OBSTETRICIA

OBSTETRICIA

La eco vale por edad........hasta las 12 semanas, de 12-20 podria ser, mayor a 20 no sirve.

3000gr +/- 400gr normal, mayor a 4000gs macrosomico (DBT)

Maniobras de Leopold son 4:

1. paciente en decubito dorsal tomar el fonde de utero con ambas manos

2. tambien bimanual decanto sobre el abdomen y hacer peloteo para ver

donde esta el dorso del feto.

3. unimanual o bimanual sobre el pubis para saber la presentacin

4. se mira los pies de la paciente unimanual o bimanual sobre el pubis para ver el grado de encaje

Medir la TA hasta la semana numero 20: hipotencion luego aumenta hasta HTA.

Feto maduro 34 semanas pero no sacarlo sin hacer previamente la maduracion pulmonar

Terminacin del embarazo: por cesaria

por parto normal

Antecedentes.....de donde es? Donde nacio??

Altiplano mayor DBT gestacional, mayor por dieta

Agua corriente

Cantidad de lacteos que come? Recomendado un litro dia de leche

HTA DBT?

Mellizos.

Recomendar:

Aumento de consumo de verduras hojas verdes aumentdo de acido folico, ojo con la toxoplasmosis

2- 2,5lt de liquidos dia para evitar constipacin; relajacin muscular intestinal y vesical.

No exceso de sal, azucar (porque LDH disminuye insulina diabetogenica)

Hacer que camine 30min dia a 15min tres veces por semana, no aumentar mucho de peso o 45 tres veces por semana

Aumento de peso mas o menos 1Kg/mes, no mayor de 12Kg en todo el embarazo en la primera semana disminuye 7Kg (despus del parto)

Normalmente aumenta el colesterol en el hepatograma, puede causar colestasis o higado graso y estos producir la muerte.

Si la VDRL es positiva tto con penicilina, tambien tto de la toxoplasmosis

Si el chagas da positivo luego de la semana 20 mayor cardio.....????

Ver altura uterina desde el pubis hasta la panza

Ecografia en la primer consulta y primer trimestre igual que los anlisis.

Menor 14 semanas mayor riesgo de aborto

Aborto tardo semana 14-20.

Mayor a 20 semanas amenaza de parto prematuro (APP)

La agitacin al caminar es normal, aumenta la hormona tiroidea.

Mayor a 20 semanas se perciben los movimientos fetales

Mayor a 27 semanas las contracciones son normales, no tan intensas como durante el parto

A mayor oxigeno menor dolor por eso se ensea respirar a las embarazadas.

18/10

ANATOMIA

Pelvis osea:

Mayor (falsa) hacia arriba de la lnea innominada

Verdadera (menor) o obstetrica

Culmen retropubian (1cm por debajo de la snfisis) tactar para diagnosticar anomalas seas.

Lnea innominada, eminencia illiopectinea (int), cresta pectinea (ext)

Estrecho superior

Estrecho medio o de excavacin

Estrecho inferior.

Si las medidas pelvimetricas no son aptas no se inicia el trabajo de parto

Estrecho superior. Limites

Promontorio, alerones del sacro, articulacin sacroilliaca, lnea innominada, eminencia illieopectinea, cresta pectinea, ramas horizontales del pubis y la snfisis pubiana.

Dimetros.

Antero-posterior: del promontorio al borde superior de la snfisis pubiana (promontosuprapubiano)...............................11cm

Transverso: (es una lnea imaginaria que va de lado a lado de la lnea innominada)

til.......................12.5cm

Anatmico..........13cm (mas cerca del promontorio que de la snfisis)

Oblicuos: Derecho: de eminencia illeopectinea derecha a articulacin sacroilliaca izq 12cm

Izquierdo: de eminencia illiopectinea izquierda a articulacin sacroilliaca derecha 12.5

Excavacin:

Decidir si se hace parto normal o cesaria

El transito ocurre en la excavacin

Se evala si se deja progresar el trabajo de parto o no, son dos medidas de las que depende la vida del feto.

Limites

Cara posterior: cncava, 14cm de cara anterior del sacro.

Caro anterior: convexa, 4cm de cara posterior del pubis.

Cara laterales de lnea innominada a isquion.

Dimetros

El promontopubiano mnimo o congugatavera 10.5cm (del promontorio al culmen retropubiano) es importante porque de l depende que la presentacin se encaje.La dimetro biciatico, de espina a espina citica de 10.5cm de el depende que la presentacin rote.

Otros dimetros

Misacrosubpubiano de 2 a 3 sacra a borde inferior del a snfisis pubiana 12cm

Promontosubpubiano 12cm (restarle 1,5cm por el hueso y el msculo y obtengo el promontopubiano mnimo o conjungatavera indirecto).

Estrecho inferior (todos miden 11cm)

Coxis posterior hacia los lados del ligamento sacro citico, squiones, ramas ascendentes del pubis, bordes inferior de la snfisis pubiana.

El coxis mide 11cm en dos situaciones en las que se encuentra retronutado o retropulsado, en la defecacin y en el parto, sino mide 9.5cm.

Biisquiatico 11cm

Subsacro-subpubiano 11cm

Subcoxis-subpubiano 9.5cm o 11cm dependiendo de si no esta o esta retronutado el coxis respectivamente

Pelvimetria o pelvigrafia obsttrica.

Medicin externa de la pelvis (no se usa mas)

Pelvigrafia:

Exploracin digital de la pelvis para realizar un examen comparativo de ambas hemipelvis.

Por tacto vaginal

1 con promontorio verdadero: normalmente no se palpa si se logra tenes que desplazar los dedos de manera lateral si es el promontorio verdadero, toco el sacro, sino toco el agujero de conjuncin y es doloroso.

con promontorio falso: cae en agujeros sacros anterior (impedimento para parto)

Angulacion de la pelvis: Anteverso flexin vulva mira hacia el abdomen (pies), le resto 2cm

Retroverso flexin le resto1cm vulva mira hacia arriba (cara)

2 si se palpa culmen retropubiano muy grueso restar a todos los anteriores 3cm

3 lo mnimo que puede medir el biciatico es de 8cm para que se puede hacer una prueba de parto, si es menor no hay prueba de parto; se mide separando el 2do y 3er dedo (o midiendo con el puo desde el exterior, el cual, tiene por lo menos 9cm).

Moldeado de Shellheim

Mide ngulo subpubico (normal de 90)

Si mide menos de 90 pelvis general y uniformemente estrechada.

Si mide mayor a 90 pelvis plana (aumenta los transversos y diminuyen los antero posterior)

FENMENOS PASIVOS Y ACTIVOS DEL PARTO

Una paciente esta con trabajo de parto cuando tiene 3 contracciones en 10min de 30 segundos, 4cm de dilatacin y el cuello borrado al 50%. El feto empieza a madurar y la placenta se envejece. Liberacin de reflejos se desencadenan tambin por estimulacin del cervix y la hipfisis fetal.

Fenmenos activos:

1. contracciones uterinas.

2. contraccin del msculo elevador del ano.

3. pujos (contracciones voluntarias)

El tero se contrae como un sincicio y tiene dos marcapasos.

Dos tipos de contracciones:

De Alvarez de mayor frecuencia y de baja intensidad (estimulan el cuello y generan mayor continencia para no perder el feto).

Braxton Hicks (son de menor frecuencia pero de mayor intensidad) hay 2-3 cada 10min pero son irregulares por lo que no son de trabajo de parto. Esto ocurre hacia el final del embarazo, en la semana 37.

Triple gradiente descendiente

Son contracciones que se generan en el fondo uterino, son mas intensas y de mayor duracin que de van de arriba hacia abajo del tero (fenmeno de jeringa), para que se produzcan tiene que estar el cuello borrado y haber 10cm de dilatacin.

Las contracciones del elevador del ano en el periodo expulsivo ayuda al desprendimiento de la cabeza del feto y la oxigenacin del feto.

Fenmenos pasivos (son desencadenados por los activos)

1. Formacin y ampliacin del segmento inferior: Evidente a los dos meses de gestacin (solo se lo ve en gestantes) llega a medir 10cm al final del embarazo. Limite inferior OCI. Limite superior el anillo de Vandle (es la unin del peritoneo parietal mas el peritoneo visceral)

2. Modificacin del cuello uterino: Reblandecimiento: signo de Godell positivo donde el cuello tiene consistencia blanda (como el labio) fuera del embarazo tiene consistencia de la nariz)

Borramiento o acortamiento: el cuello normalmente mide entre 3 y 4cm, en el parto se va acortando, se acerca el OCI y el OCE (pasa de 3-4cm a 1mm).

En primoingesta: 1ero se produce el acortamiento luego la dilatacin.

En multparas: 1ero se produce la dilatacin y luego el acortamiento.

3. Expulsin de limos: es el tapn mucoso (moco cervical) que se elimina, tiene color amarronado, no permite que asciendan bacterias. No esta relacionado con inicio de trabajo de parto.

4. Formacin de la bolsa de las aguas: porcin de bolsa que queda entre la cabeza del feto y el cuello del tero. Evita el ascenso de grmenes, lubrica el canal de parto, ayuda al trabajo de parto, amortigua todas las partes fetales (evita que se comprima el cordn). Se forma en el trabajo de parto o en el parto avanzado.

5. Ampliacin del canal de parto

6. Fenmenos plsticos del feto o del recin nacido: modificaciones que sufre el feto en el momento que atraviesa el canal de parto: Tumor cerosanguineo (supraperiostico) y cefalohematoma (subperiostico) aparece 48-72hs del nacimiento y puede producirse a causa de maniobras bruscas, tarda mas de 3 das en resolver y la ictericia puede comprometer la vitalidad fetal.

Ejes clsicos de la pelvis

(son lneas imaginarias)

Eje del estrecho superior: promontorio y borde superior de la snfisis pubiana

Eje del estrecho inferior: borde inferior del coxis a borde inferior de la snfisis.

Eje de la pelvis lnea imaginaria que debera seguir el centro de la presentacin camino a su expulsin, como pelvis es curva (conducto) esta lnea surge de unir el punto medio del eje clsico del estrecho superior e inferior.

Si prolongo el eje superior la fuerza va hacia mis pies

Si prolongo el eje inferior la fuerza va hacia mi cara

Planos de Hodge: son lneas imaginarias paralelas entre si separadas por cuatro centmetros y se utilizan para saber el grado de profundidad de la presentacin en la pelvis materna.

1 plano de Hodge: lnea imaginaria que pasa hacia atrs promontorio y hacia delante el borde superior de la snfisis pubiana

2 plano de Hodge: lnea imaginaria que pasa hacia atrs a la altura de la 2-3 sacra y hacia delante borde inferior de la snfisis pubiana

3 plano de Hodge: lnea imaginaria que pasa a nivel de las espinas citicas

4 plano de Hodge: coxis no retropulsado.

Si el punto mas declive por encima del primer plano de Hodge esta por arriba del primer plano de Hodge esta mvil

En el 1 plano de H insinuado

En el 2 plano de H fijo

En el 3 plano de H encajado

En el 4 plano de H profundamente encajado

Lo que marca el plano de Hodge de la presentacin es el ecuador mayor de la cabeza que esta a 4cm del punto mas declive Ej. Si el punto mas declive esta encajado (3er plano), la presentacin esta en el 2do plano.

Pelvis blanda

Snfisis pubiana anfiartrosis

Ligamento anterior: grueso de 5mm de espesor que esta formado por fibras del oblicuo mayor y del recto mayor y tambin por fibras transversas del piramidal

Ligamento inferior o Arcuato: tiene 12mm de espesor.

Vena dorsal del cltoris: borde inferior snfisis pubiana

Ligamento de Henle: une aponeurosis perineal media o de carcasone.

Uretra

Msculos:

El piso de la pelvis es un diafragma cncavo hacia arriba, atravesando en su lnea media de adelante hacia atrs por uretra, vagina y ano.

Planos mas profundos a mas superficial:

Diafragma pelviano principal

Elevador de ano esta dividido en haces anterior pubianos, pubococcigeos y puborectales. Los verdaderos pilares del elevador de ano contornean el borde superior de la vagina entre el haz izquierdo y derecho esta el hiato urogenital. La contraccin exagerada de estos pilares son los que provocan el vaginismo superior.

Haces laterales y posteriores de las paredes de la pelvis izquierda al cccix y al rafe anococcigeo

Funcin: sostn de los rganos pelvianos.

Los haces anteriores son los que se separan en el momento de la expulsin del feto

Se contraen en forma conjunta con el esfnter anal externo.

Producen el vaginismo anterior

Isquiococcigeo: msculo par del isquion y de las espinas citicas hacia el cccix y cierra el espacio que queda entre los pilares del elevador del ano y el hiato. Controla la retropulsin del cccix.

Plano medio:

Diafragma pelviano accesorio: se ubica en las ramas ascendentes y el borde inferior de la snfisis pubiana

1. msculo de Wilson: esta en el ngulo subpubico, lleva la uretra hacia arriba

2. esfnter externo de la uretra: ocupa toda la longitud de la uretra en la mitad superior lo rodea completamente, pero en la mitad inferior es un semicrculo que se inserta a cada lado de la vagina.

3. transverso profundo del perine: de una rama ascendente a la otra rama ascendente.

Plano superficial:

Esfnter externo del ano: estriado voluntario hacia atrs rafe ano coccgeo hacia delante del rafe al ano vulvar.

Bulvo cavernoso: hacia atrs rafe ano vulvar y hacia delante termina con 2 tendones a los lados del cltoris, recubre el tercio inferior de la vagina entonces su contraccin exagerada va a producir vaginismo inferior.

Transverso superficial: adelante parte de los squiones hacia el centro rafe ano vulvar.

Isquio cavernoso: recorre la cara interna de la rama ascendente del pubis partiendo de los squiones y llegando al codo del cltoris. Funcin descenso del cltoris.

Perin obsttrico:

Tienen forma de pirmide donde la cara posterior corresponde a la cara anterior del recto, la cara anterior corresponde a la cara posterior de la vagina, el vrtice corresponde donde la vagina el recto se unen, las caras laterales corresponden a las fosas isquiorectales y la base es la porcin de piel que se va desde la vagina a la horquilla hasta el orificio anal.

Descripcin del polo cefalico.

Fontanela anterior (mayor, bregma) forma romboidal se continua con cuatro suturas

Fontanela menor (posterior lambda) forma triangular se continua con tres suturas

Suturas: metopica (interfrontal)

Coronal

Sagital

Lambdoidea

El polo ceflico modifica sus medidas para adaptarse al canal de parto:

Flexin (hacia delante)

Deflexin (hacia atrs)

Asinclitismo (a los lados)

Fenmenos plsticos: modelaje y cabalgamiento

El tronco: el dimetro que rige es el de 12cm entonces es biacromial

Hacia abajo: apelotonamiento 9.5cm (junta los hombros)

Pelvis: el dimetro bitrocantereo: 9cm (solo compresin directa)

Dimetros del polo ceflico:

Suboccipito-bregmatico 9.5cm

En actitud de flexin

Presentacin ceflica

Modalidad vrtice (parto mas fcil)

Suboccipito frontal 10.5cm

Actitud de deflexin insinuada (entre flexin e indiferente)

Presentacin podlica.

Occipito frontal 12cm

Actitud indiferente

Presentacin ceflica

Modalidad bregma (mas frecuente)

Occipito mentoniano 13cm

Actitud de deflexin minima

Presentacin ceflica

Modalidad frente

Sincipito mentoniano 13.5

Actitud deflexin mxima

Presentacin ceflica

Modalidad cara

Fenmenos plsticos

Cefalohematoma: coleccin hematica entre el periostio y hueso cuando hay cabalgamiento. Es patolgico. Aparece a las 72hs del nacimiento y dura 15dias, duro con bordes netos no compromete mas de una sutura.

Tumor serosanguineo (caput sucedaneum) coleccin serohematico entre aponeurosis y el periostio se produce a causa de la gravedad.. Nace con esto, es blando (edema) no es patolgico, la piel tiene color rojizo-borravino, bordes difusos, puede comprometer mas de una sutura. Desaparece o se reabsorbe a las 48hs. Mayormente cuando la bolsa estuvo rota por mucho tiempo.

Esttica fetal

En general estudia las relaciones entre el feto y la madre.

El feto da origen a la actitud: relacin que tiene las diferentes partes fetales entre si. La actitud fetal mas habitual es la de flexin cabeza sobre tronco, tronco sobre eje toraco ventral, piernas y brazos sobre prox.?? actitud fetal

Las relaciones entre el feto y la madre da origen a:

1. situacin: es la relacin entre el eje mayor fetal y el eje mayor materno

longitudinal

transverso

oblicua (es transitoria porque con las contracciones adopta las definitivas)

2. presentacin: es la parte del polo fetal que se presenta al estrecho superior y es capaz de ocuparlo total o casi totalmente y cumplir con el mecanismo de parto

ceflico

podlico (o pelviana) con deflexin insinuada

3. variedad de presentacin o modalidad: es la actitud que toma el polo que se presenta y esta da origen al punto de reparo (lo que se tacta en el centro de la pelvis) Presentacin: ceflica, Actitud: flexin, Reparo: fontanela posterior, Modalidad: vrtice (fontanela posterior)

Presentacin: ceflica, Actitud: indiferente, Reparo: bregma, Modalidad: Bregma.

Presentacin: ceflica, Actitud: deflexin mnima, Reparo: sutura metopica y sutura interfrontal, Modalidad: frente.

Presentacin: ceflica, Actitud: deflexin mxima, Reparo: nariz, Modalidad: cara.

4. posicin: es la relacin entre un punto perifrico (referencia) del polo que se presenta y la hemipelvis derecha o izquierda de laembarazada.

Modalidad: vrtice: Reparo: fontanela posterior, Referencia: occipital, Occipito illiaco derecha o izquierda.

Modalidad: bregma, Reparo: bregma, Referencia: ngulo bregma Bregmoilliaco derecha o izquierda

Modalidad: frente, Reparo: sutura mentoniana, Referencia: nariz.

Nasoilliaco derecha o izquierda.

Modalidad: cara, Reparo: nariz, Referencia: mentn.

Mentoilliaca derecha o izquierda.

5. Variedad de posicin: relacin entre el punto perifrico (referencia) del polo que se presenta y uno de los extremos de los dimetros de la pelvis.

En relacin con la lnea illio pectinea............anterior

En relacin con el extremo transverso...........transverso

En relacion con la articulacin sacroilliaca....posterior

Trabajo de parto presentacin cefalica.

Dos leyes:

Ley de Pajot: cuando un cuerpo slido es contenido dentro de otro si el continente es de superficies lisas, deslizables, poco anguloso y tiene periodos de actividad y calma el contenido debe de adaptar sus formas y dimensiones a las forma y capacidad del continente por este motivo es que el feto adopta actitud de flexin.

Ley de Shellheim: cuando un cuerpo cilndrico de flexibilidad variable debe atravesar un conducto tambin cilndrico pero de eje curvo lo har de tal forma que colocar su fascilimun de flexin donde el eje cambia de direccin y de esta forma salva el codo??

Trabajo de parto; presentacin: ceflica, modalidad: vrtice. Se divide en tiempos:

Primer tiempo: orientacin y acomodacin del polo ceflico al estrecho superior.Fuera del trabajo de parto el feto se encuentra en situacin longitudinal, actitud indiferente (occipito frontal). En las primeras contracciones el feto se acomoda en flexin ofreciendo el suboccipito bregmatico de 9.5cm y se orienta generalmente en el oblicuo izquierdo(occipito illiaco izquierda anterior)

Segundo tiempo: descenso y encaje del polo ceflico.

Desciende con movimientos ascincliticos o badajo de campana por el oblicuo hasta que se encaja (una presentacin esta encajada cuando el ecuador mayor (biparietal) atraviesa el promoto-pubiano mnimo y el punto mas declive alcanza el tercer plano de Hosch.

Tercer tiempo: rotacin interna del polo ceflico.

Habitualmente rota occipito pubica (sutura sagital), variedad: anterior 45, transversa 90 y posterior 135. El feto se encuentra en el dimetro antero-posterior. En este tiempo se asocia el primer tiempo de hombros (orientacin y acomodacin de los hombros), la acomodacin de los hombros se produce por apelotonamiento y se reduce el dimetro biacromial de 12 a 9.5cm se orienta en el oblicuo contrario al que uso el polo ceflico.

Cuarto tiempo: desprendimiento del polo ceflico.

Utiliza como fascilimun de flexin a la columna cervical y como hipomoclion o palanca a la base del occipital. Realiza un movimiento de deflexin retronuta el coxis y barre el perine.

Este tiempo se asocia con el segundo tiempo de hombros (descenso y encaje de los hombros) desciende por el oblicuo hasta que se encaja.

Quinto tiempo: rotacin externa del polo ceflico.

Lleva el occipital hacia la misma hemipelvis que utilizo en el estrecho superior en este mismo momento se produce el tercer tiempo de hombros (rotacin interna de hombros) y queda el biacromial en el antero-posterior.

Sexto tiempo: desprendimiento de hombros.

Utilizo los dedos en horquilla derecha abajo, izquierda arriba. Tracciono hacia mi para llevar el hombro anterior debajo del pubis, despus bajo el hombro posterior retronuta el coxis barre el perine y con una traccin hacia arriba desprendo el hombro posterior.

Presentacin ceflica modalidad bregma

Fetos muy pequeos entones el feto no necesita cambiar de posicin (ej, feto de 32 semanas). Se puede intentar hacer el parto por abajo.

Situacin longitudinal, actitud indiferente. El feto sufre el modelaje (turricefalo, tumor serosanguineo) descenso es por frote con contracciones. Cuando hace la rotacin lleva al ngulo anterior del bregma debajo del pubis y cuando tiene que desprenderse el polo ceflico base de la nariz al hipomoclio (flexin) y despus deflexiona rota y se desprenden los hombros.

Presentacin ceflica modalidad frente, deflexin minima.

No se hace parto vaginal

Tres teoras como supuestamente seria el descenso y el encaje.

1. Madame la Chapelle, desciende por frote al mismo tiempo el occipital y el mentn.

2. Teora de Polosson: por movimientos ascincliticos primero al occipital y luego al mentn.

3. Mangiagalli: desciende por movimientos ascincliticos primero el mentn y luego el occipital.

Presentacin ceflica modalidad cara

Para que se pueda hacer el parto por abajo tiene que ser un feto pequeo y tiene que rotar anterior. Si rota posterior no se puede hacer el parto normal. Fuera del trabajo de parto la presentacin ceflica modalidad cara se la puede palpar por el golpe de hacha de ternera.

Enfermedad hemoltica perinatal

Isoinmunizacion: formacin de anticuerpos especficos contra anfgenos ausentes en su cuerpo pero presente en el otro miembro (igual especie).

Fisher RH, 6 anfgenos simples, que agrupan en pares de caracteres opuestos. Los dominantes C,D,E y los recesivos c,d,e

Se heredan segn Mendell, son diferentes segn cara individuo

Los genes del RH se localizan en cromosomas, se deducen 64 genotipos. El D es el de mayor capacidad inmunogenica, se usa para tipificar en RH+ (si aglutinan) o RH-- (no aglutinan).

El 14-18% en raza blanca excepto el 36 Holanda y vascos son RH

La raza amarilla y negra son mayoritariamente positivos.

Los anticuerpos son dos:

anticuerpos aglutininas; aumento de PM sangre embarazada, fase temprana.

anticuerpos bloqueantes menor PM no aglutinan en medio salino pasan la placenta y llegan a circulacin fetal, son la fraccin peligrosa.

Patogenia:

Embarazada puede sensibilizarse por dos mecanismos:

1. La administracin de sangre con fines teraputicos.

2. Durante el embarazo (bastan solo 0.5ml de anticuerpos) mayor pasaje durante el parto, entonces produce anticuerpos que reaccionan ante el prximo embarazo

La frecuencia de esta enfermedad es de 1 cada 200 casos.

Los hemates A o B pasan a la madre 0 y bloquean anticuerpos RH

Formas clnicas:

A. Hidropesica generalizada (Ballantyne).

B. Ictericia grave del recin nacido (Frannenstiel).

C. Anemia hemoltica (Ecklin)

A. Es la mas grave pero la menos frecuente (1/2000) edema generalizado del feto atelectasia por derrame pulmonar bilateral, espleno, hepatomegalia abultamiento por pasaje de plasma a serosas, muere antes del parto si vive muere en las primeras horas. Presenta focos heterotopicos, hemotopoyeticos, rin, pulmn, miocardio, epfisis huesos largos excepto el SNC.

Sangre perifrica: intensa anemia , rica en glbulos blancos.

Liquido amnitico: ictrico o dorado (por la bilirrubina)

La placenta tiene alteraciones: gran tamao, aspecto edematoso, vellosidades edematosas hipertrficas, forma juvenil con sincicio y citotrofloblasto.

B. La frecuencia es de 1/1000 presenta ictericia hemoltica de rpida progresin, toma tinte ictrico en las primeras 4 horas.

El meconio esta coloreado (bilirrubina), se tie la orina por los pigmentos biliares.

Hipovitamina K, hipoproteinemia: hemorragia

Hgado y pulmn normal despus megalia

Los GR estn normales al inicio y luego disminuyen

Aumentos de eritroblastos, aumenta la bilirrubina: si se deja evolucionar kernicterus por impregnacin, ncleos de la base con bilirrubina: hipotona muscular, somnolencia, opistotono, espasticidad generalizada, trastornos de la respiracin. Pueden ceder lentamente los sntomas hasta desaparecer. En 6 meses puede aparecer el sndrome residual: hipoacusia, parlisis cerebral atetoide (temblor) dificultad para marchar, dificultad en el lenguaje y retardo intelectual y fsico.

C. Es la mas frecuente son los pacientes que sobreviven.

El recin nacido: tiene hipergloburia, a las 5-6hs disminuye hasta las 48hs, donde comienza con la ictericia fisiolgica del recin nacido (es diagnostico diferencial)

Nace plido, luego de la primer semana: la bilirrubina alta, el bebe esta ictrico

En otras la anemia se descubre por retardo en el desarrollo.

Diagnostico:

Anamnesis: transfusin? Fetos muertos con edema?

Abortos: hasta la semana 14 no se producen anticuerpos, pero probablemente se desensibilizo con inmunoglobulinas anti D (porque no se sabe exactamente cuando tiempo fue el embarazo)

Investigar grupo sanguneo y factor del padre si es positivo investigar genotipo.

Se hace Coombs indirecta a las embarazadas si el RH es negativo y directa al recin nacido.

Rx o eco

Halo pericraneal (edema)

Miembros inferiores separados (aspecto de Buda)

Espectrofotometro o test de liley (si Coombs es mayor 1/16) por extraccin de liquido amnitico. Tiene valor diagnostico y pronostico

Eje cartesiano en las ordenadas densidad ptica y en las abscisas semanas de embarazo .

Si 1 o 2A conducta conservadora hasta las 38 semanas

Si 2B o 3 cordoncentesis (se extrae sangre del cordn, valora bilirrubina a partir de la semana 26 de gestacin, e inyecta sangre RH en varias sesiones)

Si HTO es menor del 30% se hace transfusin (100 a 120ml) intra tero y se espera

Si llega a 30 semanas y hay madurez pulmonar fetal (se valora por puncin del liquido amnitico) se extrae al feto.

Recin nacido

Diagnostico se toma sangre del cordn: grupo y factor, eritrocitos, bilirrubina, GR, Coombs directa, Albmina srica libre.

Pronostico

Mortal, mueren mayormente entre el quinto y octavo mes del embarazo (Hidrogesta generalizada)

Es de buen pronostico (Anemia hemoltica)

En el embarazo mal pronostico aglutininas mayor a 1/64 (coombs indirecta)

Aumento de avidez de las aglutininas

Demostracin por Rx o eco de Hidrops

Tratamiento

A todas las embarazadas RH no sensibilizada, si tuvo un aborto mayor de 12 semanas y a toda gesta RH feto+ debo administrarle gammaglobulina anti D (a las 28 semanas por va IM)

La gammaglobulina se da dentro de las 72hs del parto o cesrea.

En embarazadas sensibilizadas ir madurando los pulmones al feto porque se va a acortar a las 32 semanas el parto

Cordocentesis con 0 RH 100-120ml ( por que esa es la volemia del feto)

Tto del recin nacido: exsanguino-transfusin.

Incompatibilidad ABO en:

Embarazada Hijo

0 A- AB B (75%)

A AB- B

B A- AB

El recin nacido presenta anemia e ictericia (en 24hs posparto)

Tto recin nacido exsanguineo-transfusin con 0 y + o (segn sea el recin nacido)

Si la embarazada esta sensibilizada es causa de aborto o nacimiento prematuro (por produccin de anticuerpos)

Saber profilaxis semanas 28 del embarazo

A todos? Solo si el recien nacido es RH+ hasta 72hs postparto

Luego de nacido con que profilaxis.

Hemorragia de la segunda mitad

Despus de las 20 semanas.

Hasta 12-14 semanas es embrin despus feto

Viabilidad mayor a 28 semanas.

Patologa

Desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI)

Placenta previa

DDPNIPlacenta previa

Signos y sntomasDolorNo siente nada

Inicio del cuadroBrusco tempestuosoLento y solapado

HemorragiaSangre oscura, escasa nica y/o persistenteSangre rojo claro. Abundante recidivante

Dolor espontneo a la palpacinSiNo

ContraccionesSiGeneralmente no

AbdomenDuro y contradoBlando y depresible

Palpacin de partes blandasDifcilSe palpan con comodidad

Frecuencia fetal (FCF)Negativa, bradicardiaNormales (140-150)

Signos de HTA (toxemia)50% de los casosRaro

Tacto vaginalNo se tacta Si placenta

UteroHipertnicoTono consevado

Placenta previa

Se puede definir como la insercin total o parcial de placenta en el segmento inferior del tero. La frecuencia va de 1 a 250 o 1 a 500. Las variedades son tres.

Placenta previa lateral o de insercin baja

Placenta previa marginal

Placenta previa oclusiva, que puede ser total o parcial

Causas:

Ovulares: por retardo de actividad histolitica del trofoblasto tardo

Maternas: se ve en grandes multparas, pacientes operadas, pacientes con abortos reiterados o abortos cruentos, con miomas submucosos, tienen avidez por zonas despulidas del endometrio, legrados, etc.

Clnica:

Metrorragia o hemorragia que puede aparecer desde el segundo trimestre siendo mas frecuente en el tercer trimestre.

Sntomas taquicardia, palidez, hipotensin.

Exploracin obstetrica:

Presentacin anmala: pelviana, oblicua o transversa.

Tacto: se tacta acolchonamiento o esponjoso (el tero es duro) se tacta alrededor y por el fondo de saco. Latidos fetales (LF) positivos.

Parto: hemorragia constante.

Estudio: Eco, RMN

Placenta lateral o insercin baja

10mm entre le borde inferior de la placenta y el OCI

Placenta marginal

El borde inferior llega al OCI

Tratamiento:

tero en reposo

Hiperhidratacion de la paciente con Ringer lactato 200cm3 por hora

Indometasina (IM75) no antes de la semana 30 porque produce el cierra prematuro del conducto arterioso. teroinhibe embarazada que no este a termino.

Maduracin del pulmn del feto con betametaxona entre la semana 24 y la 34

Se rompe bolsa en forma precoz para que la cabeza haga de topn y deje de sangrar

Oclusiva

Total:

Toda la placenta esta sobre el OCI.

Parcial:

Parte de la placenta esta sobre el OCI.

Tratamiento:

Directamente a cesaria

Diagnostico diferencial

Desprendimiento normoplacentario

Rotura de vasa previa.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Se define como la desconexin parcial o total de la placenta de su lugar de implantacin. La frecuencia es 1/1200. Causas: traumatismos, cordn corto, presencia de miomas submucosos, la compresin de la VCI, HTA, el dficit de cido flico materno, la paridad elevada, tabaquismo, cocana, el escaso aumento de la aumento ponderal, la hipofibrinemia congnita. Iatrognica: por oxitocina, PG, descompresin brusca del tero por parto o por RPM.

Clnica. Puede ser:

Absolutamente asintomtico o sintomticos (aumento del tono uterino, sangre oscura, bradicardia fetal. Paciente hipotensin o hipertenso.

Complicaciones

CID (es mortal)

IRA

tero de Couvelaire: no retrae el tero, esta duro leoso, tratamiento histerectoma por hemorragia persistente

Hemorragia post parto: persistente por eso se revisa a las 2hs post parto a la paciente para Embolia de liquido amnitico (es mortal) puede ocurrir por rpida liberacin de liquido o por romper bolsa durante las contracciones.

Siempre que haya sangrado la anestesia es general.

Diagnostico

Por la clnica, por ECO y RMN.

Diagnostico diferencial

Ruptura uterina.

Placenta previa.

Si hay desprendimiento es una emergencia medica y hay que hacer la cesrea urgente porque tengo solo 8min para sacarlo vivo si esta en anoxia.

Ruptura prematura de membrana

Es la solucin de continuidad de la membrana corio-amnitica, antes del inicio del trabajo de parto (si esta en trabajo de parto es bolsa rota).

Dos membranas, amnios (cara fetal) mas interno y mas resistente.

Corion en contacto con endometrio por fuera es mas grueso.

Ambas separadas por tejido conectivo (elastina, colgeno) cualquier disbalance produce alteracin fsica de las membranas y se rompen.

La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin pero es mas grave a menor edad gestacional.

Perodo de latencia: tiempo entre rotura prematura de membrana y el inicio del trabajo de parto, que tiene relacin inversa con la edad gestacional (a mayor edad gestacional, menor latencia).

Si el embarazo es de termino, luego del periodo de latencia de 48-72hs el trabajo de parto.............solo, no se hace nada.

Etiologa: primera causa: infeccin: vas ascendentes, descendentes, hematolgicas, canalicular (linftico)

La mas comn de las infecciones es la de ITU.

Segunda causa: leucorrea no tratadas (ascendente)

Tercera causa: oligoamnios (el liquido pierde capacidad bacteriosttica y se odoriza)

Incompetencia histimico cervical (no cierra el cuello del utero)

La infeccin activa a travs de mediadores IL, PG, FAP, el resultado ser RPM y/o amenaza de parto prematuro.

Otras:

Estudios invasivos: cordocentesis, amniocentesis.

Coito porque los espermatozoides transportan bacterias de la leucorrea

Polihidramios, embarazo gemelar, mayor tiempo de gestacin, cuerpo extrao, tabaquismo, traumatismo.

Diagnostico: (es lo mas importante)

Anamnesis

Que nos muestre el pao donde moj (flujo, incontinencia urinaria)

Ver color (es normal si es incoloro) meconio verde, leucorrea

Olor a lavandina, leucorrea olor cido.

Colocar especulo

Ver si el liquido proviene de la cavidad

Lecho con leucorrea

Pedir a la paciente que haga maniobra de valsalva (tosa) para ver sigue saliendo liquido

Primer maniobra de Leopold al descender ver si baja liquido.

Cuarta maniobra de Leopold para que destapone y ver si baja liquido.

Papel de la nitracina (tira reactiva) El Ph del liquido amnitico es de 7, la tira se vuelve azul

El Ph vagina 4.5

Si no hay papel: se puede hacer un hisopado se lo pone en un porta y se observa en microscopio hojas de helecho por deshidratacin de las sales del liquido (se tiene que dejar secar)

Con otro hisopo se toma muestra para cultivo de liquido. Despus se retira el especulo.

Luego por nica vez porque contamina, tactar para saber en que condicin esta el cuello (con guantes estril no manopla)

Si la paciente tiene modificacin cervical o sea algo de dilatacin, se coloca en trendelemburg para que no haga presidencia del cordn. Pero todas indistintamente de las edades gestacionales se internan.

Complicaciones: depende de la semana en que se produzca la RPM y cuanto liquido perdio.

El oligoamnios es el que causa las complicaciones.

Fetales:

Pie Bot (por compresin por el oligoamnios)

Hipoplasia pulmonar (no tiene lugar para hacer los movimientos respiratorios)

Retardo de crecimiento intrauterino (distrfico porque no se ejercit)

Maternas:

Infeccin:

1. corioamnionitis (clnica)

Fiebre mayor a 38, taquicardia materna y fetal, tero irritable (sensibilidad uterina, aumento del tono al tacto), liquido amnitico purulento, leucocitosis mayor a 15000 (neutrofilos no segmentados mayor a 5%). Se necesitan 2 o mas para diagnosticarlo.

Grmenes mas comunes: saprofitos: Mycoplasma, ureoplasma, bacteroides. Externos gonococcias, strepto, Clamydia, Lysteria.

2. endometritis (post parto)

3. puerperio (SHU)

Tratamiento: interaccin

Reposo absoluto en cama (no se puede mover) en decbito lateral izquierdo.

Higiene vulvo-perineal con jabn pervinox cada 4hs y con cambio de apositos estriles

ATB ampicilina cada 6hs 1 gramo por 7-10 dias.

Eritromicina 500mg cada 8hs

Cefalexina 500mg cada 6hs IM, VO o IV

Ampi-sulbacatam 750mg cada 12hs

A cualquiera de estas asociar con Azitromicina 500mg por 3 dias repetir 1 comprimido a la semana (porque la maryoria son por ITU)

Maduracin pulmonar (si esta entre la semana 24-34 cumplidas) con 24mg de dexametasona (8mg cada 8hs 3 dosis IM) betametazona (12mg cada 12hs, 2 dosis, todo por nica vez (se le puede hacer repique de maduracin 48hs antes del parto)

Lo mejor es el parto entre las 48-72hs de ultima dosis de GC.

Solamente se uteroinhibe mientras se pasa el GC, cuando termine de pasar el GC se suspende la inhibicin (no la inhibe por riesgo de infeccin)??

En urgencia se dan 12ml IV de GC y se saca.

Conteo?? De signos vitales cada 6 horas

Uteroinhibicion

Agonista B2: Clorhidrato de isoxuprina (??) cada ampolla tiene 10mg.

Dosis 100mg en 500mgl de dextrosa a 7 gotas minuto (dura 24hs)

Produce taquicardia materna

Se puede aumentar las gotas por minuto hasta que la frecuencia materna llegue a 120, el 90% de los receptores estn ocupados por mas que le aumente no hay receptores libres.

DIABETES

Enfermedad metablica con alteracin a intolerancia a los hidratos de carbono, la placenta es permeable a la glucosa pero no a la insulina.

En la embarazada aumenta el LDH, cortisol, hormonas tiroides (son per se diabetogenos)

La diabetes es desfavorable para el feto, durante el embarazo genera lesiones vasculares, las nefropatia diabtica es la nica que no empeora durante el embarazo.

Puede asociarse:

HTA

Polihidramios

Vulvitis micotica

ITUS reiteradas

Macrosomia (mayor a 4kg hiperglucemica)

Con tellon vascular (RCIV)

2-4% IU mayor a 36 semanas de edad gestacional

Un 5-8% de las embarazadas son diabticas........................................

Si hay hiperglucemia fetal la embarazada responde aumentando la insulina entonces se produce una hipoglucemia pero llega tarde al feto.

El feto produce insulina pero ya es tarde entre en hipoglucemia persistente que lo daa (insulina feta y de la embarazada)

Diagnostico

PPP clinica

Glucemia en ayunas por 2 mayor a 95mg entonces pedir PDO por sospecha

Por 2 mayor a 105mg diabetes.

PDO 75: toma 75gs de glucosa y se mide la glucemia a las 3hs. Valor normal 140mg con dieta libre.

PTOG dieta 3 das con hidratos de carbono mayor a 300gs acidulada con limn (50gs de glucosa en 150ml de agua)

Valor normal en ayuno glucemia menor a 110

1 hora menor a 160

2 hora menor a 120

3 hora menor a 110

si el valor de la 3er hora es de 30mg mayor que del ayuno DBT.

Clasificacin segn Freinkel

Segn glucemia plasmtica

AI menor a 150mg%

AII 105-129mg%

BI mayor 130mg%

Factores de riesgo

Antecedentes familiares, DBT en otros embarazos, obesidad, aborto espontneo, macrosomia fetal, edad mayor a 30 aos, infertilidad, ITUS (reiteradas mas de 3 por aos), vulvovaginitis micotica, antecedentes de HTA gestacionales o crnicos, hipertiroidismo, mortalidad perinatal, dieta aumentada en caloras (altiplano por mucho hidratos de carbono) malformacin de hijo previo.

Cuando hacer PDO 75? Prueba diagnostica oral

Se mide a las 2hs si la glucemia es mayor a 140 diagnostico, sino pedir PTOG para asegurarse, pero siempre pedir el valor a los 180min porque hay metabolizadoras lentas, es muy importante.

PTOG en cualquier embarazada

PDO en 22-24 semanas los ltimos son ideales.

En 28-32 semanas.

Hacer glucemia en ayunas siempre si es mayor a 95% repetir si es el segundo tambin mayor a 95% es diagnostico de DBT

PDO en 24 semanas

Se pone a dieta (menor a 2000cel/da ni menor a 1700 por cetonuria) y se toman 5 glucemias durante el da (internacin), no deben ser mayor a 140 si es mayor a 120 postprandil diagnostico de diabetes.

Destacar: (si ya tiene diagnostico de diabetes)

ITUS, odontologa, dermatologa (pie diabtico, vasculitis, micosis), oftalmlogo, funcin renal, laboratorio con hepatograma para descartar litiasis vesicular que aumente la glucemia. ECO heptico, ECO fetal (a las 12 semanas, malformacin), 20 semanas (malformacin), mayor 20 semanas (buscar crecimiento).

Oligoamnios, esperar.............(hipertrofia) grado de madurez placentaria (bajo normalmente I;II;III)

Ecocardiograma semana 20 y 28-30 semana

Ecodoppler: semana 28 seguro que es normal

semana 32 ver como cambia

Control metablico:

En ayuno 1 hora antes del almuerzo, 2hs despus del almuerzo y lo mismo en la cena

Cetonuria diaria

Siempre recibirn insulina:

AII y BI NPH humana

AI responde muy bien a la dieta

URGENCIA HIPERTENSIVA.

Una paciente llega a 100 de diastlica de forma solapada. Se considera una emergencia medica. La presencia de proteinuria es tambin una emergencia. La presencia de edemas es una urgencia hipertensiva. Siempre se medica via endovenosa.

Emergencia hipertensiva:

Un aumento brusco de la distole.

110 de diastlica

Signos de Dickman

Cuando le doy a la paciente dosis mximas de medicacin oral y no disminuye la TA

Paciente que no hace el tratamiento

La puedo internar porque el feto no crece bien o haya oligoamnios. Cuando se hace el diagnostico de HTA esta comprometido el 80% del espacio intervelloso.

HTA tratamiento:

NO farmacologico

Mientras la distole no llegue a 100 no se le hace tratamiento farmacolgico.

Dieta normosdica (1g/dl de sal) (nada de conservas)

Hacer ejercicio aerbico

Se tiene que tomar la tensin todos los das en las mismas condiciones.

Reposo en decbito lateral izquierdo (el edema pasa del espacio intersticial al vascular)

Farmacolgico

Cuando la diastlica llega a 100.

Alfa metil dopa (ALDOMET)

Agonista alfa post sinapticos, actua a nivel central. Produce sedacion tanto en el feto como en la madre. No produce alteraciones en el monitoreo. Dosis 500mg c/ 8hs. Dosis mxima 2grs.

Beta bloqueantes LAVETALOL

ATELONOL: Beta bloqueante cardio selectivo que produce modificaciones del monitoreo. Variabilidad a largo plazo. Dosis 50mg c/12 dosis mxima 250mg. La doctora Maggi da 25mg por la maana.

LEVETALOL:

No selectivo alfa cardioselectivo. Dosis entre 200 a 1200mg/da en 4 tomas

NIFEDIPINA (ADALOT)

Bloqueante Ca++ no se da en el primer trimestre (teratogenico) no se puede asociar con sulfato de Mg, son cardiotoxicos y adems se sinergisa el efecto. Dosis 20-40mg/da

No se usa en consultorio externo. Se usa cuando la presin diastlica no baja a pesar de estar con Atenolol, Lavetalol y alfa metildopa.

NUNCA nifedipina sublingual

Amlodipina (AMLOT) bloqueante Ca++ 5-10mg por dia.

Drogas IV

Clonidina (CATAPRESANT)

Antagonista alfa2 viene en ampolla de 0.15mg y la dosis es de 4 ampollas en 500 de Des a 7 gotas por minuto.

Efecto rebote en la primera hora y media. Aumenta la presin. Cuando consigo pasar de una emergencia a una urgencia hipertensiva, ah le saco la via intravenosa. Se la va cerrando el suero de forma paulatina. (7 gotas a 4 gotas y luego a 3 gotas) cuando esta en 4 gotas le doy alfa metil dopa o beta bloqueantes, le sigo bajando y le doy una segunda dosis via oral.

Hidralacina (en Chile)

Lento (15 a 20min)

20mg a diluir en 10 de Des y le doy 5mg mximo de 40mg.

Lavetalol

20mg en bolo lento cada 10 minutos, duplico, hasta que este normotenso, la dosis mxima a 300mg. Dosis de mantenimiento 300mg en 250 de rinyerlactato.

Nitroprusiato de Na+.

Anticonvulcivantes.

Sulfato de magnesio previene, frena y evita la convulsiones

Mecanismo de accin.

Inhibe la sntesis de acetilcolina presinaptica tambin tiene accin hipotensora.

Magnesemia normal 8mg/%, entre 8-12 arreflexia y mayor de 12 paro respiratorio.

(entonces se le administra a la paciente Gluconato de Ca++)

frente a una paciente con sulfato de mg se le hace los controles osteotendinosos, el patelar es el primero que se pierde, tambin hay que tener en cuenta la frecuencia respiratoria, no debe ser menor a 20 rpm normalmente es entre 16 y 20rpm, hay que controlarle tambin la diuresis menor de 30mg/hs (normal entre 40 y 50mg). Siempre tiene que haber un medico evalundolo.

Dosis de ataque 4mg diluido en 10ml de destrosa a pasar en bolo lento

Dosis de mantenimiento 20-40mg diluido en 500mg de destrosa a 7 gotas por minuto.

Se le da por 24hs porque se tiene que impregnar

En la convulsin;

Una anamnesis correcta si es epilptica, DBT,etc

Tubo de mayo parciente en decubito lateral