ARITMIAS CARDIACAS

Dr.: Juan E. Colina Gil

Cardiólogo -MGI

CONSIDERACIONES

o 99% de las TV tienen el QRS ancho ( > o,12 seg.)

o 1 % de las TV son con QRS estrecho ( QRS < 0,12 seg )

o Aquellas taquicardias originadas en el septo interventricular alto, que invaden

precozmente el tejido especializado de conducción, son TV QRS de duración

ligeramente inferior a 120 mseg

o El 80 % de las Taquicardias con QRS ancho en los departamentos de

emergencia son TV

o 20 % de las TPSV pueden cursar con QRS ancho

DEFINICION

Por definición, TV se presentan con el complejo QRS ancho. Sin embargo, no

todas las taquicardias con complejo QRS ancho son ventriculares.

Ante toda taquicardia con complejo QRS ancho, debemos plantearnos el

siguiente diagnóstico diferencial:

Arritmias con QRS ancho

I - Taquicardia ventricular.

II - Taquicardia supraventricular con :

Bloqueo de rama preexistente,

Bloqueo de rama funcional

Conducción antero grada por una vía accesoria.

Taquicardia Ventricular

Criterios Diagnósticos TV

Clínicos

Electrocardiográficos ( EKG de Superficie 12 derivaciones )

ECG de 24 Horas - HOLTER

Estudios Electrofisiológicos

Definicion

A tres o más impulsos ectópicos que se originan por debajo de la bifurcación del

haz de His a una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto, se les llama TV

• TV Sostenida Dura mas 30 segundos o el ritmo conlleva a un colapso

hemodinámico que requiere cardioversión eléctrica

• TV«No sostenida» cuando termina en forma espontánea antes de 30

segundos y no colapsa el paciente

ARRITMOGENESIS

ARRITMOGENESIS: Los dos mecanismos más implicados en su génesis son:

La reentrada y el automatismo anormal para las monomórficas

Para las pleomórficas además se ha postulado actividad desencadenada

(torsión de puntas).

Aspectos Clínicos

Taq. QRS ancho + Cardiop. estructural = TV mientras no se demuestre lo

contrario

La CI causa mas frecuente de TV recurrente sintomatica (60%-75% con

infartos previos).

Miocardiopatia Dilatada – Hipertrofica, ICC

Valvulopatias

PVM

Miocarditis

Displasia A del VD

Cardiopatias Congenitas

EPOC

10 % de las TV recurrentes tienen corazon estruct. normal ( TV Idiopaticas

,AA,Acidosis)

La buena tolerancia hemodinamica de la Taq. Con QRS ancho no excluye

la posibilidad de TV mientras no se demuestre lo contrario.

La taquicardia con QRS anchos que se presente en pacientes con

antecedentes de IMA se considerará que es TV

Considerar como TV a la taquicardia con QRS anchos con una FA como

ritmo de base.

En caso de duda es mejor tratar la taquicardia con QRS anchos como si

fuera ventricular

No administrar Verapamil por el deterioro hemodinámico que pueda

ocasionar y la degeneración en FV o asistolia o disociación electro-

mecánica.

En caso de pensar que pueda ser una taquicardia supraventricular con

conducción aberrante el fármaco antiarrítmico será la Adenosina.

Sintomas

Asintomatico

Palpitaciones

Vertigo

Mareos

Desmayos

Insuficiencia respiratoria

Angina , Disnea,sincope

Al Examen Fisico

Ruidos Card. Regulares, rapidos

Signos de disociacion auriculo -ventricular que estan dados por:

Onda “a” del pulso venoso yugular en cañón, irregular

Reforzamiento intermitente del primer ruido cardíaco

Criterios ECG

a) Duración del QRS mayor de 0,14 sg.

b) Desviación del eje en el plano frontal a la izquierda.

c) Presencia de Disociación AV y existencia de latidos de captura o fusión.

100%

d) Criterios morfológicos en las derivaciones V1 y V6.

Consideraciones

A excepción de la presencia de disociación AV, ningún otro de los signos es

exclusivo de las taquicardias ventriculares.

Así, un eje desviado a la izquierda ocurre en el 25% de las TPSV con

aberración en la conducción

Un alto porcentaje de TV existe discordancia en las características

morfológicas entre las derivaciones V1 y V6.

Paso - 1

Se inspeccionan las derivaciones precordiales para detectar la presencia o

ausencia de un complejo RS.

Ausencia total de complejos RS 100 % especificidad que es TV , es decir

diagnostico de certeza

Especificidad 100%

Paso - 2

En este paso se mide la duración del/de los complejos con morfología RS

identificados.

Si la duración desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de

la onda S es superior a 100 ms, el diagnóstico de la taquicardia ventricular

puede establecerse con una Especificidad del 98%.

Paso - 3

Si el complejo RS es inferior en duración a 100 ms, ir al paso 3.

En este paso determinamos la presencia o no de disociación

auriculoventricular.

Si disociacion AV podemos establecer el diagnóstico de TV con certeza.

Solo en el 50 – 60 % de los casos

Paso - 4

En este paso examinamos las características morfológicas de los complejos

QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los criterios clásicos

Con imagen sugestiva de BCRD

Con imagen sugestiva de BCRI

Al final, siguiendo estos pasos podremos identificar las taquicardias

ventriculares con una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 96,5%.

Tratamiento

Sustrato Aritmogenico

Medicamentosos con drogas aniaritmicas

Cardioversion electrica

Desfibriladores Automaticos Implantables

Quirurgico

Drogas AA-Consideraciones-I

Los FA del grupo I (canales de Na) producen efectos proarrítmicos que pueden

poner en peligro la vida. Post IMA

Buenos resultados obtenidos con amiodarona y sotalol en pacientes con

taquicardia/fibrilación ventricular( G- III )

La lidocaína no tiene utilidad en el tratamiento de las arritmias

supraventriculares.

BB : Buenos en TPSV y TV (mas si hay activ. Simpatica)

La amiodarona incrementa los niveles plasmáticos de digoxina

Especialmente proarrítmicos son los fármacos de las clases IA, IC y III

• En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, están contraindicados los fármacos

de clases II y IV. Usar procainamida

• Clases IA, IC, II y III, los pueden usar en TV

• Disopiramida en aritmias por digital

• Digoxina. Control de la frecuencia cardíaca en fibrilación auricular o flutter

cuando no se puede utilizar bloqueador beta o calcioantagonista o asociado a

ellos. Estrecho margen terapéutico.

• Flecainida. Especialmente útil en la reversión de la fibrilación auricular de

reciente comienzo, sin cardiopatía estructural, y en la prevención de

recurrencias. Proarritmia.

• Adenosina y adenosintrifosfato. Tratamiento agudo de las taquicardias

supraventriculares.