Autores

Carlos Araya Schulze

Felipe Hernández González

Pablo Muñoz Parra

Internos de Medicina Ayudantes-Alumnos Clínica Médico-Quirúrgica I y II

Universidad de Antofagasta

Dra. Cecilia Orellana Peña Nefróloga

Profesora Asistente Facultad de Medicina y Odontología Departamento de Ciencias Médicas Coordinadora Ayudantía Alumnos

Universidad de Antofagasta Clínica Antofagasta

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COAUTORES

Náyade Collío Illanes

Analía Cortés Aros

Felipe Gómez Núñez

Internos de Medicina Ayudantes-Alumnos Clínica Médico-Quirúrgica I y II

Universidad de Antofagasta

COLABORADORES

Dr. Luis Barra Ahumada

Psiquiatra Profesor Asistente Facultad de Medicina y Odontología

Universidad de Antofagasta Clínica Oriente

Dr. Mauricio D’Acuña Apablaza

Cardiólogo Académico Universidad de Antofagasta

Clínica Antofagasta

Dr. Marcelo Gómez Ortiz Médico Intensivista

Hospital Regional de Antofagasta Clínica Antofagasta

Dr. Vicente González Ormazábal

Reumatólogo Académico Universidad de Antofagasta

Hospital Militar del Norte Clínica Antofagasta

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Dr. Hernán López Medina Hematólogo

Académico Universidad de Antofagasta Hospital Militar del Norte

Clínica Antofagasta

Dr. Iván Morales Gutiérrez Otorrinolaringólogo

Hospital Regional de Antofagasta

Dr. Joaquín Palma Held Gastroenterólogo

Académico Universidad de Antofagasta Profesor Adjunto Departamento de Medicina Oriente

Universidad de Chile Hospital del Salvador, Santiago

Dr. Oswaldo Rodríguez Peñaherrera

Neurólogo Académico Universidad de Antofagasta

Hospital Regional de Antofagasta

Dr. Eduardo Vergara Llanos Broncopulmonar

Profesor Asistente Universidad de Antofagasta Clínica Antofagasta

Dr. Roberto Zapata Castillo

Médico Internista Profesor Asistente Universidad de Antofagasta

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ÍNDICE

Prólogo ............................................................................6 Introducción .....................................................................9

ANAMNESIS ....................................................................... 11 Anamnesis...................................................................... 13

EXAMEN FÍSICO ................................................................. 23 Examen físico general ..................................................... 25 Examen de cabeza y cuello.............................................. 34 Examen de tórax............................................................. 40 Examen pulmonar .......................................................... 43 Examen cardiovascular ................................................... 47 Examen de abdomen ...................................................... 55 Examen del sistema osteoarticular .................................. 61 Examen neurológico ....................................................... 77 Examen mental .............................................................. 92

EXAMENES GENERALES ...................................................... 99 Hemograma ................................................................. 101 Función renal ............................................................... 108 Perfil hepático .............................................................. 109 Glicemia ....................................................................... 112 Electrolitos plasmáticos ................................................ 113 Gasometría arterial....................................................... 114 Pruebas de coagulación ................................................ 122 Examen de orina completo ........................................... 123 Radiografía de tórax ..................................................... 126 Electrocardiograma ...................................................... 130

ANEXO ............................................................................. 145 Otoscopía ..................................................................... 147

HISTORIA CLÍNICA ............................................................ 151 Historia clínica .............................................................. 153 Ejemplo de ficha clínica................................................. 161

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PRÓLOGO

Antiguas civilizaciones como la del Antiguo Egipto (1550 A.C.) ya utilizaban el interrogatorio del enfermo, indagaban entre sus allegados y buscaban la existencia de antecedentes familiares para encontrar el origen del sufrimiento del paciente(1). En la actualidad, “pese a todo el bagaje científico y tecnológico que posee la medicina, el proceso diagnóstico sigue siendo, en lo fundamental, un proceso intelectual de razonamiento lógico, deductivo e inductivo” y es aquí donde la Semiología ocupa un papel fundamental. El conocimiento acabado de esta disciplina permite al médico minimizar los errores cometidos en clínica.

Así lo han entendido los autores del presente texto, Apuntes de Semiología Médica, ello refleja una cierta madurez profesional adquirida en la etapa de pregrado.

Este Manual traduce una serie de virtudes de un grupo de ayudantes-alumnos de Semiología de nuestra Facultad: estudio constante, fortaleza, perseverancia, capacidad de trabajar en equipo.

Tratándose de una facultad joven, resulta de vital importancia el respaldo que demos los docentes a las iniciativas de los alumnos, no podemos perder de vista que el principal capital de una institución son las personas.

En la mayoría de quienes optan por esta carrera encontramos cierta inclinación al servicio, de ahí que quienes nos desempeñamos en el ámbito de la docencia de pregrado seamos responsables de ofrecer el cauce oportuno para que los estudiantes desarrollen esa capacidad de entrega a los demás.

Los Apuntes de Semiología Médica pretenden ser un apoyo en el aprendizaje diario de esta disciplina para quienes se inician en la técnica de entrevista a pacientes y confección de una historia clínica y para los ayudantes alumnos de la asignatura.

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Me enorgullece la iniciativa de los autores, y ha sido un honor para mí acompañarles durante todo el proceso de confección del este texto, trabajo que han debido compatibilizar con sus actividades curriculares, primero como alumnos y más tarde como internos.

Dra. Cecilia Orellana P. Docente Clínica Integrada Médico-Quirúrgica III y IV

Coordinadora Ayudantía Alumnos

(1) Alexis Lama Toro: Historia de la Medicina Hechos y Personajes. Ed Mediterráneo. Santiago de Chile, 2004.

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INTRODUCCIÓN

La Medicina en los últimos años ha experimentado notables cambios con el acelerado desarrollo de la ciencia y de las nuevas tecnologías, sin embargo, el valor de la Semiología y de la Clínica continúa prevaleciendo en el actuar médico.

Es tal la importancia y la amplitud de esta disciplina que se han escrito numerosos textos y manuales sobre la búsqueda e interpretación de las distintas manifestaciones de enfermedad, sin embargo, el objetivo de estos Apuntes de Semiología Médica dista mucho de pretender explicar el significado de la totalidad de síntomas y signos, sino más bien, tiene como principal objetivo hacer una pauta básica de la anamnesis, el examen físico y de los principales exámenes complementarios.

La idea de realizar estos apuntes tiene un fin eminentemente práctico, por lo que se trata de dar una pauta que oriente y detalle los pasos básicos a seguir en la historia de un paciente, pero que, debemos aclarar, requiere necesariamente de un estudio paralelo y acabado de las distintas áreas de la Semiología Médica.

Los apuntes están enfocados principalmente a Estudiantes de Medicina que recién se inician en la práctica clínica como forma de ordenar la historia de sus pacientes, así como también para Estudiantes de cursos superiores que deseen recordar ciertos aspectos de la semiotecnia, exámenes de laboratorio o de la forma de registro de la información de pacientes hospitalizados, por lo que se incluyeron temas como: ingreso hospitalario, evolución y epicrisis.

Los Autores

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ANAMNESIS

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ANAMNESIS Interno Felipe Hernández G.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P.

ANAMNESIS PRÓXIMA a) Identificación del paciente: Nombre, sexo, edad, previsión, ficha clínica, RUT,

ocupación, etc. b) Motivo de Consulta:

Molestia principal que motiva a solicitar atención médica

En ocasiones pueden ser más de una (por ejemplo “Dolor Abdominal y Vómitos”)

No señalar diagnósticos (por ej. IAM, Úlcera, etc) c) Detallar Sintomatología en orden cronológico de

aparición:

Se debe precisar las principales manifestaciones y como éstas fueron evolucionando en el tiempo.

En muchas ocasiones, no basta tan sólo con señalar un determinado síntoma, sino que es necesario detallar características que pueden ser importantes para poder aproximarse o descartar determinados diagnósticos. Por ejemplo: - Dolor: Carácter, Localización, Irradiación, Intensidad,

Inicio, Evolución, Factores que lo alivian o agravan, manifestaciones asociadas, etc.

- Diarrea: Aspecto, Volumen, Frecuencia, presencia de mal olor, etc

- Disnea: Intensidad, Inicio, Frecuencia, Asociación a otros hechos, etc

También es importante señalar otros antecedentes

relacionados con la evolución actual o antigua del respectivo cuadro clínico, por ejemplo: - Consultas anteriores - Intervenciones o tratamientos previos

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ANAMNESIS REMOTA ANTECEDENTES MÓRBIDOS

a) Antecedentes Médicos:

Señalar patologías relevantes, tiempo de evolución, tratamiento, etc.

Por ejemplo: - HTA diagnosticado hace 2 años, sin tto - Diabetes Mellitus hace 15 años en tto con Metformina

850 mg c/ 12h

b) Antecedentes Quirúrgicos: Señalar intervenciones quirúrgicas importantes y fecha en

que fue realizado.

Por ejemplo: - Apendicectomia en 1997 - Histerectomía hace 2 meses

c) Traumatismos y/u hospitalizaciones previas

d) Antecedentes Gineco–Obstétricos

Menstruaciones - Menarquia - FUR / Menopausia - Características: frecuencia, duración, cantidad,

asociación a otros síntomas (dolor, compromiso hemodinámico, etc)

Dismenorrea: Menstruaciones dolorosas

Hipermenorrea o menorragia: Menstruaciones Abundantes

Hipomenorrea: Menstruaciones escasas

Polimenorrea: Ocurren con intervalos menores de 21 días

Oligomenorrea: Intervalos entre 36 y 90 días

Amenorrea: Sin menstruaciones en 90 días

Metrorragia: Hemorragia genital (no ajustada al ciclo sexual ovárico), irregulares o continuos

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Embarazos - Número de embarazos - Parto/cesárea - Término/pretérmino - Abortos - Problemas asociados al embarazo - Número de hijos vivos

Métodos Anticonceptivos

- ACO, DIU, Parches, Inyecciones, Condón, etc - Adherencia al tratamiento

Otros - Fechas de últimos PAP y Mamografía - Presencia de Flujos Vaginales - Enfermedades Ginecológicas (Endometritis, Anexitis,

ETS, etc) - Procedimientos Ginecológicos (Histerectomía,

Esterilización Tubaria, etc) e) Alergias:

Yodo, Penicilina, Sulfas, Dipirona, etc son algunos alergenos frecuentes

f) Medicamentos:

Nombre, dosis, frecuencia, vía

No olvidar preguntar por pastillas anticonceptivas, laxantes, analgésicos, píldoras para dormir, productos naturistas, etc. que a veces no son señalados espontáneamente

Algunas Fórmulas Obstétricas (FO):

Parto Término – Parto Pretérmino – Aborto Espontáneo – Aborto Inducido – Hijos Vivos - Por ejemplo 3-1-1-0-4

GPA: Gestaciones, Partos, Abortos - Por ejemplo: G2P1A1

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HÁBITOS a) Tabaco:

Nº cigarrillos/ día Tiempo que lleva fumando

Índice Paquetes/año: - Índice utilizado para estimar riesgo de morbimortalidad - Se calcula de la siguiente forma:

b) Alcohol:

Cantidad, Frecuencia (aproximada), Inicio, etc. c) Drogas d) Alimentación

e) Sexuales: Orientación, Hábitos, Historia sexual

ETS f) Micción:

Consignar frecuencia (tanto durante el día como en la noche)

Aspecto

Disuria, tenesmo vesical, hematuria, piuria, urgencia miccional

Incontinencia/retención urinaria g) Defecación: Frecuencia, aspecto, Disquexia, Tenesmo rectal, Melena,

Hematoquesia, Constipación

ANTECEDENTES LABORALES

(Nº cigarrillos/día) x Años que lleva fumando 20

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OTROS ANTECEDENTES

Vivienda (tipo, número piezas, habitantes)

Mascotas Viajes recientes, etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES

REVISIÓN POR SISTEMAS Consiste en realizar un último análisis general para

pesquizar manifestaciones que no hayan sido referidas espontáneamente y que pudiesen resultar útiles, posteriormente, al analizar diagnósticos diferenciales o adicionales

CONSEJOS Y SUGERENCIAS EN LA REALIZACIÓN DE LA ENTREVISTA

Cuando se está iniciando en el aprendizaje de la Semiología, no es recomendable revisar previamente la ficha clínica del paciente y su historia actual

Se recomienda iniciar la entrevista (luego de un saludo y presentación inicial) con alguna pregunta que motive al paciente a confiar en nosotros y que demuestre nuestra empatía, por ejemplo: “¿En qué puedo ayudarle?”

Es de gran relevancia el tono de nuestra voz, nuestra posición, el contacto visual, nuestros gestos. El establecer una adecuada relación médico paciente (RMP) es un arte del que se aprende a diario, por lo que es necesario ser perceptivo con las distintas personalidades, expectativas, necesidades, contexto sociocultural de cada paciente que entrevistamos. A través de la propia experiencia se irán obteniendo herramientas útiles que favorecerán nuestras relaciones interpersonales, que repercutirán directamente en la confianza, el respeto y la credibilidad del paciente hacia nosotros.

No existe un tiempo óptimo para cada entrevista; depende de cada paciente.

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El arte está en el equilibrio entre saber escuchar y lograr dirigir la entrevista. Es decir, sin ser demasiado brusco e incisivo con cada pregunta, ni ser sólo un receptor de datos irrelevantes

No influir sobre las respuestas

Cuando el paciente menciona un dato sobre el que queremos indagar, se le puede interrumpir con sutileza, con más preguntas que busquen detallar determinado síntoma, por ejemplo: - P: … y mientras iba caminando me apareció ese dolor

en el pecho y como la otra vez ya me había aparecido, me empecé a asustar…

- Dr: …¿ y en que parte del pecho le dolía, Sra. María? - P: Aquí (apuntando región precordial) - Dr: ¿Sólo ahí? ¿o se le iba a algún otro lado? - P: No… si me dolía el brazo también, si era terrible,

Doctor - Dr:… me imagino. ¿Y qué tan fuerte era del 1 al 10, si

tuviera que ponerle nota? - P: Yo creo que como un 8 - Dr: ¿y cómo era ese dolor, Sra. María?

¿Como que le aplastaban el pecho, como que le punzaban, quemante?..

- P: Eso, como si me aplastaran - Dr: Ok, le entiendo, y Sra. Maria, además del dolor,

¿sentía que le faltaba el aire? - P: Si, mucho. - …

No olvidar que la RMP no sólo involucra las emociones de

quien acude a nosotros por ayuda, sino también las del médico, quien debe conocer sus propios rasgos de personalidad y aprender a dominar cualquier reacción que pudiese deteriorar la RMP

Evitar estar en todo momento anotando cada detalle que relata el paciente, sin siquiera mirarlo a la cara.

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Incluso, en ocasiones, cuando se traten temas emocionales o de mayor sensibilidad, es mejor dejar a un lado la libreta y simplemente escuchar.

Existen muchos datos que pueden resultar irrelevantes en la Anamnesis de muchos cuadros clínicos, sin embargo, cuando se inicia en el arte de la Semiología y mientras no se tenga mayor dominio de cada una de las patologías, es recomendable abarcar todos los puntos, llevando un orden personal (flexible, pero sistemático). En otras palabras, el saber “qué preguntar” se logra paulatinamente, pero es necesario inicialmente adoptar un orden metódico e integrador.

Conviene, antes de concluir la entrevista, resumir nuestra comprensión del cuadro al paciente, de tal manera que corrobore si está correcto o no, o si desea aportar algo más

No olvidar despedirse y finalizar la entrevista

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EJEMPLO DE ANAMNESIS Motivo de Consulta: Disnea Anamnesis Próxima:

Paciente de 71 años, sexo masculino, con antecedentes de HTA bajo tratamiento irregular, tabaquismo crónico activo.

Refiere que hace 2 meses aproximadamente inicia cuadro de disnea de esfuerzo (± 2 cuadras), que si bien no es tan intensa, lo obliga a detenerse unos segundos para descansar antes de continuar, asociado a ortopnea de 2 almohadas y algunos episodios de disnea paroxística nocturna.

En las últimas semanas ha notado leve aumento volumen de ambas extremidades inferiores, de predominio vespertino.

Dolor precordial (–), Palpitaciones (–) Sin síntomas neurovegetativos, gastrointestinales ni

músculo-esqueléticos. Anamnesis Remota: Antecedentes Mórbidos Médicos:

- HTA diagnosticado hace 5 años, con adherencia irregular a tratamiento

- Hospitalización por Crisis hipertensiva hace 5 años

Quirúrgicos: - Apendicectomizado hace 60 años - Colecistectomizado hace 30 años

Alergias (–)

Medicamentos: - Enalapril 10 mg: 1 comp c/12 hrs VO - Atenolol 50 mg: ½ – 1 VO

Hábitos:

Alimentario: Escasa adherencia a régimen hiposódico e hipograso

Actividad Física: Camina a diario

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Miccional: + 3 veces día / 5 noche. Orinas claras, sin disuria ni otros síntomas

Defecatorio: A diario, Aspecto y consistencia normal Tabaco (+): 20 cig/día desde hace 30 años (30 paq/año)

Alcohol (–)

Drogas (–)

Sexual: Heterosexual Laboral: Comerciante, vendedor en kiosco de diarios. Actualmente jubilado. Antecedentes Familiares:

Padre: HTA, falleció a los 60 años por IAM

Madre: Diabetes, Insuficiencia Cardiaca

5 hermanos: 3 de ellos hipertensos, 1 diabético, desconoce mayores antecedentes mórbidos

3 Hijos: Uno es hipertenso (46 años)

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EXAMEN FÍSICO

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EXAMEN FÍSICO GENERAL Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dr. Roberto Zapata C. 1. POSICIÓN Y DECÚBITO a) Decúbito: Condiciones patológicas:

Ortopnea (disnea en decúbito): Insuficiencia ventricular izquierda

Decúbito lateral forzado: Pleuritis exudativas, supuraciones pulmonares

Decúbito supino obligado: Peritonitis aguda

Decúbito prono electivo: Úlcera péptica

Gatillo (decúbito lateral, piernas flectadas, cabeza en hiperextensión): Meningitis aguda

Opistótonos (apoyo en región occipital y talones): Tétanos

Genupectoral (se acerca el pecho hacia las rodillas): Pericarditis exudativa

b) De pie: Condiciones patológicas:

Enfermedad de Parkinson: Rígido, encorvado, miembros superiores adosados al tronco

Hemiplejia: Asimetría, miembro superior en semiflexión y mano empuñada contra el abdomen

Paraplejia espástica: Muslos y rodillas apretados con pies en posición equina

Atáxica: Aumento de la base de sustentación, con piernas separadas y cuerpo oscilante

2. ACTITUD Y DEAMBULACIÓN Condiciones patológicas: Enfermedad de Parkinson: Pasos cortos, sin braceo

Hemiplejia (orgánico): Semicírculo externo con el pie afectado

Paraplejia espástica: Pasos pequeños levantando sólo la punta de los pies

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Atáxica: Incoordinación e inestabilidad en la marcha 3. FACIES Condiciones patológicas:

Enfermedad de Addison: Melanodermia más acentuada en los pliegues

Acromegalia: Prognatismo, rebordes supraorbitarios prominentes

Cushing: Cara de “luna”, acné, hirsutismo

Esclerodermia: Piel estirada, pliegues radiados peribucales

Estenosis mitral: Rubicundez de mejillas sobre fondo pálido

Hipertiroidismo: Mirada brillante, ojos “saltones”

Lúpica: Eritema en “alas de mariposa” en mejillas y nariz

Mixedema: Piel gruesa, amarillenta, cejas ralas

Mongolismo: Pliegue cutáneo en borde interno del ojo, boca entreabierta, macroglosia

Parálisis facial periférica: Desviación de la comisura labial y borramiento de los pliegues hacia el lado sano, lagoftalmo del lado afectado

Enfermedad de Parkinson: Cara inexpresiva, ojos fijos, casi sin parpadeo

Febril: Sudorosa, pómulos rosados, ojos brillantes

Vultuosa: Pálida con edema más acentuado en los párpados

Caquéctica: Muy enflaquecida, piel sobre huesos

Adenoidea: Boca entreabierta, mentón retraído, nariz estrecha

4. CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO a) Conciencia:

Lucidez

Obnubilación

Sopor Coma

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b) Orientación: Desorientación temporal y/o espacial c) Memoria: Alteración de la memoria anterógrada y/o retrógrada 5. CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO a) Constitución:

- Endomórfica - Mesomórfica - Ectomórfica

b) Talla c) Peso d) IMC

Interpretación del IMC en Adultos

Estado IMC

Delgado <20

Normal 20-25

Sobrepeso 25-28

Obesidad >28

Obesidad mórbida >40 6. PIEL, FANEREOS Y SISTEMA LINFÁTICO a) Piel: Condiciones patológicas: Alteraciones de coloración:

- Palidez - Rubicundez - Ictericia - Cianosis

Alteración del turgor y elasticidad: - Disminuidos - Aumentados

IMC = Peso (kg) / [Talla (m)]2

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Alteración de Temperatura: - Disminuida - Aumentada

b) Pelo:

Distribución: - Andrógena: Hombre - Ginecoide: Mujer

Condiciones patológicas:

Alopecia: Ausencia o caída patológica del cabello

Hirsutismo: Crecimiento excesivo de pelo en zonas de distribución androide

Hipertricosis: Crecimiento excesivo de pelo en zonas no andrógeno dependientes

c) Uñas: Condiciones patológicas:

Lecho ungueal pálido

Llene capilar disminuido

Acropaquia Coiloniquia

d) Sistema linfático: Adenopatías: Señalar región donde se encuentran e indicar:

1. Número: Únicas – múltiples 2. Tamaño y bordes: Regulares – irregulares; lisos -

espiculados 3. Consistencia: Elástica – firme – pétrea 4. Sensibilidad: Dolorosa – no dolorosa 5. Movilidad 6. Adherencia a planos profundos

7. PULSO ARTERIAL Identificar:

Amplitud

Ritmo

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Frecuencia

Simetría a) Amplitud:

Pulsos Representación gráfica No palpable 0

Disminuido +

Normal ++

Aumentado +++

Muy aumentado ++++

b) Ritmo:

Regular

Irregular

Irregularmente irregular c) Frecuencia:

Interpretación Frecuencia cardiaca

Normal 60-90 lpm

Bradicardia < 60 lpm

Taquicardia > 90 lpm

d) Simetría: Entre extremidades contralaterales

Entre extremidades superiores e inferiores A continuación se presenta un esquema sugerido en cada ficha clínica para la representación de los pulsos indicando su ubicación e intensidad.

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Pulso carotídeo: medial al borde anterior del músculo

esternocleidomastoideo

Pulso axilar: detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor

Pulso braquial: cara anteriormedial del pliegue del codo

Pulso radial: entre proceso estiloides del radio y tendón del músculo flexor radial del carpo

Pulso femoral: bajo y medial al pliegue inguinal Pulso poplíteo: fosa poplítea en cara posterior de las

rodillas

Pulso pedio: Lateral al tendón extensor del ortejo mayor en el dorso del pie

Pulso tibial posterior: detrás del maléolo interno del tobillo

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8. PRESIÓN ARTERIAL

Normal: <140-90 mmHg

Hipertensión Arterial: Guias clínicas MINSAL 2006 (Valores en mmHg)

Categoría Sistólica Diastólica

Etapa 1 140-159 90-99

Etapa 2 160-179 100-109

Etapa 3 ≥180 ≥110

Se considera Hipertensión Arterial Sistólica Aislada cifras de PA sistólica > 140 mm Hg con diastólica < 90 mm Hg

Buscar la presencia o ausencia de Hipotensión Ortostática

Presión diferencial o de pulso:

Presión arterial media (PM o PAM): PP: Presión de pulso PM: Presión arterial media PS: Presión sistólica PD: Presión diastólica 9. RESPIRACIÓN a) Frecuencia respiratoria:

Interpretación Frecuencia respiratoria Normal 12-20 resp/min

Taquipnea > 20 resp/min

Bradipnea < 12 resp/min

b) Amplitud

Aumentada Disminuida

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c) Ritmo:

Regular

Irregular d) Tipo de respiración

Costoabdominal

Costal

Abdominal 10. TEMPERATURA

Indicar valor señalando la zona en que se midió

Rangos normales:

Lugar de Medición Temperatura

Axilar 36,2 – 37 º C Bucal < 37,3 ºC

Rectal < 37,6 º C

Se considera FIEBRE valores sobre estos rangos

Hipotermia < 35 º C

Hipertermia > 41º C

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EJEMPLO DE EXAMEN FISICO GENERAL 1. Posición y decúbito: decúbito dorsal indiferente 2. Actitud y deambulación: placidez, sin alteraciones de la marcha, braceo normal 3. Facies: no característica 4. Conciencia y estado psíquico: conciente, vigil, atento, orientado temporoespacialmente, memoria anterógrada y retrógrada conservada 5. Constitución y estado nutritivo: mesomórfico

Talla: 1.70 cms Peso: 70 Kg IMC: 24 6. Piel, fanéreos y sistema linfático:

a) Piel: sin alteraciones de coloración; turgor, elasticidad y temperatura conservadas. Cicatrices (-)

b) Pelo: Distribución normal (andrógena/ginecoide), sin alteraciones (alopecia o hirsutismo)

c) Uñas: Lecho ungueal rosado; llene capilar conservado; acropaquia o coiloniquia (-).

d) Sistema linfático: No se palpan adenopatías 7. Pulso: Amplitud ++, ritmo regular; simétricos, frecuencia = 80 lat/min. Adjuntar esquema indicado anteriormente. 8. Presión arterial: PA: 120/80 mmHg, ortostatismo (-) 9. Respiración: Frecuencia: 18 resp./min; tipo costoabdominal, regular y de amplitud conservada 10. Temperatura: Axilar: 36,5°C Bucal: 37°C Rectal: 37,2º

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EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dr. Iván Morales G. 1. CABEZA a) Configuración: Normal: Normocráneo

Descripción de lesiones b) Cara: Descripción de cicatrices o lesiones fundamentales de la

piel c) Ojos:

Párpados - Blefaritis: Inflamación de los párpados - Edema: Aumento del componente líquido intersticial - Entropión: Inversión del párpado - Ectropion: Eversión del párpado - Lagoftalmo: Imposibilidad de ocluir los parpados - Ptosis palpebral: Caída del párpado superior - Orzuelo: Inflamación folículo piloso de las pestañas - Chalazion: Inflamación de las glándulas de meibomio - Xantelasmas: Lesiones amarillentas solevantadas

producidas por hipercolesterolemia

Conjuntivas - Palidez o hiperemia (conjuntiva palpebral) - Ictericia (conjuntiva bulbar) - Quemosis: Edema de la conjuntiva bulbar - Epifora: Lagrimeo - Xeroftalmia: Sequedad de mucosa ocular - Pterigion: Crecimiento anormal de tejido desde ángulo

interno hacia la córnea - Dacrocistitis: Inflamación del saco lagrimal

Globo ocular: - Evaluación de movimientos oculares e identificación de

anormalidades: Estrabismo o nistagmo

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- Enoftalmo: Hundimiento del globo ocular - Exoftalmo: Protrusión del globo ocular

Pupilas: - Isocoria: Simetría de ambas pupilas. - Anisocoria: Desigualdad de ambas pupilas. - Evaluación de reflejos oculares: fotomotor y consensual

Escleras: - Limpias o sucias

Agudeza visual d) Nariz:

Morfología - Dorso nasal: laterorrinias (fracturas) o silla de montar

(sífilis, fracturas antiguas) - -Alteraciones de la piel: rinofima, tumores, impétigo,

eritema

Fosas nasales: - Descripción de alteraciones de la alineación del tabique - Coloración de la mucosa: palidez sugiere rinitis alérgica - Pólipos

Permeabilidad: - Fosas nasales permeables o no permeables

Secreciones: - Serosa - Mucosa - Purulenta - Epistaxis.

Buscar a la palpación: - Dolor - Crepitaciones - Aumentos de volumen

Consignar además si el paciente es respirador nasal o bucal y la administración de oxígeno por naricera o uso de sonda nasogástrica si las hubiera

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e) Boca:

Labios: - Simetría - Coloración: Palidez - cianosis - Aumentos de volumen Lesiones: - Herpes labial - Queilosis: Ulceraciones de la piel de los ángulos

Cavidad oral:

Mucosa oral: - Coloración: Palidez - cianosis - Enantemas: Lesiones eruptivas en superficie mucosa. - Aftas: Úlceras superficiales, ovaladas, dolorosas,

rodeadas de eritema. - Gingivitis: Inflamación de las encías. - Melanoplaquias: Manchas hiperpigmentadas - Leucoplaquias: Lesiones blanquecinas, planas, y

solevantadas. - Candidiasis oral: Lesiones blanquecinas múltiples

desprendibles, por infección por Candida

Dentadura: - Pérdidas de piezas dentales - Uso de prótesis

Lengua:

- Descripción de estado de hidratación - Papilada o depapilada - Coloración: Rosada, pálida - Movimientos - Glositis: Inflamación de la lengua

Faringe y tonsilas: - Presencia o ausencia de congestión - Hipertrofia tonsilar - Exudados o placas de pus

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f) Oídos:

Pabellones auriculares - Implantación - Coloración: Eritema – cianosis - Sensibilidad

Conducto auditivo externo (CAE) - Permeabilidad - Sensibilidad - Secreciones: Hemática (otorragia), pus (otorrea),

transparente (otorraquia), descripción de mal olor

Otoscopía: Ver en anexo de “Otoscopía” 2. CUELLO a) Forma:

Aumentos de volumen: Se sugiere describir:

- Características clínicas (forma, bordes, adherencia a planos profundo, consistencia)

- Y su ubicación anatómica (anterior, lateral o posterior según su relación con ECM y tercios (superior, medio o inferior)

b) Movimientos y Posiciones viciosas:

Evaluación de los movimientos y pesquisa de dolor al efectuarlos

Tortícolis: Torsión del cuello por contractura dolorosa de un determinado grupo muscular.

-Rigidez de nuca: Constituye un signo de irritación meníngea.

c) Piel:

Signos de resistencia a la insulina: - Acantosis nigricans: Hiperqueratosis con

hiperpigmentación de la piel - Acrocordones: Papilomas de piel hiperpigmentada

Cicatrices

Fístulas

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d) Ingurgitación yugular:

La presencia de ingurgitación yugular informa sobre la dinámica del ventrículo derecho

e) Carótida:

Pulso carotídeo: Informa sobre la dinámica del ventrículo izquierdo. Identificar: - Amplitud - Ritmo - Frecuencia

Soplos carotídeos: Provocados por placas ateromatosas a este nivel. Su presencia se correlaciona con lo que sucede a nivel de las arterias coronarias

Soplos supraclaviculares: Irradiación de soplos desde el corazón

f) Adenopatías:

Indicar grupos ganglionares afectados y las características de la o las adenopatías (mas detalle en “Examen físico general”)

g) Tiroides: Inspección: Determinar si es visible

Palpación: Normalmente de superficie lisa y consistencia firme, e indolora

Bocio: Si se encuentran indicar el grado:

Clasificación Semiológica del Bocio (OMS)

0A Tiroides no palpable o con dificultad

0B Tiroides fácilmente palpable, no visible a la hiperextensión del cuello

1 Tiroides fácilmente palpable y visible con cuello en hiperextensión, o nódulo único

2 Tiroides palpable y visible con cuello en posición normal

3 Tiroides visible a distancia

4 Bocio gigante

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EJEMPLO DE EXAMEN FISICO CABEZA Y CUELLO 1. Cabeza: Normocráneo

Sin deformidades del rostro

Ojos: Isocoria, reflejos y movimientos oculares conservados, escleras limpias, conjuntivas rosadas, párpados sin alteraciones, agudeza visual conservada

Nariz: Sin alteraciones de morfología, fosas nasales permeables, sin desviaciones del dorso nasal

Boca: Labios sin lesiones, sin alteraciones de la mucosa oral ni dentadura, lengua papilada e hidratada, faringe no congestiva

Oídos: Orejas de implantación normal, sin presencia de secreciones, CAE permeable, otoscopia normal

2. Cuello: Sin deformaciones, piel indemne sin lesiones elementales

Yugulares no ingurgitadas

Pulso carotídeo (ej: Amplitud: ++, ritmo regular), soplos carotídeos (-)

Adenopatías (-)

Tiroides no visible, no palpable.

40

EXAMEN DE TÓRAX Interno Felipe Hernández G.

Revisión: Dr. Eduardo Vergara Ll. a) Inspección

Patrón Respiratorio (Tabla 1) Lesiones Dérmicas

Enfisema Subcutáneo

Tiraje: Retracción inspiratoria del hueco supraesternal, fosas supraclaviculares, espacios intercostales y epigástricos

Configuración Anatómica Reparos Anatómicos (Figura 1)

Líneas Verticales: Medioesternal; paraesternal; medioclavicular; axilar anterior/media/posterior; escapular; vertebral

Angulo Esternal (Louis) : 2ª costilla, vértebra T4, Bifurcación de la tráquea

Mamila(hombre): 4º espacio intercostal

Borde Superior Escápula: 2ª costilla

Borde Inferior Escápula: 7ª costilla

Anomalías: – Tórax Enfisematoso, Cifoescoliótico – Pectum Excavatum, Carinatum.

b) Palpación

Expansión Torácica: Por posterior, colocar ambas manos sobre región supraclavicular o rodeando caras laterales de ambos hemitórax, para evaluar respectivamente, expansión en vértices y en bases

Elasticidad Torácica: Comprimir en sentido anteroposterior usando ambas manos

Dolor

Adenopatías

41

Figura 1: Líneas y Reparos Anatómicos

42

Tabla 1. Patrones Respiratorios

Normal - Inspiración: Expansión Tórax y Abdomen en el

mismo sentido. - Espiración: Tórax y Abdomen retroceden en el

mismo sentido

Paradojal : Tórax y Abdomen con movimientos en sentido inverso (por fatiga)

De Cheyne – Stokes: Periodos de apnea (20-30 seg.) alternados con respiraciones que van aumentando progresivamente de amplitud para luego ir disminuyendo hasta llegar a otra apnea y así sucesivamente

De Biot: Respiración levemente hiperpneica interrumpida irregular y súbitamente por periodos de apnea

De Küssmaul o Acidótica: Amplitud y Frecuencia aumentadas, ritmo regular y sostenido, espiración prolongada

Atáxica: Frecuencia y amplitud irregulares interrumpidas caprichosamente por periodos de apnea

Gasping o Agónica: Esfuerzo inspiratorio débil con escasa movilización de aire

43

EXAMEN PULMONAR Interno Felipe Hernández G.

Revisión: Dr. Eduardo Vergara Ll. a) Palpación

Vibraciones Vocales (VV) Frémitos torácicos

b) Percusión

Limite Pulmonar inferior por posterior = 11ª costilla

Descenso Diafragmático (Inspiración – Espiración forzada) = 4 cms (3-6 cms)

Áreas Matidez Normales: Matidez Hepática: Borde Superior 6ª costilla cara Anterior hemitórax derecho Matidez Cardiaca: Cara anterior Izquierdo Timpanismo en Espacio de Traube (dado por aire gástrico)

Bases pulmonares: Simetría, derrames, etc.

Percusión en decúbito lateral: especialmente útil en paciente con matidez en bases, para descartar condensación de derrame pleural (en este último, el área de matidez se modifica al cambiar posición)

c) Auscultación Ruidos de la Respiración

Normales: - Murmullo Pulmonar (MP) - Ruido Laringe-Traqueal Anormales - Respiración Soplante - Disminución o Abolición del MP - Espiración Prolongada

44

Transmisión de la Voz Anormal: - Broncofonía: Voz comprensible al auscultar sobre área

de condensación - Egofonía: Voz caprina o temblorosa que se percibe al

auscultar una zona de pulmón colapsado en contacto con delgada lámina de liquido pleural

Ruidos Agregados o Adventicios1

Discontinuos - Crépitos Finos: Tono alto, baja amplitud, corta duración - Crépitos Gruesos: Tono bajo, alta amplitud, larga

duración Continuos - Sibilancias: Tono alto - Roncus: Tono bajo

- Roces Pleurales - Estertor Traqueal

1 Según sugerencias del X Congreso Internacional de Sonidos Respiratorios en 1987.

No olvidar evaluar además: expresión facial, postura, características de la respiración, frecuencia respiratoria coloración de mucosas, conjuntivas e incluso piel

Si bien no son elementos estrictos de este examen, si son muy importantes para evaluar íntegramente la función pulmonar

45

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EJEMPLO DE EXAMEN TORÁCICO Y PULMONAR Ejemplo 1

Tórax: Configuración Normal, Expansión y elasticidad conservada.

Pulmonar: VV (+), simétricas. Sonoridad normal a la percusión, simétrico en ambos campos. MP (+), SRA (Sin Ruidos Agregados)

Ejemplo 2

Tórax: Hiperinsuflado, con expansión asimétrica, mayor en campo derecho. Elasticidad conservada. Se observan signos de esfuerzo inspiratorio: tiraje y retracciones intercostales.

Pulmonar: VV disminuidas en hemicampo izquierdo. Matidez en tercio inferior hemicampo derecho. Se auscultan crépitos finos en todo el campo izquierdo, de mayor intensidad en tercio medio.

47

EXAMEN CARDIOVASCULAR Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dr. Mauricio D’Acuña A.

Aspectos del examen físico general y segmentario

importantes de buscar en el contexto de cuadro cardiovascular: a) Posición

- Ortopnea

b) Actitud - Agitación - Ansiedad

c) Nivel de conciencia - Obnubilación - Sopor

d) Piel y fanéreos - Sudoración - Frialdad - Cianosis - Llene capilar disminuido - Acropaquia

e) Presión arterial - Hipertensión - Hipotensión - Ortostatismo

f) Respiración:

- Taquipnea

g) Edema: - Simétrico - Blando: Signo de la fóvea o de Godet (+)

48

- Predominio vespertino - Extremidades inferiores o lumbosacro

1. EXPLORACION ARTERIAL Representa lo que ocurre en el ventrículo izquierdo

a) Pulsos arteriales Para mas detalle ver “Examen Físico General”

1. Pulso carotídeo 2. Pulso axilar 3. Pulso braquial 4. Pulso radial 5. Pulso femoral 6. Pulso poplíteo 7. Pulso pedio 8. Pulso tibial posterior

Identificar:

Amplitud

Frecuencia

Simetría

b) Soplos vasculares Presentan correlación con lo que sucede a nivel de las arterias coronarias

1. Carotídeos 2. Subclavios

2. EXPLORACION VENOSA Representa lo que ocurre en ventrículo derecho Ingurgitación yugular: Su presencia sugiere falla

ventricular derecha

Hepatomegalia y Reflujo hepatoyugular: - Compresión en hipocondrio derecho por 30 segundos y

observar la presencia de ingurgitación yugular

- Si resulta (+): sugiere falla ventricular derecha

49

3. EXAMEN FISICO CARDIACO a) Inspección de la zona precordial:

Morfología: - Cifoescoliosis - Pectus excavatum - Pectus carinatum

Latidos visibles: - Choque apexiano: visible o no visible. - Ubicación: 5to espacio intercostal izquierdo línea

medio clavicular. - 2do EII: Arteria pulmonar (sugiere HTP)

b) Palpación:

Frémitos

Choque apexiano: palpable o no palpable. De no ser palpable en decúbito dorsal, buscarlo en decúbito lateral izquierdo o con ejercicio - Latido vivo (sobrecarga de volumen): Anemia severa;

hipertiroidismo; insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral

- Latido sostenido (sobrecarga de presión): Hipertensión arterial, estenosis aórtica, coartación aórtica

c) Percusión: No es de mucha utilidad en examen cardiaco

d) Auscultación:

Focos de auscultación - Foco mitral: 5° espacio intercostal izquierdo línea

medioclavicular - Foco tricuspídeo: Región inferior del borde esternal

izquierdo - Foco aórtico: 2° espacio intercostal derecho, junto al

borde esternal - Foco pulmonar: 2° espacio intercostal, paraesternal

izquierdo

50

Figura 2. Focos de auscultación

Evaluación del ritmo - Regular - Irregular - Irregularmente irregular (ej: Fibrilación auricular)

Identificación de ruidos accesorios 3er ruido:

- Normal en niños y jóvenes - Casi siempre patológico sobre los 30 años - Asociado a insuficiencia cardiaca

4to ruido:

- Casi siempre patológico - Asociado a hipertensión arterial

Chasquido de apertura:

- En diástole - Involucra a la válvula mitral por estenosis o velos

engrosados - Auscultación: Borde esternal izquierdo, medial al ápex

51

Clic de eyección: - En sístole - Involucra a la válvula aórtica por estenosis o velos

engrosados - Auscultación:

Clic aórtico: Base y ápex Clic pulmonar: 2° y 3° espacio paraesternal izquierdo

Frotes pericárdicos:

- Se producen por inflamación de hojas del pericardio (pericarditis)

- Auscultación: En sístole, diástole o ambos, y de localización variable

SOPLOS CARDIACOS

Identificar

1. Fase del ciclo en que se producen 2. Intensidad 3. Forma 4. Irradiación 5. Modificación con el ejercicio o la respiración

1. FASE DEL CICLO EN QUE OCURRE

a) Soplos sistólicos:

Mesosistólicos: - Estenosis aórtica o pulmonar - Estados hiperdinámicos (aumento de flujo por las

válvulas sigmoideas) - Soplos inocentes

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Holosistólicos: - Insuficiencia mitral - Insuficiencia tricuspídea - Comunicación interventricular

b) Soplos diastólicos:

Protodiastólicos: - Insuficiencia aórtica - Insuficiencia pulmonar

Mesodiastólicos: - Estenosis mitral - Estenosis tricuspídea - Aumento de flujo por válvulas auriculoventriculares

Telediastólicos: - Estenosis mitral en ritmo sinusal

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c) Soplos continuos:

- Ductus persistente - Fístulas arteriovenosas

2. INTENSIDAD (INDICAR FOCO DE MAYOR INTENSIDAD)

Grado 1: Difícil de escuchar en silencio Grado 2: Débil pero generalmente audible

Grado 3: Moderado, claramente audible

Grado 4: Fuerte, a veces con frémito

Grado 5: Muy fuerte, con frémito

Grado 6: Muy fuerte, frémito palpable, audible aún sin la membrana del estetoscopio

3. FORMA

Romboidal (eyectivo-mesosistólico) In crescendo

En decrescendo

Continuo (maquinaria) 4. IRRADIACIÓN Hacia el Ápex

Hacia la Base

Hacia la Axila

5. MODIFICACIÓN CON LA RESPIRACIÓN O EJERCICIO

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EJEMPLO DE EXAMEN CARDIOVASCULAR 1. EXPLORACION ARTERIAL a) Pulsos:

- Amplitud ++ - Frecuencia: Regular - Simétricos

b) Soplos vasculares:

- Carotídeos (-) - Subclavios (-)

2. EXPLORACIÓN VENOSA

- Ingurgitación yugular (-) - Hepatomegalia (-) - Reflujo hepatoyugular (-)

3. EXAMEN CARDIACO a) Inspección y palpación:

- Zona precordial sin alteraciones estructurales - Choque apexiano no visible (o visible), palpable (o no

palpable) en 5to espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular (de ser palpable indicar si es latido vivo o sostenido)

- Frémitos (-)

b) Auscultación: - Ritmo regular - Dos tiempos - Sin ruidos accesorios - No se auscultan soplos

55

EXAMEN DE ABDOMEN Interno Pablo Muñoz P.

Revisión: Dr. Joaquín Palma H.

Exponer el abdomen en forma amplia desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales

Paciente en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal, ya sea con sus brazos a los lados, sobre el pecho o, eventualmente, con las piernas semiflectadas

Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Examinar después que el paciente haya orinado

División del abdomen

a) Inspección

Configuración del abdomen: - Perfil abdominal y forma - Abdomen globoso (distensión abdominal) - Abdomen excavado - Abdomen en delantal - Panículo adiposo (+, ++, +++)

Lesiones de piel

Movimientos respiratorios Forzar movimientos de la pared abdominal (resalta dolor

en un abdomen agudo, o en lesiones de pared, etc.)

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Circulación venosa colateral - Porto-cava: Las venas irradian desde ombligo hacia la

periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. "Cabeza de medusa"

- Cava-cava: En partes laterales del abdomen y con flujo venoso de dirección ascendente

Ondas peristálticas visibles

Cicatrices (descripción de la cicatriz, por ejemplo: cicatriz de laparotomía mediana supraumbilical)

Estrías de distensión: blancas, violáceas.

Signos de hemorragias peritoneales (pancreatitis aguda necrohemorrágica o embarazo tubárico roto) - Signo de Cullen: mancha color azulada en región

periumbilical - Signo de Grey-Turner: coloración azulada en las

regiones lumbares Ambos son raros de encontrar

Ombligo: umbilicado, plano o evertido

Vellosidad abdominal y vello pubiano: distribución romboidal (androide) o triangular (ginecoide)

Reflejos cutáneos abdominales b) Auscultación

Ruidos hidroaéreos (RHA) o intestinales: - RHA (+): normalmente 2 a 20 por minuto - Aumentados - Disminuidos - RHA (-)

Bazuqueo: RHA provocados por sacudidas manuales de la pared abdominal.

Auscultación de focos arteriales: - A. Aorta: en línea media, supraumbilical - A. Renales: paramediano supraumbilical - A. Ilíacas: paramediano infraumbilical - A. Femorales: regiones inguinales

57

c) Percusión

Normalmente hay sonoridad por contenido de aire en vísceras huecas (sonoridad abdominal normal)

Zona de timpanismo en hipocondrio izquierdo (espacio semilunar de Traube) y la matidez hepática por debajo de la parrilla costal derecha

Timpanismo: en meteorismo (timpanismo difuso) o neumoperitoneo (desaparición matidez hepática)

Matidez: por ascitis, tumor, distensión vesical o útero grávido. Describir límites, convexidad, concavidad y desplazamiento

d) Palpación (superficial y profunda) Siempre al final la región supuestamente dolorosa. Pared abdominal:

- Depresible - Resistencia muscular - Rigidez abdominal (generalizada o localizada)

Masas: precisar localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsatilidad y movilidad

Evaluación de la ascitis:

Se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio

Buscar matidez desplazable

Buscar signo de la ola

Buscar signo del témpano en el borde inferior del hígado o el bazo

Buscar aplanamiento o eversión del ombligo

Buscar otros signos de hipertensión portal

Signos de irritación peritoneal:

Dolor a la palpación superficial y con maniobras de valsalva o al toser

Rigidez abdominal (abdomen en tabla)

Resistencia muscular involuntaria

Signo del rebote (signo de Blumberg)

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1. EXAMEN DEL HÍGADO a) Percusión

Delimitar matidez hepática (normal: 9-12 cm). - Se determina el límite superior (habitualmente entre el

5° y 7° espacio intercostal derecho) - El borde inferior es más preciso a la palpación - Matidez hepática (-): hepatitis fulminante,

interposición del colon, neumoperitoneo, etc. - Puede estar aumentada en hepatomegalia.

b) Palpación

Lo que se palpa es el borde inferior del hígado:

Describir: - Borde: romo, regular, irregular, cortante - Consistencia: normal, aumentada, dura o pétrea - Superficie: lisa o nodular - Sensibilidad: (+) o (-)

Una buena técnica es determinar el límite inferior con el fonendoscopio en el epigastrio y rascando ligeramente la superficie del abdomen con un dedo de la otra mano

Normal: superficie lisa, borde romo y regular 2. EXAMEN DE LA VESÍCULA BILIAR

Normalmente no se palpa.

Signo de Murphy: se produce dolor al presionar en ese sitio a la palpación de la vesícula al final de una inspiración. Es sugerente de colecistitis

Signo de Courvoisier: vesícula palpable no dolorosa. Sugiere tumor periampular

3. EXAMEN DEL BAZO a) Percusión

Es difícil y está limitada a determinar su límite anteroinferior. Se puede usar posición de Schuster

Área de percusión normal: 9°-11° EIC izq. sin sobrepasar la línea axilar anterior (LAA)

59

Esplenomegalia: cuando la matidez del polo anteroinferior sobrepasa la LAA entre la 9° y 11° costilla.

b) Palpación Se sugiere Posición de Schuster para palpar el polo inferior

del bazo: decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el HCI con sus dedos en garra

En condiciones normales no se palpa 4. EXAMEN DEL RIÑÓN

El paciente debe estar en decúbito supino y el examinador en el lado del riñón que se desea palpar

Se realiza una palpación bimanual, poniendo una mano a nivel de la región lumbar y la otra sobre el flanco (lateral al m. recto abdominal), ejerciendo presión para lograr “efecto sándwich”

Pedirle al paciente que inspire profundo No palpables en condiciones normales

Palpables en: ptosis renal, tumores renales, hidronefrosis, etc.

Puñopercusión (PP): indicar si es (+) en alguna de las fosas lumbares (izquierda o derecha)

60

EJEMPLOS DE EXAMEN DE ABDOMEN: Ejemplo 1

Abdomen de configuración normal, a la inspección se observa cicatriz de McBurney y estrías blancas en hemiabdomen inferior. RHA (+) sin soplos epigástricos. Abdomen es blando, depresible y con dolor de intensidad moderada a la palpación del HCD sin irradiación, no se palpan masas. Hígado: proyección hepática de 11 cm., a la palpación es de superficie lisa, borde romo y consistencia discretamente aumentada. Signo de Murphy (+). Bazo: sonoridad normal, no palpable. Riñones: no palpables. PP (-).

Ejemplo 2

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias. Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño. Riñones: no se logran palpar.

61

EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR Interna Analía Cortés A.

Revisión: Dr. Vicente González O. ABORDAJE INICIAL Antes de realizar la exploración física completa es fundamental contar con una anamnesis y examen físico detallado, indagando siempre los motivos de consulta más frecuentes de este sistema: Dolor e Impotencia funcional Interrogatorio Dirigido:

6. ¿Tiene dolor o inflamación en alguna extremidad o cuando se mueve?

7. ¿Cuántas articulaciones le duelen? 8. ¿Desde cuándo padece este dolor? 9. ¿El comienzo de inicio súbito o gatillado por alguna

actividad? 10. ¿Este dolor afecta sus actividades diarias? 11. ¿El dolor es más intenso en las mañanas o en las tardes? 12. ¿El dolor aumenta o disminuye con alguna actividad

especial? 13. ¿El dolor comenzó en una articulación y luego migró?

¿Comenzó en una articulación y luego se agregó dolor en otras? ¿Están las articulaciones comprometidas simétricamente?

14. ¿Tiene historia de lesiones en algún músculo, hueso o articulaciones (fracturas, luxaciones)?

15. ¿Tiene aumento de calor local, eritema, edema en la articulación afectada?

Recordar:

Dolor: - Agudo (menos de 6 semanas de evolución) o Crónico

(más de 6 semanas de evolución) - Leve, moderado o severo - Brusco o Paulatino

62

- Irradiación: Dermatómica: sugerente de compresión radicular Esclerotómica: más difusa, no sigue el trayecto de un nervio Referida: movilidad de la zona afectada es normal y no se encuentran puntos dolorosos locales, el origen del dolor proviene de una zona ajena al sistema osteoarticular Articular: movimientos activos y movimientos pasivos se alteran o limitan

- Puntos dolorosos (puntos gatillo): proviene de bursas y tendones adyacentes a la articulación, la movilidad activa limitada, pero la movilidad pasiva se mantiene relativamente indemne

Rigidez: - Corta (menos de 30 minutos) - Larga (mayor de 45 minutos)

Miopatías: Debilidad o dolor proximales y simétricos (bilaterales) de la cintura pélvica y escapular

Neuropatías: Debilidad y/o dolor distales (de manos y pies) y asimétricos

EXAMEN FÍSICO a) Inspección:

1. Simetría estructural y alineación 2. Facilidad y amplitud de movimiento 3. Masa y tono muscular 4. Fuerza muscular 5. Apariencia de la piel (signos inflamatorios) 6. Dolor, crepitación y deformidades

Observar:

Aparentes deformidades al caminar, posición de pie, alineación corporal

Configuración de la región afectada, comparándola con la región contralateral (Simetría)

Movilización activa de la articulación afectada: dolor a la movilidad activa indicador de lesión musculotendínea

63

Describa el arco de movimiento que tiene la extremidad, evaluar existencia de dolor

Signos inflamatorios, aumentos de volumen, deformidad y pérdidas de alineamiento articular

Compromiso de otros sistemas: - Piel y mucosas (cambios de color, palidez, úlceras,

psoriasis, Raynaud) - Ojos (sequedad, conjuntivitis, iridociclitis,

fotosensibilidad y uveítis) - Uñas - Balanitis

Tips en la Inspección:

Compromiso de las mucosas con úlceras dolorosas: enfermedad de Reiter y Behcet

Conjuntivitis: Síndrome de Reiter

Iridociclitis y la uveítis: Artritis reumatoidea juvenil, pelviespondilopatías, enfermedad de Behcet

Sequedad de mucosas y ocular: Síndrome de Sjögren b) Palpación: Objetivos:

Ubicación del dolor

Definir si el dolor es articular o periarticular (tendinosa, bursal, ósea, muscular, etc.)

Crepitación y/o roce a la movilización: - Audible: pérdida de cartílago articular artrosis - Crepitación fina tenosinovitis

Evaluar:

1. Estabilidad articular 2. Movilidad 3. Puntos dolorosos o puntos gatillo 4. Examen de pulsos periféricos

64

EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES PERIFERICAS 1. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Palpación bilateral por delante del trago Buscar:

- Hinchazón, amplitud articular (3 y 6 cm) - Chasquido rebote o clic (sin trascendencia patológica)

Alteración: Artritis Reumatoide y otras artropatías inflamatorias

2. HOMBRO

Inspección: buscar deformidades, signos de atrofia muscular en el deltoides o en el área del músculo supraespinoso que sugiera desuso o déficit neurológico

Palpación: comienza con la articulación esternoclavicular siguiendo la clavícula hasta la articulación AC, luego la bursa lateral y la inserción del manguito rotador - Tendón del bíceps: palpación de la cara anterior de la

cabeza humeral con el brazo en 10° de rotación interna - Prueba de Speed: el paciente resiste una fuerza

aplicada hacia abajo con el brazo a 90° de flexión anterior con las palmas hacia arriba y los codos extendidos (Fig. 5)

Rango articular: - Se evalúa en forma activa y pasiva - Se evalúan inicialmente los rangos activos de abducción

(1-A) y de rotación externa a 0° de abducción (1-B) - Rotación interna: se examina haciendo que el paciente

lleve su pulgar al punto más alto posible de la zona dorsal (1-C)

65

- Extensión de hombro: Con la movilización hacia atrás del brazo, desde una posición vertical u horizontal, se describe un arco de 60° en el primer caso y de 45° en el segundo

- Flexión de hombro: Se puede explorar en dos planos (vertical y horizontal) y suele ser de unos 135°. Con el brazo extendido a lo largo del cuerpo se dirige hacia delante y arriba, y desde la posición horizontal se impulsa el brazo hacia la línea media

- Aducción de hombro: Se explora indicando al paciente que cruce el brazo por delante del tórax. Con esta maniobra se consigue un movimiento de entre 50 y 75°

Evaluación de la fuerza: Músculos del manguito rotador:

- Supraespinoso: resistencia a una fuerza aplicada hacia abajo por el médico, mientras el paciente tiene su hombro en rotación interna, abducción entre 60 y 80° y el codo completamente extendido. (Fig. 2)

- Rotaciones externa e interna: paciente con el brazo en

abducción neutral con codo flectado a 90° resiste fuerzas aplicadas hacia adentro y hacia afuera respectivamente

66

- Subescapular: colocar el dorso de la mano apoyado sobre el área sacra, se solicita al paciente dirija su mano en dirección posterior; la incapacidad para realizar la maniobra sugiere desgarro completo del músculo (Fig. 3)

Signos de pinzamiento del manguito rotador: - Dolor por la flexión

anterior glenohumeral máxima, debida al pinzamiento del tendón supraespinoso inflamado y la bursa subacromial bajo el borde anterior y lateral del acromion (Figura 4-A)

- Dolor por la flexión

anterior a 90°, ligera aducción y rotación interna, causada por compresión de la inserción inflamada del supraespinoso en la tuberosidad mayor y la bursa subacromial bajo el ligamento coracoacromial (Figura 4-B)

Recordar:

En abducción completa del hombro (180°), los últimos 60º dependen de la articulación escapulotorácica

La articulación acromioclavicular y la esternoclavicular se movilizan a partir de los 90°

67

Entre los 70 y 110° la distancia entre el troquíter humeral y el acromión se reduce al máximo

El aumento del dolor durante este recorrido (“arco doloroso medio”) suele reflejar lesión del tendón del supraespinoso y/o de la bolsa serosa subacromial, estructuras interpuestas entre ambas superficies óseas

Entre los 90 y los 180° la aparición de dolor (“arco doloroso superior”) tiene significado diferente y es preciso pensar en una lesión acromioclavicular, que está implicada sólo si la abducción sobrepasa los 90°

Alteración: Lesión del manguito de los rotadores: principal causa de

omalgias (hombro doloroso)

Tumefacción sobre la cara anterior del hombro que se propaga hacia el canal bicipital: derrame articular

Desaparición de la redondez normal del hombro: atrofia del deltoides (hombro en charretera) o luxación anterior de la cabeza humeral

Descenso del vientre del bíceps + atrofia superior del brazo: rotura del músculo

Elevación de la escápula: congénita (deformidad de Sprengel) o parálisis del músculo serrato mayor (escápula alada)

Dolor en la articulación del hombro: procesos intrínsecos de la articulación (artritis) o a enfermedades extraarticulares (bursitis, tendinitis)

3. CODO

Rango articular: - Flexión: se flexiona el codo sobre el brazo (160°) - Extensión: se estira la extremidad hasta alcanzar 180°.

(Limitado en las personas mayores por artrosis) - Hiperextensión: normal: 0° o mínima 5°. Angulación >:

hipermovilidad articular - Pronosupinación: Tanto la pronación como la

supinación deben ser de unos 85°. Dolorosa: sospechar epicondilitis o tendinitis

68

Alteración:

Sinovitis: aumento de volumen blando entre el olécranon y epicóndilos

Aumentos de volumen: - Consistencia líquida bursitis olecraneana - Nódulos firmes tofos y nódulos subcutáneos

Alteraciones de la alineación valgo: desviación lateral; varo: desviación medial

Lesiones eritemato-escamosas en cara posterior: psoriasis

Dolor al palpar: - El epicóndilo: epicondilitis - La epitróclea (epitrocleítis)

4. MANO:

Rango articular: - Art. Radiocarpiana: 80° de flexión y 85° de extensión,

desviación lateral radial de 15° y ulnar de 45° - Art. MCFs, IFPs e IFDs: extensión de 0° a -10° y flexión

de 90° Alteración: Aracnodactilia: dedos largos y delgados Sd. de Marfan

Dedos en salchichón: Artropatía psoriática

Artritis Reumatoidea (AR): - Desviación cubital o mano en ráfaga. - Deformidad en cuello de cisne, o en Boutonnière - Aspecto fusiforme a los dedos

Artrosis: - Nodulaciones de IFPs Bourchard - Nodulaciones de IFDs Heberden

Artropatía psoriática: - Punteado (pitting) ungueal - Lesiones descamativas periungueales - Dedos en “salchicha” (sausage digit)

Retracción palmar de Dupuytren: flexión de los dedos anular, meñique y medio (especialmente el anular) y una

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dureza en la palma de la mano: engrosamiento, esclerosis y retracción de la aponeurosis palmar (ver imagen)

Esclerodermia: - Engrosamiento y rigidez de la piel, adherida a los

planos profundos - En etapas avanzadas hay semiflexión permanente de

los dedos (mano en garra) - Cambios característico en el reborde del lecho ungueal

Mano colgante: parálisis del nervio radial

Mano de simio o mano de Aran Duchenne: atrofia de los músculos de las eminencias tenar e hipotenar

Mano en garra: compromiso de lumbricoides e interóseos Mano del predicador: compromiso de los flexores del

antebrazo

Dermatomiositis: - Eritema violáceo (en heliotropo) en los pulpejos de los

dedos - Placas eritematosas descamativas en el dorso de las

interfalángicas signo de Gottron - Dolor a la presión de la matriz ungueal (signo de la

lúnula de Keimb) Tofos (Gota):

- No tienen una ubicación predilecta - Tamaño y consistencia variables - Duros y tumefactos Inicio - Grandes y reblandecidos Tardío

Cardiopatías cianóticas, bronquiectasias, EPOC, enfermedad celíaca:

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- Dedos hipocráticos (acropaquia): Ensanchamiento de la falangeta hipertrofia del periostio (paquiperiostitis)

- Hiperconvexidad de las uñas uñas en vidrio de reloj) Endocarditis Infecciosa:

- Nódulos o panadizo de Osler (raros de ver): en palmas de las manos o parte anterior del antebrazo, 1.5 cm o más de diámetro, tumefactos, rojizos, ligeramente dolorosos. Aparición brusca y su desaparición gradual en unos cuantos días

- Lesión de Janeway: macula eritematosa, indolora, ligeramente prominente o nodular con un punto o centro hemorrágico o sin el. En la palma de las manos o planta de los pies

Fenómeno de Raynaud: secuencia Blanco azul rojo: idiopático, esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso

Dedo en llave: Rotura de la inserción del tendón extensor, en que la última falange se halla en flexión permanente

Dedo en resorte: Imposibilidad de extender el anular sin ayuda, después que se han flexionado todos los dedos bloqueo del deslizamiento del tendón por un nódulo fibroso localizado a la entrada o salida de la vaina

Coiloniquia o uñas en cuchara anemia ferropriva

Tendosinovitis o Enfermedad Estenosante de Quervain: - Signo de Filkenstein:

Aumento del dolor cuando se flecta y se presiona el pulgar contra la palma de la mano, con el puño en semipronación y flectándolo hacia ulnar

Ganglión o Quiste Sinovial o Higroma: Tumor circunscrito redondeado renitente, indoloro, en dorso de la mano o muñeca; se considera una hernia de la membrana sinovial articular

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5. CADERA:

Rango articular: - Flexión: 120º.

Cadera en 90º de flexión Rotación externa: 60º; Rotación interna: 40º

- Extensión: <20º hacia dorsal - Abducción: 45º - Aducción: <25º

Alteración:

Traumatismo con acortamiento, semiflexión y rotación interna de la extremidad: Signos sugerentes de una fractura de cuello femoral

Paciente diabético o inmunodeprimido con fiebre y flexión permanente y dolorosa de cadera: Sospechar una artritis séptica de cadera o un absceso del músculo iliopsoas

Lumbago agudo y crónico pueden originar dolor lumbar irradiado hacia la región inguinal o de la cadera

Artrosis, artritis, necrosis ósea aséptica o la osteoporosis regional transitoria: Signos indirectos: limitación dolorosa en la movilidad articular, especialmente en la abducción y rotación

Bursitis trocantérica: Dolor intenso sobre el trocánter mayor, a veces irradiado a la pierna con punto doloroso «exquisito» en la zona

6. RODILLA: Paciente en decúbito dorsal

Inspección: alineamiento, deformidades axiales y la congruencia de la rótula sobre la articulación

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Palpación: Buscar derrame articular Signo del témpano

Buscar puntos dolorosos específicos: en el desplazamiento rotuliano sobre la articulación femorotibial, en los ligamentos laterales o en la bursa anserina en la región infero-medial

Rangos articulares: - Extensión: de 0° - Flexión de 130°

Alteración:

A la movilidad pasiva existe inestabilidad lateral: Lesión de ligamentos laterales Bostezo articular

Inestabilidad anteroposterior: Lesión de ligamentos cruzados cajón articular

Aumento de volumen inflamatorio en la región poplítea: Quiste de Baker complicado

Alteraciones del alineamiento articular en posición de pie: Desviaciones en valgo o en varo

Artrosis: - Rigidez postreposo, inicio del movimiento con dolor

luego éste ceda y reaparecer posteriormente (“gelling”) Lesión meniscal:

- Dolor en la rotación interna o externa - Historia de bloqueo articular

Disfunción patelofemoral: Historia de dolor al subir y bajar escalas y al encuclillarse

7. TOBILLOS Y PIES:

Rangos articulares: Tobillo: - 25° de flexión - 45° de extensión articular

Alteración: Artritis:

Dolor, rigidez matinal, impotencia funcional y aumento de volumen articular.

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Podagra (Artritis 1era MTF) característica de la gota: Artritis muy aguda, con dolor insoportable, aumento de volumen y calor local y con intenso compromiso de partes blandas

Trastornos mecánicos del pie: - Hallux valgus (juanete) - Pie plano anterior - Ortejos en garra - Producen dolor al caminar y problemas con el calzado

Tendinitis aquiliana: - Dolor en la parte posterior del pie presentar y/o

aumento de volumen sensible local - El dolor del tendón se irradiará a lo largo de él y

aumentará con la dorsiflexión del pie - Sospechar Espondiloartropatía

Fascitis plantar: Dolor en la cara plantar del talón, que aumenta al apoyar el pie

EXAMEN DE COLUMNA a) Observación del paciente en posición de pie:

5. Inspección lateral: curvaturas fisiológicas: lordosis cervical, xifosis dorsal y lordosis lumbar

6. Inspección del alineamiento de las apófisis espinosas 7. Comparando el nivel de ambas crestas ilíacas

podremos descubrir si hay una asimetría de nivel pelviano

b) Examen dinámico de columna: Columna cervical:

Investigar la flexión y extensión, rotación derecha e izquierda y flexión lateral hacia ambos lados

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Rangos de movilidad de columna cervical:

Movimiento Rango

Inclinación < 2 cm

Reclinación > 20 cm

Rotación en posición normal 60-80º

Rotación en flexión 45º

Rotación en extensión 40º Inclinación lateral 45º

Columna dorsal:

Bastante más restringida

Con el paciente sentado explorar la rotación hacia ambos lados

Columna lumbar:

Paciente de pie, evaluar flexión, extensión y flexión lateral bilateral

Alteración:

Espondiloartropatía: Pérdida global de curvaturas fisiológicas, con rectificación de la columna debe alertarnos sobre su existencia

Cervicobraquialgia: - Contractural: limitación a los rangos máximos de

movilidad por dolor, el que se reproduce bien a la palpación de estas estructuras musculares

- Cervicobraquialgia radicular: es mucho menos frecuente, con evidencia de un déficit sensitivo, motor o de ROT

Lumbago: - 2da causa de Consulta Médica General - Agudo: <6 meses - Crónico: >6 meses - 90% causa biomecánica. - 50% mejora espontáneamente en una semana y el 90%

en dos meses

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Siempre Investigar componente radicular: - Cruralgia: raíces L3 y L4 - Ciatalgia o ciática: raíces L5 y S1

Cruralgia: dolor referido al muslo, debilidad muscular de recto anterior, aductores e iliopsoas, alteración sensitiva de la región anterolateral del muslo y un compromiso de L4 alterará el reflejo rotuliano

Ciática o lumbociática: dolor de carácter radicular que afecta la región glútea, región posterior del muslo y desciende bajo la rodilla hacia la pierna y el pie - Compromiso de L5: paresia en la dorsiflexión del primer

ortejo, paciente no podrá caminar sobre los talones + déficit sensitivo en la región anteromedial del pie

Banderas rojas en la evaluación del lumbago: 1. Primer episodio después de los 50 años y antes de

los 20 años 2. Dolor nocturno mayor que diurno 3. Parestesias. Irradiación bilateral 4. Síntomas generales (baja de peso, fiebre, anorexia) 5. Antecedentes de cáncer 6. Factores de riesgo para infección (HIV, drogas IV) 7. Trauma mayor (accidente de automóvil) 8. Trauma menor en ancianos o pacientes

potencialmente osteoporóticos

9. Déficit motor o sensitivo en el examen físico 10. Babinsky, clonus o hiperreflexia 11. Disfunción vesical o incontinencia anal 12. Hipoestesia perineal o perianal

Frente a la presencia de cualquiera de estos elementos

se debe realizar un estudio más exhaustivo, ya que es muy probable que se encuentre una lesión o enfermedad específica que requiera un tratamiento diferente.

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- Compromiso de S1: déficit motor en la pronación y flexión del pie, déficit sensitivo en la región lateral del pie y una alteración del reflejo aquiliano

- El dolor por irritación ciática puede ser puesto en

evidencia por el signo de Lasègue: dolor radicular al flectar la cadera con la rodilla en extensión

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EXAMEN NEUROLÓGICO Interno Felipe Hernández G.

Interno Pablo Muñoz P. Revisión: Dr. Oswaldo Rodríguez P.

Los pilares o herramientas más importantes en la

Neurología son una exhaustiva historia clínica y una detallada anamnesis, que nos brinda sobre el 90% del diagnóstico.

El examen neurológico completo, por otra parte, nos confirma o agrega una conclusión de nuestra hipótesis diagnóstica.

1. NIVEL DE CONCIENCIA

Vigilia

Atención Obediencia de órdenes

Coherencia de las respuestas

Alteraciones cuantitativas de conciencia Obnubilación

- Tendencia al sueño - Desorientado en tiempo y/o espacio - Responde a preguntas simples

Confusión - Trastorno de la Atención - Hipoactivo/Hiperactivo

Sopor superficial - Impresiona durmiendo - Al estímulo táctil responde sin llegar a la lucidez total - Responde escasamente a preguntas simples

Sopor profundo - Responde abriendo los ojos o moviendo extremidades

sólo ante estímulos dolorosos

Coma - Ninguna reacción ante estímulos externos - Ojos cerrados - No controla esfínteres

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2. ESFERA MENTAL

Orientación temporo-espacial

Lenguaje Atención

Memoria

Juicio y razonamiento

Conducta

Capacidad de abstracción Cálculo matemático

Es útil aplicar el Mini-Mental de Folstein (MMSE)

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3. NERVIOS CRANEANOS

EVALUACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEANOS

NC EVALUACIÓN LESIÓN

I Presentar olores conocidos en cada narina (café, canela, cigarrillo)

Anosmia Hiposmia Parosmia Cacosmia

II Agudeza visual 1. Cartas de ortotipos 2. Visión cuenta dedos 3. Movimiento manos 4. Visión de luz

Ambliopía Visión cuenta dedos Visión de bultos Amaurosis

Campos visuales Se evalúa por Campimetría por confrontación

Hemianopsias heterónimas (lesión quiasmática) Hemianopsias homónimas (lesión retroquiasmática) Cuadrantopsias (lesión cisura calcarina)

Fondo de ojo Edema papilar Retinopatías

Visión cromática Daltonismo Discromatopsia

INERVACIÓN DE LA MOVILIDAD EXTRAOCULAR

NC INERVACIÓN FUNCIÓN LESIÓN

III

Elevador del párpado sup. RM, RS, RI, OI, Esfínter pupilar

Contricción pupilar Apertura ojos Mayoría de los MOE (ver Fig. 1)

Exotropía (ojo en abducción) Midriasis Ptosis palpebral

IV Oblicuo superior (OS)

Mirada hacia abajo en dirección nasal y en rotación interna

Diplopía horizontal Inclinación de la cabeza Extorsión ojo

VI Recto lateral (RL)

Desviación hacia lateral del ojo

Endotropía (convergencia)

RM: Recto medial, RS: R. superior, RI: R. inferior, OI: Oblicuo inferior, MOE: Movimientos oculares externos

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EVALUACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEANOS

PAR EVALUACIÓN LESIÓN

V Motor - Oclusión de la boca - Contracción de la musculatura de temporales y maseteros - Movilización de la mandíbula hacia los lados

Paresia masticatoria

Sensitivo - Sensibilidad de la hemicara (rama V1, V2 y V3) - Reflejo corneal (vía aferente)

Hipoestesia o neuralgia Reflejo corneal (-)

VII Motor - Arrugar la frente o elevar las cejas - Cerrar los ojos - Mostrar los dientes - Soplar y silbar - Simetría comisura bucal

Parálisis facial (central o periférica)

Sensitivo - Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua - Sensibilidad dorso de la oreja y parte distal del CAE - Función lagrimal

Ageusia 2/3 anteriores de la lengua Hipoestesia Epífora

VIII Coclear - Prueba de la voz cuchicheada o del susurro - Prueba de Weber y Rinne

Tinitus Hipoacusia

Vestibular - Prueba calórica y de frío - Nistagmo espontáneo - Signo de Romberg - Prueba del índice de Barany - Evaluación de la marcha

-Inestabilidad - Vértigo - Nistagmo - Alteración del equilibrio - Romberg (+)

CAE: Conducto auditivo externo

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EVALUACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEANOS

PAR EVALUACIÓN LESIÓN

IX Sensitivo - Sentido del gusto de. 1/3 posterior de la lengua

Ageusia 1/3 posterior de la lengua

Motor

Se evalúa en conjunto el IX y X par - Fonación - Deglución - Elevación del velo del paladar (simetría) - Elevación de la úvula al pedirle al paciente que diga “A”

- Disfagia - Regurgitación - Voz bitonal o disfonía - Parálsis hemivelo - Desviación de la úvula

X

Sensitivo - Reflejo faríngeo -Hemianestesia paladar blando - Reflejo faríngeo (-)

XI Motor - Simetría de hombros y escápulas - Rotación de la cabeza pasiva y contra resistencia - Elevación de hombros pasiva y contra resistencia

- Dificultad para la rotación e inclinación de la cabeza -Dificultad para la elevación del hombro -Escápula alada

XII Motor - Protrusión de la lengua (observar simetría) - Movimientos de la lengua - Trofismo de la lengua - Evaluación fuerza de la lengua al empujar mejillas por lado interno

- Desviación de la lengua - Atrofia de la musculatura de la lengua - Limitación del movimiento de la lengua

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Figura 1. Función de los músculos oculares externos (MOE)

4. EXAMEN MOTOR a) Fuerza muscular

Se evalúan los grupos musculares principales de manera simétrica, contra resistencia y contra la gravedad

Maniobras gruesas: sonreír, mostrar los dientes, levantar brazos y piernas, abrir y cerrar manos, “palmotear” con el pie

Pruebas de Paresias mínimas: - Maniobra de Mingazzini: En decúbito dorsal, levantar

los brazos y mirarse las palmas. Signo precoz de paresia: pronación de la mano. Se puede realizar también en EEII: en decúbito dorsal con rodillas en flexión, ver caída de la extremidad afectada.

- Maniobra de Barré: en decúbito ventral flexionar rodillas, ver como cae o péndula la afectada.

Escala de evaluación de la Fuerza Muscular 0 No existe contracción muscular

1 Mínima contracción sin movimiento

2 Movimiento que no vence la gravedad

3 Vence la gravedad, pero no la resistencia

4 Vence resistencia, pero menos de lo normal

5 Movimiento normal

Alteraciones

Plejía = Parálisis

Paresia = Debilidad

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Se agrega el prefijo: “mono”, “para”, “hemi” y “cuadri” de acuerdo a la(s) extremidad(es) comprometida(s)

b) Tono muscular

Se examina la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular (movilidad pasiva)

Alteraciones Hipertonía: aumento del tono muscular

- Espasticidad (“en navaja”): tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Propio de lesiones vía piramidal

- Rigidez (“en rueda dentada”): la resistencia muscular se siente como pequeñas sacudidas sucesivas. Propio de lesión extrapiramidal

Hipotonía: disminución del tono muscular

Atonía: ausencia de tono muscular

c) Trofismo muscular

Inspección y palpación

Alteraciones

Atrofia de piel

Ulceraciones y escaras Atrofia muscular

Hipertrofia muscular

Fenómenos de denervación: atrofia muscular y fasciculaciones

d) Reflejos

Paciente relajado y con buena postura

Al examinar los reflejos siempre fijarse en simetría, velocidad e intensidad de la contracción

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Reflejos profundos (osteotendíneos o miotáticos)

Reflejos profundos y sus niveles

Orbicular párpados

V PC (Aferente) VII PC (Eferente)

Mentoniano V PC (Aferente y Eferente)

Bicipital C6

Tricipital C7

Braquiorradial C5

Cúbitopronador C8

Rotuliano L2 – L3 – L4

Aquiliano S1 – S2

Reflejos superficiales (cutáneo-mucosos)

Reflejos superficiales y sus niveles

Corneal V PC (Aferente) VII PC (Eferente)

Faríngeo IX PC (Aferente) X PC (Eferente)

Abdominales Superior (T8-T9) Medio (T10) Inferior (T11-T12)

Glúteo S1

Anal S3

Cremasteriano L1-L2

Plantar L1-L2-L3

Signo de Babinski: dorsiflexión del primer ortejo con separación en abanico del resto de los dedos al estimular la planta del pie en su borde lateral, de talón a dedos. Signo de lesión de vía piramidal

Ley de Van Gehuchten: Cuando los reflejos profundos están exaltados, los cutáneo-mucosos están disminuidos o abolidos.

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Clonus: serie de contracciones involuntarias, rítmicas de un grupo muscular cuando se realiza una extensión brusca y pasiva de los tendones en forma sostenida (pie, rótula y mano)

Alteraciones

Hiperreflexia: respuesta más amplia e intensa

Hiporreflexia: respuesta disminuida Arreflexia: ausencia de respuesta

e) Movimientos Anormales

Temblor: Reposo, Postural, Intencional Corea y Balismo

Atetosis

Distonias

Tics

Disquinesias 5. EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD

El paciente debe mantener los ojos cerrados a) Sensibilidad superficial

Táctil (tórula de algodón o pulpejo del dedo)

Dolorosa (punta de alfiler o aguja estéril)

Térmica (tubos con agua fría y caliente)

b) Sensibilidad profunda

Sensibilidad vibratoria (palestesia) - Aplicación de un diapasón de tono bajo vibrando sobre

superficies óseas (apófisis estiloides, olécranon, acromion, apófisis mastoides)

Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia)

Sensibilidad a la presión (barestesia)

Estereognosia: capacidad de reconocer objetos por el tacto sin verlos (monedas, llaves, etc) - Asterognosia: pérdida de esta habilidad

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Alteraciones

Alteración al dolor: hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia

Alteración al tacto: hiperestesia, hipoestesia, anestesia Alteración al frío: hipercriestesia, hipocriestesia,

acriestesia

Parestesia: trastorno subjetivo o irritativo de la sensibilidad, sin estímulo externo (hormigueos, pinchazos, adormecimientos)

Disestesia: trastorno subjetivo de la sensibilidad ante un estímulo (sensación lancinante-urente al roce con un algodón)

6. PRUEBAS CEREBELOSAS

Funciones cerebelosas: equilibrio, coordinación y tono

Metría: - Movimientos coordinados de extremidades - Pruebas: índice-nariz, índice-índice, talón-rodilla - Alteración: dismetría, hipermetría

Diadococinesia: - Movimientos alternantes rápidos - Pruebas: Tocar con dorso y palma de la mano

alternadamente en muslo, mover manos como “atornillando una ampolleta”

- Alteración: adisdiadococinesia

Hipotonía: - ROT rotuliano pendular - Prueba del rebote (Stewart-Holmes)

Signos frecuentes en cerebelosos: Disartria escandida, Nistagmo, Temblor, Marcha atáxica

7. PRUEBAS VESTIBULARES

Vértigo - Objetivo / Subjetivo - Central / Periférico

Nistagmo - Espontáneo / Posicional

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Prueba Índice de Barany: paciente sentado indicar con ambos índices, como pistolas, a la misma altura del índice del explorador - Desviación ipsilateral de un índice: lesión central - Desviación ipsilateral de ambos índices: lesión

periférica

Prueba de Romberg: paciente con ojos cerrados en posición bípeda y firme - Es positiva si el paciente cae o tiene lateropulsiones

importantes - En lesiones vestibulares y cordonales posteriores (no

en lesión cerebelosa pura) Marcha en Tandén: caminar sobre línea recta pie tras pie.

En lesión vestibular es imposible esta maniobra

Prueba de Utemberg: brazos extendidos hacia adelante, ojos cerrados y marchar en el mismo eje sin desplazarse. En lesión vestibular hay desviación ipsilateral a la lesión

8. SIGNOS DE IRRITACION MENÍNGEA

Rigidez de nuca

Signo de Brudzinski: flexión de los muslos al flexionar pasivamente el cuello del paciente

Signo de Kernig: al levantar los miembros inferiores extendidos con el paciente en decúbito supino el paciente flexiona la rodilla contraria

9. FUNCIÓN AUTONÓMICA

Evalúa la función Simpática y Parasimpática

Pupilas Miosis – Midriasis

Piel Pilo erección, Cianosis, Palidez, Rubicundez

Glánd. Exocrinas Sebáceas, Sudoríparas, Salivales

Viscerales Intestinales, Vesicales

Cardiocirculatorias Taquicardia – Bradicardia

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10. MARCHA

Hemipléjica, en guadaña o helicoidal

Parkinsoniana: posición bípeda en flexión y camina a pasos cortos

Cerebelosa o Ebriosa: con pulsiones y aumento de la base de sustentación

Vestibular o en Estrella de Babinski

Miopática o de pato Polineuropática, equina, de gallo o en steppage

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN NEUROLOGÍA

1. Diagnóstico Sindromático o Clínico Cefalea, hemiplejia, afasia, crisis epiléptica, ataxia

2. Diagnóstico Topográfico o Localizador

Cortical, subcortical, ganglionar, troncal, cerebeloso, medular, neuropatico, miopatico, miasteniforme

3. Diagnóstico Etiológico o Causal

Tumoral, vascular, infeccioso, desmielinizante, trauma 4. Diagnostico Funcional o Pronostico

Depende de la magnitud del daño y localización lesión

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SÍNDROMES NEUROLÓGICOS PRINCIPALES

Síndrome Piramidal: Parálisis o paresia de grandes grupos musculares; hipertonía; hiperreflexia osteotendinosa; clonus; sincinesias; abolición de reflejos cutáneo-abdominales; Signo de Babinski Síndrome Extrapiramidal: Amimia; actitud Parkinsoniana; marcha con el cuerpo inclinado hacia adelante, sin braceo y a pequeños pasos; rigidez muscular (signo de la rueda dentada); temblor grueso en reposo Síndrome de Neurona Motora Periférica: Parálisis o paresia de uno o varios músculos; dolor espontáneo o a la palpación muscular; hipotonía muscular; hiporreflexia o arreflexia; atrofia muscular; fasciculaciones Síndrome Cerebeloso: Vértigo; temblor; hipotonía muscular (reflejos pendulares); desviaciones posturales; marcha de ebrio; dismetría; adisdiadococinesia; maniobra de Stewart-Holmes; disartria escándida Síndrome Meníngeo: Cefalea; vómitos; fotofobia; actitud en gatillo de fusil; rigidez de nuca; Brudzinsky (+); Kernig (+) Síndrome de Hipertensión Endocraneana: Compromiso de conciencia; cefalea; vómitos; fotofobia; bradicardia; trastornos respiratorios; edema de papila Síndromes Medulares Topográficos: Cervicales, Torácicos, Lumbosacros Cordonales: Anterior, Lateral, Posterior

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EJEMPLO DE EXAMEN NEUROLÓGICO: Paciente varón de 45 años de edad, con antecedentes de

Fibrilación Auricular con tratamiento irregular, HTA controlada, DM (–). Presenta déficit motor del hemicuerpo izquierdo de inicio brusco en vigilia, sin cefalea, compromiso de conciencia, ni crisis epiléptica.

A continuación los hallazgos al examen neurológico: Examen neurológico: 1. Conciencia y examen mental Paciente vigil, atento y orientado temporo-espacialmente, obedece órdenes Memoria conservada y demás funciones cognitivas normales 2. Nervios craneanos: Destaca Parálisis facial central caracterizada por desviación de la comisura bucal hacia la derecha, movimientos de la frente y orbicular de los párpados conservados. Hemianopsia homónima izquierda Resto de los pares craneanos sin alteraciones 3. Sistema motor: Hemiplejia faciobraquiocrural izquierda disarmónica de predominio faciobraquial. Hipertónica, Hiperrefléctica con presencia de Signo de Babinski 4. Sensibilidad: Hemihipoestesia faciobraquiocrural izquierda, respetando la sensibilidad profunda 5. Pruebas Cerebelosas Sin alteración No evaluado a izquierda por trastorno motor presente 6. Signos de irritación meníngea Rigidez de nuca (-), Signos de Kernig y Brudzinski (-)

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7. Marcha: No evaluada, debido a que por paciente está en cama Exámenes:

ECG: Fibrilación auricular

TAC cerebral sin contraste: se observa hipodensidad de moderado volumen cortico-subcortical parieto-temporal derecha

Diagnósticos: 1. Clínico:

Síndrome Hemipléjico Izquierdo disarmónico de predominio facio-braquial

Síndrome Hemianóptico Homónimo Izquierdo

Síndrome Hemihipoestésico Izquierdo 2. Topográfico: Síndrome de Arteria Cerebral Media Derecha Superficial

3. Etiológico:

Enfermedad cerebro-vascular oclusiva cardioembólica 4. Funcional:

Variable, no definitivo, puesto que grado de recuperación dependerá del trabajo de rehabilitación que se realice

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EXAMEN MENTAL Interno Felipe Hernández G.

Interno Pablo Muñoz P. Revisión: Dr. Luis Barra A.

1. DESCRIPCIÓN GENERAL

Apariencia y conductas iniciales

Arreglo personal Actitud hacia el examinador

Rol de enfermo – distancia social

Reacción del entrevistador hacia el paciente 2. PSICOMOTRICIDAD Postura y tono muscular

Equilibrio y ROT

Mímica facial - Hipermimia o Hipomimia - Signo omega: cejas arrugadas y fijas que simulan la

letra griega omega en la frente

Sincinecias fisiológicas (braceo, pestañeo)

Tipo de marcha Fenómenos especiales:

- Agitación psicomotora: aumento de la actividad motórica y expresiva acompañado de aumento de la actividad mental

- Negativismo: pacientes se oponen a todo cambio o modificación en su estado, posición o actitud, y evitan la aproximación

- Aquinesia e Hipoquinesia - Catalepsia: paciente presenta una rigidez completa,

pudiendo mantener posturas forzadas y agotadoras por largo tiempo

- Pseudoflexibilidad cérea: mantención sostenida de posturas impuestas por el examinador

- Estupor: grado máximo de inhibición, en que el paciente tiene una incapacidad total de expresión y ejecución de órdenes, deseos, temores e iniciativas

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- Obediencia automática - Esterotipias: movimientos repetitivos sin una finalidad

determinada - Perseveración: paciente tienda a repetir una acción

recientemente realizada, dando la impresión al observador de que no logra desprenderse con facilidad o soltura de los actos previos consumados, los que se repiten e interfieren con las nuevas solicitudes de acción.

- Fenómenos en eco: ecopraxia, ecolalia, ecomimia - Ambivalencia: expresión simultánea de tendencias a la

acción totalmente opuestas - Amaneramientos (manierismos)

3. LENGUAJE

Tipos de lenguaje - L. comunicativo - L. notificativo

CARACTERÍSTICAS L. COMUNICATIVO L. NOTIFICATIVO

Objetivo del lenguaje

Sólo comunicar síntomas

Entregar información útil

para el diagnóstico

Intenta comunicar una vivencia

No Si

Intenta solicitar ayuda

No Si

Intenta clarificar un síntoma

No Si

Conciencia de enfermedad

No Si

Ejemplo Cuadros psicóticos

Común de las personas o cuadros

neuróticos (ansiedad y depresión)

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Aspectos del Habla - Velocidad - Pronunciación - Prosodia - Vocabulario - Morfosintáxis - Fenómenos Especiales

Alteraciones propias del lenguaje:

- Verborrea - Neologismos: creación o deformación de una palabra,

con significado especial para el paciente y absurda en nuestro lenguaje

- Condesación: se fusionan varios conceptos en uno solo, el cual resulta absurdo e incomprensible

- Pararrespuestas: frente a una pregunta del entrevistador el paciente responde con un contenido que nada tiene que ver con lo preguntado

- Aprosodia: discurso monótono, sin melodía y carente de las inflexiones necesarias

4. PENSAMIENTO Y JUICIO DE REALIDAD a) Estructura del pensamiento

Pobreza del pensamiento: se observa una significativa falta de ideas, por lo que el pensamiento está estrechado y limitado a muy pocos temas

Pensamiento disgregado: pérdida del principio de finalidad del pensamiento lógico

Pensamiento perseverativo: persistente repetición de palabras, frases o ideas, dando la impresión al observador que el paciente se hubiera quedado pegado en contenidos que repite reiteradamente

Pensamiento tangencial: el flujo de ideas, relacionadas entre sí, están al margen del tema en cuestión, da la impresión al observador que el paciente evitara tocar el tema del que se aleja

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b) Velocidad del pensamiento

Taquipsiquia

Fuga de ideas Bradipsiquia

c) Contenido del pensamiento

Ideas delirantes (delirios)

Tipos de delirios:

- Delirio de grandeza - Delirio depresivos (culpa, ruina e hipocondría) - Delirio de persecución - Delirio de referencia - Delirio de influencia y de control extraño - Delirios celotípicos - Delirios erotomaníaco

Características de las Ideas delirantes (delirios): 1. Certeza apodíctica 2. No se someten a la intersubjetividad 3. No se corrigen con la experiencia 4. Son intensas Ideas delirantes primarias

Tendencia a guardarse en la intimidad

No se vierten en conductas activas (no se argumentan ni se verifican)

No son comprensibles a partir de un estado afectivo, una personalidad anormal o de una enfermedad médica

Suelen ser bizarros Ejemplo: delirios de la esquizofrenia

Ideas delirantes secundarias

Deliroides: son comprensibles desde el estado afectivo del paciente

Deliriosos: son ideas secundarias a algún trastorno de conciencia

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d) Control del pensamiento

Ideas obsesivas

Fobias

5. PERCEPCIÓN Y REPRESENTACIÓN

Ilusión: percepción falseada o distorsionada de un objeto real

Alucinación: percepción sin objeto real, sin el estímulo externo correspondiente y se asocian a una modalidad sensorial (auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, táctiles, propioceptivas)

Pseudoalucinación: representación que no tiene base en una percepción real externa, sino que en una “percepción” imaginaria, subjetiva e interna

Desrealización: sentimiento de que el entorno se ha trasformado, de que resulta extraño e insólito

Despersonalización: sentimiento de extrañeza de sí mismo, sentirse diferente, cambiado, vacío

Deja vu : el individuo reconoce hechos como familiares pese a que nunca antes había contactado con ellos

Jamais vu: vivencia de falta de reconocimiento de hechos con los que ya se ha tenido contacto antes

6. CONCIENCIA Y FUNCIONES CONGNITIVAS

Atención - Inversión de series automáticas - Memorización de dígitos

Orientación - Autopsíquica - Alopsíquica (temporal y espacial)

Memoria

97

Alteración de conciencia

Aspectos cualitativos (delirio y alucinaciones)

Aspectos cuantitativos (atención y despertar) - Somnolencia, sopor y coma - Estados crepusculares - Fugas - Delirium

7. AFECTIVIDAD

Concordancia afectiva del relato – lenguaje no verbal - Discordancia ideo-afectiva: incongruencia entre el

afecto y el pensamiento - Aplanamiento afectivo: disminución de la capacidad de

respuesta emocional. Aparecen como fríos, indiferentes, indolentes, apáticos, y se sienten distantes y lejanos

- Paratimia: disociación de la respuesta emocional en relación ala experiencia que en ese momento vive o siente el paciente, surgiendo como incongruente con ella

Tono afectivo predominante Contacto vital – Autismo (pérdida del contacto con la

realidad)

Ideación suicida

Propositividad vital: sentido de finalidad con proyección de los actos en el tiempo

Fenómenos especiales: - Autodepreciación - Incontinencia emocional: falta de control en la

exteriorización de los estados afectivos - Llanto fácil - Labilidad emocional: paciente presenta cambios

bruscos y repentinos del tono afectivo, sin que exista un motivo comprensible

98

EJEMPLO DE EXAMEN MENTAL: Paciente portador de Esquizofrenia 1. Descripción general: Paciente cooperador, aseado, buen contacto visual, vestimenta adecuada 2. Psicomotricidad: Hipomimia, temblor fino, hipoquinético y presenta fatiga 3. Lenguaje: Lenguaje comunicativo, aprosodia 4. Pensamiento: Predomina el pensamiento disgregado, velocidad del pensar normal, con ideas delirantes (refiere que “es perseguido por fuerzas malignas”) 5. Percepción y representación: Pseudoalucionaciones auditivas (escucha “en su mente voces que le piden ayuda”) y alucionaciones propioceptivas (siente “corrientes desde dentro del cuerpo”) 6. Conciencia y funciones cognitivas Vigil, atento, orientado y con memoria a corto y largo plazo conservada 7. Afectividad: Aplanamiento afectivo, paratimia, ansiedad y pérdida de la propositividad vital

99

EXAMENES GENERALES

100

101

HEMOGRAMA Interno Pablo Muñoz P.

Revisión: Dr. Hernán López M.

Nota: Los valores de referencia son válidos sólo para pacientes adultos

1. SERIE ROJA (ERITROCÍTICA) a) Recuento de Eritrocitos (GR o RBC) b) Hemoglobina (Hb o Hgb) c) Hematocrito (Hto o Hcto)

Anemia: se define como una disminución en la masa de hematíes circulantes

Hombres: Hto <41% o Hb <14 g/dl Mujeres: Hto <36% o Hb <12 g/dl

ÍNDICES CORPUSCULARES

Sexo Recuento Eritrocitos

Hematocrito Hemoglobina

Hombres 4.2-5.4 x 106/mm3

42-52 % 14 - 17 % (g/dl)

Mujeres 3.6-5.0 x 106/mm3

36-48 % 12 - 16 % (g/dl)

Índice Fórmula VN Interpretación

VCM (Hcto/GR) x 10 82 - 92 fl Normocíticos Macrocíticos Microcíticos

CHCM (Hgb/Hto) x 100 32 - 36 %

(g/dl) Normocrómicos Hipercrómicos Hipocrómicos HCM (Hgb / GR) x10

27 - 32 pg/célula

102

RETICULOCITOS

Evalúan la capacidad regenerativa de los glóbulos rojos (GR) por parte de la médula ósea, ya que son precursores directos de estas células

Para utilizar el recuento de Reticulocitos son necesarias 2 correcciones:

Clasificación de anemia según respuesta medular < 2% Hiporregenerativas > 2% Regenerativas (respuesta medular adecuada)

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS ERITROCITOS

Poiquilocitos Esferocitos

Ovalocitos

Target cells (células diana)

Esquistocitos (signo de hemólisis) Acantocitos

Dacriocito

Eritrocitos nucleados

Cuerpos de Howell-Jolly

Corrección 1: Reticulocitos = Reticulocitos medidos x HTO Corregidos 45

Corrección 2: Índice de producción = Reticulocitos corregido (%) de Reticulocitos Tiempo de maduración previsto

(en días)

Con el tiempo de maduración previsto como sigue:

Días Hematocrito

1 45 %

1.5 35 %

2 25 %

2.5 15 %

103

Rouleaux

Drepanocitos (células falciformes) 2. SERIE BLANCA (LEUCOCÍTICA) Recuento de leucocitos (WBC)

VN: 4.000-10.000 mm3 Leucocitosis: Aumento de leucocitos

Leucopenia: Diminución de leucocitos

FÓRMULA LEUCOCITARIA

Corresponde al estudio diferencial de los diversos tipos de leucocitos, los que corresponden a: - Polimorfonucleares (PMN o granulocitos):

neutrófilos, eosinófilos y basófilos - Mononucleares: representados por linfocitos,

monocitos y plasmocitos

Los neutrófilos maduros circulan en forma de segmentados y baciliformes. Ocasionalmente circula un juvenil (metamielocito) o un mielocito

VALORES NORMALES Neutrófilos 50-62 %

Segmentados 95 %

Baciliformes 1-2 x mm3 (<5%)

Basófilos 0-1 %

Eosinófilos 0-3 %

Monocitos 3-7 %

Linfocitos 25-40 %

La anemia más frecuente es la Anemia ferropriva, que se caracteriza ser una Anemia arregenerativa microcítica hipocrómica y por presentar: Ferritina ↓, Saturación de transferrina <30% y Transferrina normal o ↑

104

Desviación a izquierda: aumento en la proporción de células precursoras de los leucocitos (baciliformes > a 5%) y generalmente indica una infección. Reacción leucemoide: presencia de hiperleucocitosis mayor a 50.000/mm3 y/o desviación izquierda extrema con aparición de juveniles, mielocitos y muy raramente mieloblastos. No hay hiato leucémico y, en general, tampoco anemia ni trombocitopenia.

Generalmente secundaria a una infección y/o sangramiento agudo severo en fase de recuperación (anemia hemolítica).

105

CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA FÓRMULA LEUCOCITARIA

Neutrofilia (> 8000/mm3 o > 70% de los leucocitos) 1. Infecciones bacterianas 2. Síndrome mieloproliferativo (leucemia mieloide, policitemia vera) 3. Inflamaciones de origen no infeccioso (enfermedades del colágeno, neoplasias) 4. Apendicitis

Neutropenia (< 1800/mm3 o < 40% de los leucocitos) 1. Baja producción en la médula ósea (anemia aplástica, anemia perniciosa, leucemia, deficiencias de vitamina B12 o folatos) 2. Excesiva marginación vascular (secuestro esplénico) 3. Demasiados han sido reclutados para combatir un proceso patológico (infecciones gravísimas agudas, infecciones virales o intoxicaciones)

Eosinofilia (> 5% leucocitos o 500/mm3) 1. Enfermedades alérgicas 2. Parasitosis 3. Enfermedades de la piel (eczema, psoriasis) 4. Respuesta a drogas

Basofilia (> 100/mm3) 1. Enfermedades alérgicas 2. Síndrome mieloproliferativos 3. Ciertas infecciones víricas

Linfocitosis (> 4000 linfocitos/mm3) 1. Linfoma 2. Infecciones virales (linfocitosis infecciosa): EBV, CMV, infecciones respiratorias altas, hepatitis viral, paperas, sarampión) 3. Enfermedad inflamatoria intestinal 4. Alteraciones endocrinas (Insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis)

Linfopenia (< 1000/mm3) 1. Quimio y radioterapia 2. Posterior a la administración de ACTH o corticoides 3. Anemia aplástica 4. Linfoma de Hodgkin 5. SIDA 6. TBC avanzada

106

3. SERIE PLAQUETARIA Recuento plaquetario Valores normales: 150.000-500.000/mm3

Trombocitosis: Aumento del número de plaquetas (en Policitemia Vera, LMC, esplenectomíizados, infecciones, tumores, etc.)

Trombocitopenia: Disminución del número de plaquetas: (en PTI, Aplasias medulares, Leucemia aguda, QT y RT, etc.) - Leve: <100.000 - Moderada: <50.000 - Grave: <20.000

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EJEMPLO DE INFORME DE HEMOGRAMA Paciente de sexo masculino de 56 años Hemograma: Resultado Unidades Recuento de Leucocitos 15.6 x 10^3 Recuento de Eritrocitos 2.64 x 10^6/ul Hemoglobina 9.2 g/dl Hematocrito 26.5 % VCM 76.7 Fl HCM 25.8 Pg CHCM 28.6 g/dl Recuento de Plaquetas 254 x 10^3/ul Linfocitos 8.7 % Neutrófilos 89.8 % Células Mixtas 1.5 % Linfocitos 1.4 x 10^3/ul Neutrófilos 14 x 10^3/ul Células Mixtas 0.2 x 10^3/ul Reticulocitos 3 % Informe:

Serie roja: Anemia microcítica hipocrómica hiporregenerativa

Serie blanca: Leucocitosis de predominio neutrofílico

Serie plaquetaria: Recuento de plaquetas en rangos normales

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FUNCIÓN RENAL Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P. 1. NITRÓGENO UREICO (BUN)

Normal: 6-20 mg/dl Condiciones Anormales:

a) BUN elevado: 1. Deshidratación 2. Insuficiencia cardiaca 3. Insuficiencia renal aguda pre-renal 4. Hemorragias

b) BUN disminuido: Enfermedades Hepáticas

2. CREATININA PLASMÁTICA Normal: 0.5-0,9 mg/dl

- Hombres: 0,9 mg/dl (promedio) - Mujeres: 0.7 mg/dl (promedio)

Relación BUN/Creatinina normal =10 Una relación BUN/Creatinina plasmática > 15 debe hacer sospechar hipoperfusión renal

Clearence creatinina (Fórmula de Cockcroft-Gault):

- Valor normal: 100-110 ml/min - Utilidad: Evaluación de Insuficiencia renal y sus etapas

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PERFIL HEPÁTICO Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P.

1. BILIRRUBINA

Normal: - Total: 0.6-1.2 mg/dL - Directa: 0.3 mg/dL (30-50% de la bili total) - Indirecta: Por diferencia de ambas (80-90%)

Ictericia: Se produce a concentraciones >2.5-3.0 mg/dL* Coluria: Con bilirrubina directa >0.8 mg/dL

Condiciones Anormales: a) Hiperbilirrubinemia directa o conjugada (>60%):

- Causas: Falla excreción/Obstrucción 1. Hepáticas: Daño hepático agudo (hepatitis viral;

drogas) y crónico 2. Posthepáticas: Coledocolitiasis, Tumor periampular, es

decir, situaciones clínicas que impliquen colestasia b) Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada (>70%):

- Causas: Sobreproducción; Falta de captación o transporte intracelular; Falta conjugación 1. Hemólisis (ej: anemia hemolítica) 2. Defectos de la conjugación (ej: Sindrome de Gilbert)

2. TRANSAMINASAS a) Transaminasa oxaloacética (GOT/AST) b) Transaminasa glutámico-pirúvica (GPT/ALT)

Normal: 10-40 mg/dl

Localización más activa: HIGADO, corazón, músculo esquelético

Significado patológico: Injuria-necrosis tisular

110

Algunas causas frecuentes de aumento de Transaminasas: 1. Hepatitis aguda-crónica 2. Infarto miocardio 3. Necrosis musculares 4. Pancreatitis aguda 5. Otros

Hepatitis Aguda: >10 veces el valor normal. Generalmente entre 500-5000 mg/dL*

Hepatitis crónica: 100-400 mg/dL* 3. FOSFATASAS ALCALINAS

NO específica del hígado Normal: 30-110 U/L

Ubicación: Hepatocitos, osteoblasto, eritrocito, epitelio biliar; placenta

Elevación: Daño inespecífico 1. Obstrucción biliar 2. Hepatitis 3. Cirrosis 4. Tumores 5. Procesos infiltrativos del hígado 6. Otros

Si es posible, resulta conveniente medir GGT (gama-glutamil-transpeptidasa), propia del hígado, para corroborar su origen hepático

Valor normal GGT: 6-28 U/L

Patrón colestásico: Las FA se elevan proporcionalmente MÁS que otros

marcadores de daño hepático como la bilirrubina y transferasas

Indica Obstrucción de la vía biliar a) FA elevada b) Bilirrubina elevada c) Transaminasas elevadas

111

MARCADORES VIRALES

a) Hepatitis A: IgM anti hepatitis A: Infección reciente

IgG anti hepatitis A: Infección antigua b) Hepatitis B: Antígeno de superficie del virus hepatitis B (HBsAg):

Infección activa

Anticuerpo anticore IgM (HBcIgM): Infección reciente c) Hepatitis C:

Anticuerpo anti virus hepatitis C (anti HC)

112

GLICEMIA Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P. 1. EN AYUNAS (BASAL) Normal 80-110 mg/dl

Glicemia anormal en ayunas 111-126 mg/dl

Diabetes >126 mg/dl (en 2 muestras)

Hipoglicemia < 50 mg/dl

2. POST-CARGA (PTGO)

Normal < 140 mg/dl

Intolerancia a la glucosa 140-200 mg/dl

Diabetes > 200 mg/dl

113

ELECTROLITOS PLASMÁTICOS Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P. 1. SODIO (NA+) Normal 132-146 mEq/L

Hiponatremia < 132 mEq/L

Hipernatremia > 146 mEq/L

2. POTASIO (K+) Normal 3,7-5,4 mEq/L

Hipokalemia < 3,7 mEq/L

Hiperkalemia > 5,4 mEq/L

3.- CLORO (CL-) Normal 94-110 mEq/L

Hipocloremia < 94 mEq/L

Hipercloremia > 110 mEq/L

114

GASOMETRÍA ARTERIAL Interno Carlos Araya S.

Interno Felipe Hernández G. Interno Pablo Muñoz P.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P. Objetivo: Evaluación de la función respiratoria y/o metabólica así como de trastornos asociados Dicha evaluación de efectúa por medio de la interpretación de los valores de los parámetros obtenidos a partir de una muestra de sangre arterial. Obtención de la muestra:

FiO2 estable por al menos 10 minutos

Anotar el estado y posición del paciente Anotar patrón respiratorio (superficial, taquipnea,

polipnea)

Anotar temperatura corporal y hemoglobina al momento de la toma de muestra. Si paciente está febril es conveniente llevarlo a una temperatura normal antes de tomar la muestra

Sitios de punción: Femoral, pedia, braquial, radial

Una vez tomada la muestra debe ser llevada lo antes posible a la máquina de gases o transportar en una bolsa con hielo en la que dura entre 1 a 2 horas

Parámetros que se miden:

pH arterial Presión arterial de O2 ( PaO2)

Presión arterial de CO2 (PaCO2)

Concentración de HCO3

Exceso de bases (EB) Saturación de hemoglobina

115

Dichos parámetros traducen el estado de los procesos de: 1. Oxigenación: Corresponde a la captación de oxígeno

del aire atmosférico 2. Ventilación: Proceso que lleva el aire inspirado al

alvéolo donde se realizan los intercambios gaseosos con la sangre

3. Equilibrio ácido-base: Balance entre los compuestos ácidos y básicos de los fluidos biológicos en el organismo.

1. OXIGENACIÓN Sólo se puede interpretar con gases arteriales

a) PaO2: Presión de oxígeno en sangre arterial Valores normales:

- Valor medio: 85 mmHg - Rango: 85-100 mmHg

El valor normal de la PaO2 varía con la edad, según la fórmula (modificada por Cruz E.)

Hipoxemia: PaO2 baja

Hiperoxia: PaO2 alta Insuficiencia respiratoria:

“Alteración del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones en el intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada o salida de aire al pulmón”

Es un diagnóstico gasométrico

Insuficiencia respiratoria parcial: Sólo existe alteración de la oxigenación - PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 < 50 mmHg

Para Santiago: PaO2 (mmHg) = 91 – edad x 0,33

Para ciudades a nivel del mar: PaO2 (mmHg) = 100 – edad x 0,33

116

Insuficiencia respiratoria global: Alteración tanto de la oxigenación como de la ventilación - PaO2 <60 mmHg - PaCO2 >50 mmHg

b) Saturación de hemoglobina:

Cantidad de oxígeno combinado con la hemoglobina en relación a la cantidad de oxígeno que puede transportar

Valor normal: 95-97% (-/-2%)

c) PaO2/FiO2:

Relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno

Valor de FiO2 a nivel del mar: 0,21 Valores de PaO2/FiO2:

- Normal: 400 mmHg - Hipoxemia leve o moderada: 300 mmHg - Hipoxemia grave: 200 mmHg - Valor ≤ 200: Indicación de ventilación mecánica

Relación entre Saturación de Hb y Saturometría de pulso

117

Es importante consignar siempre la FiO2 con la cual se tomaron los gases para su correcta interpretación

d) Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (A-aPO2):

Se calcula con las siguientes fórmulas:

- PAO2: Presión alveolar de oxígeno - FiO2: Fracción inspirada de oxígeno - PB: Presión barométrica. Es 760 mmHg a nivel del mar. - PH2O: Presión parcial de vapor de agua a 37°C. El valor

es 47 mmHg a 37°C - PACO2: Medida de la PCO2 alveolar. - R: Coeficiente de intercambio gaseoso, que en

condiciones normales es 0,8

La A-aO2 normal varía con la edad y su valor teórico se

calcula según la ecuación: 2. VENTILACION

La PaCO2 refleja directamente la eficiencia ventilatoria, es un indicador de la efectividad de la eliminación pulmonar del CO2

Valor normal PaCO2: 35-45 mmHg - PaCO2 ↑ (>45): Hipoventilación alveolar - PaCO2 ↓ (<35): Hiperventilación alveolar

Como se verá más adelante la PaCO2 también es un reflejo del componente respiratorio del balance ácido-base

A-aPO2 = PAO2 - PaO2 PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 - PaCO2/R

AaPO2 = edad x 0,2 + 2,5

118

3. EQUILIBRIO ÁCIDO – BASE Se sugiere llevar el siguiente orden al analizar los valores:

a) Mirar el pH, indicará si se trata de una Acidosis o Alcalosis, ese será el Trastorno Primario.

b) Una vez identificado el Trastorno Primario: ¿es Metabólico o Respiratorio?

c) Compensación d) Consideraciones individuales

a) ¿Acidosis o Alcalosis?

Según el pH tenemos: - Valor normal: 7,35- 7,45 - < 7,35 Acidosis - > 7,45 Alcalosis

Posibilidades ante pH normal: 4. Equilibrio ácido base (Normal) 5. Trastorno ácido base con compensación fisiológica casi

completa 6. Coexistencia de 2 o más trastornos ácido-base que

logran equilibrar el pH (Raro)

b) Trastorno Primario: ¿Metabólico o Respiratorio? Para determinar el origen del trastorno, fijarse en pCO2 y en HCO3:

119

c) Compensación La compensación depende del sistema no primariamente afectado. Sin embargo, la efectividad de la compensación se debe evaluar cuantitativamente considerando lo siguiente:

En trastornos primarios metabólicos: - Si ↑ 1 mEq/l HCO3 ↑ 0,75 mmHg pCO2 - Si ↓ 1 mEq/l HCO3 ↓ 1,25 mmHg pCO2

En trastornos primarios respiratorios - Si ↑ 10 mmHg pCO2 ↑ 4 mEq HCO3 - Si ↓ 10 mmHg pCO2 ↓ 3,5 mEq HCO3

Si la compensación por parte del sistema no afectado

primariamente no alcanza los niveles esperados, se dice que el trastorno está en vías de compensación. d) Consideraciones individuales: Acidosis Metabólica: Anión GAP (o brecha aniónica):

Valor normal: 10 ± 2

El valor obtenido nos permite orientar el mecanismo de producción y por ende planificar la conducta terapéutica Si AG es normal: Pérdidas de Bicarbonato - Pérdidas vía digestiva (diarrea, fístulas intestinales) - Pérdida renal (acidosis tubular, uso de acetazolamida)

Si AG aumentado: - Uremia - Acidosis láctica

Recordar que tarda más la compensación renal (2-3 días) que la respiratoria (minutos a horas)

Na+ - (Cl- + HCO3-)

120

- Cetoacidosis diabética - Intoxicación salicílica - Intoxicación por metanol

Alcalosis Metabólica

Mecanismos causantes: 1. Pérdida de protones

- Pérdidas Gastrointestinales - Pérdidas Renales - Movimiento de H+ al intracelular

2. Exceso de Bicarbonato 3. Alcalosis por contracción de volumen

Acidosis Respiratoria

Causas de Acidosis Respiratoria AGUDA: 1. Obstrucción de vías aéreas superiores o inferiores 2. Estado asmático 3. Trastornos de ventilación/perfusión severos con

bloqueo alveolar (Neumonía, edema pulmonar, TEP masivo, neumotórax)

4. Depresión del SNC (centro respiratorio) por narcóticos 5. Compromiso neuromuscular 6. Defecto restrictivo severo (Fracturas costales múltiples,

tórax inestable, parálisis diafragmática) 7. Lesiones pulmonares por inhalación

Causas de Acidosis Respiratoria CRONICA: 1. EPOC 2. Enfermedad neuromuscular crónica (distrofia

muscular, cifoescoliosis) 3. OVAS (síndrome de apnea hipopnea del sueño,

Pickwick) 4. Anormalidades en la mecánica de la pared del tórax

121

Alcalosis Respiratoria

Se asocia a hipokalemia, hipercloremia e hiponatremia.

Pacientes residentes en grandes alturas pueden tener PaCO2 y HCO3 bajos con pH normal

Causas de Alcalosis Respiratoria AGUDA: 1. Intoxicación alcohólica 2. Fiebre 3. Sepsis 4. Síndrome de hiperventilación-ansiedad 5. TEP 6. Agitación por dolor 7. Errores en la ventilación mecánica. 8. Intoxicación por salicilatos 9. Falla hepática, sepsis

Causas de Alcalosis Respiratoria CRÓNICA: 1. ICC 2. Mal de las alturas

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PRUEBAS DE COAGULACIÓN Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P. 1. TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

Normal: 12-15 seg. Vía extrínseca: Control del tratamiento con

anticoagulantes orales: Acenocumarol, warfarina

Condiciones anormales: Aumento TP (déficit de vitamina K, déficit de factores vía extrínseca)

2. PORCENTAJE DE PROTROMBINA

Normal: 70-100% 3. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPK) Normal: 25-35 seg.

Via intrínseca: Control del tratamiento con heparina

Condiciones anormales: Aumento TTPK (déficit de factores vía intrínseca)

4. INR (INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO)

Indica estado de la anticoagulación (“cuantas veces está coagulada la sangre”)

Normal: 1

Paciente con tratamiento anticoagulante oral: 2-3

123

EXAMEN DE ORINA COMPLETO Interno Carlos Araya S.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P. Antes de análisis es importante considerar las condiciones bajo las cuales se toma la muestra para evitar alteraciones en los resultados.

Segundo chorro miccional: Debido a que en la muestra de primer chorro existe mayor probabilidad de contaminación de la muestra, especialmente en mujeres.

Análisis de la muestra: Este debe realizarse en el menor tiempo desde la toma de la muestra para evitar cambios en el pH y el riesgo de contaminación.

Se puede dividir en un examen bioquímico y un sedimento

urinario.

a) Examen bioquímico b) Sedimento urinario

1. Color 2. Densidad 3. Ph 4. Cuerpos cetónicos 5. Glucosa 6. Proteínas

1. Eritrocitos 2. Leucocitos 3. Bacterias 4. Células epiteliales 5. Cristales 6. Ciindros

EXAMEN BIOQUÍMICO 1. Color:

Normal: semi-transparente/amarillo claro Condiciones anormales:

- Blanca: Piuria; cristales. - Rojo-café: Hematuria - Amarillo-café: Coluria

2. Densidad:

Normal: 1020 (1002-1030)

124

3. pH:

Normal [variable según estado ácido-base sistémico]: 4.5-8.0 (frecuentemente:. 5.0-6.0)

Condiciones anormales: pH alcalino. - Acidosis tubular renal - Gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis)

4. Cuerpos cetónicos: Normal: (-)

Condiciones anormales (cetonuria): - Cetoacidosis diabética - Cetosis de ayuno

5. Glucosa:

Normal: (-)

Condiciones anormales (glucosuria): Diabetes Mellitus 6. Proteínas:

Normal: <150mg/24hrs (no detectable con métodos convencionales)

Condiciones anormales: Microalbuminuria: 150-300 mg/24 h - Etapas tempranas de nefropatía diabética. - Funcional: Estados febriles; embarazo; post-ejercicio. Proteinuria: >300 mg/24 h - Glomerulopatías - Síndrome nefrótico (>3.5 g/24h = rango nefrótico) - Nefropatía diabética - Mieloma múltiple

SEDIMENTO URINARIO 1. Eritrocitos:

Normal: Hasta 2 eritrocitos por campo.

Condiciones patológicas (hematuria): Sangramiento tracto urinario. - Hematuria microscópica: >5 eritrocitos por campo - Hematuria macroscópica: Visible

125

2. Leucocitos:

Normal: Hasta 2 leucocitos por campo.

Condiciones anormales (leucocituria): - ITU (neutrófilos) - Glomerulonefritis - Nefritis intersticiales

3. Bacterias: Normal: (-)

Condiciones anormales (bacteriuria): - ITU - Contaminación de la muestra (sobretodo mujeres)

4. Células epiteliales:

Origen en la vía urinaria: Sin significado patológico

Origen renal (túbulos): Enfermedades glomerulares y tubulares agudas

5. Cristales:

Acido úrico (orina ácida): Gota

Fosfato u oxalato de calcio: Litiasis 6. Cilindros: Útiles para diferenciar ITU alta de ITU baja

Hialinos: Sin significado patológico. Hemáticos: Glomerulonefritis aguda; vasculitis.

Glóbulos blancos: Pielonefritis aguda

Grasos: Sd nefrótico

Granulosos: Necrosis tubular aguda Céreos: Insuficiencia renal de larga evolución.

126

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Interna Náyade Collío I.

Revisión: Dr. Eduardo Vergara Ll.

La radiografía simple de tórax es el principal examen que ayuda al diagnóstico de una patología respiratoria (forma parte del screening del tórax)

Siempre solicitarla en proyección posteroanterior y lateral (ya que permite ver zonas que quedan ocultas detrás del corazón y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal.); y efectuadas en posición de inspiración máxima

Densidad radiográfica: - Cantidad de rayos que impresiona la placa radiográfica

que da un tono más oscuro mientras más rayos recibe - La densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso

de los rayos, produce un color blanco - La densidad del aire que permite el libre paso de los

rayos, dando color negro Broncograma aéreo:

- En el pulmón normal los bronquios llenos de aire no contrastan con los alvéolos también llenos de aire

- Si los alvéolos están ocupados por líquido o sólido, el aire de los bronquios se contrasta y se produce la imagen llamada de broncograma aéreo

Limitaciones: - No se detectan los nódulos de menos de 1 cm

INFORME DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

a) Técnica:

Proyección frontal (PA) y otra lateral

Posición del paciente: de pie (ver cámara gástrica) o en decúbito

Incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta los recesos costrofrénicos

Se tiene que ver la columna vertebral hasta la mitad del corazón

127

Centrada: Ver distancia entre extremos esternales de las clavículas y la apófisis espinosas vertebrales

Penetración (dureza), blanda (poco penetrada, blanca) o dura (penetrada)

b) Partes blandas:

Calcificaciones

Mamas c) Huesos y articulaciones:

Fracturas

Lesiones blásticas o líticas Escoliosis o Cifosis

d) Mediastino:

Desplazamientos mediastínicos

Ensanchamiento e) Silueta cardiaca (de arriba hacia abajo):

Derecha: Vena cava superior, Aurícula derecha

Izquierda: Botón aórtico, A. Pulmonar izq, Aurícula izq, Ventrículo izq.

Tamaño: cardiomegalia cuando el Índice cardiotorácico es >50%

En proyección lateral, ventrículo derecho debe tocar un 1/3 del esternón, si esto es mayor hay agrandamiento del Ventrículo Derecho

f) Diafragma y recesos costofrénicos:

Ascenso de algún hemidiafragma Recesos libres u ocupados

g) Campos pulmonares:

Presencia de simetría entre ambos campos (tamaño, densidad)

Buscar: - Broncograma aéreo

128

- Infiltrados - Atelectasias - Nódulos (< 3cm) - Masas (>3cm) - Patrón intersticial - Líneas B de Kerley - Cavitaciones

Resdistribución vascular hacia campos pulmonares superiores (o cefalización)

Hilios pulmonares - Ambos de igual tamaño, densidad y altura más o

menos similar - Sospechar patología si existe asimetría entre los dos

hilios - Hilios congestivos - Adenopatías hiliares

SINDROMES PULMONARES

a) Síndrome de Condensación: Rx: Sombra no homogénea

Bordes poco nítidos

Broncograma aéreo

Señalar zona comprometida b) Síndrome de Derrame Pleural: Rx:

Sombra homogénea en la base con límite superior oblicuo (arriba y afuera)

Desplazamiento tráquea y mediastino al lado opuesto (grandes derrames)

Distinguir si son unilaterales (ej: paraneumónico) o bilaterales (ej: Insuficiencia cardiaca congestiva)

129

c) Síndrome de Neumotórax: Rx: Claridad del hemitórax correspondiente y ausencia de

trama pulmonar (cuando es masivo). Buscar la línea que delimita el pulmón colapsado con el espacio pleural ocupado por aire

Aumento de la trama vascular en pulmón contralateral y enfisema compensatorio

d) Síndrome de Atelectasia Pulmonar Rx: Sombra del área colapsada

Elevación del diafragma correspondiente

Estrechamiento de los espacios intercostales

Desplazamiento de la tráquea y mediastino hacia el MISMO lado de la lesión (la atelectasia “ATRAE”, los derrames “DESPLAZAN”)

130

ELECTROCARDIOGRAMA Interno Felipe Gómez N.

Revisión: Dr. Marcelo Gómez O.

Examen no-invasivos ampliamente solicitado en diversos ámbitos de la Medicina

Uno de los más importantes para el acercamiento al diagnóstico de los trastornos de la conducción del sistema eléctrico cardíaco

Principales aspectos de la interpretación electrocardiográficos: - El papel electrocardiográfico - ECG de 12 derivadas - Ondas y su normalidad - Segmentos - Informe de un ECG Normal

1. EL PAPEL ELECTROCARDIOGRÁFICO

Consta de una tira de papel milimetrado Dos tipos de cuadro: grandes separados mediante líneas

más gruesas cada 5mm y pequeños cuadros de 1 milímetro cuadrado, demarcados por líneas de marca suave, ambos en sentido vertical y horizontal

El trazado estándar corre horizontalmente a 25mm/seg (cada cuadro grueso corresponde a 0,2 segs y cada cuadro pequeño, 0,04 segs)

La escala vertical corresponde a una medida del voltaje transmitido desde las distintas derivadas

Cada cuadro vertical pequeño equivale a 0,1 mV y cada cuadro grande a 0,5 mV

131

2. ECG DE 12 DERIVADAS El ECG estándar consta de 12 electrodos

Estas corresponden a tres derivadas bipolares, tres unipolares y 6 derivadas precordiales que registran la actividad eléctrica cardíaca en el plano frontal

Derivadas bipolares Registran la diferencia de potencial entre dos polos, uno positivo y uno negativo, que son:

DI: Mide la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y el brazo derecho

DII: Mide la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y la pierna derecha

DIII: Mide la diferencia de potencial entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo

Derivadas monopolares Son electrodos positivos que registran el fenómeno eléctrico “per sé” que está ocurriendo a nivel del miocardio subyacente, utilizándose como punto de voltaje 0 para el registro la unión de las tres derivadas. Las tres derivadas unipolares corresponden a:

IMPORTANTE: Siempre revisar la programación del electrocardiógrafo, ya que puede solicitarse una velocidad y amplitud de trazado diferente en busca de detalles que no son interpretables en un ECG estándar

132

aVR: El electrodo positivo se encuentra a nivel del brazo derecho

aVF: El electrodo positivo se encuentra a nivel de la pierna izquierda

aVL: El electrodo positivo se encuentra a nivel del brazo izquierdo

Derivadas precordiales Obtienen información del plano horizontal del corazón y son todas monopolares

V1: En la línea paraesternal derecha, en el 4° EI

V2: En la línea paraesternal izquierda, en el 4°EI V3: Entre V2 y V4

V4: En la línea medio clavicular a nivel del 5°EII

V5: En la línea axilar anterior en el 5°EII

V6: En la línea axilar media en el 5°EII

IMPORTANTE: Cada derivada “mira” diversos sectores del corazón, por lo que las derivadas no deben leerse “a tontas ni a locas” ni correlativamente, sino que sabiendo revisando las derivadas que estén registrando sectores específicos.

133

A continuación se presentan los sectores del corazón analizados por diversas agrupaciones de electrodos

Localización Derivación específica Anteroseptal V1 y V2

Anterior V1 a V4

Anterior extenso V1 a V6; D1; aVL

Anterolateral V3 – V6; DI; aVL

Inferior DII; DIII; aVF

Posterior V1; V2

3. ONDAS Y SU NORMALIDAD Las ondas representan los diversos fenómenos eléctricos

del ciclo cardíaco

Cada onda y complejo consta de deflexiones positivas y/o negativas que indican la despolarización y repolarización de las diversas capas del corazón

Onda P:

Primera onda que aparece en el ECG Representa la despolarización auricular

Mejor derivada para analizar la onda P es DII

Normalmente es a una onda positiva

En aVR normalmente es una onda negativa

Dura no más de 0,12 se y tiene una amplitud de 0,25 mV Formas, amplitudes y duraciones distintas a las

mencionadas serán indicadoras de alteraciones de la morfología auricular o de alteraciones en el lugar de inicio del impulso eléctrico, por Ej señales Isodifásicas (una onda positiva seguida inmediatamente de una onda negativa en la misma Onda P, es indicador de Hipertrofia Auricular Izquierda

Onda de repolarización auricular (Onda Ta): Corresponde a la onda de repolarización auricular

Suele no verse en el ECG de 12 derivaciones

Suele estar incluido en el intervalo PR

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Si es prominente puede producir una aparente elevación del segmento ST (véase adelante) al deprimir el segmento PR

Si llegase a registrarse, se vería en DII, DIII y aVF Complejo QRS:

Asociación de ondas que corresponden a la despolarización y repolarización ventricular

Dura normalmente entre 0,08 y 0,11 segs

La amplitud de cada dependerá de la derivada en la que sea observada

La amplitud de las diversas ondas podrá ser interpretada como signos de crecimiento o dilatación de las cámaras ventriculares, entre otras cosas, como por ejemplo como una Hipertrofia ventricular izquierda

El complejo en si “evoluciona” en donde en las primeras derivadas (V1 y V2) se presenta con una como un complejo predominantemente negativo, para luego ir volviéndose positivo a medida que se acerca a V6

Este complejo puede ser analizado subdividiéndolo en ondas individuales:

Onda Q: - Corresponde a la primera onda negativa posterior a la

isoeléctrica que sigue a la onda P - Corresponde al período de despolarización del septo

interventricular - Puede o no estar presente - No debe medir más de 0,04 segs y su amplitud en

derivadas izquierdas no debe suerar a un 25% de la onda R

- Una onda Q que sea prominente, es decir mayor de 0,04 segs y amplitud >25% de R en derivadas precordiales izquierdas será indicador de necrosis miocárdica por infarto, por ejemplo

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Onda R: - Es una deflexión positiva que puede o no ser precedida

por una onda Q - Corresponde al vector de despolarización de la masa

ventricular - Presenta una continua progresión desde V1, en donde

la onda R es pequeña, hasta V6 donde alcanza su máxima amplitud

- Ondas R prominentes, como por ejemplo una onda R >11mm en aVL, sin otra patología agregada será indicador de hipertrofia ventricular izquierda

Onda S: - Deflexión negativa posterior a la onda R - Corresponde a la despolarización de la masa

miocárdica restante de la zona más izquierda y alta del ventrículo

Onda T:

Deflexión que sigue la polaridad de predominio del complejo QRS

Se debe a la repolarización ventricular

Su amplitud no debe superar 0,2 – 0,3 mV y no debiera durar más allá de 0,15segs, y debe ser simétrica

En casos de ciertos desórdenes electrolíticos (Hiperkalemia), pueden observarse ondas T hiperaguda o “en tienda de campaña”, así como puede ser el signo más temprano de isquemia miocárdica

Onda U: Es una onda sigue a la onda T

Amplitud no mayor a 0,1 mV.

No siempre aparece

Si llegase a aparecer en un ECG se verá con mayor claridad en derivadas como V2 y V3

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4. SEGMENTOS E INTERVALOS EN EL ECG

Los segmentos son situaciones que representan fenómenos eléctricos analizan los sistemas vasculares o eléctricos que rigen el sistema cardiaco completo

Segmento PQ o PR:

Desde el inicio de la onda P hasta el inicio delComplejo QRS

Representa el tiempo que demora al impulso eléctrico desde el NAV hasta iniciar la despolarización del Has de Hiz

Dura entre 0,12 – 0,20 segs La duración está relacionada con la frecuencia cardíaca de

manera inversa, pero siempre dentro de los rangos presentados

Segmento PQ mayor a dicho tiempo se está frente a un enlentecimiento de la conducción atrio ventricular

Segmentos de menor duración, habla de focos ectópicos de despolarización auricular

Segmento ST: Isoeléctrica que une al complejo QRS, con el inicio de la

onda T, extendiéndose desde el Punto J (lugar donde el complejo QRS vuelve a la isoeléctrica)

Se considera elevado o deprimido al compararlo con la línea basal del segmento PR

En las precordiales pueden observarse variaciones de entre -0,5 y +2mm

Desviaciones mayores son signos tempranos de isquemia miocárdica

Segmento QT:

Corresponde a la totalidad del ciclo de despolarización y repolarización ventricular, representado desde el inicio del complejo QRS, hasta el término de la onda T

No debiera medir más de 0,44 segs, siendo su duración inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca

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Otra estimación un poco más acertada es la del cálculo del QT corregido (QTc) en base a la frecuencia cardíaca, que se estima en base a la siguiente fórmula:

El QTc no debiera sobrepasar el 40% de la duración del complejo RR en cuestion

Se considera prolongado cuando sobrepasa el 50% de éste Intervalo PP: Distancia entre dos ondas P consecutivas

Equivalente a la medición del intervalo RR para el cálculo de la frecuencia cardíaca

Intervalo RR: Período de tiempo entre el inicio de dos complejo QRS

consecutivos

Es equivalente a la medición del intervalo PP

Si existe disociación entre la frecuencia auricular y ventricular debe calcularse ésta última para determinar la frecuencia ventricular aislada

QTc: QT (segs)_____ √RR anterior (segs)

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INTERPRETACIÓN DEL ECG

Se propone siempre seguir un orden determinado para no perderse. Este orden ha de ser: 3. Ritmo Cardíaco 4. Frecuencia Cardiaca 5. Intervalo PR 6. Complejo QRS (características y eje eléctrico) 7. Repolarización

1. RITMO CARDÍACO

Determinar si el impulso eléctrico nace desde el nódulo sinusal para dirigirse hacia las aurículas y posteriormente a los ventrículos. Para esto es necesario revisar que: 8. Cada complejo QRS sea precedido por una onda P 9. Que cada onda P cumpla con los requisitos de

normalidad para la derivada estudiada 10. Que el Segmento PR tenga características de

normalidad

Cuando el ritmo cardíaco cumple con estas características, se dice que el corazón se encuentra en Ritmo Sinusal, de otra forma se habla del ritmo que esté dominando el latido cardíaco

2. FRECUENCIA CARDÍACA

Cuando el ritmo cardíaco es regular, existe una forma muy sencilla de calcular la frecuencia cardíaca

Básicamente se trata de medir el intervalo RR (pudiendo también utilizarse el intervalo PP), comenzando desde el comienzo del complejo QRS, y luego dividir 1500 (número de mm que hay en un segundo) entre el número de milímetros que dura el intervalo - Ej: RR = 25mm

FC: 1500/25 = 60 lpm (latidos por minuto)

Otra forma de hacerlo es transformar el número de mm que dura dicho intervalo, transformarlo en segundos, y dividir 60 por el intervalo llevado a medida de tiempo - EJ: RR = 25mm 1 seg FC: 60/1 = 60 lpm

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Finalmente, una tercera forma es contar cuantos cuadros grandes (separados por líneas gruesas) y correlacionarlos con una simple tabla que se presenta a continuación

N° de Cuadros Frecuencia cardiaca (lpm)

1 300

2 150

3 100

4 75

5 60

6 50

7 42

Si el ritmo del paciente es irregular, como en el caso de una Fibrilación, se debe tomar al menos 15 segundos del ECG para eliminar esa variabilidad, promediando los intervalos RR

3. INTERVALO PR Básicamente deben revisar que se cumplan los criterios de

normalidad 4. COMPLEJO QRS Revisar los criterios de normalidad

Evaluar la correcta progresión de la onda R en las derivadas precordiales

Evaluar la duración del complejo y del segmento QT y QTc

Eje Eléctrico:

Se obtiene de la suma de los tres vectores de despolarización de la masa miocárdica

Existen tres métodos, pero se comentara únicamente uno, por ser uno de los más sencillos, y en el que se utilizan las derivadas DI, DII, DIII, aVL, aVR y aVF

Es fundamental saber que cuando un vector eléctrico recorre de manera paralela la dirección del electrodo de

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registro, la amplitud registrada será máxima; cuando el vector cae perpendicular al electrodo de registro, puede ser isoeléctrico o iso-difásico

Las derivadas antes mencionadas se disponen en el sistema hexaaxial derivado de la teoría de Einthoven, por lo que cada electrodo mide un ángulo preciso, que se detalla en la figura siguiente: - DI: se encuentra en 0° - DII: se encuentra en +60° - DIII: se encuentra en +120° - aVL: se encuentra en -30° - aVF: se encuentra en +90° - aVR: se encuentra en -150°

Sistema de referencia hexaaxial

Para la determinación el eje eléctrico entonces: 1. Primero debemos crear un sistema de referencia

dividido en 4 cuadrantes 2. Posteriormente debemos observar la polaridad de las

ondas P en DI y en aVF 3. Si la onda P en dichas derivadas es positiva, indica que el

sentido del eje sigue la dirección de medición del electrodo, por lo que el que la onda “P” sea positiva en DI, indica que el impulso está corriendo desde derecha

141

hacia la izquierda, lo que dejaría al vector entre los cuadrantes I y II según el esquema mostrado a continuación; por otra parte, el que la onda P sea positiva en aVF, indica que el vector de despolarización se encontrará entre los cuadrantes II y III del sistema descrito

4. Luego se determina el cuadrante exacto en el que se encuentra el vector. Por ejemplo, P positiva en DI y en aVF, quiere decir que el vector corre por el cuadrante II, es decir, entre 0° y +90°, mientras que si se encuentra la onda P positiva en DI y negativa en aVF, siginifica en el vector se desplaza por el cuadrante I, osea entre 0° y -90°

Resumen de la ubicación del eje eléctrico según la polaridad de las ondas P en DI y aVF

5. Luego se debe buscar aquel complejo QRS que sea más

isoeléctrico o el más isodifásico, que está indicando que el vector eléctrico se está desplazando perpendicular a dicho electrodo

6. Finalmente se reunen todos los datos y se obtiene el vector final

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Por ejemplo, teniendo que la onda P es positiva en DI y positiva en aVF (entre 0 y +90°), usted encuentra que el complejo QRS más isodifásico se encuentra en aVL (ubicado en -30°), por lo que la perpendicular a dicho electrodo podría ser +60° o -120°, pero las ondas P posicionan el vector entre 0 y +90°, por lo que el vector finalmente podemos decir que se encuentra a +60°

El vector normalmente se encuentra entre -30° y +90° 5. REPOLARIZACIÓN

Se debe analizar las características del segmento ST, viendo que no existan supra o infradesniveles que sean sginificativos

Evaluar las normalidad de la onda T

CONSIDERACIONES

Como en todo procedimiento, se le debe explicar al paciente primeramente en qué consiste

Es importantísimo para la toma del examen que el paciente se despoje de cualquier artículo electrónico como relojes, celulares y otros, ya que pueden interferir con el registro

Importante es que el sujeto no realice movimientos durante la toma del examen, puesto pueden alterar el registro

El ECG debe tomarse con el tórax desnudo, con un adecuado contacto entre la piel y los electrodos, usando un gel adecuado o alcohol

Debe existir una conexión a tierra para evitar interferencias de corriente alterna

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EJEMPLO DE INFORME DE UN ECG NORMAL

1. Ritmo: Sinusal 2. Frecuencia cardiaca: 68 lpm 3. Intervalo PR: 0,16 segs 4. Complejo QRS:

- QT: 0,4 segs - QTc: 0,41 - Eje Eléctrico: +30°

5. Repolarización: - Segmento ST: no se observan supra o infradesniveles

de importancia - Onda T: Sin signos de anormalidad

CONCLUSIÓN: Trazado normal

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ANEXO

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OTOSCOPÍA Interno Pablo Muñoz P.

Revisión: Dr. Iván Morales G.

Se elige el cono de mayor diámetro que calce adecuadamente al CAE

Insertar otoscopio suavemente traccionando el pabellón auricular: - En el adulto traccionar el pabellón auricular en sentido

posterosuperior - En niños traccionar en sentido posteroinferior

El otoscopio se introduce siguiendo la orientación anatómica del CAE: - De lateral a medial - De abajo a arriba - De atrás a adelante

Siempre examinar ambos oídos

OÍDO EXTERNO a) Pabellón auricular

Forma y tamaño

Implantación

Color

Presencia de masas Aspecto de la piel y lesiones cutáneas

b) Conducto auditivo externo

Tapón de cerumen Cuerpos extraños

Exostosis (crecimiento óseo benigno)

Osteoma

Eritema Edema

Otorrea

Hifas

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MEMBRANA TIMPÁNICA a) Topografía

Membrana timpánica se puede dividir en cuatro cuadrantes por un eje mayor que pasa por el mango de martillo y otro perpendicular a este que pasa a nivel del umbo

b) Aspecto y coloración

Las características de la membrana timpánica orientan a lo que sucede en el oído medio

Transparencia - Transparente - Translúcido (normal) - Opaco

Coloración: - Blanco nacarado (normal) - Grisáceo - Ámbar amarillento - Eritematoso (congestivo) - Azul

Oído derecho

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Vascularización: - Normalmente con algunos vasos sanguíneos - Llanto y maniobras de Valsalva ingurgitan los vasos y el

tímpano se puede ver levemente eritematoso

Superficie - Lisa y sin granulaciones - Perforaciones - Descamación - Burbujas - Miringoesclerosis: placas blancas sobre la superficie de

la membrana timpánica, sin significado patológico

c) Posición

Normal

Retraído

Abombado d) Movilidad Se debe disponer se un manguito manual de presión:

Normal

Disminuida Ausente

e) Triángulo luminoso Se observa en el cuadrante anteroinferior

Presente Ausente

f) Estructuras

Apófisis corta del martillo Mango del martillo

Umbo (porción central y deprimida del tímpano)

La articulación incudoestapedial (se observa a través de MT translúcida)

Cono luminoso

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EJEMPLOS DE OTOSCOPIA:

Ejemplo otoscopía normal: Oído derecho: a) Oído externo: pabellón auricular sin alteraciones, CAE permeable, cerumen de cantidad moderada, sin alteraciones. b) Membrana timpánica: tímpano translúcido, blanco nacarado, de superficie lisa y sin alteraciones. Cono luminoso presente, movilidad normal. Ejemplo Otitis media aguda (OMA): Oído derecho: a) Oído externo: pabellón auricular sin alteraciones, CAE permeable, cerumen de cantidad moderada, sin alteraciones. b) Membrana timpánica: tímpano eritematoso y abombado. Cono luminoso ausente y con movilidad disminuida.

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HISTORIA CLÍNICA

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HISTORIA CLÍNICA Dra. Cecilia Orellana Peña

Entendemos como historia clínica el proceso que,

generado en el ámbito de la relación médico-paciente, tiene por objeto aportar información sobre hechos patológicos y biográficos rememorados por el enfermo y que, descubiertos e interpretados por el médico, son considerados relevantes para establecer un diagnóstico e instaurar una terapia1.

Si bien la finalidad principal de la Historia Clínica es recoger datos del estado de salud de una persona, hay otros aspectos para los cuales es una importante fuente de información:

Docencia e investigación

Evaluación de calidad asistencial: contiene la actuación médico sanitaria prestada.

Administrativa: elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones de salud.

Médico–legal: Es un documento que puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales. Se trata de un elemento de prueba en casos de responsabilidad médica profesional. El incumplimiento o la no-realización de la Historia Clínica, puede tener graves repercusiones2.

Como se desprende de lo anterior, resultará de vital

importancia el correcto aprendizaje de la confección de la ficha clínica. Algunos factores a tomar en cuenta en su confección son: letra legible, información completa, veracidad de lo registrado, identificación de quien recoge los datos.

COMPONENTES DE LA FICHA CLÍNICA

1. HOJA DE ESTADÍSTICA Puede haber variaciones según la institución, pero en

general contiene: identificación del paciente, previsión, fecha de ingreso y egreso, traslados de servicio dentro del centro

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asistencial, diagnósticos de ingreso y egreso, condición al alta, identificación del médico tratante. 2. HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica consta de: a) Ingreso:

El ingreso del paciente a un servicio tiene la particularidad de reflejar la condición de éste en el momento a partir del cual la institución sanitaria se hace responsable de él. De ahí la importancia de que el ingreso sea completo y de fácil comprensión.

A modo de ejemplo: a un paciente se le detecta un hematoma (ausente al momento de ingresar), ello obliga a investigar algún tipo de agresión: por parte de otro paciente, del personal de enfermería, o una negligencia si es que el enfermo sufrió una caída y se omitió la instalación de barandas a la cama.

El proceso de ingreso abarca: Motivo de consulta, Anamnesis, Examen Físico, Diagnósticos, Indicaciones y exámenes solicitados. Como se trata de un documento legal es importante fundamentar cuando se omiten ciertas acciones. Por ejemplo: “no se practica punción lumbar hasta que el paciente sea evaluado por un neurólogo”.

El proceso de estudio, diagnóstico y tratamiento forma una cadena cuyo primer eslabón es el ingreso. No es de extrañar, entonces, que cuando no es posible establecer un diagnóstico con cierta facilidad, esto obedezca a deficiencias en la confección del ingreso. b) Diagnósticos de Ingreso:

Constituyen la base en la que se apoyará el posterior estudio y tratamiento. Debe haber coherencia entre los diagnósticos planteados y las acciones que se sigan.

Quienes son portadores de patologías crónicas cuentan con múltiples hospitalizaciones, por lo tanto resulta oportuno revisar las estadías previas en el hospital para evitar la

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reiterada solicitud de exámenes o procedimientos ya efectuados y cuyos resultados siguen vigentes. c) Evolución:

La evolución hace referencia a las manifestaciones de una patología en una persona concreta a través del tiempo que permanece hospitalizado. Dichas manifestaciones se consignan diariamente. El objetivo de evolucionar a los enfermos es permitir que quien lea dichas anotaciones se haga una idea acabada de cómo ha ido variando su condición desde que ingresó.

Es costumbre anotar los signos vitales, pero también debe ser atingente a la patología del paciente. Resultaría inútil una evolución que no hiciera referencia al motivo de ingreso. Por ejemplo: presencia de sangrado, persistencia de vómitos. Es importante mencionar también el estado anímico del paciente.

Cuando se trata de hospitalizaciones prolongadas, es muy conveniente, confeccionar un resumen semanal para facilitar la comprensión del caso si algún profesional que no lo conozca en detalle, necesite evaluarlo. El resumen semanal es una ayuda también para el propio médico tratante o interno a cargo, dado que al revisar los días previos, tiene oportunidad de detectar cabos que hayan quedado sueltos dentro del estudio del enfermo, sobre todo cuando se trata de pacientes portadores de varias patologías concomitantes.

Con esta finalidad puede utilizarse el sistema de Problemas y Planes.

d) Problemas y Planes:

Consiste en identificar los problemas del paciente que no se limitan al motivo de consulta, o a los diagnósticos de ingreso. Durante la hospitalización y a propósito de exámenes solicitados se hacen hallazgos como una anemia o una colelitiasis hasta entonces asintomática.

La obligatoriedad de plantear planes acordes a los problemas identificados ayuda, sobre todo a quienes tienen pocos años de experiencia, a concretar qué hacer y evita que

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queden problemas sin resolver al momento del alta (Anemias no tratadas, interconsultas que nunca se hicieron).

Es preciso tener en cuenta que toda hospitalización tiene un costo, para el enfermo y para la institución, por lo tanto debe optimizarse el tiempo que se ha decidido invertir al hospitalizar a la persona.

Por lo general, los problemas y planes se plantean con cierta periodicidad que varía según la patología y los hallazgos, casi nunca son a diario.

e) Alta:

Debe quedar claramente establecido el momento del alta y los motivos: mejoría, cumplimiento de una etapa (“seguirá su estudio ambulatoriamente”).

Hay ocasiones en que el paciente solicita su alta. Aun cuando los motivos sean comprensibles, si su salud lo desaconseja, debe consignarse en la ficha, explicárselo al interesado, solicitar la mediación de un familiar si fuera necesario y si a pesar de todo no es posible disuadirle, el paciente debe dejar constancia escrita en la ficha de su decisión y de que asume las consecuencias derivadas del alta en un momento inapropiado.

f) Fallecimiento:

El fallecimiento de un paciente debe ser constatado en la ficha, por un médico, quien firma precisando fecha y hora. Esto se hace con independencia de la confección del certificado de defunción correspondiente.

g) Epicrisis:

La palabra, deriva del griego (επίκρίςισ: posterior y κρίςισ: apreciación, juicio) es la síntesis de lo ocurrido durante una hospitalización determinada de una persona. Cada vez que un paciente es dado de alta debe confeccionarse la respectiva epicrisis.

En ella se consigna: identificación del paciente, nº de ficha clínica, período de hospitalización, motivo de consulta, diagnósticos de ingreso, diagnósticos de egreso, resultados

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de los exámenes más relevantes y procedimientos, evolución del enfermo, tratamientos aplicados, su duración y respuesta obtenida.

La epicrisis debe incluir las indicaciones dadas por el médico al momento del alta aun cuando habitualmente se confeccione un carné de alta.

Se entrega un ejemplar al paciente y otro se archiva en la ficha clínica del enfermo.

La epicrisis facilita el conocimiento acabado de lo que fue una hospitalización, para cualquiera de los fines que se utiliza la historia. Evita revisar la totalidad de la hospitalización, para encontrar los datos necesarios.

Como se trata de plasmar los hechos más importantes, habitualmente basta con una sola hoja pudiendo ocupar ambas carillas.

La epicrisis debe ser firmada por el médico tratante.

3. INFORMES DE PROCEDIMIENTOS Idealmente debieran confeccionarse en duplicado, de

modo que un ejemplar quede archivado en la ficha y otro en poder del interesado. Lo mismo es válido para exámenes imagenológicos.

4. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Las nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas ha conducido a un creciente intervencionismo que lleva implícitos, mayores riesgos. Esto ha creado la necesidad de que los médicos proporcionen al paciente una información más específica respecto de estos procedimientos y sus riesgos, así como la necesidad de obtener el consentimiento previo a su aplicación.

La mayor parte de las veces basta con un consentimiento simple del paciente (oral).

Cuando se trata de cirugías u otras técnicas de exploración que entrañan un riesgo mayor, se aplica el consentimiento escrito. Este es un documento, personalizado, o sea, específico para cada ocasión, para cada caso y para cada paciente3.

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5. FICHA DE ENFERMERÍA Habitualmente durante la hospitalización se maneja en

forma independiente del resto de la ficha, sin embargo, al momento del alta el conjunto de hojas que la conforma debe quedar archivado con los demás antecedentes de esa hospitalización. Esto porque contiene información que puede no figurar en el resto de la ficha, como por ejemplo: gráfico de temperatura corporal, diuresis, confirmar si un tratamiento indicado fue efectivamente administrado.

Esta es la información que puede considerarse básica en una ficha clínica. Dependiendo del tipo de servicio habrá otros elementos que incorporar como pueden ser: protocolo operatorio, hoja de anestesia, hoja de registro de postoperados, etc.

MANEJO DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA

EN LA FICHA CLÍNICA El secreto médico ha sufrido una evolución en base a las

actuales condiciones de trabajo (medicina de equipo, necesidad de contar con otras opiniones). El enfermo entiende esto y lo agradece, pues redunda en un estudio más acabado de su patología, en una mejor decisión terapéutica. Sin embargo, no hay que perder de vista el deber de respetar su intimidad. En un hospital docente, el paciente accede a compartir esa intimidad con el equipo médico en vistas de un bien superior (establecer un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado), pero en la relación paciente-alumno el beneficio para el primero, ya no resulta tan claro. Inconscientemente estamos apelando a la generosidad del enfermo: en la medida que él quiera compartir su experiencia, estos conocimientos se aplicarán en beneficio de otros, a futuro.

Es por esto que resulta necesario evitar desde un principio, por parte de docentes y alumnos, el error de considerar al enfermo exclusivamente como un “caso”. En realidad estamos tratando con una “persona”, y la dignidad de que goza es idéntica a la de cualquier individuo sano,

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correspondiéndole idéntico respeto, si es que no mayor, en atención a su condición de fragilidad4.

¿Cómo proteger la intimidad del paciente?

Evitar discutir las patologías en zonas comunes (ascensores, escaleras o cafetería del hospital).

En casos que parezca necesario publicar ciertos antecedentes (presentación del caso en un paso práctico), convendrá pedir antes autorización al interesado o en caso contrario, presentar el caso en una sala aparte en ausencia del enfermo y con las debidas precauciones para que no sea factible identificarle. Estas precauciones son necesarias porque la manera quizá más grave de desposeer a las personas de su dignidad intrínseca es violar su intimidad, horadarla y forzarles a manifestarla contra su voluntad5.

Por lo tanto debemos tener presente que por el solo hecho de encontrarse en un hospital docente, los enfermos no nos pertenecen y no es irrelevante invertir unos segundos en pedir su autorización antes de compartir la información de la cual ellos son los protagonistas. En la medida que reconozcamos al enfermo como sujeto libre, capaz de decidir por sí mismo, lo estaremos reconociendo y tratando con el respeto debido a toda persona.

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BIBLIOGRAFÍA: 1. Serani, Alejandro; Burmester, Miguel. Etica, Historia

Clínica y datos informatizados (aspectos epistemológicos, antropológicos y éticos) En: Manual de Bioética General. Polaino-Lorente, Aquilino (dirección editorial) 2ª edición, RIALP SA Madrid 1994.

2. Escauriaza, Ximena: El Valor de la ficha Clínica. 64492007. Colección de Investigaciones en Bioética, Asociación Española de Bioética. Edición Electrónica. Octubre, 2007

3. Arroyo, M Castellano. El Consentimiento Informado de los Pacientes en: Manual de Bioética General. Polaino-Lorente, Aquilino (dirección editorial) 2ª edición, RIALP SA Madrid 1994.

4. Orellana, Cecilia: Intimidad del Paciente, Pudor y Educación Médica. 64542007. Colección de Investigaciones en Bioética, Asociación Española de Bioética. Edición Electrónica. Octubre, 2007

5. Yepes, Ricardo. La Elegancia: Algo más que buenas maneras. En: Revista Humanitas nº8, vol. octubre-diciembre 1997.

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EJEMPLO DE FICHA CLÍNICA Interno Carlos Araya S.

Interno Felipe Hernández G. Interno Pablo Muñoz P.

Revisión: Dra. Cecilia Orellana P.

INGRESO Nombre: C.A.M.P. Edad: 67 años RUT: 5.688.688-8 Datos aportados por el paciente Motivo de Consulta: Tos y Fiebre

12 de Abril, 2009 16:00 hrs

ANAMNESIS PRÓXIMA

Paciente de 67 años, sexo masculino, con antecedentes de HTA hace 20 años, en tratamiento.

Refiere cuadro de 3 días de evolución que se inicia con compromiso de estado general (CEG), decaimiento, astenia y tos intermitente productiva, con expectoración mucopurulenta.

El paciente evoluciona al día siguiente, con mayor CEG, incremento de la tos asociada a dolor tipo puntada de costado derecho, sensación febril y disnea de esfuerzo leve. Refiere automedicación con Paracetamol desde ayer, sin embargo, por persistir sintomatología decide consultar esta tarde en Servicio de Urgencias.

Revisión por Sistemas Cardiovascular: Dolor retroesternal (–), Palpitaciones (–), Ortopnea (–), DPN (–) Gastrointestinal (–) Musculoesquelético: Mialgias (+), Dolor articular (–) Genitourinario (–) Neurológico (–)

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ANAMNESIS REMOTA Antecedentes Personales

Médicos: - HTA diagnosticada hace 20 años en tratamiento con

Enalapril e Hidroclorotiazida

Quirúrgicos: - Apendicectomía a los 12 años de edad - Colecistectomía hace 10 años

Alergias: (–)

Medicamentos de uso habitual: - Enalapril 10mg: 1 comprimido cada 12 hrs - Hidroclorotiazida 50mg: ½ comprimido cada 12 hrs

Antecedentes Familiares

Padre: HTA, Hiperplasia Benigna de Próstata

Madre: DM2, HTA

Hermanos: 1 hermano de 62 años: sin antecedentes mórbidos conocidos

Hábitos

Alimentario: No toma desayuno, almuerzo y cena referidos como “abundante”. Alimentación rica en carbohidratos y lípidos, pobre en fibra.

Miccional: 4-5 veces/día, 1/noche. Orinas claras, sin mal olor, disuria (–), sin otras alteraciones.

Defecatorio: A diario. Consistencia normal, sin elementos patológicos ni otras alteraciones.

Sexual: Inactivo, Heterosexual.

Tabaco (+): 10 cigarillos/día aproximadamente desde hace 20 años. 10 paquetes/año.

OH (+): Refiere consumo excesivo hasta la ebriedad durante los fines de semana entre los 30 y 40 años, actualmente con consumo ocasional, “social”, sólo en festividades.

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EXAMEN FÍSICO h) Examen físico general 1. Posición y decúbito: Decúbito dorsal activo 2. Marcha: Sin alteraciones 3. Facie: No característica 4. Conciencia y estado psíquico:

- Vigil, atento y orientado temporo-espacialmente - Memoria anterógrada y retrógrada conservada

5. Constitución y estado nutritivo: Endomorfo Peso: 95 kgs Talla: 1,70 m IMC: 32

6. Piel, fanéreos y sistema linfático: - Piel: Sin alteraciones de coloración, turgor y elasticidad

conservada - Pelo: Distribución andrógena, sin alteraciones - Uñas: Lecho ungueal rosado, llene capilar conservado,

acropaquia (-), coiloniquia (-) - Sistema linfático: Sin adenopatías

7. Pulso: ritmo regular y con frecuencia de 105 lpm, amplitud:++, simétricos entre extremidades

8. Presión arterial: 160/100 mmHg, Ortostatismo (-) 9. Respiración: patrón costoabdominal, amplitud conservada,

FR: 33 resp/min 10. Temperatura: 38,4ªC (axilar)

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i) Examen físico segmentario 1. Cabeza:

- Configuración: Normocráneo, sin lesiones - Ojos: Isocoria, reflejos y movimientos oculares

conservados, escleras limpias, conjuntivas rosadas, párpados sin alteraciones, agudeza visual conservada

- Nariz: Sin alteraciones de morfología, fosas nasales permeables, sin desviaciones del tabique

- Boca: Labios sin lesiones, sin alteraciones de la mucosa oral ni dentadura, lengua papilada e hidratada, faringe no congestiva

- Oídos: Sin presencia de secreciones, CAE permeable, sin alteraciones de la audición

2. Cuello: Sin deformaciones, piel indemne, sin lesiones elementales, yugulares no ingurgitadas, pulso carotídeo amplitud ++, ritmo regular, soplos carotídeos (-), adenopatías (-), tiroides no visible, no palpable 3. Tórax: Configuración normal, sin lesiones dérmicas, tiraje supraesternal, expansión y elasticidad torácica disminuidas, adenopatías (-)

- Examen pulmonar: Matidez y murmullo pulmonar disminuido en 1/3 inferior de hemitórax derecho con vibraciones vocales aumentadas y crépitos finos

- Examen cardiaco: Choque apexiano no visible, palpable en 5to espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular, ritmo regular, 2 tiempos, no se auscultan soplos

4. Examen abdominal: Globoso, cicatriz mediana supraumbilical y cicatriz de McBurney, ruidos hidroaéreos (+), sonoridad normal A la palpación: blando, depresible, indoloro, masas (-), signos de irritación peritoneal (-)

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- Hígado: Proyección matidez hepática 10 cms, borde hepático palpable 2 cms. bajo el reborde costal derecho, de borde romo, consistencia normal, superficie lisa e indoloro

- Bazo: No palpable - Riñones: no palpables, puño-percusión (-)

5. Genitales: Sin alteraciones 6. Extremidades: Movilidad conservada, pulsos ++, edema (-), examen articular sin alteraciones

7. Neurológico:

- Conciencia y examen mental: Paciente vigil, atento y orientado témporo-espacialmente, memoria anterógrada y retrógrada conservada

- Pares craneanos: sin alteraciones - Sistema motor: tono muscular normal, trofismo

conservado, ROT normales y simétricos, reflejos abdominales presentes, reflejo plantar flexor bilateral

- Sistema sensorial: sensibilidad superficial, profunda y discriminativa conservada

- Signos de irritación meníngea: Rigidez de nuca (-), Signos de Kernig y Brudzinski (-)

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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS 1. Neumonía basal derecha adquirida en la comunidad ATS-SER Grupo III 2. Hipertensión arterial crónica descompensada 3. Obesidad 4. Tabaquismo crónico activo

FUNDAMENTOS 1. Neumonía adquirida en la comunidad:

El paciente presentaba cuadro de 3 días de evolución caracterizado por fiebre, tos productiva, disnea y dolor tipo puntada de costado asociado a un examen físico y una radiografía torácica compatible con un Síndrome de Condensación Pulmonar en la base derecha, además apoya la etiología infecciosa del cuadro el hallazgo de una leucocitosis de 16.000 y desviación izquierda al hemograma.

Se clasifica según la ATS-SER en Grupo III, con criterios de Hospitalización en Sala de Cuidados Generales, ya que es un paciente mayor de 65 años y que presenta polipnea al examen (FR de 33 resp/min).

2. Hipertensión arterial crónica descompensada:

Antecedente de HTA de larga data en tratamiento, además de cifras tensionales sistólicas y diastólicas elevadas al examen. 3. Obesidad: Una constitución endomórfica, con un IMC de 32 asociado a un abdomen globoso al examen físico. 4. Tabaquismo crónico activo: Presenta un hábito tabáquico activo cuantificado en 10 paquetes/año.

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PROBLEMAS Y PLANES 1. Neumonía:

- Se inicia tratamiento antibiótico empírico con Ceftriaxona, de acuerdo a la clasificación ATS-SER III cubriendo agentes adquiridos en la comunidad, previa toma de hemocultivos

2. Hipertensión arterial:

- Mantener tratamiento antihipertensivo de base, debido a que las cifras tensionales actuales podrían estar en el contexto del cuadro infeccioso

- Control periódico de la presión arterial - Dieta con Restricción de sodio

3. Tabaquismo:

- Educación sobre riesgos asociados al tabaco - Incentivar suspensión del hábito

4. Obesidad:

- Educación

(Médico Tratante) (Interno)

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INDICACIONES 1. Reposo estricto 2. Régimen normocalórico, normoproteico, sin sal más 4 grs de NaCl/día 3. Enfermería habitual

- Control Signos Vitales + Saturometría cada 4 hrs - Vía Venosa Permeable - Oxígenoterapia si Saturación O2 < 90%.

4. Ceftriaxona 1g cada 24 hrs EV 5. Enalapril 10 mg: 1 comprimido cada 12hrs 6. Hidroclorotiazida 50mg: ½ comprimido cada 12hrs 7. Exámenes: 2 Hemocultivos antes de primera dosis de antibiótico 8. Control por Médico Residente SOS

(Médico Tratante) (Interno)

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EVOLUCIÓN CLÍNICA 15 de Abril, 2009. 08:00 hrs

4° día Hospitalización 4° día Ceftriaxona

Diagnósticos: 1. Neumonía basal derecha ATS-SER III 2. HTA crónica 3. Obesidad 4. Tabaquismo

Paciente en buenas condiciones generales, actualmente sin dolor, ni disnea y mantiene tos productiva escasa, lleva 48 hrs afebril.

Tolerando bien el régimen vía oral, Diuresis (+) y Deposiciones (+).

Examen físico: FC: 84 lpm PA: 129/76 mmHg T°: 36,7°C

SaO2: 96% (FiO2 ambiental) - Bien hidratado y perfundido - Cardiaco: 2T, RR y no se auscultan soplos - Pulmonar: MP(+), mantiene crépitos en base derecha - Abdominal: blando, depresible, indoloro, RHA (+) - Extremidades: pulsos (+) simétricos, edema (-)

Problemas y planes: 1. Neumonía: paciente evolucionando en forma favorable, sin requerimientos de oxígeno, afebril por 48 hrs y con parámetros inflamatorios en regresión

Plan: Hoy se cambia a tratamiento antibiótico oral y se decide alta hospitalaria

2. HTA: mantiene cifras tensionales en rango normal Plan: Mantener tratamiento antihipertensivo de base

3. Tabaquismo: paciente tabáquico crónico activo

Plan: - Educación sobre riesgos asociados al tabaco - Incentivar suspensión del hábito

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4. Obesidad: Plan: - Educación - Evaluación por Nutricionista para diseñar dieta acorde a su condición - Incentivar actividad física aeróbica

(Médico Tratante) (Interno)

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EPICRISIS Nombre: C.A.M.P. Edad: 67 años Ficha Clínica: 576555 Fecha de ingreso: 12 de Abril, 2009 Fecha de egreso: 15 de Abril, 2009

Diagnósticos de ingreso: 1. Neumonía basal derecha adquirida en la comunidad

ATS-SER Grupo III 2. Hipertensión arterial crónica descompensada 3. Obesidad 4. Tabaquismo crónico activo

Diagnósticos de egreso: Ídem

Paciente ingresa por cuadro de fiebre, disnea y tos productiva de 3 días de evolución, al examen físico compatible con síndrome de condensación pulmonar en base derecha y en la radiografía de tórax se constata imagen compatible con Neumonía basal derecha. Destaca leucocitosis de 16.000 en el hemograma.

Se inicia tratamiento antibiótico con Ceftriaxona 1g/día EV, con respuesta clínica favorable. Hemocultivos resultan negativos.

Al 4° día de hospitalización se decide el alta hospitalaria, cambiando el tratamiento antibiótico a vía oral.

Indicaciones al alta: 1. Reposo relativo 2. Régimen normocalórico, normoproteico, sin sal más 4 grs NaCl/día 3. Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125 mg: 1 comprimido cada 8 horas por 7 días 4. Enalapril 10 mg: 1 comprimido cada 12 hrs 5. Hidroclorotiazida 50mg: ½ comprimido cada 12 hrs 6. Control con Nutricionista 7. Control habitual en su Consultorio

(Médico Tratante) (Interno)

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