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Archivos argentinos de pediatríaversión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. v.104 n.2 Buenos Aires mar./abr. 2006

 

COMENTARIOS

Mortalidad infantil por malformaciones congénitas y prematurezen la Argentina: anlisis de los criterios de reduci!ilidad

"r# $edro de Saras%ueta &'(

INTRO")CCI*N

La mortalidad infantil ha mostrado un importante descenso en todo el mundo yen especial en los países desarrollados durante el siglo 20.En Estados Unidos por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil (TM! hadescendido catorce "eces desde #$#%, a partir de tasas mayores a #00 por milal comien&o del siglo pasado.#

Entre #$'0 y #$$$, el descenso de la TM fue mayor de 0), en especial en sucomponente neonatal, de*ido a la mejoría de la atenci+n maternofetal, laregionali&aci+n de la atenci+n perinatal, el uso prenatal de corticoides, elempleo de surfactante y, so*re todo, por el desarrollo y etensi+n de loscuidados intensi"os neonatales. Estas inter"enciones han permitido -ue la TMsea actualmente de por mil y similar a las tasas de los países msdesarrollados de Europa, /ceanía y ap+n.En los 1ltimos aos, la principal causa de mortalidad en Estados Unidos# y lospaíses desarrollados han sido las malformaciones cong3nitas (M4!. 5sí, en el

ao #$$$ las M4 presentaron una TM de #67,2 por cien mil nacimientos,superando a la premature& cuya TM fue ##0,$ por cien mil.Las estadísticas "itales demuestran -ue, en los países desarrollados, la muertepor M4 acontece en 0) de los casos en el período neonatal y representaentre 20 y 2%) de la mortalidad infantil.Las M4 -ue ms frecuentemente determinan M son las cardiopatíascong3nitas, -ue producen 60) de las muertes por M4.2 En otro sentido, lasM4 s+lo representan 8) del n1mero total de p3rdidas fetales acontecidasanualmente en Estados Unidos.2

La 9ep1*lica 5rgentina presenta un patr+n de su M denominado de transici+n,en comparaci+n con el o*ser"ado en los países desarrollados. :eg1n los

criterios internacionales de clasificaci+n de la TM,6

 nuestro país tiene *aja M(menor a 20 por mil!, con predominio de las causas neonatales (premature&,

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síndrome de dificultad respiratoria! y de las M4, pero con persistencia de unafrecuencia importante de causas posneonatales reduci*les mediantepre"enci+n y tratamiento de *aja complejidad, como son las infeccionesrespiratorias, la enfermedad diarreica y la desnutrici+n.8

;or otra parte, en nuestro país se ha o*ser"ado en los 1ltimos aos una

tendencia al estancamiento en el descenso de la tasa de M glo*al conincremento en algunas pro"incias argentinas.8

:i *ien una eplicaci+n de esta mala e"oluci+n de la TM argentina puedede*erse a la gra"e crisis econ+mica y social de los 1ltimos aos, tam*i3n esfundamental interpretar correctamente las causas de M en relaci+n a supotencial reducci+n, a fin de desarrollar inter"enciones eficaces para esteo*jeti"o, en especial en las acciones -ue se relacionan con la necesidad demejorar la calidad y el acceso e-uitati"o a la atenci+n curati"a infantil en todossus ni"eles de complejidad.

+recuencia y mortalidad espec,fica por prematurez y las

principales malformaciones congénitas

La premature& y el *ajo peso al nacer (< 6 semanas de gestaci+n y pesomenor a 2.%00 gramos! se o*ser"an en aproimadamente ,%) de losnacimientos de nuestro país, con poca "ariaci+n entre las pro"incias y en los1ltimos -uince aos y causas directas o relacionadas con estas afecciones (por ejemplo, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intra"entricular!determinan aproimadamente '%) de la mortalidad neonatal. 5 su "e&, en losneonatos de muy *ajo peso al nacer (menos de #.%00 gramos!, -uecorresponden a #) de los nacimientos, se produce casi la mitad de las muertesneonatales.%

La mortalidad neonatal tu"o un descenso de 60) en la d3cada del $0 sincam*ios en las frecuencias de *ajo y muy *ajo peso al nacer= por lo tanto, estedescenso puede eplicarse por la mayor super"i"encia de los neonatosprematuros y de *ajo peso al nacer de*ido a la mejoría de los cuidadosintensi"os neonatales (Tabla 1!.%

TA-.A /. Frecuencia relativa de muy bajo y bajo peso al nacer en la República Argentina y mortalidad neonatal  específica del bajo peso al nacer (1990199!"

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TA-.A 0. #revalencia apro$imada de algunas de las %& e$tracardíacas

Las cardiopatías cong3nitas (44! son la principal M4 generadora de mortalidadinfantil y neonatal por su relati"a mayor frecuencia y su ms alta mortalidadespecífica.' :in em*argo, la super"i"encia actual con calidad de "ida futura

normal para la comunicaci+n inter"entricular (4>!, la comunicaci+ninterauricular (45!, el ductus arterioso persistente y la estenosis pulmonaraisladas es casi de #00) en los estudios internacionales y de institucionesp1*licas de nuestro país cuando los nios se diagnostican y se operan en elmomento oportuno.;or otra parte, la super"i"encia para la transposici +n de los grandes "asos, laanomalía del retorno "enoso, el canal auriculo"entricular y la coartaci+n deaorta ha aumentado en forma muy importante en las 1ltimas d3cadas, desdecifras *ajas hasta tasas superiores a 70?$0), tanto en los países desarrolladoscomo en los principales centros de atenci+n de nuestro país con altaeperiencia en el tratamiento preco& de estas cardiopatías.

;ara el logro de estos resultados han inter"enido la mejoría en el diagn+sticoprenatal y neonatal preco&, la esta*ili&aci+n preoperatoria en la terapiaintensi"a neonatal, la gran mejoría de la cirugía cardio"ascular y los a"ancesen la recuperaci+n posoperatoria en la terapia intensi"a neonatal y peditrica.El aspecto central de estos cam*ios ha sido sin duda la posi*ilidad de operaren forma segura y con resoluci +n anat+mica completa a muchos de estosnios en el período neonatal o cuando son lactantes pe-ueos, e"itando eldeterioro glo*al de estos nios cuando su cardiopatía no est resuelta.

Las principales M4 no cardíacas por su frecuencia y complejidad son las delsistema ner"ioso central (hidrocefalia cong3nita, malformaci+n de 5rnold 4hiariy espina *ífida como las ms comunes!, las digesti"as (atresia de es+fago,

atresia intestinal, defectos de la pared a*dominal, megacolon!, torcicas(enfisema lo*ar cong3nito, secuestro pulmonar, malformaci+n adenomatoide-uística! y urol+gicas (hidronefrosis cong3nita, "al"as uretrales!.La super"i"encia actual para la mayor ía de las M4 etracardíacas es mayor a$0) si se presentan aisladas y no asociadas a enfermedades gen3ticas u otrasM4 gra"es. La @A4, por su frecuente asociaci+n con hipoplasia pulmonar ehipertensi+n pulmonar, tiene una super"i"encia menor ('0)?0)!.En relaci +n con el pron+stico de las M4 no cardíacas en nuestro país, se hacompro*ado una alta super"i"encia creciente en instituciones p1*licas por lamejoría en el diagn+stico preco& y el tratamiento de calidad y oportuno. Enciertas instituciones, como el @ospital de ;ediatría B;rof. Ar. uan ;. CarrahanBse o*ser"a alta super"i"encia en diferentes M4 (por ejemplo, atresia dees+fago (D$0)!, megacolon cong3nito D$%)F, hernia diafragmtica cong3nita

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'%)F, gastros-uisis D70)F, uropatía cong3nita D$0)F!,7 -ue contrastan conlos malos resultados de super"i"encia de las M4 a ni"el nacional (Tabla '! .

TA-.A 1. %ortalidad infantil global por %& (199!001" y por causas  perinatales

 5l anali&arse los principales componentes de la TM nacional ( Tabla '!, seo*ser"a -ue las M4 y las causas perinatales representan ms de 0) de la M.Ae este modo, una fracci+n menor de los nacimientos, como el *ajo peso y lapremature& ()! y las M4 gra"es (0,%)?#)!, causan casi %) de la M.;uede compro*arse -ue la M descendi + entre #$$ y 200# en el n1mero totalde casos (nG 8!, con mayor descenso relati"o de las muertes de*idas acausas perinatales (nG 207! en relaci+n a las M4 (nG #67!.

Anlisis de la clasificaci2n internacional de las enfermedades de la OMSen relaci2n con lamortalidad infantil por prematurez y malformacionescongénitas

La d3cima re"isi+n de la 4lasificaci+n nternacional de Enfermedades de la/M: clasifica al nacimiento prematuro y de *ajo peso como B4iertas

afecciones originadas en el período perinatalB (;00?;$'!. Esta clasificaci+ndetermina -ue el criterio de inclusi+n de las enfermedades se haga seg1n elmomento de origen en el período perinatal, con independencia de -ue lamuerte se produ&ca luego de 3l (por ejemplo, *ajo peso para la edadgestacional en un neonato fallecido luego del mes de "ida por esta causa!.Los grupos de enfermedades presentes en este capítulo a*arcan una granparte de las afecciones fetales y neonatales -ue causan mor*ilidad ymortalidad, como las -ue se de*en a factores maternos y complicaciones delem*ara&o y el parto . Esta clasificaci+n general se su*di"ide en causas nodirectamente relacionadas con el em*ara&o (;00! (por ejemplo, hipertensi+nmaterna, trastornos nutricionales de la madre, trauma materno!,

complicaciones maternas del em*ara&o (;0#! (por ejemplo, incompetenciacer"ical, ruptura prematura de mem*ranas!, complicaciones de la placenta, delcord+n um*ilical y las mem*ranas (;02! (por ejemplo, placenta pre"ia, torsi+nreal del cord+n um*ilical!, complicaciones del tra*ajo de parto y el parto (;06!(por ejemplo, parto de nalgas, contracciones uterinas anormales!, factoresnoci"os transmitidos a tra"3s de la placenta o la leche materna (;08! (porejemplo, anestesia y analgesia maternas, alcoholismo materno!, retardo decrecimiento fetal (;0%! (por ejemplo, *ajo peso para la edad gestacional!,trastornos relacionados con la duraci+n corta de la gestaci+n y *ajo peso alnacer no clasificados en otra parte (;0! (por ejemplo, peso etremadamente*ajo al nacer

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8.%00 gramos!, hemorragia y laceraci+n intracraneal por traumatismo delnacimiento y otros traumatismos del sistema ner"ioso central (;#0 y ;##! (porejemplo, hemorragia cere*ral o edema cere*ral por traumatismo del parto!.El listado de grupos de causas de mor*ilidad y mortalidad fetal y neonatalcontin1a hasta la categoría ;$', con inclusi+n de distintas categorías, como los

traumatismos del nacimiento (;#0 a ;#%!, los trastornos respiratorios ycardio"asculares del período neonatal (;20 a ;2$! (por ejemplo, asfiia,enfermedad de mem*rana hialina, aspiraci+n meconial, displasia*roncopulmonar, atelectasia pulmonar primaria, persistencia de la circulaci+nfetal!, infecciones específicas del período perinatal (;6% a ;6$! (por ejemplo,ru*3ola cong3nita, sepsis *acteriana neonatal!, trastornos hemorrgicos yhematol+gicos del feto y el reci3n nacido (;%0 a ;'#! (por ejemplo, hemorragiaeterna um*ilical neonatal, enfermedad hemorrgica del reci3n nacido,hemorragia intra"entricular no traumtica!, trastornos endocrinos y meta*+licostransitorios del feto y el reci3n nacido (;0 a ;8!(por ejemplo, hijo de madredia*3tica, hipocalcemia neonatal!, trastornos digesti"os del feto y del reci3n

nacido (;% a ;7! (por ejemplo, íleo meconial, enterocolitis necrosante!,afecciones de*idas a alteraciones de la temperatura del reci3n nacido (;70 a;76!, otras afecciones originadas en el período perinatal (;$0 a $'! (porejemplo, con"ulsiones del reci3n nacido, intoicaci+n por drogas y síndrome dea*stinencia neonatal, hipotonía cong3nita, muerte fetal de causa noespecificada!.El largo listado presentado demuestra -ue es clasificatorio seg1n la causaprincipal de muerte, ordenada seg1n criterios muy dispares, como por ejemplo,las causas de*idas a los +rganos o sistemas afectados (trastornos circulatorioso respiratorios!, la fisiopatología de la afecci+n (causas end+crinas ometa*+licas!, factores eternos (traumatismos, intoicaci+n, infecciones! ycausas relacionadas con el em*ara&o y el parto (gestaci+n *re"e,enfermedades maternas pre"ias o gestacionales!.La dificultad central de esta clasificaci+n reside en -ue al u*icar las causasseg1n los criterios de reduci*ilidad se pueden cometer sesgos muy importantesen los criterios empleados y estas posi*les fallas impiden una planificaci+nsanitaria adecuada para las prioridades de las diferentes acciones perinatalesdirigidas a e"itar las muertes neonatales.En primer lugar, la causa ms importante de mortalidad neonatal e infantil ennuestro país, por su frecuencia e importancia, es el nacimiento prematuro (< 6semanas de gestaci+n! o de *ajo peso (< 2.%00 gramos!, en especial los casos

de muy *ajo peso (< #.%00 gramos!. 5nte la ausencia en estos casos delregistro en el certificado de defunci+n de -ue un fallecimiento se de*e a otracausa (enfermedad de mem*rana hialina, hemorragia intra"entricular, sepsis!,las muertes de los prematuros se clasifican como reduci*les por un diagn+sticoo tratamiento oportuno en el em*ara&o, con lo cual la clasificaci+n de la /M:califica a estas defunciones como trastornos relacionados con la duraci+n cortade la gestaci+n y el *ajo peso al nacer. 5sumir -ue la principal causa de mortalidad neonatal ('%) de los casos! puedereducirse por acciones *eneficiosas en el em*ara&o est en contra de lase"idencias internacionales y nacionales -ue demuestran -ue, en países conmortalidad infantil menor a 20 por mil como el nuestro, s+lo una fracci+n menor

de la mortalidad por premature& puede reducirse mediante una disminuci+n desu frecuencia neonatal por acciones pre"enti"as en el em*ara&o, mientras -ue

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en la mayor parte de los casos se re-uiere de cuidados intensi"os neonatalesen ra&+n de -ue la mayoría de los casos de premature& no pueden e"itarsemediante la atenci+n adecuada de la em*ara&ada.7?#0

Estos resultados han sido confirmados por in"estigaciones reali&adas enpo*laciones muy diferentes y con estrategias de atenci+n del em*ara&o y

pre"enci+n de la premature& -ue lograron co*ertura uni"ersal y control de lagesta de adecuada calidad.7?#0

:eg1n estos fundamentos, a la reduci*ilidad de la mortalidad neonatal poracciones curati"as neonatales (Tabla )! se de*ería sumar una fracci+n alta delas muertes neonatales clasificadas como reduci*les en el em*ara&o (nG 2.''!y de*idas a la duraci+n corta de la gestaci+n y a otras causas de *ajo peso.Las e"idencias presentadas pre"iamente demuestran -ue la mayoría de lasdefunciones de*idas al nacimiento prematuro y de *ajo peso s+lo puedenreducirse mediante la atenci+n neonatal curati"a con cuidados intermedios eintensi"os.7?##

TA-.A 3. *efunciones neonatales según grupos de causas basados por  criterios dereducibilidad+ 001 

$rincipales modificaciones propuestas en los criterios de reducci2n dela mortalidad infantil

Reducibles por prevenci,n+ diagn,stico o tratamiento oportuno del embara-oH Crecimiento fetal lento y desnutrici2n fetalI En la mayor parte de losneonatos, estas afecciones son de causa desconocida y re-uieren detratamiento neonatal para su super"i"encia. :+lo de*ería incluirse en causasreduci*les en la gesta a los casos de causa conocida y pre"eni*le o trata*le(por ejemplo, ta*a-uismo, hipertensi+n del em*ara&o!.

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El presente tra*ajo se ha reali&ado con el o*jeti"o de proponer unamodificaci+n de los criterios actualmente "igentes respecto a las acciones -ueproducen una disminuci+n de la mortalidad neonatal.@emos pro*ado -ue, si se incluye el nacimiento prematuro y de *ajo peso en elcriterio de reducci+n entre las causas pre"eni*les en la gesta, produce un

enfo-ue sanitario -ue des"ía las acciones hacia una etapa de la atenci+ndonde las inter"enciones sern parcialmente efecti"as. 9esulta claro luego deeste anlisis -ue s+lo se podr lograr un impacto importante en la reducci+n dela MJ si se desarrollan y mejoran los cuidados intermedios e intensi"osneonatales en todo el país con la integraci+n de una red de atenci+n seg1nni"eles de complejidad y con accesi*ilidad completa.En el mismo sentido, la clasificaci+n de las M4 cardíacas y etracardíacascomo causas de difícil reducci+n de la M no se compadece con la posi*leele"ada super"i"encia actual, ya -ue las e"idencias demuestran estosresultados satisfactorios tanto en los estudios internacionales como eninstituciones del sector p1*lico -ue han comunicado y poseen resultados

actuali&ados con ele"ada super"i"encia.La u*icaci+n de las M4 como mortalidad de difícil reducci+n impidecomprender el hecho e"idente de -ue la ele"ada mortalidad por esta causa sede*e fundamentalmente a la inaccesi*ilidad al tratamiento por ofertainsuficiente de ser"icios curati"os en el sector p1*lico para el tratamiento-uir1rgico de las M4, especialmente las cardíacas y tal "e&, por una diferenciaconsidera*le en la super"i"encia de las M4 entre diferentes instituciones. :ere-uiere, por lo tanto, crear y desarrollar un sistema p1*lico de atenci+n de lasM4 con una organi&aci+n nacional y regional capa& de ofrecer todos lostratamientos -uir1rgicos necesarios en forma oportuna, con adecuada calidad,-ue permita la alta super"i"encia demostrada al presente en institucionesp1*licas de nuestro país.

Kinalmente, creo necesario -ue las guías nacionales donde se presentan loscriterios y el listado de las causas de mortalidad neonatal reduci*le seactualicen a la lu& de los resultados actuales de pre"enci+n y tratamiento de lascausas -ue producen mortalidad neonatal, tanto a ni"el internacional como laseistentes en los mejores ser"icios de nuestro país.

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