activacin del planarticulatorio

ejecucin del habla

PARALELISMO ENTRE EL PROCESAMIENTO COGNITIVO Y LA UBICACINANATMICA DURANTE LAS FASES UTILIZADAS EN LA DENOMINACINOBJETAL (Adaptado de Goodglass, 1993).

Objeto,

dibujo ofoto

Crtexmotor

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Por ejemplo, en la denominacin de un objeto, animal, persona o accinintervienen una serie de PROCESOS INTERMEDIOS que son tiles de analizar paraobtener datos precisos sobre las dificultades concretas de un paciente para nombrar.

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/DELFN/

REPRESENTACINDEL OBJETO

ANLISISVISUAL

SISTEMASEMNTICO

LXICOFONOLGICO

ALMACN DEFONEMAS

/DELFN/

Comparacin defiguras(Cul es msgrande?)

Decisin sobreobjetos (en formas

parecidas)

Clasificacin ycate orizacin

Decisin de gnero,tiempo verbal,

TAREA O HABILIDAD

IMPLICADA

TRASTORNO SI HAY

DFICIT

Agnosia perceptiva(Complejidad)

Agnosia de reconocimiento(familiaridad)

Agnosia y parafasiasemntica (imaginabilidad)

Parafasias morfolgicas yfonolgicas o literales

Dispraxia y apraxiaverbal, dficit en lasecuenciacin yMeloda cintica de la

palabra

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mbitos de la intervencin en afasias

1.Cognitivo

Rehabilitacin de los dficit cognitivo-lingsticos (logopeda y psiclogo)

2. FamiliarEl papel de la familia en la rehabilitacin: Informacin, Control de estmulos, Cooterapeutas.

3. Social

Ayudas sociales, el papel de la sociedad en general, de los Servicios pblicos y privados de

salud, las Unidades de dao cerebral, Asociaciones de afectados, nivel econmico del paciente,

etc.

Objetivos: A partir del anlisis de los distintos mbitos en los que se desarrolla la intervencin

deberemos marcarnos unos objetivos de recuperacin para cada paciente; por ejemplo: volver a

trabajar, comunicarse (cmo y hasta dnde?), hablar (con qu grado de agilidad articulatoria,

riqueza de expresiones, vocabulario, correccin gramatical y sintctica?)--> Estos objetivos

dependern del pronstico que hagamos a partir de las caractersticas de la lesin, su evaluacin

y de los condicionantes que los mbitos sealados nos impongan.

Algunas preguntas y respuestas que el logopeda y la familia deben conocer en larehabilitacin de la afasia

1. Puede prevenirse la afasia?

No. No se conoce una forma eficaz de prevenir la afasia; aunque una correcta alimentacin(sin exceso de colesterol) y el hecho de no ser fumador ni bebedor en exceso ayuda a la

prevencin de afecciones cardio y cerebro vasculares (embolias, trombosis, etc.). Por lo tantoconviene disipar en la familia cualquier sombra de culpabilidad.

2. Hay algn remedio o droga que pueda curar la afasia?

La afasia en s no es modificable mediante drogas o medicamentos. Sin embargo, el mdicopuede prescribir ciertos frmacos que ayuden a mejorar el estado fsico y emocional delpaciente. Si mejora su estado de nimo, el paciente descasa y duerme bien, ser posibleconseguir mayor colaboracin y una ms pronta rehabilitacin fsica y del lenguaje.Actualmente se llevan a cabo investigaciones (por ejemplo, el profesor Marcelo Berthier hafinalizado recientemente una que ha analizado las interacciones beneficiosas entre el Aricep y lalogopedia en el tratamiento de la afasia).

3. Pueden los masajes y/o el tratamiento kinsico en el rea bucal mejorar el habla delpaciente?

No. Este tipo de tratamiento no mejora la capacidad del paciente para hablar. Sin embargo,puede ser de ayuda en la rehabilitacin de paresias y/o parestesias faciales, de la lengua, boca,etc. que son los rganos implicados en el habla. Pero debis recordar que aunque existan ciertasafectaciones motrices en muchas afasias -debido a lo adyacente que se encuentra el crtexmotor-, la causa de a afasia no es un dao del crtex motor ni de los pares craneales motores queenervan el aparato bucofonador (esto ltimo es lo que conocemos con el nombre de disartria,tpica de los paralticos cerebrales).

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4. Qu puede hacerse para que el paciente afsico mejore su lenguaje?

La nica ayuda directa para la afasia es la reeducacin del lenguaje y el habla, que debe serrealizada por un logopeda y/o neuropsiclogo debidamente entrenado, preferiblemente conexperiencia en afasia y capaz de ayudar al paciente a lograr un mximo de mejora en lectura,escritura, habla o cualquier otra actividad del lenguaje en la que tenga deficiencia.

5. Qu puede hacer la familia para ayudar a un afsico cuando no es posible disponer deun logopeda, o las sesiones son muy pocas a lo largo de la semana?

La familia puede hacer algunas cosas muy importantes para ayudar a que el paciente afsicomejore. Primeramente, cuando el paciente se halle en el hospital puede seguir una serie deconsejos de estimulacin de gran ayuda para el paciente en estado comatoso o de estupor en los

primeros das o semanas despus de acontecida la lesin cerebral Por otro lado, estos debentener en cuenta que la rehabilitacin de un afsico, en cierta manera, se asemeja al aprendizajeque hemos de realizar cuando estudiamos alguna lengua extranjera. En muchas ocasiones elafsico ha perdido su fluidez y las palabras, pero posee lenguaje (entendido como capacidad

para simbolizar). La gran diferencia estriba en que el afsico, adems, suele aprender con muchams lentitud y sus problemas de memoria (es un lesionado cortical) dificultan el registro ymantenimiento mnsico de lo que aprende. Existen sistemas para el logopeda y la familia querenen un glosario de palabras agrupadas por campos semnticos, una ilustracin de cada

palabra y sugerencias para su enseanza (p.e. Taylor, M. & Marks, M.Manual and Therapy Kit,New York: McGraw-Hill o lotos de palabras de CEPE).

6. Cunto tiempo despus de establecida la afasia debe comenzar la rehabilitacinlogopdica?

Lo ms pronto posible despus de la etapa aguda de la enfermedad. La recuperacin

espontnea viene a durar aproximadamente de seis meses a un ao despus del surgimiento dela afasia (aunque ltimas investigaciones parece ser que el cerebro puede seguir recuperndose alo largo de 10 aos).

Durante la recuperacin espontnea, algunos pacientes recobran parcialmente su capacidadpara hablar sin ayuda; algunos la recobran casi por completo, y otros no lo hacen en absoluto.La experiencia demuestra que el grado de progreso de un paciente durante su recuperacinespontnea (regeneracin), puede incrementarse grandemente si realizamos una reeducacinlogopdica.

La reeducacin del lenguaje no slo ayuda al paciente a comunicarse sino que tiene un efectopsicolgico benfico sobre su estado de nimo, al notarse que hay alguien que se interesa por ly que comprende la ndole de sus dificultades; este hecho ayuda a levantar la moral del pacientey a predisponerlo para el duro trabajo de la rehabilitacin.

Si se espera demasiado para empezar su entrenamiento, el paciente pierde un tiempo valiosoy pone en peligro sus posibilidades de alcanzar alguna vez el mximo de recuperacin. Es ciertoque un pequeo nmero de afsicos no necesita reeducacin del lenguaje para mejorar, pero lamayora necesita de la ayuda logopdica para poder recuperar su lenguaje (al menos

parcialmente).

7. Debe decrsele al paciente que tiene afasia?

Aunque el paciente parezca tener dificultades para comprender, es importante que unespecialista (neuropsiclogo, logopeda...) le diga, en forma sencilla y comprensible, que tieneafasia y le explique en qu consiste y lo que se puede hacer. Esta simple explicacin puedeevitar, muchas veces, meses de desesperacin y misterio para el paciente. Hay que entender queel paciente, despus de perder sbitamente su capacidad de comunicarse, se siente asustado y

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una explicacin de cul ha sido su problema y de que ste puede tratarse, puede ayudarle amejorar su estado de nimo y motivacin.

8. Por qu el paciente afsico puede decir tal o cual palabra en algunas ocasiones, pero noen otras?

El lenguaje automtico explica en gran parte la forma de hablar de muchos pacientesafsicos. Un paciente dice muchas veces cosas automticamente en situaciones dadas (casisiempre muy pragmtico-contextuales) y es posible que nunca ms repita esas palabras-->expresiones fijas: Cmo est usted?, Est bien, Qu interesante!, No me diga!, Me alegrode verlo, etc.

Los familiares de los pacientes creen a menudo que si puede usar el lenguaje automtico,podr llegar a controlar su lenguaje; pero por desgracia esto no es as, y el lenguaje automticono es una indicacin de que el paciente tenga ms posibilidades de recuperacin.

El objetivo ha de ser que si el paciente afsico puede usar una palabra en el 10% de los casoslogre usarla en el 70 o 80 % de los casos. El logopeda ha de emplear las horas de reeducacin,

no slo al aprendizaje de nuevas palabras, sino a que emplee las palabras que ya conoce conmayor exactitud y propiedad (articulacin, polisemia, pragmtica y comprensin).Los progresos fluctan mucho dependiendo de los das y el logopeda tendr que armarse de

mucha paciencia.

9. Qu duracin deben tener las sesiones de reeducacin del lenguaje?

Casi todos los afsicos se fatigan si reciben ms de media hora de reeducacin continuada.Las sesiones han de ser cortas pero frecuentes. Ciertos pacientes obtienen el beneficio mximode una serie de sesiones breves extendidas durante un periodo diario de 5 horas, pero sloalgunos afsicos pueden llegar a seguir este programa tan intenso, y generalmente es necesariala colaboracin de la familia. La duracin y la cantidad de sesiones, debe ser tomada

conjuntamente por el neuropsiclogo y el logopeda.El logopeda puede decidir si se justifica o no incrementar las sesiones. Teniendo en cuentaque ningn afsico debe trabajar hasta fatigarse ni llegar a un punto en que ya no puedaaprender ms.

En el caso de trabajo complementario en casa, el logopeda explicar a los familiares qudebe hacer (tener en cuenta el nivel sociocultural) e indicar la duracin de las sesiones.

10. El canto puede ayudar al paciente a recuperar el habla?

Directamente no. El canto suele ser una capacidad relacionada con el lenguaje automtico.Las tcnicas de implantar lenguaje en los afsicos mediante el canto han fracasado. Sinembargo, el canto y la msica pueden ser una buena forma de usar el HD para reconocer las

curvas entonatorias de las palabras y a partir de ellas implantar sonidos del lenguaje y generarpalabras (Terapia de Entonacin Meldica); tambin la msica sirve para la recreacin, desatisfaccin para el paciente, y ayudan a establecer un contacto afable con ste, motivndole ensu rehabilitacin.

11. Debe obligarse al paciente a concurrir a las sesiones de reeducacin de lenguaje?

De ninguna manera. Nadie aprende si se le obliga a ello. Hay que convencerlo con aliento yestmulo y diseando estrategias de motivacin.

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12. Debe asistir la familia a las sesiones de reeducacin?

Aunque la decisin depende del especialista (puede ser aconsejable para ensearle cmorealizar un programa de intervencin para hacerlo en casa), en general es aconsejable que el

paciente est solo. El paciente en situacin de reeducacin puede verse liberado de presionessociales, dar lo mejor de s mismo y ayudar a su aprendizaje.

13. Por qu no ensear al afsico un lenguaje sustituto?

Parece ser que, segn los especialistas, resulta ms fcil reensear al afsico un vocabularionormal y limitado que tratar de ensearle otro sustituto de comunicacin. En algunos casos-recordad el vdeo de la paciente japonesa-, se le pueden ensear signos que potencien yfavorezcan la comunicacin oral (especialmente en casos severos como afasias globales), perono uno que la sustituya, pues al paciente le ser ms fcil recordar algo que ya conoca y que haolvidado. En cualquier caso, es algo que el terapeuta debe considerar con la familia a fin demejorar lo ms posible la comunicacin en el entorno social habitual del paciente.

14. Debe ensersele a un afsico a pronunciar vocales y consonantes?

Debe de ser determinado por el especialista. En general hay muy pocos afsicos que debanreaprender las praxias bucolinguofaciales para volver a entrenarse en el lenguaje. A casi todosse les ensea el uso de palabras completas (mucho ms natural) y no los sonidos individuales.Sin embargo, en algunas afasias (p.ej. conduccin) puede ser til que el sujeto tome concienciade donde hay que colocar la lengua, labios, etc. para emitir tal o cual sonido, y as asentar las

bases de la correcta emisin fnica (recordad lo que les pasaba a estos pacientes).

15. Por cunto tiempo necesitar el paciente rehabilitacin en el lenguaje?

Depender de factores tales como el tipo de dao cerebral, la motivacin del paciente, sucapacidad para aprender, nivel de escolarizacin, etc. En fin, los factores que analizamos para elpronstico. Aunque hay que hacer llegar a la familia la idea de que el lenguaje se irrecuperando muy gradualmente.

16. El paciente volver a hablar de forma normal?

Muy pocos pacientes con afasias permanentes recobran totalmente el uso normal de lenguajepara hablar, leer, escribir..., pero la rehabilitacin puede hacer que el paciente (dependiendo delos factores de pronstico) alcance un nivel casi normal. Para la rehabilitacin de la afasiaconviene marcarse objetivos mnimos, que se puedan ir cumpliendo semana a semana y mes a

mes, que fijar una meta a largo plazo.

17. En qu orden suelen los afsicos aprender el lenguaje?

Los pacientes afsicos reaprenden generalmente el lenguaje en un orden especfico:sustantivos, verbos, adjetivos, palabras de funcin (adverbios, preposiciones, conjunciones).

18. Qu palabras deben ensearse ante todo a un afsico?Criterios:

- La importancia y familiaridad de esa palabra para el paciente y para su vida diaria.- Imaginabilidad de la palabra (palabras que tenga muchas conexiones sensoriales: que se puedasentir, tocar, ver oler, etc.).- Frecuencia de la palabra (actualmente disponemos de diccionarios de frecuencia escrita: porejemplo, el LEXESP de Nuria Sebastin et al. (2000) que est en la biblioteca, y un pequeo

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diccionario de frecuencia oral en adultos y mayores; vase Moreno, Adrin, Buiza y Gonzlez,2004 publicado en la Revista de AELFA, que tambin est en la biblioteca).- Tipo de palabra (sustantivo, verbo, adjetivo, palabra de funcin etc.).

Tratamientos en patologa del lenguaje. Conceptos y mtodos bsicos de tratamiento.

1. Favorecer o facilitar las conductas comunicativas.

En logopedia existen varios mtodos o tcnicas para estimular especialmente al paciente aentrenar y recuperar las capacidades de comunicacin y del lenguaje que hayan quedadoafectadas por el dao cerebral:

a) Instruccionesb) Modeladoc) Pistas o prompts(verbales y no-verbales)d) Ayudas mediante estmulos no lingsticos (v.g. fotos, objetos).

2. Crear conductas comunicativas no existentes.

Algunos pacientes afsicos tienen imposibilidad al comienzo del tratamiento para imitar orepetir los modelos que le proporciona el logopeda. Por tanto, se necesitan procedimientosespecficos para crear respuestas verbales y comunicativas que de momento no existen.

3. Fortalecer, generalizar y mantener el lenguaje alcanzado en las sesiones de tratamiento.

Esto implica que el logopeda deber intentar que las pautas comunicativas y lingsticaslogradas en el tratamiento se extiendan y se produzcan en frecuencia y duracin fuera del

contexto de las sesiones clnicas; es decir, en el entorno socio-familiar del paciente.

Algunas ideas para favorecer las conductas comunicativas

1. Las Instrucciones: sirven para describir al paciente la tareas que se va a practicar oaprender. Son el punto inicial del tratamiento en s, y por eso son importantes. Variostipos de instrucciones son usados para intervenir en trastornos de articulacin, lenguaje,voz o fluidez.

Cmo preparar instrucciones efectivas para el tratamiento?

1. Seleccionar el objeto de lo que se va a tratar.2. Hacer un anlisis de la conducta verbal o cognitiva que se va a tratar (qu es lo que

exactamente hace el paciente, cuando habla o ejecuta algo?).3. Encuentra una manera procedimental para producir correctamente lo que se va a tratar,

simplificndolo de manera que el paciente pueda reproducirlo.4. Escribe de la manera ms clara posible estas instrucciones, que van a ayudar a evocar la

tarea objetivo de tratamiento.5. Ensaya y prctica las instrucciones hasta que tengas la experiencia suficiente para

decirlas espontneamente adaptndolas al nivel y capacidad del paciente que vas atratar.

6. Procura no leer las instrucciones a tu paciente. Da las instrucciones de una manera

natural como si estuvieras en una conversacin, auque adaptando tu lenguaje a lacapacidad lingstica del paciente (recuerda que es una persona afsica).

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7. Asegrate de que el paciente ha comprendido las instrucciones. Si no es as, reptelas,cambia las palabras, aade gestos, ejemplos, utiliza objetos, etc.

8. Repite parte o toda la instruccin cuando observes que el paciente comete errores que tesugieran que ste la ha olvidado.

9. Da nuevas instrucciones cuando decidas cambiar de tarea o eleves el nivel de dificultadde sta.

2. El modelado en

la terapia de la

afasia: es una partenecesaria deltratamiento en lostrastornos decomunicacin en

general y en la afasia en particular. Es muy til cuando el paciente no responde al tratamientoaplicado slo mediante las instrucciones u otro tipo de estmulos. Es una herramientacomplementaria de la mera instruccin. Es uno de los sistemas de rehabilitacin ms utilizados

para producir nuevas pautas lenguaje y de comunicacin. Se basa fundamentalmente en que ellogopeda emite un estmulo que el paciente debe imitar inmediatamente. El logopeda vacorrigiendo y modelando progresivamente la respuesta para que se aproxime cada vez ms altem presentado. El refuerzo en esta tcnica es importante para motivar y fijar las respuestasaproximativas al estmulo.

Cmo modelar eficazmente en el tratamiento?

1. Decide si vas a modelar directamente o a utilizar grabaciones u otros sistemas

(ordenadores, DVDs, etc.) para modelar las respuestas del paciente.2. Si el paciente tiene una respuesta correcta que puede servir como modelo en otrasproducciones, grbala y utilzala.

3. Modelar es una forma generalmente inicial en el tratamiento de un paciente, porque esnecesario estabilizar una serie de producciones lingsticas antes de avanzar en la

produccin y compresin orales.4. Al comienzo del tratamiento, modela continuamente hasta que la imitacin de esos

modelos por parte del paciente sea lo suficientemente fiable (5 respuestas consecutivasimitadas correctamente). Comprueba que la asimilacin del fonema es completatapndote la boca y haciendo que repita el sonido solicitado sin ver los puntos dearticulacin.

5. No abuses del modelado si el nivel de respuestas correctas consigue el criterio anterior.

Recuerda que el objetivo de una terapia no es imitar respuestas, sino conseguir unaproduccin espontnea y natural de los estmulos trabajados (generalizacin ymantenimiento de lo trabajado en terapia).

6. Si el paciente tiene recadas en la produccin oral y comete varias veces erroressupuestamente ya superados, reintroduce el modelado para refrescar los tems tratados.

7. En lugar de parar repentinamente el modelado, vete disminuyendo poco a poco ladificultad y longitud del modelo a imitar, dejando que sea el paciente el que motu

proprio diga las partes que falten del tem modelo objeto de tratamiento (porejemplo, trabajando las preposiciones, retirando o desvaneciendo poco a poco las pistaso ayudas en la pregunta: Dnde est el lpiz?; el lpiz est sobre la mesa).

8. Modela cada vez que cambies de nivel de dificultad aunque se trate la misma tarea (porejemplo modela el plural con /s/ de nuevo, si cambias de un tem con slabas a otro con

palabras. Lo mismo si trabajas con un fonema dentro de una palabra o frase corta odentro de una oracin ms extensa).

Ejemplo de Instruccin:

Articulacin del fonema /f/*:

1. Murdase suavemente el labio inferior (se hace unademostracin). Bien, ahora manteniendo esa posicin de laboca, sople as (demostrar).

*Usar en casos en los que no existan serios problemas aprxicos odisrtricos (tambin se puede utilizar en las dislalias infantiles).

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9. Progresivamente introduce los sonidos, fonemas, palabras o frases modeladas en ellenguaje conversacional, para comprobar su total asimilacin.

10. Pide al paciente que imite con rapidez modelos similares a los trabajados.11. Refuerza las respuestas imitadas por el paciente. Al comienzo refuerza las

aproximaciones al modelo, pero progresivamente refuerza slo aquellas que sonemitidas con rapidez por el paciente. Sucesivamente, vete reforzando aquellas que soncada vez mejores aproximaciones al modelo, para terminar reforzando aquellas queadems son dichas prontamente.

3. Las pistas,

ayudas parciales o

prompts(verbalesy no-verbales): Los

prompts y elmodelado sontcnicas similaresen el sentido de queambas introducen estmulos que preceden a la respuesta del paciente, y porque muchas veces seutilizan ambas al mismo tiempo en la rehabilitacin. Sin embargo las pistas que aportan los

prompts son generalmente:

a. Slo parte de un estmulo o tem de terapia mayor. As desde el principio, elpromptaporta tan slo una pista de completamiento para ayudar al paciente a acceder a unarespuesta. Se muestra una lmina con un nio jugando, y se le dice: El nio estYse espera por la respuesta.

b. Algunos son estmulos indirectos o no verbales. As se puede hacer gestos alpaciente para marcarle el ritmo y velocidad de una repuesta para que no se trabe obloquee, o se puede poner el gesto de la posicin oral del primer fonema, etc.

c. Algunos se utilizan conjuntamente en el modelado. Por ejemplo, si acento lapreposicin en la frase el lpiz est sobre la mesa, entonces estoy dando la pista opromptde lo que estamos trabajando en el modelado.

Cmo usar eficazmente pistas parciales o prompts?

1. Siempre que lo consideres preciso e idneo en un paciente, utiliza losprompts en la faseadecuada del modelado (desvanecimiento progresivo del modelo), durante las sesionesde tratamiento, pues son sumamente eficaces en la terapia y aumentan las respuestascorrectas que logra un paciente en la sesin. Adems ayudan a fijar estrategias quesern usadas en la vida cotidiana para recuperar sonidos, palabras o frases.

2. Da la pista o promptsin demorar mucho el tiempo de latencia para la respuesta (unospocos segundos son suficientes).

3. Proporciona la pista o prompt ms frecuentemente en los estadios iniciales deltramiento. Redcelos progresivamente en la medida que las respuestas del pacientevayan siendo ms seguras y rpidas.

4. Es mejor usarprompts sutiles y cortos que largos y evidentes. Utiliza ms, si es posible,losprompts gestuales que los verbales.

5. Al igual que en el modelado, vete progresivamente desvaneciendo o enmascarando las

pistas oprompts, hacindolos ms sutiles y cortos.

Ejemplo de Modelado:

Modelando los trastornos de articulacin:

1. Se parte de la instruccin, como se ha descrito anteriormente.2. Mientras se le instruye se proporcionan los modelos articulatorios y

movimientos (rasgos) que el sonido, fonema, slaba o palabra requieren.3. Pide al paciente que imite el sonido que t le has modelado. Vete

corrigiendo progresivamente los errores que comete para iraproximando su respuesta. Quizs no pueda articular un sonido en una

palabra pero s en una slaba o asiladamente (puedes utilizar tambingrabaciones).4. Anima y refuerza al paciente.

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6. Ensea a familiares y cuidadores a usar este tipo de estrategias mediante pistas oprompts para utilizarlas en el hogar, como extensin de las sesiones clnicaspropiamente dichas.

4. Ayudas mediante estmulos no lingsticos: Las instrucciones, el modelado y las pistas oprompts pueden ser tiles en la rehabilitacin de la mayora de los pacientes. Sin embargoalgunos pacientes necesitaran que tengamos en cuenta otros estmulos adicionales, adems delos empleados para las estrategias mencionadas. As, para aprender y recuperar palabras y

diversos elementos gramaticales, es conveniente que tengamos un amplio repertorio de objetos,fotografas o dibujos como material complementario, para ayudar a evocar e tem que queremosintervenir mediante una tarea concreta.

As:a. Si puedes, utiliza objetos reales de su entorno.

b. Si utilizas material grfico es mejor fotografas de buena calidad, seleccionadasde revistas o tomadas en su propio hogar (las cmaras digitales actuales sonmuy tiles para este propsito).

c. Tambin son tiles para engarzar imgenes y hacer que el paciente cuentehistorias inventadas o acontecimientos de actualidad.

d. No debes abusar del uso de imgenes en estadios avanzados del tratamiento, esmejor que el paciente recurra cada vez ms a su lxico y capacidad lingstica,sin ayudas externas.

REHABILITACIN LOGOPDICA DE LA AFASIA

Ejemplos de Prompts:

Tratamiento de los trastornos articulatorios mediante pistas o prompts.

1. Inicialmente da una pista del sonido: esta palabra empieza por /m/.2. Enfatiza el sonido o palabra que es objeto de tratamiento.3. Ms adelante, usa slo el gesto o posicin articulatoria para darle la pista o prompt alpaciente.4. Poco a poco haz desaparecer las pistas o prompts cuando el paciente demuestre que escapaz de producir los sonidos dentro de slabas o palabras sin ayudas.

Tratamiento de los trastornos de lenguaje mediante pistas o prompts.

1. Utiliza pistas oprompts en el modelado de las estructuras morfo-sintcticas que vayas atratar (v.g. plural, femenino, tiempos verbales, oraciones de relativo, uso de preposiciones,

etc.).2. Muestra una lmina en la que est pasando algo o haya que nombrar algo: Qu estpasando aqu? o qu tiene en la mano el hombre moreno?

3. Trata de utilizarprompts no verbales como gestos y movimientos que sugieran el verbo opalabra (de contenido o funcional) objetivo del tratamiento.

4. Desvanece progresivamente las pistas oprompts.

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Gua general para el tratamiento de la afasia:

Metas de la rehabilitacin

La logopedia del lenguaje tiene mltiples metas:1. Mantener al paciente verbalmente activo2. Re-aprender el lenguaje3. Suministrar estrategias para mejorar el lenguaje4. Ensear a la familia a comunicarse con el paciente5. Dar apoyo psicolgico al paciente

Principios Bsicos:

a) Reducir los efectos de los dficit residuales sobre los aspectos personales, emocionales,

sociales, familiares y laborales de la vida del paciente.

b) Intentar delinear cmo era el nivel de lenguaje premrbido del paciente.

c) Ensear estrategias compensatorias para sus dficit. Por ejemplo, mediante tcnicas

alternativas de comunicacin.

d) En cualquier caso, potenciar todo lo posible el uso del lenguaje residual.

e) Dar un pronstico realista sobre las autnticas posibilidades de recuperacin del paciente,

que modifique posibles falsas expectativas de los familiares.

f) Estructurar el tratamiento permitiendo que el paciente practique repetidamente los objetivos

marcados para su proceso de recuperacin.

g) Desarrollar una amplia variedad de procedimientos para adaptarlos a las necesidades

especficas de cada paciente.

h) Explotar y sacar partido de los sistemas conservados o ms fuertes de cada paciente, para

suplantar los aspectos ms debilitados o daados (p.ej. el modo visual frente al modo

auditivo).

i) Tener en cuenta cuando no es til o tico continuar con el tratamiento.

j) Llevar una continua evaluacin de los avances, estancamientos y progresos en la

rehabilitacin.

k) Seleccionar aquellos comportamientos y tareas en la rehabilitacin que mejoran la

comunicacin funcional.

l) Secuenciar adecuadamente a partir de la evaluacin y diagnstico realizado la secuencia de

conductas y habilidades que sern objeto del tratamiento.m) Ir de tareas ms simples a ms complejas.

n) Usar sobre todo objetos y fotografas (ocasionalmente tambin dibujos)

o) Preparar las actividades lingsticas y cognitivas (si es pertinente) con frases y

consecuencias de conversaciones que ocurren normalmente en la vida diaria.

p) Usar inmediatamente (contingentemente al estmulo) algn tipo defeedbacko refuerzo.

q) Animar al paciente a que l mismo realice en casa las tareas que realiza en la sesin

logopdica.

r) Modificar, si es pertinente, los hbitos de comunicacin de la familia y amigos.

s) Entrenar a la familia como coterapeutas para que provoque, impulse, refuerce y mantenga

las conductas comunicativas del paciente.

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t) Aprovechar el avance de las nuevas tecnologas para aprovecharlas en beneficio de la

terapia (ordenadores, mviles, Internet, etc.).

Objetivos generales de la rehabilitacin de la afasia

Los principales objetivos en el tratamiento de pacientes con afasia se pueden realizar desdecuatro categoras bsicas:

1. Decodificacin y compresin auditiva del lenguaje verbal.

2. Entrenamiento en la expresin verbal

3. Entrenamiento en la recuperacin de la lectura.

4. Entrenamiento en la recuperacin de la escritura.

1. Decodificacin y compresin auditiva del lenguaje verbal.

En la mayora de los casos es preciso trabajar los problemas de la identificacin auditiva(p.e. gnosias auditivas a partir del casette del libro de Ins Bustos Discriminacin auditivay logopedia CEPE) y los rasgos y fonemas el lenguaje (p.ej. especialmente en la afasia deWernicke).

Un factor de pronstico que determina la afectacin de la compresin auditiva vienedeterminado por la afectacin de las zonas cerebrales que se sitan la parte superior dellbulo temporal.

Factores que ayudan a mejorar la comprensin auditiva del afsico:

a. Los pacientes comprenden ms fcilmente palabras que son muy frecuentes en su uso.Es conveniente por tanto comenzar el tratamiento con palabras frecuentes en elvocabulario de una lengua.

b. Generalmente, los pacientes afsicos tienden a comprender mejor los sustantivos quelos verbos (especialmente si estn conjugados), adjetivos y verbos. Por tanto, convienecomenzar la rehabilitacin de la comprensin por los sustantivos e ir progresivamenteampliando el tipo de palabras.

c. Los afsicos comprenden mejor aquellos verbos que se pueden describir por medio dedibujos. Conviene por tanto fomentar la comprensin mostrando al paciente dibujos conlas acciones que se estn practicando en la comprensin.

d. Usar fotografas mejor que dibujos poco claros o ambiguos.e. Los afsicos comprenden mejor las frases cortas que las largas. Procura empezar conaquellas e ir progresivamente alargando las oraciones.

f. Los afsicos comprenden mejor las oraciones sintcticamente ms simples. Empezarpor ellas e ir hacindolas ms complejas poco a poco.

g. Las oraciones en voz activa son mejor comprendidas que las pasivas.h. Los pacientes comprenden mejor las frases que contienen ideas, preguntas o aspectos

que le son relevantes personalmente. Por tanto, debemos comenzar la rehabilitacin conoraciones que contengan aspectos significativos y de inters (p.ej. aficiones) en lasexperiencias de vida del afsico.

i. Los pacientes mejoran en su comprensin cuando se les habla a menor velocidad de laque se habla normalmente y se insertan pausas.

j. Los afsicos comprenden mejor cuando remarcamos y acentuamos las palabrasimportantes de la conversacin o de la frase.

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k. La comprensin de estos pacientes mejora cuando no hay mucho ruido ambiente. Asmismo, cuando se usen grabaciones hay que procurar que stas tengan una altafidelidad.

l. Los mensajes se comprenden mejor cuando aparecen redundantes. Por ejemplo, unafrase aislada es peor comprendida que otra que vienen precedida de otras frases, o dedibujos u otra clase de estmulos. Por esta misma razn, algunos pacientes son capacesde comprender el lenguaje conectado en una conversacin que palabras o frasesaisladas. Por tanto, es importante en el tratamiento utilizar siempre informacincontextualizada.

m. Los pacientes mejoran en la comprensin cuando los estmulos o frmulas verbales serepiten (p.e. Enseme, Dgame qu es esto, etc.).

n. Los pacientes comprenden mejor cuando el nmero de opciones que se les proponenpara responder estn limitadas. As, no es conveniente mostrarle al paciente muchostems, dibujos u opciones al mismo tiempo sino rselos aumentando poco a poco.

o. Los afsicos comprendern mejor cuando los estmulos auditivos van acompaados deestmulos visuales apropiados. Por eso, conviene usar pistas visuales que faciliten lacomprensin auditiva (p.ej. mediante el gesto de guiar el volante si se le pregunta si le

gusta conducir o mostrndole la foto de un coche)p. Los pacientes mejoran su comprensin cuando pueden ver la cara de la persona con laque hablan.

q. Los afsicos comprenden mejor cuando cuentan con un estmulo de alerta previo. Porejemplo, antes de la presentacin de una escena o de una pregunta se le dice Por favor,seor Rodrguez mire aqu, Preparado para responder? o Escuche, por favor lo quele digo.

2. Entrenamiento en la expresin verbal

Los logopedas utilizan la mayor parte del tiempo de la rehabilitacin en mejorar las capacidadesde expresin verbal de los pacientes afsicos. En general, es frecuente comenzar por el nivel

ms simple de la expresin (afirmaciones, negaciones, recuperacin de fonemas a partir de losque mantiene, etc.) hasta niveles ms complejos de produccin de palabras, frases y lenguajeconversacional.

a. Tratamiento de las denominacin (anomia) Ver sesiones clnicas de Mercedes(CARP).

b. Tcnicas de mejora y correccin delagramatismo, a partir de la mejora y expansinde frases cortas, lenguaje narrativo y lenguaje conversacional.

c. Objetivo importante es lograr que el paciente recupere un nivel aceptable en sucapacidad de comunicacin funcional por medio del uso situaciones naturales en laterapia, hacer uso del la tcnica de role playingo del entrenamiento de la familia comocoterapeutas y ayudarle en su comunicacin familiar.

Para mejorar y aumentar el uso de palabras y frases en expresiones o ms funcionales posibles,el logopeda debe seleccionar tareas y ejercicios que incluyan:

1. Las palabras y frases ms tiles para el paciente y su familia o cuidadores.2. Las frases y palabras ms tiles para expresar las experiencias personales del paciente, susnecesidades para el cuidado personal, emociones, alimentacin y pensamientos.3. Las frases y palabras ms tiles para poder llevar una conversacin en diferentes contextossociales de su entorno en un primer momento para luego ir posibilitndolo en otros (p.ej. ir decompras, al cine, etc.).

Para conseguir todo esto el logopeda deber ensear a aumentar el nmero de frases:a) Comenzar primeramente por o que el paciente puede decir (slabas, palabras sueltas).

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b) Aadir poco a poco nuevos sonidos y/o palabras para crear nuevas frases.c) Ampliar las frases sumando frases aprendidas en otras ms largas y ms complejas,

variando su forma, intencin, sentido, convirtindola en pasiva, de relativo, etc.

Por ejemplo:

1. Inicialmente, el logopeda dice algo (comenzando por sonidos, slabas o palabras,dependiendo del nivel de afectacin del paciente) mientras le muestra una fotografa y el

paciente deber imitarle (tcnica de modelado)Logopeda: Qu est haciendo este hombre? Y dice "El hombre est comiendo"Afsico: (repite la frase)

2. El logopeda pregunta cosas para que el paciente reactive frases funcionales especficasaprendidas o "dormidas dentro de su cabeza. Ahora el logopeda hace una pregunta al mostrarleuna foto, pero no le da un modelo de respuesta, aunque le puede llegar a ayudar dicindole partede la frase para que el paciente la complete. "El hombre est" (tcnica deprompting)

3. Al final el objetivo ha de ser que el paciente diga la frase de respuesta sin ningn tipo deayuda.

4. Generalmente, es bueno activar las conversaciones mediante preguntas referidas a laactividad personal del paciente en un da cualquiera; por ejemplo: Qu estuvo viendo anoche

por la TV? Ha visto ya la pelcula Los Otros? Qu ha comido hoy?, le gust?

En una segunda fase el logopeda deber ensear a conectar el lenguaje hablado con sussucesivas frases, expresiones y oraciones:

a. Seleccionar una serie de palabras (escritas o habladas) y pedir al paciente queconstruya frases con ellas.

b. Contar pequeas historias, chistes o cuentos y hacerle luego preguntas lapaciente sobre ellas o pedirle que la cuente.

c. Mostrar una serie de imgenes secuenciadas (o desordenadas) y pedirle alpaciente que construya una (sobre todo, las fotografas del ELA-Everyday LifeActivities oHistorietas del Wisc son buenos para ello).

d. Pedir al paciente que nos cuente ms sobre lo que estamos trabajando o sobrealgn tema que se haya hablado en la sesin o en otra reciente (p.ej. De quiba la pelcula que estuvo viendo ayer? Cunteme ms sobre lo que hizo el finde semana

e. Pedir al paciente que nos describa cmo se hacen ciertas cosas que l conocabien antes de la lesin; por ejemplo, Cmo hace usted una buena paella?Cmo se cambia una rueda pinchada?

f. Introducir al paciente en cada vez ms conversaciones naturales y pragmticas.

Existen algunos y programas en ingls y pocos en espaol para ayudar a programar eltratamiento del agramatismo y de los dficit de comunicacin funcional (ver al final de losapuntes en materiales y webs).

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Orientaciones bsicas para la rehabilitacin de los principales tipos de afasias

Afasia tipo Broca (Motora eferente):

Recordad: La articulacin de los sonidos aislados, si no hay anartria (tambin llamadadisartria afsica), est potencialmente indemne. Suele existir dispraxia verbal,agramatismos y estereotipias verbales.Objetivos generales: La tarea central consistir en superar la inercia de los estereotipos(estereotipias) en la actividad articulatoria (praxias), eliminar los defectos en laorganizacin de la meloda cintica y restablecer la estructura de esta meloda cintica ygramatical de la oracin.

reas cerebrales implicadas:

Figura: Descripcinneuroanatmica de la afasiade Broca. La zona msoscura corresponde a lasreas donde msfrecuentemente se ubican laslesiones. Los sombreados

ms claros muestran otrasreas con probabilidaddecreciente de estarimplicadas.

Algunas estrategias de intervencin para producir lenguaje:

- Aumentad poco a poco el nmero de fonemas, slabas y palabras que el paciente debede imitar primero y emitir despus por s solo.

- Aumentad progresivamente la dificultad de las respuestas que el paciente debecontestar.

- Reducid los errores gramaticales ms evidentes mediante correccin y feed-back.- Tratad las dificultades de denominacin (usar palabras ms frecuente y funcionales para

su vida diaria).- Reducid lo ms que se pueda las estereotipias (trabajad formulas distintas de comenzar

las emisiones y conversaciones).- Usa lo que en ingls se llama modelling: modelado progresivo de las producciones del

paciente para aproximarlas lo ms posibles a la pronunciacin y entonacin correctas.

- Aumenta progresivamente la longitud de las emisiones que debe imitar el pacientemediante ese modelado de aproximacin a la respuesta ideal.

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- Ensea al paciente nuevas palabras de objetos y verbos que aumenten su vocabulariobsico (vase artculo de Moreno, Adrin, Buiza y Gonzlez, 2004).

- Acurdate de la importancia de proporcionar siempre el adecuado feed-back y elrefuerzo que le estimule a continuar.

- Formula constantemente preguntas que estimulen en el paciente la bsqueda derespuestas.

- Anima al paciente a que se comunique mediante gestos, sealando, dibujando,escribiendo y leyendo (siempre que tenga conservadas estas capacidades) paramejorar su produccin verbal.

- Si es necesario ensale algn sistema alternativo de comunicacin (tableros, lenguajede signos, etc.) que complemente sus limitaciones orofaciales y oroprxicas.

- Selecciona algn programa o tcnica especfica para mejorar la expresin de laspersonas con afasia.

Afasia tipo Wernicke (Acstico-amnsica):

Recordad: Su problema esencial es la no decodificacin correcta de los sonidosindividuales del lenguaje. Por el contrario, tiene una fluidez buena e incluso excesiva dellenguaje, normal articulacin y prosodia, aunque muchas veces carente de significado congran nmero de parafasias y jerga.Objetivos generales:1. La superacin de la reduccin del volumen perceptivo de la informacin acstica, quese produce sin alteracin de la percepcin snico-discriminativa (que no es sordo!vamos).2. El trabajo de la recuperacin visual de las representaciones de objetos, quegeneralmente se muestra poco estable en este tipo de afasia (componente agnsico).

reas cerebrales implicadas:

Figura: Descripcin neuroanatmica dela afasia de Wernicke. La zona msoscura corresponde a las reas dondems frecuentemente se ubican laslesiones. Los sombreados ms claros

muestran otras reas con probabilidaddecreciente de estar implicadas.

Algunas estrategias de intervencin para producir lenguaje:

- Reduce el habla impulsivo e incesante que suelen tener al principio:

1. Estructura bien las sesiones en el tratamiento y trata de evitar que haya en la salamuchos estmulos distractores.

2. Pide repetidas veces a lo largo de cada sesin que el paciente escuche con atencin.

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3. Usa gestos con la cara y las manos para hacer que el sujeto detenga su cascada depalabras y frases (v.g. llvate el ndice a los labios, toca su mano para que pare dehablar).

4. Comienza con hacerle preguntas de si/no y haz que slo diga eso sin que produzca msfrases. Te ayudar a intervenir evaluando al mismo tiempo su nivel de comprensin.

5. Progresivamente haz que vaya aumentando su produccin pero de manera controlada.Detenle siempre que veas que se acelera.

6. Trata y haz hincapi fundamentalmente sobre el dficit de comprensin auditiva (usa labreve gua vista en clase para intervenir sobre la decodificacin y compresin auditivadel lenguaje verbal(ver en apuntes)

7. Usa algn tipo de tcnica especfica descrita ms abajo.

Afasia Global:

Recordad: Que es una afasia caracterizada por unos dficit severos tanto en comprensincomo en produccin del lenguaje. Adems todas las modalidades sensoriales puedenencontrarse afectadas (v.g. agnosias de diversos tipos), a causa de un dao masivo en elcrtex cerebral.

Objetivos generales: La tarea principal es actuar sobre los mecanismos que permitentanto el reconocimiento con la ejecucin de tareas cognitivas bsicas asociadas a lacomunicacin y comprensin del mundo que rodea al paciente.

reas cerebrales implicadas:

Figura:Descripcinneuroanatmica dela afasia Global. Lazona perisilvianasombreada es laque est implicadaen este tipo deafasia.

Algunas estrategias de intervencin:

- Procurad eliminar distracciones o demasiados estmulos alrededor del paciente.- Trabajad cara a cara con el paciente.- Habla ms despacio y con pausas.- Buscar elementos, temas o elementos que favorezcan y ayuden a comunicarnos con l.

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- A veces es bueno comenzar con estrategias de reconociendo gnsico y utilizar lasalmodia para dar carcter a las palabras y/o frases.

- Haced pausas y enfatizar cuando vayis a cambiar de una estructura sintctica a otra(v.g. seala la casa rojala que est encima de la mesa) y entre la presentacin deun estmulo y otro.

- Tienes que procurar usar una acentuacin correcta y marcada de las palabrasimportantes (las que transmiten mejor el contenido o significado de una frase), ascomo llevar una entonacin musical y apropiada.

- Usa frases cortas y separadas con breves pausas.- Al comienzo del tratamiento usa slo palabras y frases muy bsicas, simples y

funcionales. Selecciona palabras y frases que expresen necesidades bsicas.- Acepta y favorece cualquier tipo de respuesta del paciente: verbal, escrita,. gestual, o

mediante signos. Utiliza tambin todos estos medios para hacerte entender.- Proporciona al paciente diferentes vas de estimulacin: auditiva, visual(recuerda lo

que os he habl en 1 del papel de las reas polisensoriales: 39 y 40 del mapa deBrodmann).

- Comienza el tratamiento mediante modelling y pide inmediatamente que el paciente

repita mediante imitacin (si es necesario que repita varias veces). Haz que asocieslabas y palabras a gestos manuales.- Posteriormente, pdele que no imite sino que despus de un tiempo recupere la palabra o

frase que te ha escuchado decir.- Progresivamente vete haciendo desaparecer el modelling y otros tipos de estmulos o

ayudas permitiendo que el paciente intente producir y comprender por s mismo.- No dejes de animarle y reforzarle constantemente y en todo momento.- Ensale respuestas a preguntas sencillas (v.g. en que ciudad vivimos?).- Ensale a que realice peticiones simples (v.g. quiero beber).- Ensale descripciones sencillas (v.g. la calle es larga).- Poco a poco ensale habilidades y estrategias para llevar una sencilla conversacin.

- Mejora si es posible sus habilidades de escritura.- Procura informar a la familia para que participe en sesiones que se puedan realizar encasa, para favorecer y reforzar las estrategias de comunicacin practicadas en lassesiones de terapia.

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ALGUNOS MTODOS LOGOPDICOS Y NEUROPSICOLGICOS CLSICOSUTILZADOS EN LA INTERVENCIN DE LAS AFASIAS

Reorganizacin del Sistema Funcional

Luria trabajando conjuntamente con Tsvetkova (Luria, 1963; Tsvetkova, 1973) introdujotoda una serie de procedimientos para la rehabilitacin de pacientes con dao cerebral,

particularmente pacientes afsicos. Luria propone que en caso de dao cerebral ydefectos cognoscitivos, se requiere toda una reorganizacin del sistema funcional

pertinente. Cada tipo de trastorno requiere su propio programa de rehabilitacinbasado en el anlisis cualitativo de los defectos subyacentes. Los niveles preservadosse pueden utilizar como punto de partida. Por ejemplo, en casos de afasias motoras, ellenguaje automatizado y emocional se encuentra mejor conservado que el lenguajerepetitivo y preposicional. Tales niveles mejor conservados del lenguaje puedenutilizarse en una forma progresiva en el paciente afsico.El lenguaje automtico de hecho depende ms de la actividad del hemisferio derecho,lo cual explorara su relativa conservacin en caso de afasia. Los estudiosactuales utilizando tcnicas de neuroimagen que apoyan la participacin del

hemisferio derecho en el lenguaje automtico son cada vez ms frecuentes (vanse imgenes enhttp://www.mch.com/ clinical/radiology/fmri)

La rehabilitacin del lenguaje preposicional puede en gran medida partir del lenguajeemocional y automtico, y an con sonidos no verbales. Los sonidos no verbales (porejemplo, el sonido de una mosca para producir el fonema /s/) aparentemente seencuentran organizados en el cerebro en reas diferentes de los sonidos verbales.Desde los estadios iniciales es aconsejable no utilizar palabras individuales, sino

palabras incluidas en relaciones gramaticales con el fin de evitar el agramatismo, unode los defectos residuales ms difciles de superar en pacientes con afasia de Broca.Cada palabra se debe presentar en diferentes contextos.Los procedimientos rehabilitadores desarrollados por Luria y Tsvetkova parten delsupuesto de que en cada defecto afsico existen niveles particulares del lenguajealterados, en tanto que otros niveles se encuentran conservados. Y se trata de superarestos dficit fundamentales recurriendo a las habilidades mejor conservadas. As, los

pacientes con afasia dinmica (llamada tambin afasia motora aferente), no pueden organizarsecuencias expresivas. Sin embargo, si al paciente se le suministra un apoyo externo (por ejemplo, se

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le pide tocar una secuencia de tarjetas mientras dice "el nio camina") la produccin verbal se facilita,y posteriormente es posible eliminar el apoyo externo. Los pacientes con dificultades dedenominacin asociadas con afasia amnsica presentan unadesintegracin de las relaciones jerrquicas de las palabras; las tareas de clasificacin de figuras

pueden ser potencialmente tiles en ellos. Estos principios se han mostrado exitosos en larehabilitacin de pacientes con dao cerebral, y han sido incorporados en otros programas derehabilitacin (Goodglass, 1987).

Tcnica de Facilitacin de los Estmulos

Wepman (1951, 1955; Wepman & Jones, 1964) y Schuell et al. (1964) propusieronuna serie de principios de rehabilitacin que ha logrado una gran acogida. Wepman enfatiza lanecesidad de estimular el lenguaje, con el fin de mejorar la ejecucinlingstica. Schuell subraya la importancia de una estimulacin adecuada, controlandola velocidad de presentacin del lenguaje, su complejidad y an su volumen. Se puedeutilizar una modalidad para estimular otra en un programa secuencial. Es aconsejableutilizar tpicos de inters para el paciente, y aceptar su produccin como la mejor

respuesta posible en cada momento. As, un programa planeado con el paciente, enuna atmsfera estimulante, y con un nivel de dificultad creciente, representa la mejorsituacin posible para la rehabilitacin del lenguaje. Wepman (1951) enfatiza tresaspectos en la terapia del lenguaje: (1) estimulacin: una presentacin organizada delos estmulos para lograr una respuesta progresivamente superior, (2)facilitacin:

prctica repetida para incrementar la eficiencia en las tareas verbales, y (3) motivacin:estimulacin del paciente para continuar el proceso teraputico. Estos tres puntos de

partida representan el ncleo de las tcnicas tradicionales de terapia.

Reorganizacin Gestual(Rosenbek, LaPointe, y Wertz, 1989)Se comienza por la seleccin de frases u oraciones ms convenientes o interesantes funcionalmente

para trabajar con ellas.- Seleccionad gestos que signifiquen lo mismo que las palabras de contenido que formanparte de las frases u oraciones seleccionadas (recuerda el lenguaje gestual ms convencional o el queutilizan los indios en las pelis).- Tambin puedes inventar gestos apropiados para las palabras o expresiones que quierastrabajar.- Trata de explicar al paciente los gestos y el propsito del tratamiento (v.g. el paciente vautilizar los gestos para ayudarse con las palabras e ideas que no pueda expresar).- Ensale los gestos al paciente:1. Pdele que imite al mismo tiempo el gesto que t le haces.2. Haz que el paciente empareje los gestos con distintas fotos/lminas que t lemuestres.

3. Ensale el uso funcional y espontneo de los gestos para expresar significados.- Combina los gestos aprendidos con el lenguaje oral (generacin de frases):1. Modela la coordinacin del gesto con el lenguaje oral.2. Posteriormente, modela por separado slo un de ellos.3. Si es necesario utiliza la ayuda manual para orientar al paciente en la creacin delgesto o en la coarticulacin de una palabra o frase.4. Si es necesario, haz que practique las dos formas por separado, y posteriormentetrabaja para que las combine.- Progresivamente atena el uso de los gestos hasta que el paciente pueda usar slo laexpresin verbal.- Aumenta progresivamente la longitud y dificultad de las frases con las que trabajes.

Tcnica de Desbloqueo

Weigl (1968) promovi el desarrollo de un procedimiento formal denominado

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desbloqueo, que enfatiza el empleo de los canales intactos (o menos afectados) dellenguaje para compensar el mal funcionamiento de otros canales (por ejemplo,

presentacin de palabras impresas simultneamente con la palabra oral, cuando elpaciente entiende mejor por el canal visual que auditivo). Cuando se produce unapalabra, aumenta la probabilidad de que se produzca posteriormente en un nuevocontexto, an en una condicin diferente. As, el paciente con dificultades dedenominacin, si lee un nombre determinado, tendr mejores posibilidades derecuperar ese mismo nombre en una tarea ulterior de denominacin. El lenguaje en el

paciente afsico se encuentra bloqueado, y la funcin de la terapia es en gran medidadesbloquearlo. El afsico debera utilizar el lenguaje valindose de los canales menosalterados. Esto facilita el uso del lenguaje a travs de otros canales, ya que hay unaactualizacin del lenguaje.

Terapia de Entonacin Meldica (MIT) (vase para ms informacinHelm-Estabrooks, N. y Albert,M.L. (1994)Manual de terapia de la afasia. Buenos Aires: Panamericana).

Este tipo de tcnica est especialmente dirigido al tratamiento de pacientes con problemas severos

de fluidez verbal, que sin embargo tienen conservada bastante bien la comprensin auditiva. Seentrena a los pacientes afsicos a llevar el ritmo de las frases orales, a medida que stas son entonadaspor el terapeuta, y posteriormente el paciente intenta producir la frase en tanto que mantiene el ritmoy la entonacin. A medida que la terapia progresa el terapeuta va eliminando la estimulacin y el

paciente puede eventualmente suspender el ritmo en tanto que mantiene la entonacin. Los resultadoslogrados han sido sorprendentes en paciente adecuadamente seleccionados.Utiliza la entonacin musical, el alargamiento sonoro de las vocales en una palabra (continousvoicing) y el golpeteo rtmico de las palabras/frases ( tapping) en el entrenamiento de la produccinoral, estructurando las sesiones de terapia jerrquicamente. Generalmente, est contraindicado enafsicos con severos problemas de comprensin. Sin embargo, algunos pacientes pueden versemejorados en su reconocimiento auditivo-verbal mediante el uso continuado y contingente, por partedel logopeda, de este tipo de estrategias en las sesiones de rehabilitacin. Parece ser que la terapia

meldico entonatoria slo es til en un grupo limitado de pacientes afsicos, especficamentepacientes con defectos importante en la produccin, pobre agilidad verbal, comprensin relativamenteconservada, y pobre repeticin (esencialmente, pacientes con afasia de Broca). No ha tenido muchoxito sin embargo, en pacientes con afasia de Wernicke o afasias extrasilvianas.

Procedimiento General:- Selecciona palabras, frases y oraciones de alta frecuencia, funcionalidad y relevancia(familiaridad) para el paciente; o simplemente, comienza y extiende los sonidos a partir de los quetiene preservados tras su lesin.- Utiliza fotografas, dibujos o pistas de tu entorno para ayudar en cada emisin.

- Entona cada palabra y frase manteniendo la voz constantemente, de manera rtmica yalargando un poco las vocales.- Mantn la estructura entonatoria y rtmica de tus producciones (no las cambies cada vezque las emitas).- Marca el ritmo de cada slaba entonada (tapping) en la mano izquierda del paciente.- Seala con tu mano izquierda cuando el paciente deba escuchar y cuando deba entonarintentado reproducir los sonidos de las palabras.- Repita cada tem en varias ocasiones y, como regla general, retrocede al paso anterior si vesque no progresa en una tarea concreta.

Nivel 1:

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Tarareado: Ensale un dibujo, tararea una secuencia de sonidos (como una cancioncilla) y marca elritmo de esa "cancioncilla" con golpecillos en la mano izquierda del paciente. Primero sin fonemas,slabas o palabras. No se requiere todava que el paciente repita.

Canto unsono: El logopeda y el paciente entonan al mismo tiempo la meloda, y la reproducenrtmicamente mediante golpeteo.

Canto unsono con desaparicin progresiva de ayuda: Entona y realiza el golpeteo rtmico, peroreduciendo la intesidad y hacindolo desaparecer progresivamente hasta que sea slo el paciente elque realice la meloda (v.g. recuerda cuando nos enseaban a nadar ponindonos el brazo debajo delcuerpo y luego nos lo iban retirando poco a poco).

Repeticin inmediata: Pide al paciente que te escuche atentamente como tu entonas y sigues el ritmomediante leves golpeteos con tu mano en la mano izquierda del paciente o sobre la mesa.Posteriormente pide que imite lo que acabas de entonar.

Prueba de respuesta a una pregunta: Nada ms que haya imitado la cancioncilla (primero habr

sido una simple meloda ms delante de la intervencin ir acompaada de una frase), entona unapregunta (v.g. qu ha dicho? O puede repetir?). As entrenars la repeticin al mismo tiempo quetrabajas la comprensin y el inicio de lo que ser una conversacin.

Nivel 2:

Presentacin de un tem: Entona un sencilla frase 2 veces y lleva el ritmo mediante el golpeteo. Nose le pide al sujeto que responda.

Canto unsono: Al igual que en el nivel 1, el logopeda y el paciente entonan al mismo tiempo lameloda (ahora ya, de una frase), y la reproducen rtmicamente mediante golpeteo.

Retraso de la repeticin: Entona y golpetea rtmicamente, y despus de 6 segundos ayuda alpaciente a hacer el golpeteo rtmicamente, pdele luego que trate de entonarla sin ayuda.

Respuesta a pregunta de prueba: Despus de 6 segundos de la respuesta del paciente, entona unapregunta de prueba que obligue al paciente a decir otra vez la frase que ha estado trabajando.

Nivel 3:

Retraso de la repeticin: Entona y golpetea el ritmo de una frase y despus de 6 segundos pide alpaciente que entone la misma, ayudndole mediante el golpeteo rtmico de su mano izquierda.

Introduccin del lenguaje cantado: Dile la frase que vayas a trabajar 2 veces, dila muy despaciosin la entonacin meldica cantada como hasta ahora, pero exagera mucho el ritmo y la prosodia. Notienes que realizar la tcnica del golpeteo ni que pedirle al paciente que responda.

Retraso de la repeticin hablada: Presenta la frase con una prosodia normal, sin el golpeteo rtmico,despus de 6 segundos invita a que el paciente intente imitarte con una prosodia normal.

Respuesta a pregunta de prueba: Pide de nuevo al paciente que te responda a una pregunta deprueba esta vez hacindolo ya con prosodia normal, y despus de 6 segundos de demora desde larespuesta anterior. Asimismo invita al paciente a que intente responder con prosodia normal. Si esnecesario modela la respuesta en sucesivos intentos.

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Terapia de Tratamiento de la Afasia de Wernicke (TWA) (vase para ms informacin Helm-Estabrooks, N. y Albert, M.L. (1994)Manual de terapia de la afasia. Buenos Aires: Panamericana).

La TWA es un mtodo para el tratamiento de la afasia desarrollado por Helm-Stabrooks yFritzpatrick que est enfocado al entrenamiento de los problemas de la comprensin auditiva en laafasia. Para su aplicabilidad es preciso que el paciente tenga bastante preservada la lectura y lacompresin de palabras representables mediante dibujos.

- Selecciona un corpus de palabras (primero las ms frecuentes y funcionales) impresas encubos o tablillas mviles con letra grande y clara que el paciente pueda leer en voz alta y sealar lafoto o el dibujo correspondiente de entre las opciones que se le presentan al paciente para emparejarcon la palabra leda (similar a la evaluacin del EPLA emparejamiento palabra leda-dibujo).- Muestra le una palabra impresa pero que no pueda emparejar con fotos o dibujos (v.g.

palabras podo o nada imaginables).- Pide ahora al paciente que empareje la palabra escrita (si leerla en voz alta) con la foto o eldibujo que mejor representa esa palabra.- Posteriormente debe leer esa palabra en voz alta.

- Ahora, haz que el paciente repita esa palabra (v.g. cama), cuando t la digas pero sinmostrarle la foto o el dibujo que la representa.- Pdele que seale ahora la foto o el dibujo de la palabra (v.g. cama), de entre todas las fotoo dibujos mostrados (utiliza distractores semnticos tambin).- Cuando vaya progresando, vete introduciendo nuevas palabras para ampliar la comprensindel vocabulario del paciente.- Si despus de la 5 o 6 sesin ves que no puedes introducir nuevas palabras porque tu

paciente no progresa, entonces reevala el procedimiento, selecciona otro diferente o revala alpaciente en busca de posibles pistas o razones de su estancamiento.- Procura ir registrando y trazando un perfil de la evolucin da a da o semana a semana.Haz tambin grficos de los aciertos y errores para que puedas ver cuantitativa y cualitativamentednde falla y con qu tipo de estmulos tiene ms dificultades/facilidades. Dalefeed-backsiempre que

puedas para estimularle.

Lenguaje de Signos

Se ha intentado entrenar a los pacientes afsicos en la utilizacin de sistemas alternosde comunicacin, como es el lenguaje de signos utilizado por los sordomudos, perosus resultados han sido muy limitados. Una de las razones bsicas es que la afasiamuy frecuentemente se asocia con apraxia. Adems, los lenguajes de signos (y existendiferentes tipos) requieren aparentemente de tanta competencia lingstica como ellenguaje oral. El lenguaje de signos representa al igual que el lenguaje oral, unsistema simblico, que naturalmente se altera en caso de lesiones cerebralesizquierdas.Cada vez ms pacientes con dificultades en el lenguaje y el habla acuden a la terapiadel lenguaje. El inters en la comprensin de los mecanismos neurofisiolgicos quesubyacen a la recuperacin luego de lesiones del sistema nervioso, ha crecido ycontina creciendo notoriamente.

Empleo de Computadores en la Rehabilitacin de Pacientes Afsicos

Los computadores han sido integrados a prcticamente todas las arreas de la actividad humana.Los computadores permiten una presentacin, organizacin y controlsistemtico de la informacin, y en consecuencia, pueden ser una herramienta de granutilidad en la terapia del lenguaje. Desde los aos 70 ha existido un gran inters en incluircomputadores en la rehabilitacin de pacientes afsicos. Existen programas que se venden

comercialmente encaminados a practicar diferentes habilidades lingsticas. Los computadorespermiten incluir diferentes aspectos de la rehabilitacin del lenguaje: comprensin,denominacin, lectura, y otros. Los computadores, en general, no representan un procedimiento

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especfico de rehabilitacin, sino una herramienta adicional de apoyo para la rehabilitacin de lasalteraciones del lenguaje. Algunos aspectos del lenguaje son ms fcilmente manejables con

programas computarizados, en tanto que otros pueden ser relativamente ms complejos (vaseAdrian, Gonzalez y Buiza, 2003, enAphasiology para una revisin).

Sistemas Alternos de Comunicacin

Se ha intentado desarrollar sistemas de comunicacin simplificados que requieran eluso de una sola mano con un xito moderado (Skelly et al, 1974). La comunicacin consignos puede servir como un canal adicional en la estimulacin del lenguaje (un canal

para el desbloqueo) y as puede ser valioso su uso en conjuncin con otras tcnicas deterapia. Y aun en le peor de los casos, el aprendizaje de un medio de comunicacin, -

por limitado que sea, puede incrementar notoriamente la habilidad del paciente parainteractuar con otras personas.Sistema de Smbolos Visuales. El xito alcanzado con chimpancs en el aprendizajede sistemas de comunicacin basados en smbolos visuales ha estimulado los intentos

para desarrollar sistemas similares de comunicacin en afsicos globales. Losprimeros resultados no fueron demasiado exitosos pero si suficientes para continuar la

investigacin en esta direccin. El sistema de comunicacin basado en smbolosvisuales ms exitoso reportado (Gardner et al, 1976) utiliza tarjetas individuales de 5 x8 cm., cada una de las cuales contiene un smbolo no verbal. Cada tarjeta, a travs dedemostraciones repetidas, se parea con un objeto, persona o accin. A medida que sedesarrolla un vocabulario, es posible lograr combinaciones progresivamente mscomplejas. Hoy en da estos sistemas de smbolos visuales se han computarizados y existenmquinas que permiten seleccionar y combinar smbolos para formar frases. Una vezque la frase se ha formado, el computador la convierte en una produccin auditiva. Elcomputador permite una cantidad alta de posibilidades (nombres, acciones,conectores, negaciones, etc.) y potencialmente es posible producir un lenguajerelativamente complejo. Existen dos limitantes en este sistema: (a) aprender a utilizarloes relativamente complejo, y (b) los costos de estos sistemas computarizados pueden

ser altos.

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Y cuando sea logopeda qu? Consideraciones generales y resumen de la intervencin enafasia y breve gua para no desesperarse.

1. Debis tener en cuenta que vuestros conocimientos en logopedia son mayores de lo quepensis. Tenis la estructura general y, si habis sido cuidadosos en clasificar vuestros apuntes ymaterial de las asignaturas, disponis de una base de datos importante a donde acudir,consultar y refrescar la memoria. Recordad que la epistem (saber qu) ha de ser la baseesencial de una correcta thkne (saber cmo + experiencia).

2. Cuando os encontris por primera vez con un paciente afsico, recordad que es un lesionadocerebral que puede que, adems de dificultades del lenguaje, presente otros dficit gnsicos y

prxicos, he incluso afectivos e intelectuales. En general, la rehabilitacin de la afasia es unproceso largo y costoso y exige una estrecha colaboracin entre los profesionales (logopeda,fisioterapeuta, neuropsiclogo...), el paciente y la familia.

3. Por lo tanto, antes de empezar a intervenir, debes conocer el estado neuropsicolgico

(evaluacin e informe), emocional (a travs de la familia) y el estado y nivel educacional,personalidad, salud, aficiones, etc., anteriores a la lesin del paciente.

4. Al comienzo no te plantees objetivos muy generales y a muy largo plazo (usa el poder desegmentacin y anlisis de tu HI). Comienza con tareas sencillas o con juegos que el pacientesea capaz de realizar, ve introduciendo poco a poco tareas que vayan tocando los verdaderos

problemas de tu paciente, involucra lo antes y ms que puedas a la familia, amigos y entornosocial del paciente.

5. Es muy importante que vayas adecuando tu estilo comunicativo a las necesidades de tupaciente: repite tus frases si es necesario, no hables como los indios (lenguaje telegrfico),recuerda que el afsico no te va a entender mejor porque hables a su estilo, utiliza un lenguaje

pausado, bien articulado, con frases cortas y sencillas, los gestos, ademanes, expresividad, etc.mejoran la comprensin (no lo hagas si ests evaluando).

6. rmate de material til: Material grfico (lminas temticas), objetos variados en tresdimensiones, fotografas, plastilina. Recuerda que el ordenador (como hemos visto en clase)cada vez va a ser una herramienta ms utilizada. En general, cuantas ms aferencias sensorialesempleis, ms fcil ser para el paciente ir aumentando su capacidad lingstica. Recordad loexplicado en relacin al papel de las reas polisensoriales (39-40), como integradoras de todaslas sensibilidades, y generadoras de los conceptos.

7. Si vas a trabajar mucho con pacientes afsicos, sera bueno que leyeses peridicamenterevistas especializadas (abajo te pongo algunas) para estar al da de lo que se hace en otros

lugares. Uno de los mayores problemas que tienen los logopedas es que se pasan aos y aoshaciendo las mismas tareas sin nunca reciclarse y contrastar experiencias con otros colegas.

8. Si ests confundido/a y necesitas ms informacin, aqu te doy algunas pistas donde puedesrecabar ms ideas para llevar a cabo una intervencin (vanse pgina con direcciones web).Tambin te proporciono algunas referencias de material til en las afasias y la empresa que lasdistribuye.

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LIBROS:

Basso, A. (Ed.). (2002). Cognitive neuropsychology and language rehabilitation. Hove:Psychology Press.

Byng, S, Swinburn, K & Pound, P (1999) The aphasia therapy file. Hove: Psychology Press.Cuetos, F. (1998). Evaluacin y rehabilitacin de las afasias. Aproximacin cognitiva. Madrid:

Panamericana.Chapey, R. (2001) Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic

Communication Disorders. 4th Edition, Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins.Davis, G.A. (2000). Aphasiology: disorders and clinical practice. Needham Heights: Allyn &

Bacon.Eslinger, P. (Ed.) (2002).Neuropsychological interventions: Clinical research and practice. New

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Pub.Hegde, M.N. (1998). A coursebook on aphasia and other neurogenic disorders. London:

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REVISTAS:Aphasiology.Brain and Language.

NeurocaseNeuropsychological Rehabilitation.International Journal of Language and Communication disorders.

MATERIAL:

Estmulos visuales para desarrollo del lenguaje (Psymtc- Alonso Cano 66, 1 2E - 28003Madrid. Tlf. 91 535 36 29). Fef. PD-6100.

Desarrollo del habla y del lenguaje. (Psymtc- Alonso Cano 66, 1 2E - 28003 Madrid. Tlf. 91535 36 29). Fef. PD-6941.

Batera ELA---> Everyday Life Activities: Photo Series (mil fotografas de actividades de la

vida cotidiana), puede servir tambin en la rehabilitacin (vase la cita de Stark en labibliografa y la p. 122 y ss. del libro de Cuetos (1998) citado en bibliografa).

Lminas temticas: las podis encontrar en varias casas entre ellas CEPE. Por ejemploVocabulario bsico en imgenes complemento del libro de Pita-Gherardi y Arribas(1986).

Ins Bustos (2001) Palabra. Discriminacin fontica y fonolgica. Madrid:CEPE.

Gloria Lpez-Garzn Ensame a hablar. Madrid: Grupo Editorial Universitaria

PGINAS WEB:

Pginas de informacin bsica:http://www.neuroskills.com/ (vdeos de daos cerebrales y del papel de los lbulos (incluyemueco del crtex motor).

http://faculty.washington.edu/chudler/chgames.html(juegos con el cerebro).

http://faculty.washington.edu/chudler/lang.html (cerebro y lenguaje).

En espaol:http://alzheimer.rediris.es/ (Est especialmente interesante El rincn del cuidador).

http://www.esl-images.com (ingls y espaol).

En ingls:http://www.neuroguide.com/neurosoft_1.html

www.parrotsofware.com (magnfica pgina de software de rehabilitacin de trastornosneuro-cognitivos)

www.bungalowsoftware.com(ver tambinhttp://www.bungalowsoftware.com/efficacy.htm)

www.lingraphicare.com(sistema para el apoyo teraputico y la autoterapia en casa medianteordenador).

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http://www.neuroskills.com/http://faculty.washington.edu/chudler/chgames.htmlhttp://faculty.washington.edu/chudler/chgames.htmlhttp://faculty.washington.edu/chudler/lang.htmlhttp://alzheimer.rediris.es/http://www.esl-images.com/http://www.neuroguide.com/neurosoft_1.htmlhttp://www.parrotsofware.com/http://www.parrotsofware.com/http://www.bungalowsoftware.com/http://www.bungalowsoftware.com/efficacy.htmhttp://www.lingraphicare.com/http://www.lingraphicare.com/http://www.neuroskills.com/http://faculty.washington.edu/chudler/chgames.htmlhttp://faculty.washington.edu/chudler/lang.htmlhttp://alzheimer.rediris.es/http://www.esl-images.com/http://www.neuroguide.com/neurosoft_1.htmlhttp://www.parrotsofware.com/http://www.bungalowsoftware.com/http://www.bungalowsoftware.com/efficacy.htmhttp://www.lingraphicare.com/

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http://www.brain-train.com/ (los programas vienen descritos sin demos).

http://www.rosettastone.com/(ver tambin http://www.rosettastone.com/edu/thanks)(aprendizaje de lenguas con software til en rehabilitacin).

Traductores de web y texto:

http://www.traducegratis.com/

http://www.brain-train.com/http://www.rosettastone.com/http://www.rosettastone.com/http://www.traducegratis.com/http://www.traducegratis.com/http://www.brain-train.com/http://www.rosettastone.com/http://www.traducegratis.com/