Apuntes Farmacologia Digestivo Villar 2012

Sistemas Organicos I: Farmacología del Tracto Digestivo Profesor: David Villar

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FARMACOLOGIA DEL TRACTO DIGESTIVO Recordatorio fisiológico………………………………...........….1 1) Úlceras pépticas ………………………………………........11

1.1. Antagonistas H2………………………………...….12 1.2. Neutralizantes de acido………………………..…..13 1.3. Bloqueantes de la bomba de protones….……...…13 1.4. Protectores de la mucosa gástrica……………..…14

2) Eméticos Fisiología del vomito……………………………………......16

Eméticos centrales y locales…..…………………………....18 3) Antieméticos y procinéticos………………………….….….19

3.1 Ruminotoricos y tratamiento de meteorismos…...21 4) Diarreas (mecanismos de la diarrea).…………………......26

a. Tipos de anti-diarreicos…………………………...28 b. Tratamiento y prevención en terneros…………...34

5) Constipaciones………………………………………..…….39 Caso clínico de impactación en un caballo……………………41 Caso clínico de perro con atrofia pancreática exocrina……...42

Recordatorio fisiológico: El jugo gástrico se secreta en “fosetas”o “fondos de saco” profundos que están en las paredes del estómago. En carnívoros el pH de dicho jugo está cercano a 2 cuando se produce y un pH ácido es necesario para romper la matriz extracelular de la carne y vegetales. El ácido también mata bacterias que penetran con la comida. Las células de “Chief” producen pepsinógeno (inactivo) que se convierte en pepsina (activa) y esto ocurre a un pH ácido,la pepsina rompe los enlaces peptídicos en aminoácidos específicos con lo que se producen numerosos polipéptidos a partir de las proteínas. Solo se produce la activación a pepsina cuando llega a la luz (cavidad) del estómago. Las células epiteliales del estómago producen una mucosidad o moco protector, están constantemente (p ej., el epitelio se renueva entero cada 3 días) renovándose porque el ácido y pepsina las daña. La integridad de la superficie de la mucosa depende principalmente de un buen aporte sanguíneo.

Figure 41.17

Pepsin (active enzyme)

HCl

Parietal cell Chief cell

Stomach

Folds of epithelial tissue

Esophagus

Pyloric sphincter

Epithelium

Pepsinogen

3

2

1

Interior surface of stomach. The interior surface of the

stomach wall is highly folded and dotted with pits leading into tubular gastric glands.

Gastric gland. The gastric glands have three types of cells

that secrete different components of the gastric juice: mucus cells,

chief cells, and parietal cells.

Mucus cells secrete mucus, which lubricates and protects

the cells lining the stomach.

Chief cells secrete pepsinogen, an inactive form of the

digestive enzyme pepsin.

Parietal cells secrete hydrochloric acid (HCl).

1 Pepsinogen and HCI are secreted into the lumen of the stomach.

2 HCl converts pepsinogen to pepsin.

3 Pepsin then activates more pepsinogen, starting a chain reaction. Pepsin begins the chemical digestion of proteins.

5 µm Small

intestine

Cardiac


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Durante el ayuno, el pH del estómago está entre 2 y 6, en presencia de comida se estimula la secreción de jugos gástricos y desciende el pH a 1.5-2. Por lo general el tiempo de vaciado del estómago varía con el tipo de alimento ingerido. Como muestra la siguiente figura (Figura 5.11) los líquidos pasan al duodeno mucho más rápido (minutos), mientras que los sólidos pueden tardar varias horas según sean más o menos digestibles.

Aunque no exista alimento en el tracto GI como ocurre en estados de ayuno, siempre existen contracciones periódicas (housekeper waves) que van destinadas a vaciar cualquier resto de contenido que permanezca en el tracto.

Liver Bile

Acid chyme

Stomach

Pancreatic juice

Pancreas

Intestinaljuice

Duodenum of ll i t ti

der

LiverLiver Bile

Acid chyme

StomachStomach

Pancreatic juice

PancreasPancreas

Intestinaljuice

Duodenum of ll i t ti

derder

Las enzimas pancreáticas se secretan de forma inactiva (tripsinogeno) al igual que la pepsina del estómago. La bilis contiene los agentes emulsificantes (detergentes) que facilitan la absorción de las grasas.


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En el diagrama anterior se muestra que ocurre en cada tramo del tracto digestivo y cuales son las enzimas que producen los procesos de digestión para los azucares, proteínas, grasas y ácidos nucleicos. Viendo, el esquema de arriba podríamos preguntarnos ¿que enzima/s son las que intervienen en la digestión de los carbohidratos, donde se producen y en donde actúan? La respuesta para la amilasa salivar y la pancreáticasería que desdoblan los polisacaridos hasta convertirlos en disacáridos. Después, estos disacáridos deben desdoblarse a monosacáridos por las disacarasas que están en la punta de las vellosidades intestinales. El transporte se hace en contra de un gradiente de concentración y dependen muchos de ellos de cotransporte con Na+ (p ejemplo, la glucosa, aminoacidos, ácidos biliares, etc. - ver figura siguiente 5-1). Además, al ser un transporte específico (y no por difusión pasiva) es saturable. El cotransporte es importante porque cuando se reemplazan electrolitos por vía oral en deshidrataciones por diarreas, normalmente se debe administrar agua junto con glucosa y sodio porquepara que se absorba uno debe existir el otro también. Así por ejemplo, para personas los sobres de hidratación oral lleva glucosa (20 g) cloruro potásico (1.5 g) bicarbonato sódico (2.5 g) ó citrato trisódico (2.9 g) y cloruro sódico (3.5 g). La glucosa se puede sustituir por aminoácidos o almidón (en forma de cereales como el arroz). Esto se ha visto que aumenta aún más la reabsorción de sodio y por tanto de agua con lo que la rehidratación es más eficaz.

Oral cavity,pharynx,esophagus

Carbohydrate digestion

Polysaccharides(starch, glycogen)

Disaccharides(sucrose, lactose)

Salivary amylase

Smaller polysaccharides,maltose

Stomach

Protein digestion Nucleic acid digestion Fat digestion

Proteins

Pepsin

Small polypeptides

Lumen of small intes-tine

Polysaccharides

Pancreatic amylases

Maltose and otherdisaccharides

Epitheliumof smallintestine(brushborder)

Disaccharidases

Monosaccharides

Polypeptides

Pancreatic trypsin andchymotrypsin (These proteasescleave bonds adjacent to certainamino acids.)

Smallerpolypeptides

Pancreatic carboxypeptidase

Amino acids

Small peptides

Dipeptidases, carboxypeptidase, and aminopeptidase (These proteases split off one amino acid at a time, working from opposite ends of a polypeptide.)

Amino acids

DNA, RNA

Pancreaticnucleases

Nucleotides

Nucleotidases

Nucleosides

Nucleosidasesandphosphatases

Nitrogenous bases,sugars, phosphates

Fat globules (Insoluble inwater, fats aggregate asglobules.)

Bile salts

Fat droplets (A coating ofbile salts prevents small drop-lets from coalescing intolarger globules, increasingexposure to lipase.)

Pancreatic lipase

Glycerol, fattyacids, glycerides

Oral cavity,pharynx,esophagus

Carbohydrate digestion

Polysaccharides(starch, glycogen)

Disaccharides(sucrose, lactose)

Salivary amylase

Smaller polysaccharides,maltose

Stomach

Protein digestion Nucleic acid digestion Fat digestion

Proteins

Pepsin

Small polypeptides

Lumen of small intes-tine

Polysaccharides

Pancreatic amylases

Maltose and otherdisaccharides

Epitheliumof smallintestine(brushborder)

Disaccharidases

Monosaccharides

Polypeptides

Pancreatic trypsin andchymotrypsin (These proteasescleave bonds adjacent to certainamino acids.)

Smallerpolypeptides

Pancreatic carboxypeptidase

Amino acids

Small peptides

Dipeptidases, carboxypeptidase, and aminopeptidase (These proteases split off one amino acid at a time, working from opposite ends of a polypeptide.)

Amino acids

DNA, RNA

Pancreaticnucleases

Nucleotides

Nucleotidases

Nucleosides

Nucleosidasesandphosphatases

Nitrogenous bases,sugars, phosphates

Fat globules (Insoluble inwater, fats aggregate asglobules.)

Bile salts

Fat droplets (A coating ofbile salts prevents small drop-lets from coalescing intolarger globules, increasingexposure to lipase.)

Pancreatic lipase

Glycerol, fattyacids, glycerides


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En la siguiente gráfica se muestra que existe un sistema nervioso entérico constituido por el plexo submucoso (de Meissener) y el mientérico (de Auerback). Este sistema se le ha denominado “pequeño cerebro” ya que contiene 100 millones de neuronas (muchas más que en la medula espinal). Contiene sus propias neuronas eferentes, aferentes e interneuronas capaces de provocar reflejos independientemente del SNC. Existen más de 30 neurotransmisores que intervienen, muchos de ellos similares a los del parasimpático, simpatico y SNC, pero existen otros que son exclusivos. Aunque las neuronas no actúen independientes del sistema simpático y parasimpático, sí que tienen cierta autonomía y producen neurotransmisores peptídicos únicos que no se localizan en otras partes.

Amino acids or fatty acids in the duodenum trigger the release of cholecystokinin (CCK), which

stimulates the release of digestive enzymes from the pancreas and bile

from the gallbladder.

Liver

Gall-bladder

CCK

Entero-gastrone

GastrinStomach

Pancreas

Secretin

CCK

Duodenum

Key

StimulationInhibition

Enterogastrone secreted by the duodenum inhibits peristalsis and acid secretion by the stomach, thereby slowing digestion when acid chyme rich in fats enters the duodenum.

Secreted by the duodenum, secretin stimulates the pancreas to release sodium bicarbonate, which neutralizes acid chymefrom the stomach.

Gastrin from the stomach recirculates via the bloodstream back to the stomach, where it stimulates the production of gastric juices.







Liver

Gall-bladder

CCK

Entero-gastrone

GastrinStomach

Pancreas

Secretin

CCK

Duodenum

Key

StimulationInhibition

Enterogastrone secreted by the duodenum inhibits peristalsis and acid secretion by the stomach, thereby slowing digestion when acid chyme rich in fats enters the duodenum.




Gastrin from the stomach recirculates via the bloodstream back to the stomach, where it stimulates the production of gastric juices.

Existen varias hormonas que coordinan la secreción de jugos digestivos en el estómago e intestinos: colecistokinina, secretina, gastrina y enterogastrona. Como se observa la secretina que produce el duodeno estimula la liberación de bicarbonato del páncreas para neutralizar el quimo ácido que viene del estómago. El que actúen de forma sincronizada es importante ya que de ello depende que se produzcan procesos antagónicos en el tracto digestivo: a) Secreción o absorción, b) llenado o vaciado, c) mezcla o propulsión del contenido.


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Para que los fármacos se absorban por vía oral no deben ser ni muy liposolubles ni muy hidrosolubles. La explicación radica en la siguiente figura en que se muestran los tres pasos básicos por los que debe pasar un fármaco antes de absorberse si se administra en forma de tableta: 1) primero deben desintegrarse en pequeños fragmentos, 2) después deben disolverse en el medio acuoso de los jugos digestivos (esto le cuesta mucho a los más liposolubles), y por último 3) deben entrar en contacto con la membrana de los enterocitos y difundirse al interior, lo que se conoce como absorción (esto les cuesta mucho a los más hidrosolubles). Para disolverse deben tener cierta solubilidad en agua, y para absorberse deben tener cierta liposolubilidad para atravesar las membranas por difusión.

Acuérdense que la grasa de una sartén no se puede limpiar fácilmente si no se hace con detergente y agua. El detergente permite poner en contacto la grasa y el agua, con lo que el agua entonces ya si puede arrastrar la grasa. En el cuerpo esa función de detergente la cumplen los “ácidos biliares”: permitir que las grasas lleguen hasta la membrana del enterocito y puedan absorberse.

Ejemplo: la griseofulvina (antifúngico) se usa por vía oral para tratar la tiña (micosis de piel) en perros y gatos. Sin embargo es “muy liposoluble” con lo que no se solubiliza en los jugos digestivos y tampoco se desintegra bien. La solución está en administrarla en forma micronizada (partículas muy pequeñas que por una parte ya están desintegradas (fragmentadas) con lo que el primer obstáculo de desintegración ya se ha remediado. Aún así, al ser muy liposoluble todavía no se disuelve bien. Por ello se administra con la comida ya que con los ácidos biliares (que se secretan con el estimulo de la comida ingerida) se forman micelas, que sí son solubles en agua (efecto detergente sobre las grasas) y permiten a las sustancias grasas acercarse hasta la membrana de la célula (recuerden que el entorno que rodea la membrana de la célula es acuoso). La siguiente gráfica (Figura 5-13) muestra que ocurre cuando se administra la griseofulvina sin un vehiculo graso o junto con distintos aceites.

Micellas formada por los acidos Biliares para permitir absorber las grasas


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En las tres figuras adjuntas anteriores se puede ver como se absorben las grasas. Primero se emulsifican (rompen las gotas grandes de grasa) por acción mecánica del estómago. Después las gotas sufren la acción de la lipasa pancreática que rompe los triglicéridos en digliceridos, monogliceridos, ácidos grasos libres y glicerol. Para que puedan absorberse, ahora deben entrar en contacto con la mucosa del enterocito y para ello sirven los ácidos biliares que forman las micelas. Las micelas si se pueden acercar a las membranas y liberan las grasas en forma de ácidos grasos libres, fosfolípidos, glicerina y monogliceridos y una vez dentro se vuelven a convertir en triglicéridos que se unen a quilomicrones para ser transportados por la linfa. Las micelas se forman gracias a la acción de los ácidos biliares, cuando estas se aproximan a la superficie de los enterocitos los componentes de la micela difunden de forma simple a través de la membrana.


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El efecto de la comida sobre la rapidez de absorción de fármacos es también la principal razón por la se recomienda tomar los medicamentos 1 hora antes o 2 horas después de una

Fat globule

Lacteal

Epithelial cells of small intestine

Micelles made up of fatty acids, monoglycerides, and bile salts

Fat droplets coated with bile salts

Bile salts

Chylomycrons containing fatty substances leave epithelial cells by exocytosis and enter lacteals, where they are carried away from the intestine by lymph.

Fatty acids and monoglycerides leave micelles and enter epithelial cells by diffusion. There, they are recombined into fats and formed into chylomicrons.

Digestion of fat by the pancreatic enzyme lipase yields free fatty acids and monoglycerides, which then form micelles.

Large fat globules are emulsified by bile salts in the duodenum

La presencia de comida puede tener un efecto importante (favoreciendo, retrasando o disminuyendo) en la absorción de medicamentos ya que estimula la producción de ácidos biliares que actúan como sustancias surfactantes, es decir, solubilizando las grasas y favoreciendo la formación de “micelas” para que se puedan absorber. A menos que la sustancia sea muy liposoluble (p ej., griseofulvina), por lo general, la biodisponibilidad de la mayoría de fármacos es mayor en un estómago vacío e ingeridos con un buen volumen de agua (vaso grande de 250 ml). El agua favorece la disolución rápida de la mayoría de fármacos con cierta solubilidad acuosa. Este efecto se muestra en la siguiente figura (5-14), en que la cantidad total de aspirina, amoxicilina, teofilina y eritromicina que se absorbe es mucho mayor cuando se administra con un gran volumen de agua. Por eso el médico receta muchos medicamentos para ser tomados con un vaso de agua y el estomago vació.


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comida. En la siguiente Tabla se muestra el efecto que tiene la comida en reducir, retrasar, aumentar o simplemente no afectar la absorción de ciertos fármacos.

Terminología: Enfermedades que afectan el estómago se identifican como gástricas, si lo que está afectado es el intestino delgado son enfermedades entéricas, y aquellas que afectan al cólon son colónicas. Aunque el sistema nervioso autónomo regula la actividad en general del tracto digestivo, existen numerosas hormonas locales que también participan. Entre ellas, las prostaglandinas (E y I) son muy importantes porque aumentan la producción de moco protector rico en HCO3

-, descienden la producción de ClH, favorecen el riego sanguíneo ahí donde se producen y el recambio celular en la mucosa. La histamina es otra hormona que al liberarse estimula la secreción de ClH. Aunque la mayoría de las acciones están mediadas por receptores H1 en piel y pulmones, el estómago tiene receptores H2 en las células parietales que cuando se estimulan son las que producen la secreción de ClH. La gastrina relaja las paredes del estómago para así acomodar más alimento, aparte de actuar en la digestión de las proteínas. Los fármacos que a continuación se discuten sirven para el tratamiento de:

1- Ulceras pépticas, 2- Inducción del reflejo del vómito: eméticos 3- Supresión del vómito: antieméticos 4- Diarreas 5- Constipaciones


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1) ULCERAS Por definición una ulcera péptica penetra en la muscularis mucosa, es decir llega a la submucosa. Las erosiones solo afectan a la capa mucosa y son más corrientes por NSAIDs (aspirina), alcohol, histamina, uremias. Por lo general sanan solas excepto en pacientes viejos en que existe atrofia de la mucosa y paredes. En las ulceras se dañan vasos y por eso sangran a la luz. Es requisito indispensable para formar una ulcera la presencia de ClH y pepsina, por eso se localizan en estómago (zona del antro principalmente), esófago distal o duodeno proximal.

El tratamiento de las ulceras pépticas consiste básicamente en bloquear la secreción del HCl. Como viene indicada en la siguiente figura (Figura 28.3) la secreción está estimulada por la acetilcolina, histamina, gastrina e inhibida por la PGE2. El mecanismo de acción donde concurren todos ellos es a nivel de la bomba de H+/K+ (ATPasa) en la membrana luminal de las células parietales.


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Básicamente el tratamiento de la ulcera se puede abarcar por tres medios:1) “neutralizar” el ácido gástrico, 2) “reducir” su secreción o 3) “aumentar la protección de la mucosa”. Como se indica la figura 28.3,los que reducen la secreción serian los siguientes fármacos: 1.1. Antagonistas de los receptores histamínicos H2:

cimetidina⇒ potencia 1x, inhibe citocromos P450, T1/2perros = 1.3 hr, Vd caballos = 1.1 L/Kg

ranitidina⇒ 5x > potente, no inhibe citocromos P450, T1/2perros =2.2 hr, Vd caballos = 2 L/Kg

famotidina⇒20-50 x > potente, no inhibe citocromos, T1/2perros= ??, Vd caballos = 4.3 L/Kg

La cimetidina tiene el efecto secundario de prolongar la persistencia de otros fármacos en sangre al inhibir los citocromos del hígado que los biotransforman (ver Figura 28.5). Todos son antagonistas competitivos del receptor H2, por lo que su acción es reversible. Actualmente ya no se emplean tanto porque se prefieren los inhibidores de la bomba H+/K+. Son fármacos con efectos adversos mínimos y de muy amplio margen de seguridad Aplicaciones terapéuticas:

- Ulceras pépticas. Se ha visto que es importante suprimir la producción de acido durante las horas nocturnas. Estudios en que se han empleado combinaciones con otros fármacos (neutralizantes o inhibidores de la bomba H+/K+) han visto que no está justificada dicha practica e incluso se reduce la eficacia al combinarse.

- Gastritis urémicas - Mastocitosis sistémicas/gastrinomas


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1.2.Neutralizantes del ácido gástrico Son sales de aluminio, calcio o magnesio no absorbibles. Actualmente su uso es mucho menor porque habría que administrarlas continuamente para neutralizar el ácido del estómago. Actúan como bases débiles que reaccionan con el acido gástrico formando una sal y agua con lo que desaparece el ClH. La pepsina se inactiva a un pH por encima de 4, con lo que también reducen la actividad péptica. Los más corrientes son las sales de magnesio y aluminio como son: Hidróxido magnésico [Mg(OH)2]⇒ Mg(OH)2 + ClH → H2O + MgCl

Hidróxido de aluminio [Al (OH)3] • Perros se usa para tratar cálculos de estruvita • Rumiantes para tratar la acidosis láctica (=intoxicaciones por exceso de

carbohidratos). • Al prevenir la absorción del fósforo, también se emplea para el tratamiento

de la insuficiencia renal crónica. Dicho tratamiento básicamente consiste en prolongar la vida del riñón bajando las proteínas y fósforo en la dieta.

Carbonato cálcico [CaCO3] CaCO3 + 2 ClH ⇒ CO2 + CaCl2 + H2O

El CO2 liberado causa flatulencias y administrado de forma crónica puede dar lugar a precipitación de sales de calcio en los tejidos (por hipercalcemia, especialmente en riñones) y formación de cálculos

Bicarbonato sódico – produce flatulencia y aumenta el Na+ en sangre.

Además de su efecto antihistamínico H2, también estimula la motilidad y favorece el vaciamiento gástrico (esto se denomina “efecto procinético”). Esto es bueno ya que cuando existe una ulcera gástrica normalmente el vaciamiento está retrasado.


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Almagato – (complejo hidroxicarbonatado de aluminio y magnesio). No produce aumento de magnesio y aluminio en sangre y no tiene el efecto de rebote de acido que presentan los otros antiácidos. Efectos secundarios de antiacidos: diarreas (sales de magnesio) y constipación (sales de aluminio y calcio). Todos los antiácidos pueden alterar la absorción de otros fármacos al alterar el pH del tracto intestinal y tiempo de transito intestinal. Además, de forma crónica los que llevan aluminio producen quelación del fósforo (formación de complejos insolubles que interesan en el caso de prevenir la formación de cálculos de estruvita). 1.3. Inhibidores de la bomba de H+/K+ Omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol y pantoprazol. Con una sola dosis al día son capaces de inhibir el 100% de la secreción de ClH. Son aún más efectivos que los antihistaminicos y el misoprostol a la hora de curar las ulceras pépticas. 1.4 Protectores de la mucosa

El sucralfato es un complejo de sucrosa sulfatada y hidróxido de aluminio, es decir, es el disacárido sulfatado de sucrosa (glucosa+fructosa=azucar). Se une a las zonas dañadas de la mucosa donde forma una “pasta viscosa” que se adhiere fuertemente a las paredes del tejido necrótico del nicho ulceroso formando una barrera protectora que la protege del ácido y pepsina. Requiere de un pH acido (pH<4) para activarse, por lo que no debería administrarse junto con antisecretores de ácido. Si se ha visto que es efectivo para tratar ulceras duodenales con resultados iguales a los antihistaminicos H2, pero debe administrarse tid-qid (=3-4 veces al día) ya que su efecto solo perdura por 6 horas máximo. El único efecto secundario reportado es que puede producir constipación en algunos animales.

Los compuestos de bismuto coloidales también actúan de manera similar al sucralfato. Además, de esta propiedad el bismuto se une a toxinas bacterianas y eso le da actividad antidiarreica.

El misoprostol, es un análogo de las prostaglandinas E1, se usa en humanos para prevenir que se produzcan ulceras en pacientes que tienen tratamientos crónicos con anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs). Las prostaglandinas actúan protegiendo la mucosa gástrica a través de: a) aumento de la circulación sanguínea y de la producción de bicarbonato; b) aumento en la producción de moco gástrico y disminución del contenido de pepsina; c) estimulación de la síntesis protéica, lo cual se considera de importancia en los mecanismos de reparación de lesiones, d) a las dosis altas que se emplean con el misoprostol el efecto principal es de inhibición de la secreción del acido clorhídrico. El misoprostol al ser un prostaglandina esta contraindicado en mujeres y animales gestantes. La duración del tratamiento para prevenir una ulcera inducida por AINEs no se ha definido y las recomendaciones van entre varios meses y el tiempo que el paciente esté tomando AINEs. No obstante, sí estaría justificado en paciente de algo riesgo como los geriatricos o aquellos con antecedentes de ulcera.


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2) EMETICOS El vómito es un mecanismo protector que intenta evacuar sustancias que el cuerpo considera como perjudiciales o tóxicas. Lo ideal es que actúe rápido para evitar que se absorba cualquier sustancia perjudicial. El reflejo es un acto controlado en la médula del tronco encefálico conocido como “centro emético”. Lo pueden desencadenar 5 tipos de estímulos: • Estimulación directa de las neuronas del centro emético • Estimulación sanguínea del centro quimiorreceptor CRTZ→Estimulación por

activación de la zona quimioreceptora, localizada cerca del centro emético. • Irritación visceral→Distensión o irritación de la faringe, estomago, duodeno,

intestino delgado, peritoneo, riñones, vesícula biliar o útero. • Estimulación vestibular→Estimulación de los nervio del oído interno que interviene

en el equilibrio (vómitos durante los viajes) • Estimulación cortical→Estimulación de los centros del cerebro por estímulos

emocionales (por ejemplo el ver sangre o algo repugnante para algunas personas) o traumas cerebrales.

Molecula de sucralfato


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El centro emético coordina los movimientos de los músculos y funciones autonómicas que producen el vómito (en aquellas especies que pueden vomitar). Las neuronas del centro tienen receptores alpha adrenérgicos y de serotonina. Los gatos son muy sensibles y con solo estresarse se pueden estimular los receptores alpha adrenérgicos y vomitar. El centro quimioreceptor (CRTZ) es un área especializada capaz de detectar sustancias tóxicas en la sangre (en endotoxemias, uremias) y fluido CSF. Contiene receptores de tipo dopaminergico e histaminicos. El CRTZ está fuera de la barrera hematoencefálica y por ello contiene neuronas que lo conectan con el fluido CSF y sangre. Por eso las toxinas que se acumulan en las insuficiencias renales, toxemias, cetonas de las diabetes mellitus, digoxina, opioides, etc., actúan estimulando esta zona. Es importante destacar que la sensibilidad de la zona CRTZ varía mucho entre especies dependiendo del número de receptores dopaminergicos que contengan; por eso sustancias que producen el vomito en una especie (perro tienen muchos receptores dopaminérgicos y de histamina) no lo hacen en otras (p ej., el gato tiene pocos receptores). Los gatos sin embargo si tienen receptores alpha adrenérgicos en el CRTZ y por eso son muy sensibles a estimulantes alpha-2 adrenérgicos, por eso siempre (90%) vomitan con la xilazina. Actualmente los receptores de serotonina parece que también desempeñan un papel importante en el centro CRTZ y los antagonistas se están empleando como antiemeticos. El centro vestibular (del oído interno) lleva impulsos a través del nervio craneal VIII (vestibulococlear) al centro CRTZ y de ahí al emético.


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El vómito se debe inducir siempre que se considere que el animal esta en peligro por haber ingerido alguna sustancia nociva, haya posibilidad que ésta esté todavía en el estomago y el animal tenga la función nerviosa normal para poder coordinar las contracciones. ¿Cuando estaría contraindicado inducir el vómito? El riesgo de aspiraciones debe siempre tenerse en cuenta y por eso hay que ver las ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, las sustancias corrosivas como álcalis o ácidos fuertes dañan mucho el esófago y por eso no estaría indicado inducir el vomito por riesgo de perforar el esófago. De igual manera, sustancias volátiles como la gasolina y derivados del petróleo tienen mucho riesgo de ser aspiradas cuando llegan a la faringe, y si esto ocurre podrían causar una neumonía por aspiración y/o edema pulmonar agudo. Por lo general, no se debe inducir el vómito en animales sintomáticos: semi-inconscientes o deprimidos porque el reflejo estará disminuido y el riesgo de aspiración es mayor. Como alternativa se podría implantar un tubo endotraqueal y hacer un lavado gástrico. Tampoco se puede inducir el vomito en especies que no vomitan como es el caso del caballo y conejos, ya que podría romperse en estómago fácilmente. Considerar el tiempo de ingestión que ha transcurrido, si es más de 2 horas, el compuesto probablemente ya no se encuentre en el estómago aunque dicho tiempo puede variar mucho. A las especies que no vomitan no se les debe inducir nunca el vómito, se incluyen el caballo, rumiantes, conejos y roedores.

Distensión de los órganos abdominales, inflamaciones del peritoneo y estimulación de la faringe da lugar al vómito. El tracto GI se irrita en infecciones virales, bacterianas, cuerpos extraños, compuestos químicos, etc., y de ahí el estimulo viaja por el nervio vago hasta el centro emético (desde la faringe lo hace a través del 9th par craneal). Estimulación del SNC o sistema límbico (que controla emociones) da lugar al vómito. Por ejemplo mucha gente cuando ve sangre por primera vez vomita, quizás las especies mas sensibles a este tipo de estímulo son las personas y los gatos.


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2.1 Tipos de eméticos: 2.1.2.Centrales –

Apomorfina – estimula los receptores dopaminérgicos de la zona CRTZ. Actúa inmediatamente cuando se administra IV o IM en perros. Al ser un opiáceo, debe estimular el centro CRTZ antes de que penetre en el cerebro porque una vez allí actúa como depresor del centro emético. Por eso es esencial que se consigan niveles en sangre rápidos que estimulen la zona CRTZ antes de penetrar en el cerebro y causar depresión medular. Si se alcanzan niveles más lentamente, supondría que tienen más tiempo para entrar en el cerebro y deprimir el centro emético. Por eso una segunda dosis de apomorfina no es efectiva si no se ha logrado inducir el vómito con la primera. Al ser un agente depresor de la respiración (como todos los opiáceos) no debería administrarse a animales con problemas de respiración. Las fenotiacinas (acepromacina) bloquean los receptores dopaminérgicos y por tanto la acción de la apomorfina.

o Dosis en perros: 0.04 mg/kg IV o bien aplicar una tableta disuelta en la conjuntiva del ojo y limpiar con solución salina en cuanto haya vomitado. Contraindicado en gatos.

agonistas α2adrenérgicos→xilacina. Emético de elección en los gatos a la dosis de 0.44 mg/kg IM. Esa dosis es la mitad de la que se usa como pre-anestésico (1-2 mg/kg IM,SC,IV) y va a producir ligera depresión respiratoria y del SNC. En perros solo el 50% vomitan, mientras que en gatos la efectividad es del 90%. Su efecto es reversible por la yohimbina.

2.1.2. Locales – Peroxido de hidrogeno al 3% (H2O2)→se emplea a la dosis de 2 ml/kg p.v.

en perros y gatos. Actúa por irritación gástrica y puede tardar hasta 20 minutos en actuar. Se puede repetir la dosis una vez si el animal no vomita. Acuérdense que el estómago tiene que tener algo de contenido que se pueda vomitar y si no ha comido hace 2 horas habría que darle algo de comer antes de inducir el vómito.

Jarabe de ipecacuana→ dosis de 2-3 ml/kg en perros y gatos. Es el más empleado en humanos. También actúa por irritación de la mucosa gástrica. Puede tardar en actuar bastante, hasta 40 minutos y no se debe repetir.

Sal – CONTRAINDICADA EN PERROS Y GATOS. En una revisión de 14 perros que ingirieron harinas (con alto contenido en sal) los signos fueron los siguientes:

Signos clínicos Número de perros afectados (=14) Vómitos 9/14 Polidipsia 4/14 Convulsiones 4/14 Poliuria 3/14 Contracciones/ataxia 3/14 Hipertermia y muerte 2/14

Los perros que mostraron convulsiones todos alcanzaron [Na+]séricas> 180 mEq/L (normal 135-155 mEq/L). A medida que aumentan las concentraciones en suero se produce la salida de fluido intracelular y experimentalmente en el cerebro puede dar lugar a hemorragias intracraneales.


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3) ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS

Antieméticos: Se deben emplear cuando el vómito ya no produce ningún beneficio al animal (parvovirosis, uremias, pancreatitis, insuficiencias hepáticas). Los tranquilizantes fenotiacinicos (acepromacina, clorpromacina) se emplean para evitar el vómito de los viajes. Bloquean los receptores dopaminérgicos de la zona CRTZ y del centro emético. También tienen un efecto antihistamínico que previene la liberación de histamina durante mareos. No inhiben el vómito que proviene de la estimulación del sistema parasimpático (estimulación faríngea, peritoneo, visceral, gastroenteritis). En casos de shock (en que existe una vasoconstricción periférica refleja de protección para contrarrestar la hipotensión) no se deberían dar fenotiacinicos ya que bloquean los receptores α-1 adrenérgicos. Los antihistaminicos (difenhidramina) son los principales antiemético usado en personas para el mareo de los viajes. Lo que hacen es disminuir los impulsos que llegan del centro vestibular al bloquear los receptores H1 en la zona CRTZ. Como el perro tiene mayor número de estos receptores, son más sensibles que el gato. No son efectivos en bloquear el vómito que proviene de estimulación parasimpática. Los anticolinérgicos como la atropina y aminopentamida tienen un efecto antiemético al bloquear los impulsos que llegan al centro emético por el nervio vago. No son muy usados por sus efectos secundarios.

Procinéticos: Metoclopramida, Bromopride, domperidona, cisaprida Los agentes procinéticos aumenta los movimientos intestinales en la dirección

céfalo-caudal y no retrograda (como ocurre en el vómito) y por tanto actúan también como antieméticos. Lo consiguen aumentando el tono esofágico, relajando el esfínter pilórico, aumentando la motilidad gástrica y del duodeno con lo que se acelera el vaciamiento, y esto se produce sin afectar las secreciones. Por eso se emplean cuando el vómito se origina en el estómago y el animal está vomitando con reflujo biliar (en el estómago no debe llegar la bilis). En general su acción es como antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 (metoclopramida, domperidona) o bien como agonistas de serotonina (cisaprida). Ambos actúan en neuronas del sistema nervioso entérico (en el plexo mientérico) que a su vez mandan información estimulante a las neuronas colinérgicas liberadoras de ACh en el tracto digestivo; por ello no se puede administrar junto con atropina. La dopamina inhibe la liberación de ACh en las neuronas mientéricas y por tanto la metoclopramida incrementa la acción de la ACh en el plexo mientérico (tono en reposo y actividad contráctil del músculo liso). La metoclopramida es quizás el más usado de todos, es muy buen antiemético central (bloquea los receptores dopaminérgicos en la zona CRTZ),y puesto que además tiene acción periférica en el plexo mienterico (procinético) es mucho mejor antiemético con las fenotiacinas. Como los perros tienen mayor número de estos receptores que los gatos, el efecto es mayor en caninos. Por lo tanto, la metoclopramida se usa como antiemético y como agente procinético ya que estimula la motilidad del tracto GI superior (no altera el colon) sin afectar las secreciones gástricas, biliares o pancreáticas.

Aplicaciones terapéuticas: metoclopramida⇒ 1) antiemetico, dar antes de las comidas (30 minutos) para

prevenir el vómito (0.2-0.4 mg/kg PO tid). 2) Para cortar vómitos repetidos (0.2-0.4 mg/kg tid, SC, IM, IV). 3) Antes de acostarse (para prevenir el reflujo gastroesofágico). Especies indicadas: perros, gatos. En potros (contraindicado en caballos adultos por alteraciones


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nerviosas severas de sedación y/o excitación) se usa para estimular las contracciones intestinales a las dosis de 0.02-0.1 mg/kg IM of IV tid.

La cisaprida (pro-fármaco). Actúa favoreciendo la liberación de ACh del plexo mienterico, al parecer por estimular los receptores de serotonina 5HT4. NO tiene efecto central sobre la dopamina como lo hace la metoclopramida. Aplicaciones: en perros se usa como antiemético en casos de megaesófago a la dosis de 0.5 mg/kg unos 30 minutos antes de la comida y después q8h. En gatos se usa para tratar constipaciones crónicas a la dosis de 2.5 mg/gato tid, sobretodo para casos de megacolon junto con sustancias que reblandezcan las heces (p ej., lactulosa 2-3 ml tid).

Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3 → ondansetron. Los receptores

5-HT3 se localizan periféricamente en terminaciones del vago y centralmente en la zona CRTZ. Está indicado en perros y gatos cuando otros antieméticos (metoclopramida) no funcionan bien en casos de pancreatitis, parvovirosis, uremias. De hecho se puede combinar con la metoclopramida. En humanos se usan para prevenir y tratar náuseas y vómitos postoperatorios, y para pacientes que son sometidos a radioterapia ó antineoplásicos usados en el cancer.


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3.1. Ruminatóricos y medicaciones contra meteorismos Cuando se produce una parálisis del rumen por falta de contracciones a veces es necesario administrar un ruminotórico, que básicamente restauran la función ruminal. El mejor “ruminotorico” es un fluido ruminal (entre 8-16 L a ser posible) de una vaca sana que contenga bacterias ruminales (1 x 108-1011/ml) y protozoos (1 x 105-106/ml) junto con factores de fermentación (ácidos grasos volátiles, proteína microbiana, vitaminas, tampones). Cuando exista una parálisis y ausencia total de movimientos (atonia ruminal) se pueden emplear parasimpaticomiméticos (=colinérgicos) como la neostigmina que actúa inhibiendo la acetilcolinesterasa (sin penetrar al cerebro) aumentando así la acción de la acetilcolina. La neostigmina aparte de estimular el rumen también tiene otros efectos colaterales: broncoconstricción, aumento de secreciones bronquiales, bradicardia, miosis, micción. Existen dos tipos de meteorismo: espumoso y gaseoso. Espumoso→El trébol blanco y alfalfa son leguminosas que en exceso pueden ocasionar un meteorismo espumoso debido a la fermentación rápida en el rumen. Para prevenirlo se puede dar ensilado o forraje que enlentece el proceso de fermentación. El forraje crea un ambiente más estable en el rumen y una fermentación más constante debido a la alta cantidad de celulosa que tarda más en degradarse. El meteorismo suele ocurrir en vacunos no adaptados e introducidos por primera vez a un pasto. Los compuestos ionoforos (p ej., monensina) reducen el riesgo de meteorismo, ya que actúan inhibiendo los protozoos ruminales que son los que digieren rápidamente los cloroplastos de las plantas. Hay sustancias anti-espumosas como son los aceites vegetales o parafinas que se emplean para tratar los meteorismos. Actúan rompiendo las burbujas en la espuma que se forman y no permiten expulsar el aire. Al igual que con las leguminosas, si se administra una dieta rica en cereales o raciones de concentrados se puede producir un meteorismo por un mecanismo distinto que consistiría en un descenso del pH hasta que se inhiben las contracciones ruminales, y se acumula el gas por déficit de eructación. En estos casos está indicado administrar compuestos alcalinizantes como son el hidróxido de aluminio, carbonato cálcico o magnésico o el bicarbonato sódico. Los signos clínicos que muestra un vacuno con acidosis láctica son: CNS – depresión, aparece “borracho” es decir atáxico y con ceguera. Cardiovascular – taquicardia – hay deshidratación grave por acúmulo de agua en el rumen que conlleva un hematocrito elevado y anuria. GI – ausencia de movimientos ruminales, puede haber constipación pero lo normal es diarrea profusa. Dolor cólico y anorexia con cese de rumia total. Gaseoso→ puede producirse tanto por obstrucción esofágica como también en casos de acidosis ruminal.

En el siguiente esquema se muestra una vaca con distensión leve de la fosa paralumbar izquierda (flecha).


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Usar solo en emergencia con estado grave en la respiración. En caso de que el meteorismo sea espumoso y no se alivie con aceites u otros agentes antiespumosos, será necesaria una ruminotomia para evacuar el contenido ruminal. El cuchillo (método del ganadero) conlleva el riesgo de que el contenido ruminal pase a la cavidad peritoneal y produzca una peritonitis.


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Tratamiento general de la acidosis ruminal y meteorismos ⇒ normalmente lo primero es hacer pasar un tubo estomacal hasta en rumen. Si tras reposicionarlo no se desinfla el rumen probablemente se trate de un meteorismo espumoso en cuyo caso habrá que administrar un aceite vegetal o un surfactante como el “poloxaleno”. En animales con una acidosis ruminal el tratamiento dependerá del grado de gravedad que presente el animal. Si permanecen de pie, la primera opción sería realizar un lavado ruminal con un tubo estomacal (2.5 cm de diámetro y 3 metros de largo) y agua. Se distiende la fosa paralumbar con agua y deja salir el contenido por gravedad (poner la vaca en una ligera pendiente con el tercio anterior más bajo que el posterior). Esto se repite tantas veces como sea necesario hasta que salga el contenido limpio. Después se debería inocular fluido ruminal de una vaca sana. La segunda opción podría ser la de administrar carbón activo (1-2 g/kg) junto con bicarbonato sódico (2 g/Kg p.v) con el objeto de adsorber las endotoxinas (liberadas por lisis de bacterias Gram negativas) y contrarrestar la acidosis láctica. En caso de que la vaca esté muy grave primero hay que corregir la deshidratación (fluidos con bicarbonato sódico al 5% (5L/450 Kg durante 30 minutos IV), seguidos por soluciones isotonicas balanceadas. Para tratar el dolor se puede emplear el flunixin meglumine (ver prospecto del Flumine® a continuación). En los casos menos graves en que el pH es > 5 puede ser suficiente con dar


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hidróxido magnésico o de aluminio (500 g/450 Kg p.v.) con agua templada. En el período convalescente (2-4 días) debe darse heno de buena calidad sin grano o concentrados de cereales, y después se puede introducir el grano lentamente de nuevo. El apetito debe retornar en 3 días o el pronóstico es malo ya que ha habido daño permanente y pueden haber quedado secuelas como infecciones micóticas y parakeratosis ruminal en cuyo caso habrá recurrencias.


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El siguiente caso clínico describe lo que ocurre a bovinos con acidosis ruminal aguda. Después de leer el texto, en la sección del tratamiento se hablan de distintas decisiones posibles según el grado de gravedad y posibilidades de recuperación de los animales.


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4) DIARREAS Consiste en el aumento de defecaciones y fluidez de las heces. En el intestino conviene recordar que se secreta mucha más agua de lo que se ingiere diariamente (ver Figura 29-29 siguiente) pero la mayoría de esta agua se reabsorbe casi por completo en el ileon. La secreción ocurre en las células de las criptas mientras que más arriba, en la zona apical de la vellosidad (que son células ya maduras) lo que predomina es la absorción y presencia de enzimas en la membrana (peptidasas, disacarasas). En las diarreas lo que ocurre es que aumenta la secreción a la luz en tramos anteriores, o bien, disminuye la reabsorción en tramos posteriores posteriormente. Durante las diarreas muchos fármacos no están el tiempo suficiente para entrar en contacto con la mucosa intestinal y poder absorberse. La diarrea, al igual que el vómito es un mecanismo de defensa orientado a eliminar sustancias irritantes o tóxicas del tracto GI.

Conviene primero identificar si la diarrea tiene su origen en el intestino delgado o el grueso, y también si es aguda o crónica. El siguiente esquema son las características de la diarrea según su origen:


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Existen 4 tipos de diarrea según el mecanismo; en la realidad la mayoría de cuadros diarreicos se suelen producir por combinaciones de estos 4 mecanismos:

• Hipersecretora Aumenta la secreción activa que supera la capacidad de absorción. Las secreciones son mayores en los primeros tramos del intestino y después predominan los mecanismos de absorción en el ileon. En este tipo de diarrea no se produce daño estructural de la vellosidad (enterocito intacto). Las principales causan son toxinas microbinanas (E. colienterotoxigenicao vibrio cholera 01- ver figura de debajo de E. coli enterotoxigenica). La enterotoxina de E. colise une a la guanilil-ciclase-C de la membrana de las células de las criptas, eso aumenta el GMPc y abren los canales del cloro y con ello la secreción de agua. Otro mecanismo favorece la secreción de bicarbonato e inhibición de cotransportador de Na+/H+. A diferencia de la diarrea osmótica, este tipo de diarrea persiste incluso después de un período de abstinencia (ayuno total).

• osmótica Ocurre cuando demasiada agua es atraída hacia el lumen. Puede ocurrir por malabsorción o maladigestión en la que los nutrientes permanecen en los intestinos (por ejemplo cuando existe intolerancia a la lactosa o insuficiencia pancreática exocrina) y atraen agua por efecto osmótico. Este es el mecanismo de acción de los laxantes osmóticos (manitol). Durante indigestiones (sobreingestión de alimentos), ocurre que los alimentos no son digeridos y provocan fermentaciones bacterianas (producción de gas y toxinas) y efecto osmótico. En estos casos el mejor tratamiento es ayuno de 24 horas y dar raciones pequeñas bien trituradas y cocidas (arroz hervido y carne de pollo). • Perdida de permeabilidad por daño (ie., inflamaciones)


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Aquí se produce un daño al epitelio de la mucosa que puede llegar a dejar al descubierto la lamina propia si el daño es severo. Puede producirse por infecciones bacterianas, protozoarias (coccidios) y víricas (parvovirus, rotavirus y coronavirus) que se replican en las células epiteliales de las vellosidades. Esto hace que al perderse las células de la vellosidad, ésta se atrofie y ya no pueda absorber nutrientes y electrolitos, con lo que la diarrea también seria por un efecto osmótico. Lo que en verdad ocurre se refleja en la siguiente grafica (Figura 29-30): hay una disminución de la longitud de las vellosidades ya que el índice de pérdida de células es mayor que el de regeneración (disminuye el área de absorción al hacerlo el número de células maduras que tienen los cotransportadores de iones).

• Motilidad Causada por un aumento del paso de alimento por el intestino (hipermotilidad). Eso impide que pase el tiempo suficiente para que se absorban. Este mecanismo es raramente el origen de la diarrea, sí es el tipo que ocurre durante hipertiroidismos. Decimos que existe disentería cuando vemos sangre. La disentería NO debemos llamarla diarrea y conlleva invasión bacteriana de la sangre y daño estructural grave al tejido entérico.

Tipos de antidiarreicos: • Que afectan la motilidad intestinal⇒Los tres principales son:

o Difenoxilato (opiáceo) o Loperamida (opiáceo) o Hioscina (anticolinérgico)

Existen dos tipos de contracciones (ver Figura 11-7), las segmentales que mezclan el contenido y las peristálticas que propulsan el alimento hacia el recto. Las segmentales retrasan el paso del contenido mientras que las peristálticas lo aumentan. Normalmente cuando hay una perdida de tono muscular se pierden las contracciones segmentales antes que las peristálticas. En muchas enfermedades lo que suele ocurrir es que existe un período corto de hipermotilidad con predominio de la peristalsis, seguido de un período de hipomotilidad y atonia. Los opiáceos actúan suprimiendo la propulsión pero aumentando la segmentación; sin


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embargo, los anticolinérgicos suprimen ambos tipos de contracciones. La atropina no tiene mucha aplicación por sus efectos secundarios aunque otro anticolinérgico muy usado es la hioscina (Buscapina®) que tiene gran aplicación de tratar cólicos de tipo espasmódicos.

Los opiáceos (difenoxilato y loperamida) son muy empleados y su mecanismo de acción es estimulando receptores pre-sinápticos opioides del sistema nervioso entérico que a su vez provoca la inhibición de la liberación de ACh. La loperamida no penetra en el SNC (el difenoxilato algo y produce sedación).

Si la causa de la diarrea es por una toxico-infección bacteriana, los antidiarreicos al retrasar la motilidad van a prolongar el tiempo de contacto de bacterias patogénicas y toxinas con la mucosa, por lo que deberían administrarse con fármacos antimicrobianos o adsorbentes (carbón activo). • Que contrarresten la diarrea hipersecretora⇒ La secreción hacia el lumen resulta por

acción de enterotoxinas o mediadores de la inflamación como las prostaglandinas y leucotrienos, así como por cualquier causa que aumenta la acción del parasimpático a nivel local. El principal peligro de este tipo de diarreas son que causan deshidrataciones graves para la vida del animal. Si se dañan las uniones intercelulares “tight junctions” se escapan azucares y proteínas que dan lugar a un tipo de diarrea exudativa. En caso de que se dañen los enterocitos habrá pérdida de la permeabilidad y entonces pueden escapar glóbulos rojos dando lugar a disentería.


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En líneas generales, la terapia antidiarreica para detener y aliviar los signos clínicos de una diarrea hipersecretora son: anti-inflamatorios tipo AINEs, adsorbentes (que incluyen los llamados astringentes y demulcentes), fluidos ± antibióticos:

o AINEs Salicilatos → aspirina Meloxicam y Flunixin meglumine → se ha demostrado (al menos en

terneros) que tiene un efecto antisecretor y reduce la diarrea y dolor visceral asociado a espasmos e inflamación intestinal.

Sulfasalazina→ es una sulfonamida (antimicrobiano) unido a una molécula de salicilato, la “mesalamina”. Tiene más efecto la mesalamina que la sulfamida.

o Adsorbentes, demulcentes y Astringentes: sustancias que adsorben agua, toxinas y bacterias de la luz intestinal y/o recubren la mucosa intestinal.

Subsalicilatos de bismuto → se convierte en bismuto y salicilato. El bismuto se adhiere a la mucosa intestinal protegiéndola de enterotoxinas (acción demulcente).

Pectina (polímero de acido poligalacturonico) y caolín (silicato de aluminio hidratado)

Atapulgita


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El flunixin esta indicado para tratar problemas diarreicos en perros, incluidas parvovirosis que conllevan una enterotoxemia y diarreas sanguinolentas.

El flunixin “no” es selectivo para la COX2. Esto está equivocado.


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Las enterotoxinas son sustancias muy irritantes que causan hipersecreción y diarrea aguda por contacto con la mucosa entérica. Los adsorbentes impiden que se produzca ese contacto ya que se adhieren a las toxinas. Los protectores de mucosa lo que hacen es recubrir la mucosa formando una pared o barrera que impida el contacto. El más empleado es el caolín y pectina. No obstante pueden reducir la absorción de cualquier otra sustancia que se administre conjuntamente. (Personalmente, creo que a estos dos compuestos se les atribuyen más propiedades beneficiosas de las que realmente tienen, pero son los más comercializados). Por el contrario, el carbón activo si está demostrado que protege adsorbiendo enterotoxinas y es eficaz para tratar diarreas por enterotoxemias. El sucralfato sí es un buen protector de la mucosa gástrica (pero no intestinal), como ya se habló antes se trata de es un complejo de sucrosa-sulfato-aluminio que en medio acido forma una pasta que une a los exudados proteináceos de las lesiones de la mucosa. De esta manera protege la zona dañada sin afectar las secreciones gástricas. El tiempo de duración es de alrededor de 6 horas (dosificación estandar = 1 gr PO q 8

El uso de enrofloxacina en animales de abasto (vacuno) prohibido en USA por el riesgo de que se creen bacteriascon resistencias a antimicrobianos múltiples, y que después pudiésemos contraer los humanos.


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hr). Como puede reducir la absorción de otros fármacos y además requiere un medio acido para actuar, se recomienda dar 1-2 horas antes que un antiácido o antagonista H2.

o Antibióticos⇒¿Se deberían dar antibióticos para tratar una diarrea? alteran

la flora normal si su empleo es prolongado. Por ejemplo, las salmonelosis deberían tratarse por vía parenteral porque el riesgo de que desarrollen resistencia es mayor por vía oral, y además si se lisan en el tracto intestinal liberan endotoxinas que podrían empeorar el cuadro cuando al absorberse. En general, los antibióticos se deben reservar para cuando exista afección sistémica del animal, es decir posible bacteriemia y riesgo de septicemia (fiebre, anorexia, decúbito, debilidad grande); en estas circunstancias lo ideal es emplearlos vía parenteral ya que la diarrea no garantiza que se vayan a absorber. Si el animal no presenta más que una simple diarrea sin otros síntomas, entonces no esta indicado dar antibióticos. La siguiente tabla (Tabla 11-1) muestra de forma resumida cuando SÍ está indicado dar antibióticos en perros y gatos:

Observen que cuando exista un daño a mucosa grave entonces sí está indicado, en realidad las bacterias enteropatógenas producen un daño grave a mucosa.

o Fluidos ⇒ reemplazo de electrolitos y agua perdida. Por lo general se mezclan azucares con electrolitos ya que ambos se transportan conjuntamente en el enterocito. Si las perdidas son grandes (p ej., parvovirosis) la terapia parenteral es indispensable. Los sobres de hidratación oral llevan glucosa (20 g) cloruro potásico (1.5 g) bicarbonato sódico (2.5 g) ó citrato trisódico (2.9 g) y cloruro sódico (3.5 g). La glucosa se puede sustituir por aminoácidos o almidón (en forma de cereales como el arroz). Esto se ha visto que aumenta aún más la reabsorción de sodio y por tanto de agua con lo que la rehidratación es más eficaz.


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TRATAMIENTO DE LAS DIARREAS DEL TERNERO

Las diarreas durante las 4 primeras semanas de vida (neonatos) en los terneros son la principal causa de mortalidad (ver tabla siguiente).

Cuales son las causas? Por lo general, son causas nutricionales (ingestión de mucha leche de golpe causa diarrea de color blanco) o bien agentes infecciosos de los cuales los principales son:

• Rota virus • Corona virus 7 – 21 dias de vida • Cryptosporidium parvum


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• E. coli (K99 enterotoxigenic form)< 3 dias de vida • Salmonellosis (0-4 semanas)

Un buen grado de inmunidad, junto con buenas condiciones sanitarias y ambientales son las formas más eficaces de prevenir las infecciones. El calostro debe recibirse en las primeras horas de vida porque después de 24 horas los anticuerpos ya no se reabsorben (ver Figura 1).

Se ha demostrado que la mejor manera de prevenir diarreas en terneros durante el primer mes de vida (en que son mas susceptibles hasta que desarrollan su propia inmunidad activa) es impidiendo que estén en contacto con otros terneros más adultos y que están eliminando mucha mayor cantidad de virus (rotavirus y coronavirus) y ooquistes de cristosporidium parvum que las vacas adultas. Por lo general, los terneros expuestos a agentes patógenos van a eliminar muchos más patógenos que los animales adultos, aun cuando no padezcan la enfermedad, se dice que tienen un “efecto multiplicador”. Por eso, si tenemos un hato donde pastan todos los animales juntos, lo ideal seria ir moviendo por semanas las vacas que paren a la vez (junto con sus terneros) a potreros distintos en que estén separadas del resto de animales durante el 1er mes de vida. Una vez pasado el primer mes de edad, los terneros ya se pueden mezclar con animales más adultos porque han desarrollado su propia inmunidad activa y el grado de exposición ya se encuentra por debajo de la capacidad inmunitaria del animal. Este último concepto se muestra de forma grafica en la siguiente figura:

ImmunityImmunity

DaysDays00--5 65 6--10 1110 11--15 1615 16--20 2120 21--25 2625 26--3030

ExposureExposure

ImmunityImmunity

ScoursScours

Figura 1.Porcentage de absorción de los calostros con la edad del ternero

En la figura se observa que la curva de inmunidad primero desciende al ir perdiéndose la protección por calostros; a partir de las 3 semanas el ternero desarrolla su propia inmunidad activa y comienza a subir su nivel de protección a patógenos. Si la exposición (línea ondulante) supera la inmunidad del animal entonces se desarrolla la infección intestinal y sobreviene la diarrea (vease que la susceptibilidad es mayor en las semanas 2 y 3 de vida)


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La idea de aislar los terneros en esas primeras semanas de vida se representa gráficamente en la siguiente figura:

ExposureExposure

TimeTime

ImmunityImmunity

ImmunityImmunity

TimeTime

Active immune Active immune responseresponse

PassivePassive AcquiredAcquired

Antibodies from Antibodies from colostrumcolostrum

¿Cuales son los tratamientos recomendados en el ternero con diarrea?

Cuando se vea que está deprimido, débil, sin moverse y deshidratado, entonces no se puede esperar a tratarlo. Normalmente también desarrollan hipotermia. 1) El principal tratamiento consiste en la terapia de fluidos. Fluidos con electrolitos (agua sola no sirve) se pueden administrar por vía oral que es lo ideal, pero si el ternero está muy deshidratado (>8%), ni la vía oral, ni la subcutánea sirven porque la sangre no está fluyendo a estos sitios de absorción. Asegurarse de que todos los productos comerciales lleven una fuente de glucosa, sustancia alcalinizante (es muy importante que sea distinta del bicarbonato si la vía es oral, como por ejemplo son el acetato o propionato) y electrolitos (K, Na, Cl). Sin la glucosa y el sodio, el agua no se reabsorberá

La figura muestra que lo ideal es que si no podemos aumentar la inmunidad en el periodo mas susceptible del ternero, entonces lo que se debe hacer es disminuir la exposicion(bajar la línea ondulante por debajo de la línea curva) a los patógenos por medio de aislamiento (de terneros mas adultos) y buenas medidas higiénico-sanitarias.

ImmunityImmunity

TimeTime

Window of vulnerabilityWindow of vulnerability

PassivePassive AcquiredAcquired


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cuando la vía usada es la oral. La leche no debe quitarse aunque las recomendaciones antiguas así lo indiquen. Es imprescindible que el ternero reciba los nutrientes que aporta la leche. Sin embargo, nunca mezclar la leche con los fluidos electrolíticos (espaciarlos 2-3 horas) ya que no van a permitir que se forme el coagulo de leche y entonces podrían empeorar la diarrea. Para estados graves (>8% deshidratación) debería administrarse al menos 4 litros por vía IV rápido para salvar al ternero. Recuerden que se deben reemplazar las perdidas diarias + mantenimiento + % peso vivo ya perdido (grado de deshidratación). Uno de los mayores errores en las terapias por diarreas es que no se dan la cantidad suficiente de líquidos. Al menos se deben administrar 2 litros al día a un ternero (de 50 Kg) con diarrea leve y si es grave estará en torno a 8-11 litros/día. Si el ternero está muy grave y la vía es IV, debe usarse una solución isotónica con bicarbonato sódico (13g/L) a un ritmo de 100 mL/Kg cada 4-6 horas. Puesto que además presentan hipoglucemia, debe añadirse dextrosa. El uso de antibióticos esta indicado cuando el ternero presenta una deshidratación grave que requiere fluidos IV o tenga diarrea con sangre, la vía optima seria la parenteral.

En la siguiente tabla se muestra como corregir una deshidratación grave por medio de fluidos IV bien de tipo isotónicas (=306 mosm/L) o hipertónicas (>306 mosm/L). Es muy importante que lleven bicarbonato sódico u otra sustancias alcalinizante.


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Table 2. Guidelines for Fluid Therapy of Scouring Calves. Percent Dehydration Clinical Signs Fluid Therapy Route

Less than 8 percent Slight loss of skin pliability, slightly dry mouth, standing Oral

8-10 percent Above signs more pronounced, weak, moderately depressed, slightly sunken eyes, mostly lying on chest IV

Greater than 10 percent

Eyes more sunken, cool extremities, depressed, lying on chest or side IV

2) El uso de antibióticos es controverso según la literatura que se consulte. Los estudios más recientes ahora apoyan que el uso de antibióticos es importante (referencias antiguas indican lo contrario). Tanto la vía PO, como la parenteral (SC, IM) se pueden usar, normalmente se aconseja la parenteral si existe diarrea y sobretodo signos de una septicemia, ya que de esta manera nos aseguramos que el antibiótico se absorbe y llega a sangre. En el caso de que se trate de etiología por virus o criptosporidios los antibioticos probablemente no van a alterar el curso de la diarrea.

3) Meloxicam y/o flunixin meglumine son dos AINEs que han mostrado mejorar el curso de la diarrea en terneros, además de disminuir los efectos de endotoxemia.


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Cuales son los antimicrobianos de primera y segunda elección para tratar terneros con diarrea?

1eraelección: • Amoxicilina o ampicilina (10 mg/kg IM cada 12 horas) • Sulfonamidas potenciadas con trimetropin (25 mg/kg IV o IM cada 24 horas • Amoxicilina oral combinada con acido clavulanico (10 mg/kg cada 12

horas)

2ndaelección: • Cefalosporinas (prohibidas en USA) • Fluoroquinolonas (prohibidas en USA)

5) CONSTIPACIONES Los catárticos son sustancias que no se absorben en el intestino y atraen agua por efecto osmótico. No deben emplearse en animales deshidratados o con diarreas. Para casos de intoxicaciones, es una práctica común combinar carbón activo (adsorbente) junto con un catártico osmótico (excepto el aceite mineral). El carbón activo se adhiere a la sustancia tóxica y el catártico favorece la evacuación rápida. Los laxantes más corrientes son los catárticos salinos.

Sulfato magnésico→ 250 mg/kg p.v. (no debe emplearse en animales con problemas renales porque el magnesio se podría acumular. Sulfato sódico→ al igual que el anterior se emplea en todas las especies a la dosis de 1 g/kg p.v. Sorbitol→ 3 ml/kg Aceite mineral (parafina liquida)→ es una mezcla compleja de hidrocarburos derivados del petróleo. Es el más usado en caballos para tratar cólicos por constipaciones (=retención fecal) y en bovinos para tratar meteorismos espumosos. En caballos lo normal es ver que el periné, cola y alrededores del ano está mojados a las 12 horas o antes de haberlo administrado. En gatos se emplea para prevenir constipaciones por ingestión de pelos, “bolas de pelos”. Si la administración es crónica, se debe administrar entre comidas ya que los aceites retienen vitaminas liposolubles (K,A,D,E) y van a impedir su absorción. DSS (Dioctyl Sodium Sulfosuccinate). Es un surfactante aniónico muy popular para tratar cólicos por impactación en caballos. Estimula la secreción de agua hacia la luz intestinal con lo que dispersa y emulsifica las partículas del interior de bolos fecales. Tiene propiedades irritantes sobre la mucosa intestinal por lo que no se debe sobredosificar ya que podría dañar la mucosa y de por sí empeorar el cólico.


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Laxantes de Volumen→son los más adecuados para tratar estreñimiento funcional y crónico. Los alimentos vegetales (granos, frutas, verduras, cereales ricos en fibra) tienen polisacaridos no digeribles como la celulosa y pectinas que en el intestino absorben agua e hidratan el bolo fecal ablandándolo y promoviendo su paso por el intestino. Además las fibras vegetales disminuyen el colesterol en sangre. El salvado de trigo (barato y disponible en supermercados), ciruelas pasas, bananos, semillas de plantago, psyllium son ejemplos de laxantes de volumen.


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Apuntes Farmacologia Digestivo Villar 2012

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