+

Abordaje diagnóstico y terapéutico de AMENORREA

desde A.P.

Carmen Déniz Ojeda Mir 2-MFyC

+Definición:- Amenorrea es la ausencia de menstruación en la mujer.

Fisiológica: embarazo, lactancia, menopausia y edad prepuberal. Patológica:

*Primaria Ausencia de la primera menstruación a los 14 años

sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios (telarquia). Ausencia de la primera menstruación a los 16 años, con

independencia del desarrollo.

*Secundaria 1º ¡¡ Descartar embarazo!!

Ausencia de menstruación durante 3 meses en una mujer con menstruaciones previas normales.

Ausencia de menstruación durante 9meses en una mujer con oligomenorrea previa.

+Epidemiología:

- Prevalencia de amenorrea primaria: <0,1 %. Etiología más frecuente Disgenesia

gonadal.

- Prevalencia de amenorrea secundaria: 4%. Etiología más frecuente Embarazo.

BREVE RESEÑA ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA:

Ciclo menstrual normal:

Adecuada interacción del Eje Hipotálamo- hipofisario-ovárico.

GnRH

- Retroalimentación positiva y negativa.

- Factores reguladores ováricos y extragonadales.

CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS (GIER Y SEF, 2011)

Orgánica. -Hipotalámica: Funcional

CENTRAL: -Hipofisaria: Orgánica.

Funcional -Hiperprolactinemia*

- de reserva folicular- Fallo ováricoGONADAL:

- Reserva folicular normal (ej. SOP)

-Uterina.GENITAL:

-Vaginal.

FSH y LH ,E2

FSH y LH N/,E2

FSH y LH N/ ,E2 N

FSH y LH N,E2 N

+Etiología

-Hipogonadismo hipotalámico 20%-Alteración hipofisaria 5%

-Disgenesia gonadal. 50%-Insensibilidad androgénica. Hiperplasia adrenal congénita. Síndrome ovario poliquístico (SOP).5%

-Ausencia de útero, cervix y/o vagina, agenesia mülleriana.15%-Septo vaginal transverso o himen imperforado.5%

Anamnesis:

*Actividad sexual (embarazo).

*Antecedentes personales y familiares de cromosomopatías.

*Antecedentes personales y familiares de menarquia o pubertad retardada.

*Enfermedades endocrinas o sistémicas.

*Tratamientos recibidos.

*Alteraciones de peso o de la conducta alimentaria.

*Ejercicio excesivo.

*Trastornos emocionales.

Otros síntomas :

*Anosmia (Sd.Kallman).

*Galactorrea, cefalea y alteraciones visuales (Tumor hipofisario).

*Dolor abdominal (Obstrucción del tracto de salida o agenesia del conducto de Müller).

Exploración física:

-Mamario (Estrógenos Ováricos).Desarrollo y aspecto:-Vello axilar y pubiano (Andrógenos Suprarrenales).

-Genitales externos.

Signos sospechosos:

-Hipoplasia/Hipertrofia.

-Virilización y su velocidad: voz, acné, hirsutismo.

-Distribución vello pubiano. -Galactorrea

2º

-Medidas y características antropomorfas:Talla, Peso, ICM. Cuello ancho, implantación baja del pelo

(Sd.Turner).

-Signos de enf. Sistémicas: Tiroidea ( bocio, exofalmos…).Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA, obesidad

central,…)

-Exp. Abdominal: Hernias inguinales ( androgenización).

Dolor suprapúbico (obstrución del tracto de salida).

Valoración general y nutricional

3º

4º

- Exp. Ginecológica: Himen imperforado, vagina ciega.

- Ecografía ginecológica: Alteraciones Uterinas

Vaginales Ováricas

Valoración neurológica básica

Valorar genitales internos

Pruebas Complementarias:

*Laboratorio*

-Test de embarazo: lo primero! si hay caracteres sexuales 2º presentes.

-Analítica: FSH, LH, TSH, PRL, Estradiol, Andrógenos ( DHEA y testosterona libre).

-Cariotipo: *Hipogonadismo HIPERgonadotropo o *Útero ausente/anormal.

*Imagen*

-Ecografía abdomino-pélvica, (transvaginal).

-RMN/TC cerebral, si:*PRL.

*Hipogonadismo HIPOgonadotropo + alt.neurológicas/ >16años.

Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Primaria.

+Tratamiento.

**Etiológico:

- Cirugía.

- THS ( Terapia hormonal sustitutiva).

- Tratamiento psicológico ante ante trastornos de la conducta alimentaria y otros comportamientos psicopatológicos.

+

**Una vez se descarta Embarazo como principal causa…

- Hipotalámicas (estrés y ansiedad, cambios bruscos de peso, ejercicio intenso, trastornos

alimentarios) 35%

- Hipofisarias (Síndrome de Sheehan, TCEs previos, tumores hipofisarios) 15%

Etiología:

-Ováricas (SOP, Fallo ovárico prematuro, menopausia

precoz, ooforectomía, Qt y/o Rt, etc) 40%,

-Uterinas (destrucción total/parcial endometrial: infecciones, -radiación, legrados con sinequias-Sd Asherman) 5%

- Otras (fármacos: antipsicóticos atípicos, antidepresivos tricíclicos, quimioterápicos; corticoides; antihipertensivos; ACOs, dispositivos con carga hormonal, + f gestágenos; Enf. Tiroidea) 1%

Anamnesis:

* Antecedentes personales y familiares de Historia menstrual (menarquia, regularidad, menopausia precoz, etc).

* Antecedentes personales de Anticoncepción y Gineco-obstétricos (legrados, hemorragias postparto…).

* Antecedentes personales y familiares de cromosomopatías, enf. endocrinas o sistémicas (enf.Tiroidea, DM, etc).

* Tratamientos recibidos.

SIEMPRE!! descartar EMBARAZO, LACTANCIA Y/O MENOPAUSIA.

*Alteraciones de peso o de la conducta

alimentaria.

* Ejercicio excesivo.

* Estrés.

*Trastornos emocionales.

Otros síntomas :

*Anosmia (Sd.Kallman).

*Galactorrea, cefalea, alteraciones visuales, polidipsia, polifagia (Tumor hipofisario).

*Sintomatología vasomotora (fallo ovárico prematuro-FOP).

Exploración física:

1º

-Medidas antropomorfas: Talla, Peso, IMC .

- Signos de enf. Sistémicas: Tiroideos ( bocio, exofalmos…).Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA, obesidad central,…) SOP, tumor ovárico/adrenal (Virilización: voz, acné, hirsutismo…)

- Exp. Abdominal:Hernias inguinales ( androgenización), tumoraciones, dolor..

2º

Descartar principalmente galactorrea e hiperandrogenismo!

Valoración general y nutricional

Exploración de Caracteres Sexuales 2º:

3º

4º

- Exp. Ginecológica:

- Ecografía ginecológica: Alteraciones Uterinas

Vaginales Ováricas

Valoración neurológica básica

Valorar genitales internos

Pruebas Complementarias:

*Laboratorio*

-Test de embarazo: lo primero!!!-Analítica: TSH, PRL, FSH, LH. Estradiol. Hemograma y bioquímica. ◊Si hiperandrogenismo Testosterona total, DHEAS (origen adrenal ??) y

17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita ??).

-Test de orientación diagnóstica: GESTÁGENOS, ESTRO-GESTÁGENOS

*Imagen*

-Ecografía abdomino-pélvica (transvaginal – grosor endometrial)

-RMN cerebral, si: * ↑ PRL (>100) o * Hipogonadismo HIPOgonadotropo +/- alteraciones neurológicas de

origen desconocido

Prolactina

PRL <= 100ng/ml

Repetir y descartar:*Fisiológica.*Farmacológica.*Enf. Sistémicas*Enf. Hipofisarias

PRL>100ng/ml Derivar Endocrinología.

Descartar Prolactinoma (RMNcraneal).

TSH Repetir + T4

FSH(5-40), LH (5-20)

↑: Hipogonadismo HIPERgonadotropo

N/↓ Hipogonadismo HIPOgonadotropo

FSH ↑(x3 separadas mín. 7-8días) en mujeres <40 años + ↓Estrógenos

“Prueba de provocación con Gestágenos”.-Amenorrea hipotalámica.

-SOP.

-Fallo ovárico precoz -Sd. Insensibilidad ovárica

- TEST DE ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:

-Test de Gestágenos:

Integridad endometrial y producción de estrógenos ováricos suficiente.

Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, 5 días.

: Anovulación (SOP).

: Produción insuficiente o endométrio destruido.

Test de Estro-Gestágenos.

Indicación: test de gestagenos negativo. Alteracion del tracto de salida genital o alteracion gonadal o

central.

Estrógenos conjugados 0,625mg/día por 35 dias + medroxiprogesterona 10 mg/día desde el día 26 al

35.

: Alteración a nivel gonadal o central.

: Defecto en el tracto de salida genital.

-Test de Estro-Gestágenos:

Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Secundaria.

+Criterios de derivación.

La amenorrea primaria....derivar en todos los casos salvo: - Ausencia de caracteres sexuales 2º +

gonadotrofinas en <16años.

La amenorrea secundaria…. puede ser controlada desde AP en los siguientes supuestos: -SOP.

-Hipotiroidismo.

-Menopausia (Mujeres >40años con de ↑gonadotrofinas).

-Amenorrea hipotalámica por cambios peso corporal, estrés y ejercicio intenso.

Ginecología:

- FSH y LH en mujeres menores de 40 años (FOP?)

-Sospecha de sinequias uterinas o infección pélvica reciente.

- SOP de difícil control.

Psiquiatría:

-Trastornos de la alimentación grave

- Necesidad de interrupción de medicación prescrita por psiquiatría para dx. diferencial

Endocrinología:

-Hiperprolactinemia

- FSH.

- Testosterona no compatible con SOP.

-Sospecha de Sd. Cushing Derivación en Amenorrea 2ª

+Tratamiento. **Etiológico:

- Corregir trastorno sistémico primario.

- SOP u otras causas de anovulación: ACOs.

- Tratamiento psicológico y cambios estilo de vida ante ante trastornos de la conducta alimentaria y otros comportamientos psicopatológicos.

- Prevención complicaciones: Osteoporosis.

Hiperplasia endometrial y cáncer. Enfermedad cardiovascular.

+Bibliografía.

-M.A.Gomez Marcos. Diagnóstico y tratamiento de amenorrea en atención primaria. AMF. 2007.

-M.G. Manrique Fuentes. Clasificación y diagnóstico de amenorrea de la OMS a Granada. 2010

-Etiology, diagnosis and treatment of primary amenorrhea. Uptodate. 2013. ( www.uptodate.com ).

-Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea. Uptodate. 2013. ( www.uptodate.com ).

GRACIAS….