ARTÍCULOS ORIGINALES Impresión 3D de piel RELATOS DE … · 2016-10-20 · de injertos, es el...

ARTÍCULOS ORIGINALES

Impresión 3D de piel

RELATOS DE CASOS

Estudio comparativo con gasa vaselinada,apósito biológico y curativo de poliuretano,aplicado en herida única: relato de caso.

MONOGRAFÍAS

Aplicación de diversas técnicas quirúrgicas enla reconstrucción del cuero cabelludoquemado. Revisión bibliográfica.

Células Madre y Quemaduras

TAPAS Y PLIEGO COLOR.qxp:Layout 1 25/1/16 10:23 Página 1

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REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

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EDITORIAL Pág. 3

ARTÍCULOS ORIGINALESImpresión 3D de piel Pág. 5Dr. Diego Rodríguez Pabón

RELATOS DE CASOS Pág.10Estudio comparativo con gasa vaselinada, apósito biológico y curativode poliuretano, aplicado en herida única: relato de caso.José Aldari de Oliveira Lima, Roberta de Araújo Braga Montano,Gustavo David Terán Merino

MONOGRAFÍASAplicación de diversas técnicas quirúrgicas en la reconstrucción Pág.13del cuero cabelludo quemado. Revisión bibliográfica.Dr. Francisco Xavier Méndez Torres

Células Madre y Quemaduras Pág. 30Dr. Luis J. Girón Castillo

NOTICIAS Pág. 44

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN Pág. 45

CONTENIDOS REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

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ARMADO REVISTA copia.qxp:Layout 1 14/12/15 11:30 Página 1

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EDITORIAL Pág. 3

ORIGINAL ARTICLES3D Skin bioprinting Pág. 5Dr. Diego Rodríguez Pabón

Case ReportComparative study with vaseline gauze, biological and polyurethane Pág. 10dressing, applied in a same wound: case reportJosé Aldari de Oliveira Lima, Roberta de Araújo Braga Montano,Gustavo David Terán Merino

MONOGRAPHIESApplication of different surgical techniques in the reconstruction Pág. 13of burned scalp. Bibliographic revision.Dr. Francisco Xavier Méndez Torres

Stem Cells and Burns Pág. 30Dr. Luis J. Girón Castillo

NEWS Pág. 44

PUBLISHING RULES Pág. 45

CONTENTS


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Probablemente la piel, tanto dermis comoepidermis haya sido el primer tejido que selogró hacer artificialmente gracias a los recur-sos de la bioingeniería.

Un breve recuerdo histórico:1975. Dr. John Burke y Dr. Yahanas en MGHyMIT, conciben la primera idea y desarrollanun prototipo de dermis artificial (Integra).1976. Dr. Howard Green, en MGH, lograuna lámina de queratinocitos in vitro.1980. Usos clínicos y mejoras en las técnicas.1992. Sistemas laminares de liberación decélulas.2000. Desarrollo in vitro de dermis y epider-mis, con células del propio paciente, Dr. SteveBoyce en Cincinnati, USA y Dr. FrançoiseAuger en Quebec, CANADA.2002. En Italia se desarrolla otra matriz deregeneración dérmica (hyalomatrix) hecha defibras de ácido hialurónico y silastic, imitandola epidermis.2003. Se desarrolló en México un cultivo dequeratinocitos alogénicos como sistema delibe-ración de factores de crecimiento en laslesiones cutáneas.En los últimos 10 años aparecen 15 diferentesmatrices de regeneración dérmicas2010. Algunos médicos y biólogos comen-zaron a trabajar en conjunto con bioinge-nieros en diferentes partes del mundo y surgióla idea de imprimir piel con bioimpresoras3D.2013. Toman impulso los proyectos de impre-

soras de piel con capacidad de imprimir der-mis y epidermis con células del paciente, amedida para cada área, con control de espe-sor.

En este número presentamos una monografíarealizada por uno de nuestros alumnos de laCarrera de Cirugía Plástica de la Universidaddel Salvador, durante su rotación en el Centrode Excelencia para la Asistencia enQuemaduras (CEPAQ) de la FundaciónBenaim en el Hospital Alemán, sobre estetema

La técnica descrita en el trabajo es sólo el ini-cio, en el último año, ya han aparecido másde 300 publicaciones sobre bioimpresión 3Dde órganos y tejidos. En lo que respecta a piel,hay 18 grupos de investigadores, de distintospaíses, trabajando con diferentes técnicas, enla creación de bioimpresoras multipropósitos,que permitan imprimir diferentes tejidos;otros investigadores están trabajando en lossoftwares para computarizar estas máquinas yhacerlas más simples y automatizadas, biólo-gos y médicos están dedicados al desarrollo dediferentes biotintas, que al agregarles las célu-las del propio paciente, células endoteliales,fibroblastos y células madres en el cartuchopara dermis y queratinocitos, melanocitos yMerkel para el cartucho de epidermis,puedan todas estas células permanecer vivasdurante el proceso de impresión. Otros inves-tigadores de la ingeniería están desarrollando

IMPRESION DE PIEL EN 3D

Un nuevo camino para la producción a medida, de matrices deregeneración dérmica.


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pequeñas bioimpresoras que puedan estar enel quirófano en la mesa de instrumentación,de manera tal que todas la células puedanobtenerse de una pequeña biopsia y no seanecesario el largo proceso del cultivo celular invitro. Sin duda, este es un nuevo enfoque parala confección de matrices de regeneracióndérmicas, en forma rápida con las células delpropio paciente, todo el proceso realizado enforma estéril, en el quirófano. También estáen desarrollo una impresora de alto flujo ypresión, que puede actuar como hidrobisturí,y hacer una escarectomía inteligente quepodrá discriminar el tejido desvitalizado deltejido viable.

Estamos ante un cambio significativo en laforma de tratar las lesiones cutáneas, agudas ycrónicas.

Alberto BolgianiEDITOR

EDITORIAL


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Impresión 3D de piel3d Skin bioprinting

Dr. Diego Rodríguez Pabó[email protected]

ResumenLa impresión 3D es un proceso que convierte gráficos 3D en objetos tridimensionales demanera similar al de imprimir en 2D sobre un papel. Se imprime en 3D un trozo de piel dediferentes tipos de células humanas cultivadas 'in vitro' utilizando una impresora 3D enla que la tinta biológica está compuesta por células vivas en suspensión en un líquido ypreparado en un cartucho; siendo expulsada mediante un láser. Esta sustancia contienediferentes tipos de células: fibroblastos, queratinocitos y melanocitos que constituyen laepidermis. La impresión 3D de piel facilita la fabricación de un modelo de piel humanamás compleja que incorpora estructuras secundarias y anexiales para lograr un avanceen nuestra comprensión de la piel humana como un órgano, lo que permite la ingenieríade injertos, es el tratamiento de diferentes enfermedades de la piel como en el pacientequemado.

Abstract3D printing is a process that converts 3D graphics dimensional objects similarly 2D prin-ting on paper. 3D is printed on a piece of skin of different types of cultured human cells invitro using a 3D printer that biological ink are composed of living cells in suspension in aliquid and made into a cartridge; It is expelled by a laser. This substance contains diffe-rent types of cells: fibroblasts, keratinocytes and melanocytes which constitute the epider-mis. 3D printing skin facilitates manufacture of a more complex model incorporating se-condary human skin and adnexal structures to achieve a breakthrough in our understan-ding of human skin as an organ, allowing the graft engineering, treatment of various di-seases skin and burn patients.

Hospital Alemán, Centro de Excelencia para la Asistencia en Quemaduras (CEPAQ)Universidad del Salvador


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IntroducciónLa impresión 3D es un proceso que conviertegráficos 3D en objetos tridimensionales de ma-nera similar al de imprimir en 2D sobre unpapel. Existen tres métodos para crear impre-siones 3D: por Compactación, en las que unamasa de polvo se compacta por estratos; porAdición o inyección de polímeros, en las que elpropio material se añade por capas y por este-reolitografía donde un láser ultravioleta solidifi-ca por estratos una resina líquida.Un ejemplo de impresora 3D usa tinta biológicaque está compuesta por células vivas en suspen-sión en un líquido y preparado en un cartucho;siendo expulsada mediante un láser. Esta sustan-cia contiene diferentes tipos de células: fibro-blastos, queratinocitos y melanocitos que consti-tuyen la epidermis. Esta bioimpresora funcionacon un escáner de láser que analiza el área y laprofundidad de una herida. Se transforma laimagen escaneada en digital 3D para calcular lacantidad de capas de células dérmicas que senecesitan imprimir para restablecer la condiciónoriginal del tejido.

En la actualidad existe por ejemplo la empresaBioBots, de EE.UU. dedicada a la biotec-nología, ha creado una impresora 3D que utilizabiomateriales y células vivas para crear modelos3D de tejidos vivos y órganos humanos.(1)

Impresión de piel 3DFuncionamiento. Fabricación.Para controlar la flexibilidad geométrica de losambientes y las interacciones de célula a célulaen 3D, se ha desarrollado una plataformarobótica basada en la tecnología de fabricaciónde las impresoras 3D. Consta de ocho canalescelulares de dispersión controladas de formaindependiente que puede colocar con precisiónlas células, matriz extracelular, materiales deandamiaje, y factores de crecimiento encualquier patrón 3D definida por el usuario.(2)

Preparación del medio.Se utilizaron fibroblastos y queratinocitos paraconstruir el tejido de la piel 3D. Ambas líneascelulares se cultivaron a 37 ° C en 5% de CO2en la modificación de Dulbecco del medio deEagle suplementado con suero bovino fetal al15% y 1% de penicilina / estreptomicina. Lascélulas se pasaron rutinariamente en matricesde cultivo de tejido, y fueron desechadasdespués de 20 pasajes para asegurar la repre-sentación de las características clave.El colágeno precursor de hidrogel (cola de rata,tipo I) se utilizó como un material de soportepara la impresión.

El material incluye seis capas de colágeno quealternan con tres capas de fibroblastos y doscapas de colágeno que separan las capas api-ladas de fibroblastos de los queratinocitos. Dos

capas de queratinocitos se imprimieron paraconseguir la densidad celular deseada dentro dela epidermis.(3)



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Una vez que se establecieron los pasos indivi-duales para la impresión de las varias capas 3Den una placa de Petri, se utilizó un esquema si-milar para imprimir las estructuras de la piel enun soporte de 12 estructuras de membrana(tamaño de poro: 0,4 micras). Resulta en unacondición en la que los queratinocitos se culti-van en el límite de aire-líquido para promover ladiferenciación terminal a corneocitos y la pro-gresiva formación de la capa córnea. Este pasoes esencial para la formación de un tejido demúltiples capas estratificado similar a la piel.

La estructura dérmica se cultivó hasta queempieza a formar un área cóncava a los 7 días.A continuación, se retiró el medio y, luego, secolocó suavemente en la parte superior de lacapa dérmica durante 3 hs. 500 ml de mediofresco que contiene queratinocitos.(4,5)

Imágenes de microscopia confocal.

Después de la observación de que la viabilidadcelular es alta sobre una gama muy amplia dedensidades de suspensión celular y el espa-ciamiento de las gotas, los dos parámetros seajustaron para reflejar la densidad de la superfi-cie celular (células/cm2) de los queratinocitos enla epidermis y la densidad volumétrica de célu-las (células/ml) de fibroblastos en la dermis.(6)


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La impresión de una sola muestra de tejido de lapiel toma aproximadamente 40 min. Sin embar-go, la impresora es capaz de imprimir cuatromuestras simultáneamente, lo que requiere 60min. Encontramos que el modelo de tejido de lapiel impresa conserva su forma y dimensionessin encogerse durante todo el período de cultivo.Se forma un epitelio de múltiples capas quecrece en un equivalente dérmico que contienefibroblastos y matriz de colágeno. La densidadcelular de los fibroblastos en la dermis fue ligera-mente inferior a la piel natural, la estratificacióny la queratinización, características clave de laepidermis, son incompletos. Los estudios handemostrado que la unión epitelial-mesenquimalcontrola la regeneración epidérmica, lo queimplica que el estado funcional tanto de los que-ratinocitos y fibroblastos contribuye a la diferen-ciación epidérmica.(7)

Inmunofluorescencia del tejido de la piel. Estructuras dela piel impresos se tiñeron de N-cadherina uniones estre-chas a los 14 días. Se observó N-cadherina (verde) bor-deando las células epidérmicas adyacentes (núcleos teñi-dos en azul), pero no se detectó en el compartimento dér-mico

ConclusionesLa aplicación de impresión 3D más avanzadoque se prevé es la bioimpresión de órganos com-plejos. A medida que la tecnología avanza, seespera que los tejidos heterogéneos complejos,tales como los tejidos del hígado y de los riñones,

se puedan fabricar con éxito. Esto abrirá lapuerta para hacer implantes vivos viables, asícomo modelos de tejidos y órganos impresospara su uso en el descubrimiento de fármacos.La impresión 3D de piel facilita la fabricaciónde un modelo de piel humana más compleja queincorpora estructuras secundarias y anexiales.Estos modelos pueden llevar a importantesavances en nuestra comprensión de la pielhumana como un órgano, lo que permite laingeniería de injertos, así como herramientas dedesarrollo de tópicos y formulación transdérmi-ca. El enfoque descrito aquí puede potencial-mente también ser traducido al diseño de mode-los de enfermedades autoinmunes de la piel talescomo psoriasis, dermatitis atópica, dermatitisalérgica de contacto, y el vitiligo y modelos detumores malignos de la piel tales comomelanoma, que condujo al descubrimiento ydesarrollo de terapéuticos eficaces contra estasenfermedades así como el tratamiento depacientes quemados.(8,9)

Bibliografía1. Creating living machines. Roger D, Kammand Rashid Bashir, Ann Biomed Eng 2014

2. Design and Fabrication of Human Skin byThree Dimension a Bioprinting. Vivian Lee,Gurtej Singh, PhD, John P. Trasatt, ChrisBjornsson, PhD, Xiawei Xu, MD, PhD,ThanhNga Tran, MD, PhD, Seung-SchikYoo,MBA, PhD, Guohao Dai, PhD, and PankajKarande, PhD. TissueEngPart C Methods 2013

3. Adams D.C., and Ramsey M.L. Grafts in der-matologic surgery: review and update on full-and split-thickness skin grafts, free cartilagegrafts, and composite grafts. DermatolSurg 31,1055, 2005

4. Lee W., Pinckney J., Lee V., Lee J.H., FischerK., Polio S., Park J.K., and Yoo S.S. Three-dimensional bioprinting of rat embryonic neu-ral cells. Neuroreport 20, 798, 2009

5. Lee W., Debasitis J.C., Lee V.K., Lee J.H.,Fischer K., Edminster K., Park J.K., and YooS.S. Multi-layered culture of human skin fibro-



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blasts and keratinocytes through three-dimen-sional freeform fabrication. Biomaterials 30,1587, 2009

6. Lee W., Lee V., Polio S., Keegan P., Lee J.H.,Fischer K., Park J.K., and Yoo S.S. On-demandthree-dimensional freeform fabrication ofmulti-layered hydrogel scaffold with fluidicchannels. BiotechnolBioeng 105, 1178, 2010

7. Schubert C, van Langeveld MC, Donoso LA.Innovations in 3D printing: a 3D overview fromoptics to organs. Br J Ophthalmol.2014;98(2):159–161.

8. Plastics Today. FDA tackles opportunities,challenges, of 3D printed medical devices. Jun2, 2014.

9. Tissue Engineering Applications of ThreeDimensional Bioprinting. Zhang X, Zhang Y.CellBiochemBiophys. 2015


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ResumenObjetivo. El área cruenta, dejada por el Dermatomo al retirar injertos de piel, se constituye también en unaherida más a ser tratada en los pacientes quemados. En este sentido, debemos dar importancia también altratamiento de este sitio, buscando mejorar el tiempo y la calidad de esta cicatrización. Este relato de casopretende evaluar comparativamente la aplicabilidad de apósitos realizados con gasa vaselinada con curati-vo de poliuretano y con apósito biológico.Método: Paciente joven, víctima de quemadura por combustiónde Alcohol, con 24% de la superficie corporal quemada, en que se aplicaron los tres apósitos en una mismaherida, uno junto al otro, en este caso, un área donadora de injerto. Resultados: Se evidenció adherenciaal lecho de la herida y hemorragia donde se utilizó la gasa vaselinada; se formó hematoma donde fue usadocurativo de poliuretano y en el área sometida a la aplicación del curativo biológico se notó que el produc-to se había diluido, por lo cual el lecho de la lesión se mostró libre de hematoma y de adherencia, conse-cuentemente mejor evolución cicatricial en comparación a los otros dos productos. Conclusión: Presenciade evidentes diferencias e importante superioridad con relación a la aplicabilidad y calidad de la herida enel uso del apósito biológico.Palabras Clave: quemadura, injerto, apósito.

AbstractObjective: The open area, left by dermatome to withdraw skin grafts, it is also in another wound fleecing inthe burned patients. In this sense we should also give importance to the treatment of this site, seeking toimprove the time and quality of this healing. The case report that aims to comparatively evaluate the appli-cability of dressings made with Vaseline gauze, with polyurethane and healing biological. Method: Patientyoung burn victim for alcohol combustion with 24% burned body surface, wherein the three applied in thesame wound dressings this case, a graft donor site. Results: There was adherence to the bed and bleedingwhere he used the Vaseline gauze; formed hematoma which was used polyurethane and the area under theapplication of biological dressing healing biological noted that the product had thinned, so the bed of thelesion was bruise-free and free of tack, and consequently better cicatrization evolution when compared tothe other two products. Conclusion: Presence of obvious differences and important superiority regardingapplicability and quality of the wound to the use of biological dressing.Keywords: burning, graft healing.

Estudio comparativo con gasa vaselinada, apósitobiológico y curativo de poliuretano, aplicado enherida única: relato de caso.

Comparative study with vaseline gauze, biological andpolyurethane dressing, applied in a same wound: casereport

José Aldari de Oliveira Lima(1), Roberta de Araújo Braga Montano(2),Gustavo David Terán Merino(3).

(1) Cirujano Plástico Miembro de la Sociedad Brasilera de CirugíaPlástica Profesor del Instituto Ivo Pitanguy responsable por el capítulode Quemaduras, Médico e Instructor del Centro de Tratamiento deQuemaduras del Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro,Brasil.

(2) Médica, R2 de Pos-graduación en Cirugía Plástica del Instituto IvoPitanguy, Río de Janeiro, Brasil.Fellow en el Centro de Tratamiento de Quemados del HospitalMunicipal Souza Aguiar, Río de Janeiro, Brasil.

(3) Médico, R2 de Pos-graduación en Cirugía Plástica del Instituto Ivo

Pitanguy, Río de Janeiro, Brasil.Fellow en el Centro de Tratamiento de Quemados del HospitalMunicipal Souza Aguiar, Río de Janeiro, Brasil.

Correspondencia:José Aldari de Oliveira Lima-Teléfono: 55(21) 999172746.

Trabajo realizado en el Centro de Tratamiento de Quemados delHospital Municipal Souza Aguiar.Relato de caso presentado en el IX Congreso Brasilero de Quemaduras,Gramado, RS- Brasil, 2014

RELATOS DE CASOS


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IntroducciónDebemos considerar todo paciente medio ygrande quemado, como un paciente crítico.Toda área cruenta, equivale a una fuente poten-cial de pérdidas y puerta de entrada de infec-ciones en un individuo vulnerable. El área cruen-ta dejada por el dermatomo o navaja de Blair alretirar los injertos de piel, se constituye tambiénen una herida más a ser realizada en estospacientes. En este sentido debemos dar impor-tancia también al tratamiento de este sitio, bus-cando mejorar el tiempo y la calidad de cica-trización. El relato de caso que pretende eva-luar comparativamente la aplicabilidad y costo-beneficio de 3 curativos, realizados con gasavaselinada, con una membrana de poliuretano(Omiderm®) y con apósito biológico contenien-do nitrato de cerio, colágeno bovino y alginato(Colzen®), usando una misma herida.

Relato de casoPaciente I.A.N, 18 años, mujer, blanca, víctimade quemadura con alcohol, con 24% de SCQ,que comprendía 21% con quemadura de 2ºgrado y 3% con quemadura de 3º grado. Fueronafectadas con segundo grado el 1% de lacabeza, 3% del tórax anterior, 11% del tóraxposterior, 1,5% del brazo izquierdo, 0,5% delantebrazo derecho, 1,5% del antebrazo izquier-do, 0,5% de la mano derecha, 2% de la manoizquierda; de tercer grado en el 1,5% de brazoizquierdo y 1,5% en el antebrazo izquierdo. Lapaciente fue víctima de accidente de trabajo el15/05/14, la atención primaria fue realizada enUnidad de Socorro solamente con analgesia ehidratación, cobertura de las lesiones y flictenascon gasa y atadura de venda y posteriormentetransferida para el Centro de Quemados delHospital Municipal Souza Aguiar, pocas horasdespués. El primer curativo se realizó con apósi-to biológico, se hicieron desbridamientos quirúr-gicos secuenciales, en el cuarto, vigésimo yvigésimo quinto día, y finalmente auto injertocutáneo en parte del tronco anterior y miembrosuperior izquierdo, con retirada de piel deespesura media de la región anterior del musloizquierdo. Aplicando inmediatamente sobre lasuperficie donadora, sin cualquier otrapreparación, lado a lado: Gasa Vaselinada; unapósito hipo alergénico transparente, no adhesi-

vo, formado por una red polimérica de poliure-tano, injertado con acrilamida e hidroximetil-metacrilato; y curativo biológico, compuesto decolágeno más alginato, y nitrato de cerio, proce-diendo inmediatamente a la oclusión con atadu-ra de venda de 20 cm. La abertura del curativofue realizada 7 días después de su confección,presentando trasudado sero sanguinolento dis-creto en el área donde había gasa vaselinada,donde el Omiderm® fue colocado se formó unhematoma plano, y en las áreas donde fue colo-cado el apósito biológico presentó una heridaseca y de buena calidad. En todo el curativo nohubieron señales de sufrimiento o infecciónsecundaria. En el período, la paciente per-maneció internada, no recibió antibióticos, laalimentación se realizó por la vía oral, y hacien-do uso solamente de drogas sintomáticas ehidratación venosa. Relato de caso que pretendeevaluar comparativamente la aplicabilidad decurativos realizados con Gasa Vaselinada, conmembrana de poliuretano y con apósito biológi-co, usando una misma herida, en este caso unaárea donadora de injerto.

Figura 1: Aplicación de los apósitos en el área donadora del injerto(18/05/14)


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Figura 2: Abertura del apósito 7 días después de la aplicación.( 23/05/14)

DiscusiónDespués del uso de 3 modalidades de apósitossimultáneamente en una lesión dermo-epidér-mica proveniente de la remoción por dermato-mo en el muslo izquierdo de injerto de piel par-cial, se realizaron las siguientes observaciones:Se presentó adherencia al lecho en el casodonde se empleó la gasa vaselinada y hemorra-gia al ser removida, se formó un hematomadonde fue usado Omiderm®; ya en el áreasometida a aplicación del curativo biológicoColzén® se evidenció que el producto se habíadiluido, por lo tanto el lecho de la lesión estabalibre de hematoma y exento de adherencia almismo, y consecuentemente mejor evolucióncicatricial en comparación a los otros dos pro-

ductos. En relación a quejas álgicas era mayoren la retirada de gasa vaselinada, sin embargo,el paciente refería ardor ocasional en el lugarque fue aplicado el Colzen® que cedió conanalgésico común.

Referencias1- Carvalho VF, Paggiaro AO, Gringlas J, IsaacC, Gomes DS, Ferreira MC. Ensaio clínico paratratamento de área doadora de enxerto de peleespessura parcial: aplicação de curativo decolágeno associado a filme de poliuretano.RevBras Queimaduras.2009;8(2):60-4.

2- Mandelbaum SH, Santis EPD, MandelbaumMHS. Cicatrização: conceitos atuais e recursosauxiliares – Parte II. AnBrasDermatologia.2003 ;78(5):525-542.

3- Poletti NAA, Caliri MAHL ,Simão CDSR,Juliani KB, Tácito VE. Feridas malignas: umarevisão de literatura. RevBrás de Cancerologia.2002: 48(3): 411-417.

4- Franco D, Gonçalves LF. Rev ColBrasCirurgia. 2008:35(3): 203-206 Junior EML,Novaes FN, PiccoloNS, SerraMCVF. Tratadode Queimaduras no Paciente Agudo. 2ª ed.SãoPaulo: Editora Atheneu, 2008.

RELATOS DE CASOS


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Aplicación de diversas técnicas quirúrgicas en lareconstrucción del cuero cabelludo quemado.Revisión bibliográfica.

Application of different surgical techniques in thereconstruction of burned scalp. Bibliographic revision.Dr. Francisco Xavier Méndez Torres¹

[email protected]

ResumenLas quemaduras constituyen un importante capítulo quirúrgico, con un creciente manejo multidisciplinario yenfoques terapéuticos integrales por la magnitud de los sistemas comprometidos, provocando desdealteraciones funcionales reversibles, hasta necrosis o destrucción celular y muerte.Los mayores avances en el manejo del paciente quemado se han conseguido gracias a los sistemas enunidades especializadas y a los avances en el tratamiento del shock, de la injuria respiratoria, de la sepsis, yen la escisión quirúrgica precoz de las quemaduras profundas más la utilización de nuevas tecnologías quefacilitan mejores opciones de reconstrucción inmediata para cubrir estructuras vitales, así como dar forma,contorno y a la vez un mejor resultado estético. El cuero cabelludo es la barrera más externa e importante delcráneo y cerebro por lo que es de vital importancia conocer las diferentes técnicas de reconstrucción queexisten en la actualidad, hasta el manejo terapéutico de sus secuelas alopécicas gracias a colgajos rotato-rios, expansores de piel, matriz de regeneración dérmica y microimplantes capilares. El presente trabajointenta recopilar y exponer de forma global todas las técnicas y tecnologías que existen en el tratamiento decuero cabelludo quemado.Palabras claves: Quemaduras, reconstrucción, expansores, cuero cabelludo.

AbstractBurns area major surgical chapter, with growing multidisciplinary management and comprehensive treatmentapproaches by the magnitude of compromised systems, resulting from reversible functional changes, tonecrosis or cell destruction and death.The greatest advances in the management of burn patients have been achieved thanks to systems in speciali-zed units and advances in the treatment of shock, respiratory injury, sepsis, and early surgical excision of deepburns more use new technologies facilitate better options to cover immediate reconstruction of vital structuresand shape, contour and also a better aesthetic result. The scalp is the most important external and skull andbrain barrier so it is vital to know the different techniques of reconstruction that exist today to the therapeuticmanagement of alopecia sequels thanks to its revolving flaps, skin expanders, matrix dermal regeneration andcapillary microimplants. This paper attempts to gather and expose globally all the techniques and technolo-gies that exist in the treatment of burned scalp.Keywords: Burns, reconstruction, expansion, scalp.

Año: 2015¹ Postgradista de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Universidad del SalvadorRotación: Quemaduras y sus SecuelasLugar: CEPAQ - Hospital Alemán - CABAProfesor: Dr. Alberto Bolgiani

MONOGRAFÍAS REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

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IntroducciónLas quemaduras son lesiones producidas en lostejidos vivos, debido a la acción de agentes físi-cos, químicos o biológicos, que provocan desdealteraciones funcionales reversibles, hasta necro-sis o destrucción celular y muerte. Representanuna considerable cantidad de atenciones médi-cas de alto costo, una importante fuente de dis-capacidad, un notable sufrimiento humano yuna impresionante pérdida económica para lasociedad(1). Las quemaduras constituyen unimportante capítulo quirúrgico, con un cre-ciente manejo multidisciplinario y enfoques te-rapéuticos integrales dadas la magnitud de lossistemas comprometidos.La cabeza, el cuello, por delimitar el margensuperior del cuerpo, están expuestos a agre-siones variadas desde el entorno, mucho másque cualquier otra parte del cuerpo que general-mente queda cubierta por la ropa. Esto haceque estas dos zonas sean especialmente suscepti-bles a quemaduras o procesos infecciosos queconllevan además un importante sufrimientopara el paciente, por la alteración estética que sesuma a su alteración de salud(2).Los mayores avances en el manejo del pacientequemado se han conseguido gracias a los sis-temas en unidades especiales de aislamiento, alos avances en el tratamiento del shock, de lainjuria respiratoria, de la sepsis, del hipermeta-bolismo, y en la escisión quirúrgica precoz de lasquemaduras profundas más la utilización denuevas tecnologías en colocación de injertostransitorios y su pronta cobertura con injertosde piel delgados, brindando resultados mejoresen la calidad de piel cicatrizal en su parte estéti-ca y funcional(1).Los avances de la Cirugía Plástica facilitanmejores opciones de reconstrucción inmediatapara cubrir estructuras vitales, así como darforma y contorno a la vez que aseguramos elresultado estético mediante el empleo de colga-jos cutáneos de tejidos de vecindad al defectoquirúrgico y con buen aporte sanguíneo, espe-cialmente cuando se pueden realizar en un solotiempo para evitar intercurrencias(3). La expan-sión tisular permite tratar alopecias extensasmediante grandes colgajos, que no se podríanconfeccionar con las técnicas clásicas. Estomejora la calidad de vida del paciente al propor-

cionarle además un buen resultado cosmético(3).Existen múltiples alternativas dentro de laescalera terapéutica en cuanto a su complejidad,desde el cierre por segunda intención hastatratamientos tan promisorios como trasplantede cuero cabelludo; pasando por injertos, dife-rentes tipos de colgajos locales y libres; sustitutosdérmicos, expansores, Microimplante capilar,entre otros. Además del tratamiento de lassecuelas con el uso de algoritmo terapéuticopara las alopecias.

Material y métodosSe realizó una búsqueda retrospectiva inicial delos trabajos científicos existentes publicados enbase de datos en “Pub Med” “Scielo”“Cochrane.bvs” en marzo hasta julio de 2015,con palabras claves como “reconstruction”,“expansión”, “scalp”, “dermal matrix regenera-tion”. Se hizo un cruce de los datos obtenidoscon la palabra “Burns” como filtro de la infor-mación encontrada, se utilizaron las palabras“review”, “scientific articles” y se seleccionaronlos trabajos de los últimos 15 años, se seleccionóy se hizo valoración de la información obtenida,para luego poderlo citar de forma más ordena-da y completa en nuestro trabajo, tratando deseleccionar la información más relevante, actualy con mejor evidencia encontrada sobre el tema.

ResultadosQUEMADURASDELCUEROCABELLUDOHISTORIALa pérdida del cuero cabelludo es tan antiguacomo el hombre; en Suecia se encontró un crá-neo con cuero cabelludo avulsionado correspon-diente al año 2180 a. C. El general romanoOrosius (101 a. C.) enseñaba a sus soldados esta-cionados en Italia a que arrancaran el cuerocabelludo de sus enemigos como trofeo de gue-rra. Entre los pueblos precolombinos deAmérica estaba asentado el concepto de arran-car el cuero cabelludo de los enemigos comosigno de castigo y humillación(7).La primera referencia detallada de tratamientode una avulsión del cuero cabelludo se hizo en1870, en la Sociedad Médica de Nebraska: unempleado de Union Pacific sufrió el arran-camiento del cuero cabelludo a manos de unindio. El paciente fue tratado con apósitos satu-

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rados con aceite de oliva. Tras supurar profusa-mente durante tres meses se obtuvo la cica-trización de la calota denudada. A su vez, unacomunicación del Nashville Journal ofMedicine de 1855 describe a un cirujano francésde apellido Vance, quien entre 1777 y 1791 rea-lizaba en Tennessee múltiples orificios con unalezna de zapatero en el cráneo denudado hastaalcanzar el diploe. Con este procedimiento seproducía la cicatrización y cobertura del cráneoen dos años(7).En la época contemporánea, la pérdida parcialo total del CC es una condición quirúrgicainhabitual. Su baja incidencia, probablementeha influido en un escaso interés de los cirujanospara enfrentar su tratamiento. Pérdidas menoresde 3 cm. pueden cerrarse a tensión por aproxi-mación de los bordes. Pérdidas mayores gene-ran un desafío, ya que la falta de distensión delCuero Cabelludo no permite su cierre primario.Hasta 1970 la mayor parte del tiempo emplea-do para sanar una pérdida de CC se destinaba aesperar que creciera tejido de granulación sobreel periostio denudado. Pero había importantecontroversia respecto a qué hacer una vez con-seguido el tejido granulatorio. La recomen-dación más frecuente era aplicar injertos sobreel mismo mientras existiera epicráneo vital,sorteando así la falta de distensibilidad de lagálea aponeurótica que impide la aproximaciónde los bordes de la herida cuando la pérdida esde más de 2 cm(8). En los últimos 20 años, losnuevos recursos de la Cirugía Plástica han mejo-rado esta reconstrucción, acortando el númerode operaciones, el tiempo de recuperación y elresultado estético final tras una reconstrucciónde cuero cabelludo(7, 8).Para la mayoría de la gente occidental, el pelo esparte importante de su imagen. Una cabezaplena de cabello se asocia con juventud, salud,virilidad o femineidad.El cuero cabelludo es la barrera más externa ymás importante del cráneo y del cerebro siendouna cobertura protectora, gruesa y resistente.Si bien las quemaduras del cuero cabelludo sonraras, suelen ser causadas frecuentemente poralta tensión eléctrica, fuego, líquidos hirvientes uotras fuentes de calor(9). En las quemaduras porfuego es poco frecuente el compromiso del espe-sor total del cuero cabelludo y del cráneo subya-

cente(10).Sólo una pequeña parte de los pacientes queconsultan por quemaduras en la cabeza corres-ponden a quemaduras del cuero cabelludo. Lamayoría son tratadas de forma ambulatoria y norequieren acciones mayores. Los pacientes conquemaduras eléctricas suelen requerir trata-mientos más agresivos(9).El Cuero cabelludo está constituido por piel cony sin cabello, el músculo occipitofrontal subya-cente; conectado a la gálea aponeurótica que sedesliza sobre una delgada capa de pericráneonutricio. Esta piel es la más gruesa del cuerpo,variando entre 3 a 8 mm de espesor. Existe unaextensa red de vasos colaterales en el espesor deltejido celular subcutáneo que proveen de irri-gación al cuero cabelludo y que permiten lacreación de numerosos colgajos de patrónaleatorio que pueden levantarse con éxito.Tradicionalmente, el manejo de estas lesionesincluía el desbridamiento activo del tejidonecrótico, óseo y tejidos blandos, contrepanación del hueso remanente para estimularla formación del tejido de granulación y poste-riormente ser injertado. Sin embargo, se ha con-siderado que este procedimiento posee ciertasdesventajas, incluyendo trauma adicional, cica-trización prolongada y la necesidad de recons-trucción posterior de tejidos blandos y hueso(9),por lo que sólo se debe considerar ante laimposibilidad de recurrir a técnicas de recon-strucción mediante colgajos de avance, expan-sores, injertos transitorios, terapia de vacío, lipo-transferencia, factor de crecimiento y terapiascombinadas.La quemadura de esta zona, deja como secuelas,alopecias extensas más o menos grandes en untejido espontáneamente inextensible. Eltratamiento de estas secuelas consiste en la susti-tución de las placas alopécicas por colgajoslocorregionales pilosos. La expansión tisularpermite tratar alopecias extensas mediantegrandes colgajos, que no se podrían confec-cionar con las técnicas clásicas. Los autoresdescriben técnicas empleadas, que a menudocombinan colgajos de distintos tipos. La expan-sión del cuero cabelludo sigue reglas y no estálibre de complicaciones. Se trata de una técnicaque se puede utilizar de forma repetida(10).


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ANATOMÍA QUIRÚRGICAEl Cuero Cabelludo es una estructura única. Lascapas superficiales son completamente indepen-dientes del cráneo y se mueven como unaunidad con la contracción asociada de los mús-culos frontal y occipital. El conocimiento de laestructura básica del Cuero Cabelludo es indis-pensable para obtener éxito en el tratamiento delas lesiones de éste y evitar las complicaciones(11).La región de la nuca comprende, por delante,una línea oblicua que corresponde al borde ante-rior del músculo trapecio y dos líneas medias por

encima y por debajo, ambas horizontales, laprimera a nivel de la protuberancia occipitalexterna y la segunda a nivel de la base de la apó-fisis espinosa de la 7a vértebra cervical(3).La nuca está compuesta por cuatro planos mus-culares superpuestos. La piel de la nuca noposee grandes troncos arteriales, pero las arte-riolas son numerosas(3). Las arterias cutáneas dela zona son oriundas de los sistemas occipitales,de la cervical profunda y transversa y de laescapular posterior y superior.

Gráfico N° 7. Anatomía de Cabeza y cuello. (Netter atlas de anatomía)

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- Piel. El grosor de la epidermis y dermis varíaentre 3 y 8 mm, constituyendo la piel más grue-sa del cuerpo. Con la excepción de la frente y elárea temporal, está cubierta de pelos. Su grosorlo hace ideal, pero infrecuente sitio donante depiel para injertos.- Subcutáneo. Estrato denso de tejido conectivo ygrasa que une la piel con la gálea. En su parteprofunda contiene las glándulas, anexos,nervios, linfáticos, arterias principales y venas.- Epicráneo y gálea aponeurótica. Los músculosopuestos, occipitales y frontales se conectan através del vértice del cráneo por la gáleaaponeurótica. Constituye la lámina más firme yresistente del cuero cabelludo y es la responsablede la falta de distensibilidad del mismo.Anatómicamente es una lámina miofascial quese extiende desde la base de la nariz y el margensupraorbitario, por delante, atraviesa el áreatemporal y borde superior de la oreja y termina

por atrás en la apófisis espinosa de la séptimavértebra cervical. Siempre está a considerabletensión, al punto que si se lacera, se produce unacicatriz en bajo relieve. Su tendencia natural esa retraerse y para conseguir su relajación esnecesario realizar cortes de su superficie profun-da(11).- Subepicráneo. Se conoce como espacio subepi-craneal. Es una lámina de tejido relativamenteavascular, delgada y laxa ubicada entre la gáleay el pericráneo. Su laxitud permite la movilidaddel cuero cabelludo. Numerosas venas cruzaneste espacio, desde las venas subcutáneas hastalos senos venosos intracraneanos, constituyendouna puerta de contaminación intracraneana ymeníngea.- Pericráneo. Es el estrato profundo y se adhiereíntimamente a la tabla externa del cráneo.Contiene una rica red vascular proveniente delhueso y constituye el área nutritiva receptora

Gráfico N° 8. El Cuero Cabelludo está constituido por cinco estratos (11)


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para los injertos de piel aplicados directamente sobre la calota(11).

Gráfico N° 9. Anatomía del Cuero Cabelludo(11)

Irrigación del cuero cabelludoCinco pares de arterias provenientes del sistemacarotídeo ingresan al cuero cabelludo, en forma

radial, que se anastomosan para formar una redinterconectada. Existen cuatro territorios vascu-lares, como se observa en la Figura N°10

Figura N°10. Irrigación del Cuero Cabelludo(17).

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- Territorio anterior: Constituido por la arteriafrontal y supraorbitaria, ramas terminales de laarteria oftálmica y, por lo tanto, de la carótidainterna.- Territorio lateral: Formado por la arteria tempo-ral superficial, rama terminal de la carótidaexterna. Es la arteria más grande, más larga eirriga la mayor cantidad de cuero cabelludo. Sebifurca a nivel del borde superior de la oreja,dando una rama dominante frontal y una ramapequeña parietal, que se dirige hacia atrás.- Territorio lateral posterior: Área pequeña irrigadapor la arteria retroauricular, que se encuentraíntimamente adherida a la fascia de la apófisismastoides.- Territorio posterior: Es irrigada por cuatro vasos;dos ramas laterales y dos centrales de la arteriaoccipital. El territorio bajo la línea de la nuca esirrigado por ramas perforantes de los músculosesplenio y trapecio(11).

RECONSTRUCCIÓN DEL CUEROCABELLUDO

Alternativas de tratamientoCuraciones y cierre por segunda intenciónEl manejo conservador prolongado permite lacicatrización de defectos incluso relativamenteextensos, el cual tiene mejores resultados enzonas sin cabello. Puede causar distorsión delárea circundante, por lo que debe utilizarse conprecaución en regiones periorbitarias debido auna posible distorsión de la ceja. En los casos enque existe periostio subyacente, el proceso decicatrización se puede completar en 3 semanaspara defectos menores a 2 cm, hasta 2 a 3 mesespara defectos mayores. Si no hay cobertura deperiostio, se puede considerar fenestrar la tablaexterna para promover la formación de tejidode granulación y permitir el cierre por segundaintención. Se requieren curaciones en ambientehúmedo y antibiótico locales, evitando la dese-cación de los tejidos(12).InjertosTradicionalmente, se recomienda no realizarinjertos directamente sobre cráneo expuesto sinhaber conseguido previamente tejido de granu-lación en el lecho. En estos casos, la mayor difi-cultad es la falta de adherencia entre el injerto yel cráneo. Los injertos de piel deben ser utiliza-

dos como cobertura temporal, disminuyendo losrequerimientos de cuidado de la herida mien-tras se prepara el cuero cabelludo para la re-construcción definitiva, como por ejemplo conla utilización de expansores. Cuando se utilizaninjertos, estos no deben ser mallados para quetengan la mejor apariencia posible. Los injertostambién se pueden usar para proveer coberturaa colgajos musculares libres, para disminuir elabultamiento que puede observarse en pacientescuando el músculo y la piel de espesor total setransfieren en una sola unidad como en el casode los colgajos libres de dorsal ancho o rectoabdominal(12).Cierre primario y expansión rápidaLos defectos temporales o frontales inferiorescentrales, especialmente en pacientes mayores,pueden ser cerrados con frecuencia medianteuna simple disección amplia en el plano sub-gáleal. Incisiones en la gálea paralelas a laincisión permiten ganar 1-1,5 cm de tejido quecontribuye a disminuir la tensión durante elcierre. Para defectos pequeños hasta 3 cm, dise-cando el tejido celular subcutáneo permitereclutar más piel para cubrir el defecto.Existe otra alternativa, que consiste en la expan-sión tisular rápida intraoperatoria (RITE), lacual se basa en los principios de fuerzas mecáni-cas(33). Mediante este método hay deformaciónen la estructura tridimensional del colágeno quepermite un aumento en la longitud de estasfibras, consiguiendo tejido adyacente adicional.Esta técnica principalmente reduce la tensión alo largo de la línea de sutura en defectos que secierran con colgajos locales o regionales y cuan-do el cierre cutáneo está a tensión.ExpansoresLa expansión tisular en un período prolongadode tiempo resulta en un fenómeno biológico dedeslizamiento. En este caso existe depósito denuevo colágeno con el tiempo. La expansión delcuero cabelludo toma un período prolongado detiempo, incluso meses para grandes defectos. Sepuede reconstruir aproximadamente un 50%del cuero cabelludo con períodos largos deexpansión(4). Es importante otorgar una cobertu-ra segura del defecto durante el tiempo deexpansión, el cual puede ser un injerto colocadojunto con el expansor. En general, se debe selec-cionar el expansor más grande posible y debe


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ser posicionado en el plano subgáleal. Algunosautores recomiendan el plano supragálealdebido a que se podría realizar una expansiónmás rápida al excluir la gálea poco expansible,se expande sólo el tejido que se requiere y provo-caría menos molestias en el paciente. En defec-tos laterales, un expansor central grande dabuenos resultados. Sin embargo, en defectoscentrales, múltiples expansores localizados late-ralmente funcionan de manera más efectiva. Laexpansión comienza a las 2 semanas de coloca-do y continúa hasta que se consiga el tejidorequerido. El colgajo ideal se levanta como uncolgajo de avance a lo largo de los bordes delimplante. Después de conseguir la cantidad detejido requerido, se esperan 2 semanas másantes de cosechar el colgajo para permitir eldeslizamiento biológico por el último ciclo deexpansión. Las complicaciones asociadas a losexpansores incluyen infecciones, exposición y lapérdida de volumen, las cuales variaron entre40-60% en reportes iniciales que han disminui-do con el tiempo(12).Reconstrucción con colgajos locales: avance, rotación ytransposiciónEl diseño de colgajos locales para el cuero cabe-lludo se basa en los mismos principios que enotras partes del cuerpo, excepto que los colgajosdeben ser más extensos para un defecto deter-minado debido a la naturaleza relativamenteinelástica del cuero cabelludo(12). Para defectospequeños generalmente menores de 3 cm en lafrente o sien, y aún menores en el cuero cabellu-do parieto-occipital, una disección amplia ycierre con colgajos de avance es posible con osin expansión tisular rápida intraoperatoria(RITE) para disminuir la tensión. Muchos otroscolgajos utilizados son de rotación o transposi-ción. Se pueden diseñar múltiples colgajos derotación particularmente en los defectos del ver-tex(5). Generalmente los colgajos de transposi-ción pueden ser transpuestos desde la regióndonante posterior hacia la receptora anteriorpara permitir la preservación de la línea delcabello en la mayoría de los individuos. Si unpaciente tiene una alopecia severa y un defectodel cuero cabelludo posterior, se acepta que elcolgajo vaya en dirección reversa. Al realizarcolgajos rotacionales, y en menor grado los detransposición, se forman unos conos cutáneos

fijos. Éstos pueden ser resecados sólo de ma-nera conservadora, y nunca en la región delaporte sanguíneo para disminuir el riesgo decomprometer el colgajo. Estos conos se resuel-ven espontáneamente en un par de meses.Reconstrucción microquirúrgica con colgajos libres(12).La transferencia de tejidos libres para la recons-trucción del cuero cabelludo fue descrita porprimera vez por Mclean en 1972 cuando cubrióun defecto de cuero cabelludo con omento.Defectos mayores a la mitad de la frente enpacientes con la línea de implantación del cabe-llo conservada se pueden reconstruir con un col-gajo radial de antebrazo debido a que los colga-jos locales de cuero cabelludo produciríanmovimientos de los folículos pilosos a zonas sincabello. Los colgajos libres de dorsal ancho yrecto abdominal, musculares o miocutáneos enpacientes delgados, representan una buenaalternativa en casos de pérdida masiva de tejidosblandos y cuando existe exposición ósea secun-daria a quemadura(12). Cuando no hay tejidoóseo viable secundario al daño térmico produc-to de una quemadura, se debe considerar lacobertura con colgajos libres ya que se hademostrado la regeneración del hueso necrosa-do mediante estudio radiográfico, tomográfico ehistopatológico. Se ha descrito la utilización dela combinación del SPECT 99mTc sestamibi yel SPECT óseo 99mTc MDP para determinarla viabilidad del colgajo muscular y la rege-neración del tejido óseo luego de reconstruc-ciones con colgajos libres. Los colgajos librespreviamente mencionados tienen una longitudde vasos aceptable que pueden alcanzar losvasos temporales superficiales, y en caso que noestén disponibles, se puede realizar una anasto-mosis directamente al cuello a ramas de la arte-ria carótida externa. Algunos autores no utilizanlos vasos occipitales debido a que la posición enel postoperatorio los tendría en un riesgo inmi-nente de compresión. En una revisión de 10años sobre reconstrucción del cuero cabelludocon transferencia de tejidos libres en el MDAnderson, se obtuvo un 59% de complica-ciones. La mayoría de éstas corresponden aretraso en la cicatrización particularmente enlos colgajos más extensos.Sustitutos dérmicosLa dermis artificial (Integra®), consiste en un

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film externo de silicona y una capa porosa sub-yacente de colágeno y condroitin-6-sulfato quesirve de andamiaje para la regeneración dérmi-ca. Éste tiene muchas ventajas, que incluye ladisponibilidad inmediata y en amplias canti-dades, la simplicidad de la técnica, su maleabi-lidad y resultado estético.Sin embargo, la mayor ventaja de su uso en unaquemadura extensa del cuero cabelludo, es queprovee una cobertura de mayor grosor y estableque la aplicación directa de injertos sobre el crá-neo o tejido de granulación. Una vez aplicada,se deben esperar entre 2 a 3 semanas pararealizar un injerto delgado sobre Integra®(12, 13).Existen reportes de casos en que se puede recon-struir cuero cabelludo con Integra® y luegoimplantar microdisecciones de folículos pilosos através del film de silicona, resultando en unareepitelización completa y un cuero cabelludocon cabello sin necesidad de un injerto de pielparcial. Se logró la restauración de la poblaciónde stemcells, crecimiento del cabello yreepitelización temprana a través de esta nuevatécnica de microinjertos(14).Sutura elástica de silicona (12, 15).Se trata de un dispositivo para la expansión detejidos sin expansor, para la reparación de defec-tos de tejidos blandos por quemaduras, con elque se logran buenos resultados. En el proced-imiento se utiliza una sutura de silicona de 3mm (SiliMed, Rio de Janeiro, Brasil) y consisteen la colocación, fijándolo en la gálea o el tejidosubcutáneo en un extremo a través de unaincisión por la línea media del defecto, suturan-do de manera corrida como punto colchonerohorizontal. El otro extremo se exterioriza fuerade la piel y se fija con un seguro. La sutura de sil-icona se va tensando gradualmente dos vecespor semana por 3 a 5 semanas hasta que amboslados de la lesión se aproximan. La lesión sereseca y la herida se cierra directamente. Lasheridas cicatrizan de manera adecuada, sinhipertrofia ni ensanchamiento de la cicatriz.Esto indica que la sutura de silicona puede seruna manera alternativa segura, simple, efectivay económica para reparar defectos de tejidosblandos.Trasplante de cuero cabelludo(16).A la fecha sólo se ha reportado un caso exitosode trasplante de cuero cabelludo entre gemelos

idénticos sin necesidad de tratamiento inmuno-supresor. La paciente recibió dos colgajos libresdependientes de la arteria temporal superficial,y en el seguimiento a 6 meses sin drogasinmunosupresoras, los colgajos tienen buencrecimiento de cabello. Un segundo trasplantese realizó luego de resecar ampliamente unmelanoma recurrente del vertex, incluyendocuero cabelludo, piel cervical y facial y ambasorejas. El defecto se reconstruyó con alo-trasplante tisular compuesto, incluyendo cuerocabelludo y ambos pabellones auriculares. Elpaciente recibió un esquema inmunosupresor yno presentó problemas en seguimiento(12).

Pérdidas parciales de cuero cabelludoLas causas más frecuentes son quemaduras deespesor total, heridas por desgaste, heridas con-tusas con pérdidas de tejido y resecciones portumores malignos.Pérdidas menores de tres cm pueden cerrarse enforma primaria, luego de liberación subgáleal apartir de los bordes de la herida. En pérdidasmayores, si el pericráneo permanece intacto, elmétodo más simple de cierre es la aplicación deun injerto dermoepidérmico. Una vez que ésteha cicatrizado completamente, la piel injertadapuede ser resecada y el defecto se cierra con uncolgajo de deslizamiento o con el uso deaparatos expansores de tejidos(12, 16).

Un defecto mayor de tres cm con pérdida depericráneo es un problema mayor. Los injertosdermo epidérmicos no prenden y la calota queno se cubre, se necrosa y se secuestran. Unaopción de tratamiento de interés histórico es laextirpación de la tabla externa y la exposicióndel diploe. La aplicación inmediata o diferida deinjertos delgados en el diploe vascularizado con-sigue, generalmente, el cierre de la herida.Cuando la aplicación de injertos es inmediata, elriesgo de hematoma a partir del diploe es alto,con pérdida de los injertos, por lo que preferi-mos tratar el diploe con curación húmeda por 5a 7 días, que produce tejido de granulación ini-cial que recibe más favorablemente los injertos.


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Figura N° 11. (A) Extirpación de la tabla externa, laexposición del diploe e (B) Injerto dermoepidérmico.

Fuente: Banco fotográfico de la Unidad de Quemados,Hospital General Luis Vernaza Guayaquil – Ecuador.

La pérdida tardía de éstos y la formación de úlcera,parece ser la secuela común de este procedimien-to. En el área parietal y en la frente, el uso de uncolgajo pediculado de gálea que cubre el área decalota denudada y, una cubierta de injerto der-moepidérmico sobre el colgajo de gálea, es unaexcelente alternativa de reconstrucción.

Figura N° 12. Colgajo de Gálea(11)

Pérdidas de espesor parcialLas pérdidas de cuero cabelludo raramentecomprometen el pericráneo; la reposición sincontinuidad vascular del trozo perdido senecrosa, ya que el volumen del tejido no permiteuna irrigación mínima para la supervivencia. Silas condiciones locales son adecuadas (corteneto, herida limpia), se puede intentar un reim-plante con anastomosis micro vascular de unaarteria y vena.

Una opción de construcción de más fácil accesoes el colgajo de rotación de cuero cabelludo quecubra el cráneo expuesto. En este ámbito haydiversos diseños que satisfacen el objetivo; todostienen la dificultad común de que se trata de untejido inelástico, por ello, la configuración delcolgajo debe evaluarse cuidadosamente paraevitar la necesidad de cerrar la zona dadora coninjertos dermoepidérmicos. El borde del colgajoque representa el eje de rotación del mismo,debe ser equivalente a cinco largos del defecto,para evitar tensión excesiva de las suturas(11). Lasincisiones múltiples de la gálea, en paralela operpendiculares, separadas 1 cm entre cadauna, del colgajo y área receptora, disminuyen laresistencia a la distensión del cuero cabelludo ylo tornan más “elástico”. Sin embargo, pro-ducen considerable sangrado local, puedeninterferir con la irrigación y aumentar el riesgode hematomas. Los cortes de la cara profundade la gálea deben hacerse con gran cuidadopara evitar la lesión de los vasos subcutáneos.Las venas son más susceptibles de daño que lasarterias locales y su corte puede significar undaño irreparable al colgajo. Un modo seguro derealizar el procedimiento es hacer los cortes conbisturí mientras la otra mano del cirujanosostiene la superficie externa y un ayudantetensa el colgajo arrastrando con ganchos deGillies.

Figura N° 13. Colgajo de Rotación(11).

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Figura N° 14. Colgajo de Remolino(11)

Figura N° 15. Colgajos Dobles en Oposición(11).

El uso de colgajos de rotación que incluye pieldel cuello posterior puede significar la técnicade cierre, ya que aporta tejido distensible, en labase del colgajo, que permite un cierre primariosin tensión del área dadora (Figura 13). Otraalternativa es el colgajo en remolino que movi-liza los tejidos periféricos en 360 grados, conmínima disección y con distribuciónhomogénea de la tensión sobre las cuatro líneasde sutura radiada(11) (Figura 14).Otra opción son los colgajos dobles en oposición(Figura 15). En la frente y en la sien, con piel másdistensible que en el Cuero Cabelludo, puedeutilizarse un colgajo bilobulado o un rombo deLimberg. Si el defecto es mayor puede diseñarseun doble colgajo de Limberg. Para escoger el

diseño se debe propender a la menor distorsiónde las líneas de expresión. No es adecuado uti-lizar un colgajo de Limberg o de Dufourmentelpara el cierre de Cuero Cabelludo, ya que porsu geometría no permiten el desplazamiento deltejido inelástico del cuero y, por lo tanto, no seconsigue la aproximación de los bordes y elcierre del área dadora del colgajo(11).Los colgajos de transposición son la indicaciónideal para reconstruir la línea de implante delcabello en la frente y la nuca (Figura 16). Se usanbipediculados en ambas arterias temporalessuperficiales que, avanzados hacia delante,reconstruyen la línea anterior del pelo.

Figura N° 16. Reconstrucción de la línea de implantedel Cabello, Colgajo de transposición(11).

Cuando se usan para cubrir la nuca, los colgajosdeben diseñarse de modo que sus bases seubiquen en la región retroauricular. Deben evi-tarse los colgajos coronales con base por delantede la oreja para ser transpuestos hacia atrás oviceversa, ya que se desplazan con mucha difi-cultad y exigen suturas a tensión.Si la alopecia incluye la hemicircunferencia delCuero Cabelludo, el único colgajo mono pedi-culado que permite la reconstrucción de estaregión es el colgajo diagonal con base frontal.Este colgajo no asegura la inclusión de unpedículo arterial conocido; en consecuencia,para evitar la necrosis distal por isquemia, esconveniente realizar un procedimiento inicial deelevación y, tres semanas más tarde, unarotación retardada. El colgajo tiene 4 cm deancho y su base se ubica en la frente, próxima alcomienzo de la alopecia, se extiende por lacalota cruzando la línea media hasta alcanzar alárea retroauricular contralateral(11) (Figura 17).


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Figura N° 17. Colgajo diagonal con base frontal 11).

Si la pérdida no compromete más del 30% de lasuperficie del Cuero Cabelludo, puede cubrirseel defecto mediante el método de colgajos múlti-ples de Orticochea, que incorpora un diseñoaxial de 3 o 4 colgajos(11) (Figura 18).

Figura N° 18. Colgajos de Orticochea(11).

Pérdidas de espesor totalLa pérdida traumática de todos los estratos,incluido el periostio es rara, pero de difícil solu-ción. Esta situación ocurre en quemaduras eléc-tricas. Como se señaló, el riesgo de secuestroóseo es muy alto. El hueso expuesto puedetratarse mediante el principio del abanico deConverse que implica la rotación de un colgajode igual extensión que el defecto. El áreadonante se cierra en forma transitoria con injer-tos dermoepidérmicos. Seis meses más tarde elcolgajo es regresado a su sitio original, dejandouna capa de tejido conectivo adherido al cráneo

inicialmente expuesto que se cierra con injertosdermoepidérmicos o piel total. El procedimien-to se puede mejorar y acelerar 3 meses si se rea-lizan en la primera operación, perforaciones dela tabla externa del defecto.

Grandes defectos del Cuero Cabelludo quecomprometen entre el 30 y 60% del CueroCabelludo se reparan con colgajos con pedícu-los arteriales múltiples: arteria temporal superfi-cial, auricular posterior y occipital. Estorequiere de cuidadosa planificación de los colga-jos. La circulación de estos colgajos está basadaen la extensa red de interconexión de los plexossubaponeuróticos. Las áreas dadoras de estoscolgajos, en todos los casos, se cubren con injer-tos dermoepidérmicos(11).

Fotografías: N° 1, N°2. Paciente con exposición hue-sos del cráneo post quemadura eléctrica. N°3Reconstrucción cuero cabelludo mediante colgajo extensoBipediculado. N°4. Cierre completo del defecto postque-madura por colgajo extenso bipediculado más colocaciónde Injerto dermoepidérmico. N°5. Paciente con cierrecompleto luego de 6 meses del postquirúrgico.

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Uso de expansores de tejidoLa expansión controlada de tejidos es una técni-ca diferida para reparar defectos adyacentes,que requiere operaciones sucesivas, la primerapara instalar el expansor y la segunda parareconstruir el sitio defectuoso(11).

Cuero CabelludoNingún otro tejido del cuerpo humano consigueimitar el patrón de implantación pilosa quetiene el cuero cabelludo y en ningún otro lugarla expansión presenta tan bajo porcentaje decomplicaciones. Alopecia traumática, que-maduras, calvicie androgénica, pueden serresueltas mediante este procedimiento. Un exce-lente procedimiento es el micro implante capi-lar, el cual debe reservarse estrictamente paraáreas pequeñas y especiales, tales como las pati-llas y cejas(11).Existen dos limitaciones absolutas para este pro-cedimiento, la primera es la línea deimplantación anterior del pelo y la segunda queno crea nuevos folículos, sin embargo los ya exis-tentes pueden ser expandidos con un factor de2, es decir, doblar el tamaño del cuero cabellu-do, sin producir alopecia notoria.

Debe respetarse el área de inserción de la raíz,por lo que el implante debe introducirse sub-gáleal, supraperióstico y así se conserva además,la sensibilidad(11).Siempre se produce un período de alopecia delcolgajo que dura entre tres y seis meses. Los col-gajos idealmente, debieran basarse en las arte-rias temporal, occipital o frontal y deben colo-carse de manera tal que el pelo crezca orientadoy en una misma dirección(11).Su uso se fundamenta en la capacidad del cuerocabelludo de actuar como membrana elásticaanisotrópica, que aumenta su superficie y suactividad mitótica para mantener su espesor,mientras es estirada desde la profundidad. Elcrecimiento de la piel se hace de predominio enla capa epidérmica y en los vasos sanguíneos,que aumentan su largo al doble, sin reducir sudiámetro(11). Por su parte, la dermis y el tejidosubcutáneo se adelgazan significativamente.Técnicamente, uno o más dilatadores se instalansin necesidad de cortar o afeitar el cabello, conanestesia local o general, en el límite entre elCuero Cabelludo normal y el sitio a cubrir, bajola gálea. La válvula de inyección debe quedar enun sitio de fácil acceso. La incisión debe ser mí-nima para introducir el aparato desinflado y elbolsillo subgáleal de un tamaño suficiente paraalojar el implante. La expansión puede comen-zar en una a dos semanas, usando la técnicalenta convencional, 20 cc de solución salina díapor medio o, la alternativa de expansión rápidaen que se inyecta volumen suficiente para alcan-zar la expansión total del aparato en 7 a 8 días.

Gráfico N°19. Expansor de Piel.


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Durante el procedimiento de reconstrucción eltejido expandido puede utilizarse como colgajode deslizamiento, de rotación (colgajo de Juri) ocomo colgajo de transposición. Generalmente,con los expansores se puede reemplazar entre12 y 16 cm de ancho, con cada aparato(11).

Fotografías: N°1 Tratamiento quirúrgico de rotaciónde colgajo extenso de cuero cabelludo, N°2 Cierre com-pleto x rotación de colgajo y colocación de injerto der-moepidérmico.


Fotografías: N°3 Vista anterior y N°4 Vista lateral.Paciente con cierre completo del defecto post quemadura eléctrica


Fotografías: N°5 Vista Anterior, N°6 Vista lateraldel paciente post colocación de Expansor de piel.


Fotografía: N°7. Paciente Luego de la reconstruccióncuero cabelludo luego de la expansión de piel.


Su aplicación más exitosa se encuentra enreconstrucción de alopecia post quemaduras,cicatrices múltiples o retráctiles post traumáticasy calvicie(11).

Fotografías: N°8 y 9 paciente en periodo de convale-cencia de la quemadura de cuero cabelludo, se observacicatrización completa y sin signos de alopecia y aspectoestético mejorado.


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Fotografía: N° 10 Paciente en la consulta externapara control.


Región frontalLa región frontal corresponde anatómicamentea una extensión apilosa del cuero cabelludo. Lasprótesis deben colocarse bajo el músculo frontaly el punto crítico radica en la conservación delnivel de implantación de las cejas(6).Las principales complicaciones del uso dedilatadores de tejidos son los hematomas, infec-ción, exposición de los aparatos, falla delimplante, seromas y ensanchamiento de las cic-atrices(11).

SecuelasAlopeciaEl objetivo principal de la corrección de laalopecia como secuela de quemadura es recrearla distribución natural del cabello en el cuerocabelludo reconstruido. Generalmente hay dosprincipios para lograr este objetivo. Primero,mientras sea posible el cuero cabelludo debe serreemplazado por cuero cabelludo. Segundo, elprocedimiento de reconstrucción debe restable-cer y preservar los patrones de crecimiento y laslíneas de implantación del cabello para obtenerun buen resultado cosmético. Basado en esto, sehan descrito en series y reportes de casos,numerosos métodos de reconstrucción en losque se incluye injerto de pelo, escisiones seria-das, colgajos locales, extensiones y expansionesde cuero cabelludo. Recientemente Jeong et al,publicó un algoritmo para la corrección de laalopecia secundaria a quemaduras basándoseen el área del defecto (pequeño < 50 cm2, medio50-100 cm2, grande > 100 cm2), calidad de lacicatriz (buena, moderada y pobre) y locali-zación (frontal, parietal, temporal, occipital yvertex) . En la Figura 3 se describe el algoritmopara el manejo de la alopecia secundario a que-maduras del cuero cabelludo.


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Secuelas cognitivas y afectivasSe han hecho revisiones respecto a las posiblessecuelas en la esfera neuropsicológica quepueden acarrear las quemaduras sobre el cuerocabelludo. Duff et al, realizaron un meta-análi-sis sobre lesiones eléctricas en el sistema nerviosocentral, concluyendo que generan un deteriorosignificativo en todas las funciones que implicaninteligencia, atención/concentración, discurso/lenguaje, sensibilidad/motricidad, motilidadocular, memoria y/o función ejecutiva(12). Pliskinet al, encontraron que adultos con lesiones eléc-tricas en el cerebro mostraron déficit en áreas deatención/rapidez mental y control motor(12).En un estudio retrospectivo en niños hospitaliza-dos por quemaduras que comprendían el espe-sor total del cráneo (tipo IV), observaron que enmenores de cuatro años existía mayor riesgo depresentar retraso en el desarrollo comparadocon quemaduras de espesor parcial. Llamó laatención la tendencia en este grupo de presentardeterioro en funciones cognitivas tras un año dela injuria, un problema que estaba débilmenteasociado con la presencia de injuria cerebral enlas imágenes(12).

DiscusiónDe acuerdo al estudio se ha visto que las que-maduras del cuero cabelludo son más frecuentesen el ámbito laboral, siendo producidas más porquemaduras eléctricas y su tratamiento es dedifícil manejo y de evolución tórpida. Por lo quese podría evitar estas lesiones con mayores nor-mas de prevención y seguridad industrial a nivellaboral.En el presente trabajo se ha tratado de sintetizarel abordaje terapéutico del cuero cabelludo que-mado, además como un algoritmo terapéuticode las secuelas de acuerdo a su superficie delesión; se ha visto que existe muy poca biblio-grafía sobre el tema, y más en su ámbito epi-demiológico se encuentra muy escasa. Por loque se debería incentivar en el futuro la reali-zación de trabajos de prevalencia e incidenciade la misma para así poder mejorar y si es posi-ble tratar de normatizar su tratamiento, paradisminuir así altos costos económicos comosecuelas estéticas y cognitivas. Las nuevas técni-cas con expansores y láminas de matriz deregeneración dérmica son muy útiles, pero a

nivel de Latinoamérica son de poco acceso ymuy costosas, pero se deberían utilizar entratamiento inicial para también mejorar tiem-pos de tratamiento como resultados estéticos.

ConclusionesDebido a una constante labor de investigación,la cirugía plástica se encuentra en un perma-nente desplazamiento hacia nuevas fronteras.Actualmente el conocimiento tecnológico serenueva. Lo que hoy hemos descrito como logeneralmente aceptado para la reconstrucciónde Cuero Cabelludo, en un tiempo más seráreemplazado por nuevos procedimientos, mássimples y más seguros..La política actual es la reconstrucción inmedia-ta del Cuero Cabelludo, con la menor cantidadde procedimientos, a un costo razonable y uti-lizando las técnicas descritas, que están basadasen evidencias de cirugía experimental y clínica.Un horizonte posible dentro de lo futuro es laaplicación clínica de las citoquinas denominadasfactores de crecimiento (FC), que aceleran lacicatrización, aumentan la fuerza tensil y mejo-ran la neo vascularización de las heridas enmodelos experimentales y ensayos clínicos.El rol potencial clínico de otros factores de creci-miento no está definido y se incluyen dentro delconcepto de terapia génica, que realiza modifi-caciones genéticas de las células con propósitosterapéuticos.Las quemaduras de cuero cabelludo son de difí-cil manejo, requieren tratamientos más avanza-dos y acarrean potenciales secuelas de tipo cog-nitivas y afectivas.Se dispone de múltiples alternativas terapéuti-cas, existiendo una escalera en cuanto a su com-plejidad, desde el cierre por segunda intenciónhasta tratamientos tan promisorios comotrasplante de cuero cabelludo.Actualmente se han determinado diferentesalgoritmos para el manejo de las secuelas poralopecia, favoreciendo a mejores tratamientos ycon excelentes resultados desde el punto de vistaestético.

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Células Madre y QuemadurasStem Cells and Burns

Dr. Luis J. Girón [email protected]

ÍndiceI. IntroducciónII. Células Madre y Quemadurasa. La Pielb. Fisiopatología de las Quemadurasc. Cicatrización de Quemadurasi. Etapa Inflamatoriaii. Etapa de Proliferación Celulariii. Etapa de Proliferación de tejido

Conectivoiv. Etapa de Remodelaciónd. Células Madre

i. Conceptos Generalesii. Clasificación y Características

Principalesiii. Células Madre y Cicatrizacióniv. Células Madre y su Nichov. Células Madre e Ingeniería Tisularvi. Células Madre y el FuturoIII. ConclusionesIV. GlosarioV. AnexosVI. Bibliografía

Monografía presentada para la obtención del Posgrado en Cirugía Plástica y Reconstructiva.Rotación de quemados, Supervisor Dr. Alberto Bolgiani. Universidad del Salvador. Buenos Aires,Argentina

ResumenSe ha realizado una revisión de la literatura y se pudo actualizar a la fecha, como intervienen lascélulas madre en el proceso de reparación de una herida cutánea incluyendo las quemaduras, sedescribe como es la cascada de reparación, como actúan los factores de crecimiento, modulan-do la participación de las distintas estirpes celulares, se plantea como se pueden clasificar las dis-tintas stem cells y la necesidad de identificar el nicho donde se pre diferencian en cada tejido. Seanalizan las diferentes alternativas de cuál puede ser la participación de las células mesenquimalesen la ingeniería de matrices de regeneración dérmica y en el tratamiento de las quemaduras en lasdiferentes etapas.Palabras Claves: Células madres, quemaduras, ingeniería textural.

SummaryIt has conducted a review of the literature to date, such as stem cells are involved in the repairprocess of a skin wound, including burns. We describe the cascade of repair, how acting growthfactors, modulating the participation of the different cell lines; we propose how can be classifieddifferent stem cells and the need to identify the place where stem cells begin to differentiate in eachtissue. We analyze different alternatives which could be the participation of mesenchymal cells inthe dermal regeneration templates engineering and in the treatment of burns in the different stages.Key words: Stem cells, burn injuries, tissue engineering.


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IntroducciónLas quemaduras fueron por primera vezdescritas en el Papiro de Ebers hacia 1500 añosaC, en donde describen al lector que eltratamiento ordenado por el médico era la uti-lización de una mezcla de estiércol de ganadocon barro negro. Conforme los siglos fueronpasando cualquier médico digno de su épocatenía un remedio diferente para aliviar el dolory el sufrimiento de las quemaduras. Dupuytren,un médico destacado de origen francés, en elXIX dijo “Las quemaduras han sido objeto delos más bizarros métodos de tratamiento” fraseque continúa en boga aún después de casi 200años. El tiempo continuó pasando al igual quela diversidad de tratamientos. Después de laPrimera Guerra Mundial, finalmente se llegó aun consenso, indicando que el mejor tratamien-to de los quemados era el trasplante quirúrgicode piel, con una subsecuente reducción de lacicatriz y control medicamentoso del dolor(20).No fue sino hasta en la década de 1960, cuandola utilización de la fórmula de Parkland y ladescripción de una escarectomía temprana,brindaron cambios dramáticamente significa-tivos en cuanto a la sobrevida de los pacientesquemados(7,21). La ciencia y tecnología conti-nuaron su rumbo, dando pasos agigantados allado del tratamiento de tan compleja y comúnpatología. En los últimos 40 años, los avanceshan sido drásticos, muy prometedores, comen-zando con Rheinwald y Green que descri-bieron el cultivo seriado de cepas de quera-tinocitos epidérmicos provenientes de una célu-la(9), continuando con el advenimiento de laIngeniería Tisular, la descripción y avances enbiología molecular, la terapia genética y lamicro-nano biotecnología. A pesar de estosgrandes esfuerzos y avances por parte de losmédicos científicos, aún persisten problemascon la respuesta inflamatoria sistémica que pro-duce el cuerpo y el compromiso de la perfusiónde órganos diana del paciente quemado, provo-cando una mortalidad de hasta un 10 % en cen-tros altamente especializados, siendo la causaprincipal de ésta, la infección. Para que unpaciente sea susceptible a infección, existenmúltiples factores, pero el estar desprovisto deuna barrera cutánea protectora en abundantesuperficie corporal, incrementa su incidencia.Además las quemaduras, si no son tratadas ade-

cuadamente, pueden crear cicatrices desfigu-rantes y que afectan desde todos los puntos devista en la vida del ser humano(21-24).

Las Células Madre fueron descritas por primeravez por Mcculloch y Till en el año de 1960 ydesde entonces han sido parte del abordaje yterapéutica de múltiples patologías, principal-mente relacionadas con mielodisplasias(25). Enaños recientes, el concepto de células madre yquemados es atribuido a Barrendon, quien tra-bajando en el Laboratorio Howard Green enHarvard evidenció la diferenciación clónica dequeratinocitos cultivados, remarcando su grancapacidad proliferativa(9). Debido a sus carac-terísticas, las terapias con células madre enpacientes quemados, podrían mejorar los resul-tados disminuyendo los efectos adversos de larespuesta inflamatoria sistémica, agilizando elproceso de cicatrización y por su potencialidad,resultan muy atractivas en el campo de la inge-niería tisular.A raíz de estos descubrimientos, se han realiza-do múltiples estudios de investigación reciente-mente, de los cuales se hace una revisión biblio-gráfica de los más importantes para la reali-zación de esta monografía, que busca destacarlos puntos principales de la fisiopatología de laquemadura y la interacción terapéutica concélulas madre.

Células Madre y QuemadurasLa pielLa piel es un órgano complejo que sirve deinterface para constituir una interrelacióndinámica entre el cuerpo y el mundo exterior,ayudando a mantener funciones homeostáticasclave a lo largo de toda la vida. En una personaadulta promedio la superficie total de piel es de18.000 cm2, su peso oscila entre 4.5 y 5 Kg, (8%del peso corporal total) y su espesor oscila entre1,5 a 5 mm según la localización, el sexo, laedad, la raza y el estado nutritivo. Dentro de lasfunciones se puede mencionar la regulación dela temperatura, el intercambio de la informa-ción sensorial, protección contra los rayos UV,defensa inmunitaria, cobertura estética y fun-cional del organismo y la formación de unabarrera de protección contra los agentes exter-nos, ya sean estos mecánicos o químicos, en par-ticular las bacterias que normalmente existen


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en su superficie pero que en condiciones nor-males no pueden atravesarla. La piel ademásmantiene un proceso regenerativo constante quea menudo es pasado por alto hasta que un insul-to exógeno y/o fisiológico interrumpe estacapacidad para mantener su homeostasis. Sedivide clásicamente en dos capas, la epidermis yla dermis, separadas por la membrana der-moepidérmica (1,2,4).

La epidermis es un tejido complejo, que se com-pone principalmente por un epitelio escamosoqueratinizado y estratificado. Tiene un prome-dio de espesor de 0.1 mm y desde el punto devista histológico se divide en 5 capas o estratos:estrato córneo, lúcido, granuloso, espinoso ybasal (de exterior a interior). Se compone en un98% de queratinocitos que son las célulasepiteliales principales. El 2% restante está com-puesto por melanocitos que son los responsablesde dar el color a la piel y dos tipos celulares quetienen funciones inmunológicas que son las célu-las de Langerhans y las de Merckel (1,3). Los que-ratinocitos en condiciones normales vivenalrededor de 28 días naciendo en la capa germi-nativa o basal hasta que llegan a la superficie yamuertas y se eliminan(3). Los melanocitos soncélulas dendríticas, cada uno se comunica con35 a 40 queratinocitos y ante el estímulo delos rayos ultravioleta, los melanosomas pro-ducen melanina que son enviadas a los que-ratinocitos para protección de los ácidosnucleicos (ADN) (1).La unión dermoepidérmica presenta unaestructura compleja, ya que es el punto de uniónde la capa basal de la epidermis y la dermis. Estaunión es la encargada de mantener la función

proliferativa, la arquitectura y la reepitelizaciónde la epidermis. Inmediatamente por debajo delos queratinocitos basales se visualiza con elmicroscopio electrónico la lámina lúcida queestá compuesta por laminina y heparán sulfato.Por debajo de ésta, la lámina densa compuestapor colágeno tipo IV. Luego se encuentran lasfibrillas de anclaje formadas por colágeno tipoVII. Estas fibrillas están unidas a la fibronectinaextracelular dérmica (4, 26, 27).La dermis constituye la gran masa de la piel yproporciona su firmeza estructural. Es 10 a 40veces más gruesa que la epidermis, es un tejidoconectivo irregular, blando y moderadamentedenso, con una matriz compuesta por una redde fibras colágenas y elásticas entretejidas den-tro de una sustancia fundamental amorfa consti-tuida por glucosaminoglicanos, glicoproteínas yagua ligada, en la que se encuentran nervios,vasos sanguíneos, vasos linfáticos, apéndicescutáneos y una población cambiante de células.Entre sus funciones principales se destacan laresistencia que le otorga a la piel gracias alnúmero y disposición de sus fibras colágenas y lacapacidad de retracción elástica debido a susfibras elásticas(4). Desde el punto de vista his-tológico, se divide en dermis papilar y en dermisreticular. Desde el punto de vista funcional, lapodemos dividir en: componentes celulares,componentes proteínicos de la matriz extracelu-lar (MEC), sustancia fundamental de la MEC yfactores de crecimiento. Dentro de los compo-nentes celulares mencionamos a los fibroblastosque son las células más importantes de la der-mis, provenientes de la médula ósea y que sonproductoras de colágeno tipo I (29,30), las célulasendoteliales responsables de la neovasculari-zación y la angiogénesis(31-33), los macrófagos quese encargan de la producción de mediadoresproinflamatorios como la IL-1 y el FNT(34,35), lasplaquetas que son las primeras células en apare-cer en una quemadura y que desencadenan larespuesta inflamatoria(33,36), los neutrófilos quecumplen una función inmunológica mediante laproducción de defensinas, fagocitosis y la pro-ducción de derivados del oxígeno (37, 38). Dentrode los componentes proteínicos de la MEC seencuentra principalmente el colágeno en susdiferentes tipos I,II,III,IV y V, formando el 30 %del esqueleto de la MEC y presentándose en

Figura 1. (5) Esquema de las diferentes capas de la piel ysus diversos componentes.


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forma de fibras. Otros componentes son laelastina y la reticulina, además de glucoproteí-nas estructurales como la fibronectina, lamini-na, vitronectina y entactina. También seencuentran en la MEC glicoproteínas proteogli-canos como el biglicano, lumicano, sindecano yel decorin (39-41). Los componentes fundamentalesde la MEC son los glicosaminoglicanos, dentrode los que mencionamos el condroitin sulfato 4y 6, heparán sulfato, dermatán sulfato y el másimportante por su cantidad el ácido hialuróni-co(42, 43). Los factores de crecimiento encontradostienen la función de estimular la multiplicacióncelular actuando sobre el ADN de la célula efec-tora, provocando la proliferación celular defibroblastos, células endoteliales y queratinoci-tos, además favorecen a la migración celular,formando capilares y angiogénesis, estimulan lasecreción de colágeno y proteínas extracelularespor el fibroblasto y la secreción de queratinapor el queratinocito (44).El tejido subcutáneo separa y sirve de anclajeentre la dermis y las partes profundas, en espe-cial los músculos subyacentes. Está constituidopor tejido adiposo, el cual se encuentra organi-zado en lóbulos separados entre sí por tabiquesde fibras de colágeno que sirven de paso a losnervios para llegar a la dermis, confiere a la pieluna gran flexibilidad, aislamiento térmico yconstituye una reserva nutritiva para el organis-mo. A través del tejido adiposo pasan pequeñasarteriolas perforantes provenientes de los mús-culos y forman un plexo reticular horizontalanastomosando a nivel de la interface entre laepidermis y la dermis, creando las arteriolascutáneas. Otras se dirigen a la superficie, pro-ducen colaterales anastomóticas y crean el plexopapilar localizado específicamente entre la der-mis papilar y reticular.Los Anexos de la piel son estructuras adyacentesa la misma, encontradas en la dermis y se com-ponen de: el conjunto pilosebáceo, las uñas, lasglándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas(écrinas y apócrinas), importantísimos para laregeneración tisular (4).

Fisiopatología de las quemadurasLas quemaduras son lesiones en el cuerpoprovocadas por el aumento de energía térmica.Esta energía puede ser transferida al cuerpo de

forma directa mediante sólidos, líquidos, gases obien, por la transformación de otro tipo deenergía (eléctrica o nuclear) en energía térmica.La profundidad de la lesión dependerá de laintensidad del calor (45), del tiempo de exposicióny del espesor de la piel. La piel humana puedetolerar sin dañarse, temperaturas de hasta 44°C. Por encima de esta cifra se producen dife-rentes lesiones(5). Según los cambios histológicosproducidos en las quemaduras, se pueden dife-renciar tres zonas (Jackson): zona de necrosiscentral, zona de estasis y la zona más externallamada zona de hiperemia reaccional, aunquecon algunas diferencias para las quemadurasquímicas y las de electricidad por alto voltaje.La quemadura produce una desnaturalizaciónde las proteínas de la dermis y a nivel de la epi-dermis, produce ruptura de los queratinocitosprovocando la liberación de la actina intracelu-lar. La actina liberada atrae en segundos a laplaqueta, siendo la primera célula en aparecer.La plaqueta produce tromboxano A lo cual con-lleva a una vasoconstricción para desencadenarla cascada de coagulación, además las plaquetassecretan el factor de crecimiento derivado de lasplaquetas (PDGF) que se encarga de atraer alos neutrófilos polimorfonucleares, segundascélulas en aparecer, los cuales para poder salirde los vasos, se adhieren a la molécula L-selecti-na de la célula endotelial, secretan elastasa ycolagenasa y separan estas células provocandoalteración de la permeabilidad, lo cual permitela salida del plasma y neutrófilos conllevando ala producción de edema. Mediante este meca-nismo los neutrófilos llegan al lugar de la lesióny empiezan a cumplir sus 2 funciones: la elimi-nación de tejidos necróticos y la destrucción degérmenes. Para cumplir con estas dos funciones,lo hacen mediante la fagocitosis y mediante lasecreción de proteínas bactericidas contra grampositivos y negativos llamadas defensinas(3). Losneutrófilos polimorfonucleares, tienen lacapacidad de secretar factor de crecimientotisular (TGF) alfa que también actúa atrayendoa la tercer célula que son los monocitosmacrófagos, los cuales tienen similar acción quelos polimorfonucleares, pero además secretan 2sustancias pro inflamatorias que producenfiebre que son la interleukina 1 (IL-1) y el factorde necrosis tumoral alfa (FNTα). Posterior a


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ello, los neutrófilos polimorfonucleares muereny son eliminados por el sistema retículoendotelial(6). Dependiendo del tamaño de laextensión de la quemadura, la reacción inflama-toria aguda se produce de forma local o deforma sistémica.En otros tipos de quemaduras, por ejemplo lasquemaduras eléctricas por alto voltaje, se pro-ducen pequeños poros en las membranas celu-lares, fenómeno conocido como electropo-ración. Esto más las reacciones ya mencionadas,producen la muerte celular conforme pasa eltiempo. En las quemaduras por químicos tam-bién aparece una muerte celular tardía. Los áci-dos producen una necrosis por coagulación pro-teica y los álcalis provocan una necrosis porlicuefacción, con desnaturalización de las pro-teínas, saponificación de las grasas y trombosiscapilares (6).

Cicatrización de quemadurasLa cicatrización es un proceso fisiológico,dinámico e interactivo en el cual por medio deuna cascada de eventos secuenciales que se automodulan, logran el siguiente objetivo: crear unacicatriz y así reparar el tejido dañado. Para faci-litar el estudio y la comprensión del proceso dereparación, se ha dividido en las siguientes eta-pas: inflamatoria, proliferación celular, forma-ción de tejido conectivo y remodelación. Estasetapas ocurren de manera secuencial, pero sesuperponen conforme transcurre el tiempo.

Etapa InflamatoriaLa primera fase de la etapa inflamatoria es lafase hemostática y comienza cuando al pro-ducirse daño en el endotelio vascular, con laconsiguiente pérdida de plasma, células y fac-tores hacia el intersticio, provocan el inicio de la

cascada de coagulación y el fenómeno de agre-gación plaquetaria. Todo esto va a conllevar a laformación de un tapón hemostático. Las pla-quetas sintetizan factores de crecimiento comoel PDGF y el TGF con acción mitogénica yquimiotáctica en los fibroblastos, también elTGFα y el EGF que estimulan la epitelización.A pesar de que el flujo sanguíneo de la que-madura se encuentra disminuido debido a ladestrucción de los vasos sanguíneos, las áreasadyacentes a la misma se encuentran con flujosanguíneo aumentado, con permeabilidad vas-cular aumentada, provocada por los agentesinflamatorios locales (activación del comple-mento, histamina, etc.) lo que conlleva a laextravasación de plasma, generación de matrizde fibrina, inflamación y enrojecimiento(12). Estamatriz de fibrina es rápidamente invadida porneutrófilos, seguida de monocitos y otras célulasinmunocompetentes, para remover el tejidomuerto y el control de la infección, como sedescribió detalladamente en la sección anterior.Esta fase dura aproximadamente 3 días.Los neutrófilos agotados quedan atrapados en elcoágulo y se disecan con él y los que per-manecen en tejido viable mueren por apoptosisy posteriormente son removidos por losmacrófagos o fibroblastos(15*). Los macrófagossufren un cambio en su forma y pasan de sercélulas inflamatorias a células reparadoras queliberan citoquinas y factores de crecimiento(TGFα y β, PDGF, FGF y IGF-1) para laangiogénesis y tejido de granulación (48, 49).

Etapa de Proliferación CelularLas células inflamatorias secretan abundantesfactores de crecimiento (TGFβ1, PDGF, FGF,EGF Y VEGF) los cuales promueven el reclu-tamiento y proliferación de células endotelialesvasculares y fibroblastos(12). La hipoxia del centrode la quemadura es otro estímulo para la proli-feración de fibroblastos. Estos constituyen lascélulas más importantes en la producción de lamatriz dérmica. Poseen un sistema proteolíticoque facilita el desplazamiento celular, com-puesto por enzimas derivadas de fibroblastos,proteasas séricas y colagenasas como las MMP-1 y MMP-3. El TGFβ induce la secreción deinhibidores de las proteinasas para controlar ladegradación de la matriz. Los fibroblastos

Figura 2. Esquema de la respuesta inflamatoria local aguda(28).


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comienzan a secretar colágeno (tipos I,III y VI)gradualmente reemplazando la matriz de fibri-na. Los fibroblastos se diferencian a miofibro-blastos que expresan actina de músculo liso α, loque conlleva a que la herida se contraiga(12). Lascélulas endoteliales y los capilares, invaden eltejido dañado mediante la angiogénesis, movi-lizándose por pseudópodos, desde los tejidossanos más próximos. El tejido de granulación seobserva entre el día 5 y el día 20 (12). Los que-ratinocitos comienzan a migrar desde los bordesde la herida y a epitelizar sobre el tejido degranulación. La base del folículo piloso es fun-damental como fuente de queratinocitos. Esteproceso de epitelización comienza sólo si se halogrado eliminar el tejido necrótico. Si se pre-senta el caso de una quemadura dérmica y sedemora más de 2 semanas, el proceso esanárquico y no termina en una curación ade-cuada. La epitelización requiere de la interac-ción entre los componentes de la epidermis ydermis, queratinocitos, fibras de colágeno yfibronectina (3).

Etapa de formación de tejido conectivoLa célula principal es el fibroblasto, que seencarga de la producción de proteoglicanos,ácido hialurónico, fibronectina y colágeno, los

cuales sirven como base para la migración decélulas y de soporte tisular(15). Los fibroblastosnecesitan de nutrientes como el hierro, ácidoascórbico, zinc, cobre y su factor principal re-gulador es la tensión de oxigeno local. Losqueratinocitos envían como mensajero al inter-ferón gama para detener su producción(3). Eldecorin parece ser el proteoglicano de mayorimportancia en cuanto a la alineación de fibrascolágenas, ya que fue encontrado en muy bajosniveles en cicatrices hipertróficas y en nivelesaltos en cicatrices normales(3).

Etapa de RemodelaciónEs la última fase, la herida ya está completa-mente epitelizada y la dermis ha retomado lamayor cantidad de fuerza tensil, aunque no suelasticidad. La remodelación va a dependerbásicamente de la acción de la colagenasa parala degradación del tejido conectivo, de ladesaparición de los vasos neoformados y la dis-minución de algunos proteoglicanos locales. Alfinal del proceso cicatrizal, disminuye la activi-dad celular y el tejido conjuntivo cicatrizal setorna rico en colágeno, pobre en células y vasos,sin glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas nifolículos pilosos. Esta fase puede tardar meses oaños(12).

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TABLA 1. Actividad celular y citoquinas producidas en el proceso de cicatrización(11).


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En la tabla 1 propuesta por Willem M. van derVeer y col.(11) resumen los tipos de células y lasactividades de las citoquinas en el proceso decicatrización.

Células MadreConcepto GeneralLas células madre, también llamadas célulastroncales, estaminales o en inglés “stem cells”,tienen dos características imprescindibles quelas diferencian de otros tipos de células, la clono-genicidad y la potencialidad. La clonogenicidadindica que son células no especializadas que serenuevan ilimitadamente mediante divisionessimétricas repetidas. La pluripotencialidad delas células madre, indica que bajo ciertas condi-ciones fisiológicas o experimentales, las célulasse pueden diferenciar en tejidos específicosmediante divisiones asimétricas.

Clasificación y CaracterísticasPrincipalesLas células madre pueden ser clasificadas dediferentes formas. Una de ellas es identificandola fuente y de esta manera, estas pueden serembrionarias, fetales o adultas.

Otra forma de clasificarlas es observando elestado de evolución de la célula, de esta manerapueden ser totipotenciales, pluripotenciales ymultipotenciales. Las células totipotenciales quese obtienen inmediatamente después de la ferti-lización y hasta cuatro divisiones después, con-tienen toda la información genética para desa-rrollarse en cualquier célula del cuerpo,incluyendo la placenta. Conforme las células sevan convirtiendo más especializadas, estas sedescriben como pluripotenciales. Estas célulasson muy adaptables y se pueden convertir encualquier tipo de tejido existente en el organis-mo del adulto, a excepción de la placenta.Conforme se siguen dividiendo las célulaspluripotenciales se convierten y dan origen acélulas multipotenciales. Estas células son másespecializadas y solo se convierten en tejidoslimitados siguiendo una sola capa germinal (9).

Butler y colaboradores, realizaron un esquemahaciendo una revisión de la nomenclatura, ca-tegorizándolas según su origen y su potenciali-dad, mostrando sus ventajas, desventajas yejemplos de utilidad (7).

CÉLULAS FUENTE POTENCIA VENTAJAS DESVENTAJAS EJEMPLOS DEUTILIDAD

CM Masa interna del Pluripotenciales Pluripotenciales Teratógeno RatonesEmbrionarias Blastocisto Clonogénicas Controversia Ética

CM de Cordón Cordon Multipotenciales Pluripotenciales Fuente limitada y Trasplante deUmbilical Umbilical No inmunogénicas bajo rendimiento Medula Osea

Clonogénicas

CM Mesenquimales Estroma de la Multipotenciales Autólogas Tiempo de cultivo Parkinson,Medula Ósea, sangre Accesibles para Cosecha remodelamiento

Clonogénicas Invasivo cardiaco,Oferta limitada cicatrización, etc

CM Derivadas de Tejido Adiposo, Multipotenciales No inmunogénicas Requiere Cicatrización,Adipocitos estroma vascular Fuente Abundante Procesamiento ingeniería tisular,

Accesibles etc.Clonogénicas

Células Progenitoras Numerosos tejidos Unipotenciales Accesibles Potencialidad y Reepitelización deResidentes y órganos Potenciales para Clonogenicidad heridas de células

Transdiferenciación Limitada del folículo piloso

Otros autores las clasifican en dos grandes gru-pos, las Células Madre Hematopoyéticas(CMH) y las Células Madre Mesenquimales(CMM). Las CMH derivadas de la médula ósea(HSC, Hematopoietic Stem Cells) son las pre-cursoras de todas las líneas de células san-

guíneas, siendo estas los eritrocitos, las plaquetasy los leucocitos. Las CMH también dan origena los fibrocitos y a las Células ProgenitorasEndoteliales (CPE). Todas estas células tienenen común que poseen en su superficie elantígeno CD45, con la excepción de las células


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rojas maduras y sus progenitores inmediatos.Estudios recientes han descrito que este tipo decélulas también dan origen a células no san-guíneas, como por ejemplo hepatocitos, célulasde músculo liso y miocitos cardíacos, pero quesolo ocurría ocasionalmente(8). Las CPE,derivadas de las CMH, contribuyen a la cica-trización mediante la producción de citoquinas(VEGF, HGF, G-CSF, GM-CSF) aparente-mente están relacionadas con enfermedadescrónicas degenerativas como los son la enfer-medad coronaria vascular y la artritis reuma-toide, encontrándose disminuidas en estaspatologías. En estudios con ratas, se ha encon-trado disminución en el tiempo de cierre deheridas cuando son trasplantadas(8).

Las Células Madre Mesenquimales derivadasde la médula ósea (CMM) también conocidascomo células madre estromales o MSC(Mesenchyma lStem Cells o MesenchymalStromal Cells) se originan a partir de la capagerminal mesodérmica, son células autorreno-vables, de morfología fibroblastoide, expan-dibles en cultivo, con características multipoten-ciales para poder diferenciarse en distintos tiposde células, como queratinocitos, osteocitos, con-drocitos, adipocitos, miocitos, neuronas, entreotros(8). Para poder ser detectadas,“Themesenchymal and Tissue Stem Cell Committe ofthe International Society for Celluar Therapy” (ISCT)propuso las siguientes normas:

• Las CMMdeben adherirse al plástico cuando seencuentren en condiciones normales de cultivo• Las células son linaje-negativo y más del 95%de la población de las CMM deben de expresarlos antígenos de superficie CD105, CD73 YCD90.• Las células deben ser capaces de poder dife-renciarse en por lo menos osteoblastos, adipoci-tos y condroblastos in vitro.

Otra de las características importantes de lasCMM derivadas de MO es que carecen deinmunogenicidad, permitiéndoles la facilidad depoder ser transplantadas(7).Como se ha evidenciado con anterioridad existeuna diversidad en nomenclaturas que no ha sidounificada. Prácticamente se resumen a célulasmadres hematopoyéticas y células madre

mesenquimales, estas últimas provenientes demédula ósea, circulantes o localizadas en cadauno de los propios tejidos.

Células Madre y CicatrizaciónEl ser humano después de su nacimiento, pro-duce tejido cicatrizal para la autoreparación deheridas. Como se mencionó en la sección decicatrización, en la fase inflamatoria, es funda-mental el papel que ocupa la MO produciendoy haciendo llegar a la herida múltiples célulaspara dar cabida a este proceso tan complejo.Con el transcurso de los años y conforme lasinvestigaciones se han ido realizando, se ha evi-denciado cada vez más el rol tan importanteque juegan las células madre en este proceso.Hasta el momento, son dos los procesos en losque se ha evidenciado la participación de lascélulas madre, uno es el de atenuar la respuestainflamatoria sistémica y el otro es el de facilitarla curación de las heridas(7).Al igual que los diferentes tipos celulares involu-crados en el proceso de cicatrización, múltiplesevidencias han demostrado que células madrederivadas de la MO son también reclutadashacia el área de la herida(12). Inmediatamentedespués de una quemadura, las CMM se multi-plican en la médula ósea, migran hacia el lugarde la injuria, se integran al tejido de la herida yse diferencian en fibroblastos, miofibroblastos,tejido linfoide y células presentadoras deantígenos(7). Una vez incorporadas en la herida,las células madre secretan VEGF, FGF, TGFβ,IL-10, IL-13, citoquinas y factores de creci-miento cruciales para la neovascularización yremodelación de la MEC(7). Sasaki y coldemostraron en un estudio realizado en ratonesen donde aproximadamente del 15 al 20 % delos fibroblastos de una herida, tenían de precur-sores a células madre provenientes de la médulaósea(49). Además de contribuir a colonias celu-lares de la dermis, se ha evidenciado que CMMderivadas de MO se diferencian en células que-ratinocíticas. Se encontró en un estudio queestas células tenían un reservorio, en donde seproliferan las células madre, este sitio denomi-nado la protuberancia (“bulge”) del folículopiloso(8). Esta protuberancia es una región espe-cializada de la capa de la raíz externa del folícu-lo piloso, localizada por debajo de la glándulasebácea, es el área de fijación del músculo erec-

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tor del pelo, recibe estímulos de terminacionesnerviosas sensitivas y de vasos sanguíneos(12).Además de la aceleración en el cierre de lasheridas, las CMM derivadas de la MO, handemostrado mejorar la calidad de la reparacióncutánea(8). Se realizó una administraciónsistémica de estas células y demostraron mejorarla fuerza de ruptura de las heridas de la fascia yde la piel.

Aparentemente las CMM que residen en la piel,así como las que son reclutadas en las heridas,juegan un papel muy importante en el mante-nimiento estructural y la integridad funcional dela piel, a través de la producción de una ampliagama de citoquinas. En un estudio comparativose evidenció que las CMM derivadas de MO,producen significativamente cantidades mayo-res de citoquinas que mejoran la cicatrización ysignificativamente menor cantidad de IL-6 yosteoprotegerina que los fibroblastos dérmicos(8).Butler y col mencionan que las células madremodulan el flujo de citoquinas y pueden frenarel síndrome de respuesta inflamatoria sistémicaque se presenta en las quemaduras mediante laatenuación de la excreción de citoquinas proin-flamatorias y óxido nítrico, a la vez que sobre-producen citoquinas antiinflamatorias como elTGFβ, IL-10 y la IL-12 (7).

En pacientes con quemaduras extensas, loscuales persisten en un estado hipermetabólicodurante varios meses, las células madre podrían

jugar un papel importante para contrarrestareste estado. En un estudio in vitro las CMMdemostraron efectos antiapoptóticos con lasobrerregulación de Bcl-2 y supresión de enzi-mas caspasas en células adyacentes. La profun-dización de estas investigaciones, podrían reve-lar mayor información y mejorar el acecho encontra de la catabolia muscular (50).

Células Madre y su NichoPara que las células madre se desarrollen encada uno de los tejidos, por ejemplo en las dife-rentes capas de la piel, deben encontrarse en unmicroambiente adecuado con característicasfísicas y químicas que permitan este potencialregenerativo; a este ambiente se le llama Nichode la Célula Madre. Existen condiciones especí-ficas en la epidermis, en la dermis y en el tejidosubcutáneo, que hacen que estas células sepuedan desarrollar(17). En la epidermis, por laconstante regeneración celular que presentadurante toda la vida, se ha evidenciado que estenicho tiene íntima relación con la membranabasal. Este proceso es mediado por algunoscomponentes de la membrana basal como lalaminina y las integrinas transmembrana de lacélula, que controlan la polaridad celular, elanclaje, la proliferación, la supervivencia y sumotilidad. Las células progenitoras epiteliales,también se caracterizan por una elevada expre-sión de E-caderina en uniones adherentes y unnivel reducido de desmosomas, remarcando laimportancia de señales tanto extra comointracelulares en la biología de las célulasmadre. A nivel de la dermis, las células se ori-ginan en la cresta neural del folículo piloso ypasan al nicho en la papila de donde salen paracontribuir en la reparación tisular(17). En lossitios continuos a las células perivasculares, secree que pueden servir de nichos para lasCMM, ya que se comprobó que estas protegensu microambiente produciendo metalopro-teinasas inhibidoras de tejido (MMP´s).También los fibroblastos pueden estar involu-crados en este tema, pero debe existir mayorinvestigación(17). En el tejido adiposo las CMA seencuentran en la fracción del estroma vasculardel tejido homogeneizado, producen citoquinasque promueven migración fibroblástica y estánrelacionadas con la neoformación de vasos pro-duciendo citoquinas como las VEGF, FGF2 y

Figura 3. Efecto paracrino de las Células MadreMesenquimales derivadas de MO en la cicatrización de heri-das. CMM (verde) en una herida cutánea secretan factores decrecimiento como IGF-1, EGF Y KGF, para promover la pro-liferación de queratinocitos, citoquinas proangiogénicas talescomo VEGF-a y Ang-1, para promover angiogénesis, secretarcitoquinas como MIP-1 para reclutar monocitos en la herida ysecreción de SDF-1 y G-CSF para reclutar CPE hacia laherida(8).


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MMP´s. El nicho en este tejido está íntima-mente asociado con la homeostasis folicular yvascular, pero se necesitan complementar conmás estudios(17). No es sorprendente que célulasmadre inyectadas directamente en heridascrónicas, las cuales poseen un grado alto deinflamación, cargas altas de bacterias, pobrevascularidad y una MEC que no esté en lascondiciones ideales, no brinden los mejoresresultados. Se deberá realizar investigacionesmás profundas en cuanto al tema, determinan-do exactamente las condiciones ideales en lasque las células madre puedan desarrollarse yextender todo su potencial. En la figura a con-tinuación se observan diagramas de las posiblesteorías y las interacciones celulares con elmicroambiente alrededor.

Células Madre e Ingeniería TisularActualmente para la reparación tisular en piel,específicamente en el tratamiento de las que-maduras profundas del tipo de 3er. Grado o tipoB de Benaim, se emplea el tratamiento conautoinjertos de piel como el “goldstandard”. Untratamiento en el que se puede realizar de ma-nera temprana la escisión de la escara y la colo-cación del autoinjerto, han demostrado quereducen la incidencia de sepsis, la mortalidad, lacantidad de procedimientos quirúrgicos y laestancia hospitalaria(7). Hay un estudio reporta-do en donde se realizó la combinación de CMMcon un autoinjerto de piel en un paciente conuna lesión severa por radiación, la cual se habíatratado con autoinjertos previamente, los cualeshabían sido rechazados. Describen que encon-traron una adecuada integración del mismo,

demostrando buena vascularidad y recalcan laactividad paracrina de las CMM(18). Cuando elporcentaje de superficie corporal quemada esbastante grande, la obtención de autoinjertos secomplica por la falta de sitios donadoresapropiados, mala calidad de piel y la probablecontractura cicatrizal resultante(18). En estoscasos uno de los tratamientos a utilizar puedeser la aplicación de aloinjertos, los cualesproveen un cierre temporal, pero es sabido queestos se desprenden en 2 o 3 semanas. LasCMM poseen efectos inmunosupresores quepueden retardar el rechazo del aloinjerto ypreservar la cobertura cutánea. Se ha compro-bado que estas células inhiben la diferenciación,quimiotaxis y proliferación de células B.Cuando se les añade a linfocitos in vitro, estossuprimen la proliferación en leucocitos en por lomenos un 50%. Los Autoinjertos de CultivosCelulares, pueden ser otra opción para cubrir ytratar estas extensas áreas. Lastimosamente ladurabilidad de los mismos es bastante pobre, yaque hasta en un 60 % de área injertada necesi-ta de un reinjerto para obtener buenos resulta-dos. Las células madre podrían mejorar estosresultados ya que se comprobó que las láminasde queratinocitos cultivados sobre fibrina,retienen mayores poblaciones de células madrey demostraron una integración del injerto máslarga y más rigurosa(7).Los sustitutos dérmicos sintéticos o artificiales,desarrollados con diferentes técnicas de matriz ycultivos celulares, han demostrado tanto enhumanos como en modelos animales, un granpotencial terapéutico en heridas agudas y enreconstrucción de heridas crónicas(18). Estádemostrado que estos sustitutos sintéticos brin-dan adecuados resultados en las característicasde la piel cicatrizal, pero tienen en contra sualto costo, la chance de infección y su inhabili-dad para reconstituir apéndices cutáneos.Mediante un estudio utilizando CMM com-binándolas con un sustituto dérmico artificial(Integra®) en heridas de ratones, el resultadodemostró que se evidenciaba mucho mayor can-tidad de colonización celular y una mayor den-sidad vascular en el sustituto cutáneo, com-parándolo con quienes sólo se les trató con elsustituto dérmico artificial. Estos resultadosindican que la actividad terapéutica de lasCMM, tienen un mecanismo paracrino y que

Figura 4. Componentes Potenciales del Nicho Celular. Lascaracterísticas comunes en los nichos incluyen, regulacióndinámica de los ligandos de la MEC, interacciones intercelu-lares y gradientes bioquímicos(17).


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sugieren la secreción de mediadores que estimu-lan la migración celular en el sustituto dérmicosintético(18). Las investigaciones continúan desti-nadas a que la tecnología siga avanzando y queun equipo interdisciplinario de científicos, mo-delos computarizados, biología molecular, inge-niería química y nanotectología, coordinenesfuerzos para la creación de biomateriales conlas condiciones tridimensionales ideales (tensiónde oxígeno, niveles de pH, campos eléctricos,etc.) para la regeneración tisular(17).

Células Madre y el FuturoConforme los estudios en Biología Molecularavanzan, se comprende poco a poco más acercade las funciones y de los procesos extraordina-rios y complejos de las células. Estos podrían encorto y mediano plazo, proporcionar avances enel tratamiento del paciente quemado. Una delas áreas de mayor interés es el de la tecnologíadel ARN microscópico (micro RNA) en dondemediante la manipulación y el control de los fac-tores de expresión, se puede suprimir la capaci-dad de autorenovación de una célula somática ypromover la diferenciación de éstas, guiándolashacia la producción de líneas específicas de teji-dos. Con esto en mente, se crea un nuevo con-cepto que es el de las Células MadrePluripotenciales Inducidas (iPSC) que aparente-mente poseen las mismas características que lasCélulas Madre Hematopoyéticas. Estas iPSCson de gran promesa tanto para la biología bási-ca de las Células Madre así como también parael campo de la medicina regenerativa abarcan-do una amplia gama de aplicaciones terapéuti-cas. Cada vez más la literatura se enriquece deeste tipo de estudios identificando y manipulan-do los segmentos de ARN no codificados encar-gados de ser los “reguladores de la regulación”de la pluripotencialidad celular(7, 19).

Para el rastreo de células madre in vivo, nuevastécnicas en radiología intervencional y diagnós-tica prometen expandir sus opciones. Mediantela utilización de la resonancia magnética, sepueden rastrear células madre etiquetadas conóxido de hierro super paramagnético, permi-tiendo así a los investigadores el monitoreo de lamigración anatómica de estas células. Existiránnuevos métodos y nuevas técnicas de rastreo,según vayan dando resultados positivos y sean

significativos en el tratamiento del paciente que-mado.

Recientemente descubrieron una nuevapoblación de células, denominadas célulasmadre de la cresta neural. Estas células prome-ten ser una herramienta poderosa para la te-rapia del reemplazo celular. Provenientes de losfolículos pilosos tienen la habilidad de diferen-ciarse en queratinocitos, neuronas, células decartílago-hueso, músculo liso, melanocitos, célu-las gliales y adipocitos. Estas células ya handemostrado resultados prometedores en medi-cina regenerativa, tal es el caso de crecimientoaxonal regenerativo después de ser trasplan-tadas en ratas adultas con lesiones del nerviociático o reparación del cordón medular, resul-tando en la recuperación de la función nerviosaperiférica(12).

ConclusionesÚltimamente se hablan muchas cosas de lascélulas madre, cada vez más se han convertidoen vox populi y lastimosamente se han convertidoen herramientas mercadológicas por muchagente inescrupulosa. Se realizó una revisión bi-bliográfica de artículos publicados para tratarde sintetizar la información científica recolecta-da hasta la fecha.

Como primer punto quisiera mencionar quecreo que muchos de los procesos descritos deregeneración celular, que ahora se les llama decélulas madre, se han realizado y han existidosiempre, sólo que ahora se les brindó un nombremás específico y se descubrieron nuevas y másdetalladas funciones.

Dentro de las características de las célulasmadre que se repiten en los diversos estudios,encuentro que es fundamental la reacciónparacrina que producen, creando e interactuan-do con diversos mediadores químicos queinfluyen en el proceso de neovascularización ycicatrización de las heridas.

La mayoría de estudios revisados, evidencianinvestigación en modelos animales, son pocoslos que han avanzado a terapéuticas enhumanos. Considero que se debe continuar conla investigación y poder así desarrollar su poten-


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cial de acción, siempre resguardando los princi-pios de la ética.

En el tema de la ingeniería tisular han pasado ya30 años de múltiples investigaciones y avancesen tecnologías, las cuales han proporcionadoalternativas adecuadas para la coberturacutánea. Aún persiste el reto de generar unsustituto cutáneo “perfecto” el cual pueda seraccesible, conveniente, seguro de trasplantar,que produzca mínimas cicatrices, que poseaapéndices cutáneos, en fin, que sea una nuevapiel con características idénticas a la piel nor-mal. Con los avances hasta ahora demostradoscon la interacción con células madre, se abrióuna puerta muy importante en la que podríafuncionar para poder llegar a tan anheladoobjetivo.

Considero que las células que poseen las carac-terísticas más prometedoras en el tratamientodel paciente quemado complejo, son las célulasmadre de la cresta neural provenientes de losfolículos pilosos y las células madre pluripoten-ciales inducidas, por el gran potencial de rege-neración local que poseen. Ya sea que estas seantrasplantadas o que sean manipuladas genética-mente, podrían dentro de algún tiempo, propor-cionar respuestas a las interrogantes actuales.

Hasta la fecha, la investigación de célulasmadre, evidencia y promete avances significa-tivos en el tratamiento de los pacientes quema-dos. Es inmenso el potencial que poseen y habráque encontrar la forma de poder llevar la ma-yoría de esta evidencia, desde los laboratorios,hasta la cama del paciente. Será cuestión detiempo y esperar a que avance y evolucione elser humano para determinar si este es el caminocorrecto, si no, seguro que seguirá buscándolo.

GlosarioMEC Matriz Extra CelularCMA Células Madre AdiposasCME Célula Madre EmbrionariaCMM Célula Madre MesenquimatosaCMH Célula Madre HematopoyéticaCMMO Célula Madre de Medula ÓseaI-L InterleucinasFNT Factor de Necrosis TumoralTGGβ Factor de Crecimiento de

Transformación βTGGα Factor de Crecimiento de

Transformación αMMP Metaloproteinasa de la MatrizPFV Proteína Fluorescente VerdeADN Ácido DesoxirribunocleicoCPE Células Progenitoras

EndotelialesPDGF Factor de Crecimiento

derivado de las PlaquetasEGF Factor de Crecimiento

EpidérmicoFGF2 Factor de Crecimiento de

Fibroblastos BásicoVEGF Factor de Crecimiento del

Endotelio VascularHGF Factor de Crecimiento de

HepatocitosIGF Factor de Crecimiento de tipo

InsulinaG-CSF Factor Estimulante de Colonias

de GranulocitosGM-CSF Factor Estimulante de Colonias

de Granulocitos y Macrófagos

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MONOGRAFÍAS

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NOTICIAS

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• ab Maui Symposium38th Annual John A. Boswick, M.D.Burn And Wound Care Symposium14 al 18 de febrero de 2016Lugar: Maui - HawaiiInformaciones: www.iabmauisymposium.com• II Jornada Carioca de Queimaduras e ISimpósio Carioca de Ferida10 al 12 de Marzo de 2016Lugar: Museu de Artes do Rio (MAR) – Riode Janeiro – RJ - BrasilInformaciones: [email protected]• XXXVI Congreso Nacional AsociaciónMexicana De Quemaduras06 al 09 de abril de 2016Lugar: ACAPULCO – MEXICO –Informaciones: www.amq.org.mx/• American Burn AssociationAnnual Meeting03 al 06 de mayo de 2016Lugar: Las Vegas - EUAInformaciones: www.ameriburn.org• ISBI CongressHyatt Regency Miami29 de agosto al 01 de setiembreLugar: Hyatt Regency Miami – Flórida - USAInformaciones: www.isbi2016.com• 5th Congress OF WU WHS25 al 29 de setiembreLugar: Florencia - ItaliaInformaciones: www.wuwhs2016.com• X Congresso Brasileiro deQueimaduras e I Encontro Ibero Latino-americano de Queimaduras FELAQ08 al 11 de octubre de 2016Informaciones: sbqueimaduras.org.br• XII Congreso FELAQ 2017, Lima – Perú23 a 26 noviembre de 2017Informaciones: Sociedad para la Prevención yTratamiento de las Quemaduras del Perú


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REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

La Revista Argentina de Quemaduras (RAQ) es elórgano oficial de la Fundación del Quemado Dr.Fortunato Benaim, circula desde 1983 y publicaun volumen por año que consta de 3 números contapas Abril, Agosto y Noviembre.La RAQ considera para su publicación aquellostrabajos inéditos de la especialidad, que ayuden adifundir los avances diagnósticos, las terapias eintervenciones de las distintas disciplinas concu-rrentes al tratamiento del paciente quemado, quese incluirán en alguna de las distintas seccionesque la componen.Los Títulos y Resúmenes deben ser remitidos enespañol o portugués e inglés.No se considerarán artículos meramente comer-ciales o propagandísticos.Los autores de los trabajos se hacen responsablespor las informaciones, imágenes y opiniones con-tenidos en los mismos.La RAQ adopta las normas de Vancouver –Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals, organizadospor el International Committee of MedicalJournal Editors, disponibles en www.icmje.org,respecto a las instrucciones y condiciones obligato-rias para que un trabajo sea considerado para suanálisis.

COMO PONERSE EN CONTACTO CONLA REVISTAAlberto Bolgiani, EditorFundación del Quemado Dr. Fortunato BenaimRevista Argentina de QuemadurasAlberti 1093 - 1223 C.A.B.A. - ArgentinaTel.:00 54 911 4445 6574E-mail: [email protected]

CATEGORIAS DE ARTICULOSArtículos originalesSe incluyen en esta categoría estudios controladosy randomi-zados, estudios observacionales, seancomo investigación básica o clínica sobre epide-miología, diagnóstico, tratamiento o pronóstico delas quemaduras, así como investigaciones del áreasanitaria o de servicios de salud relacionadas almanejo de pacientes quemados.Los artículos originales deben contener obligato-riamente las siguientes secciones: Títulos,Resumen, Abstract, Introducción, Método,Resultados, Discusión, Conclusiones, Referencias.El texto no debe exceder las 3.000 palabras,

excluyendo tablas, referencias bibliográficas,resumen y abstract. Las Referencias Bibliográficasno deben exceder de 30.

Artículos de revisiónEvaluaciones críticas y ordenadas de literatura detemas de importancia clínica. Las referencias bi-bliográficas deben ser actuales, preferentementepublicadas en los últimos cinco años y en unnúmero máximo de 60 artículos. Deben incluirtambién Resumen y Abstract.

• Bibliografía comentadaReferencias de artículos relevantes a la práctica dela especialidad publicados en otras revistas, acom-pañados de un breve comentario del autor queresalte la importancia e impacto del trabajo sobreel manejo de pacientes quemados. Debe contenerla cita completa de la publicación original,resumen del artículo, comentarios e informacióndel comentador: nombre y apellido, título profe-sional, cargos y lugar de trabajo.

• MonografíasSe aceptarán trabajos de revisión o actualizaciónrealizados por un especialista en formación quesignifiquen un aporte a la especialidad, o que sin-teticen de manera organizada la informaciónderivada de la suma de una revisión de la litera-tura y la investigación posible.Deben contener Títulos, Resumen, Abstract,Introducción, Método, Resultados, Discusión,Conclusiones, Referencias. No deben exceder las3.000 palabras, excluyendo tablas (no más de 4) yfiguras (no más de 4).

Relatos de casosDescripción de pacientes o situaciones singulares,así como formas innovadoras de diagnóstico otratamiento. El texto debe ser compuesto por unaintroducción breve que sitúe al lector en relación ala importancia del asunto y presentar los objetivosde la presentación de los casos en cuestión Relatosde Casos y Discusión, en los que se abordan aspec-tos relevantes y comparados con los disponibles enla literatura. Deben incluir también Resumen yAbstract. No deben superar las 2.000 palabras,excluyendo las referencias biblio-gráficas (en unmáximo de 15) y tablas. Se recomienda incluir unmáximo de 5 ilustraciones.

Reglamento de Publicación

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Cartas al EditorDeben comentar, discutir o criticar artículos pu-blicados en la RAQ, pero también pueden versarsobre otros temas de interés general. Se recomien-da que el texto presente un máximo de 1.000 pala-bras, incluyendo referencias bibliográficas, que nodeben exceder de 5. Puede o no tener título. Seadmitirán no más de 2 ilustraciones. Siempre queexista la posibilidad, se incluirá una respuesta delos autores del artículo en discusión, simultánea-mente con la carta.

Artículos especialesArtículos no incluidos en las categorías anterior-mente descriptas o que el Consejo Editorial juzguede especial relevancia para la especialidad. Surevisión admite criterios propios, no habiendolímite de extensión o restricciones en cuanto alnúmero de referencias bibliográficas.

POLITICA EDITORIALEvaluación por paresTodos los trabajos enviados a la RAQ seránsometidos a evaluación por pares, por lo menostres revisores seleccionados entre los miembros delConsejo Editorial. La aceptación del trabajo seráhecha en base a su origi-nalidad, significancia ycontribución científica. Los revisores haráncomentarios generales sobre el trabajo e infor-marán si el mismo debe ser publicado, corregidosiguiendo las recomendaciones que formulen orechazado. El Editor tomará la decisión final. Encaso de discrepancias entre los revisores, puedesolicitarse una nueva opinión para mejorjuzgamiento.Cuando se sugieran modificaciones, las mismasserán dirigidas al autor principal y los revisoresverificarán si sus sugerencias fueron atendidas.En casos excepcionales, cuando el asunto del ma-nuscrito así lo exija, el Editor podrá solicitar lacolaboración de un profesional que no sea miem-bro del Consejo Editorial para hacer la evalua-ción. La decisión sobre la aceptación del artículopara su publicación ocurrirá, siempre que seaposible, en un plazo de 90 días a partir de la fechade ser recibido.

Investigación con seres humanos y ani-malesLos autores deben, en la sección Método, infor-mar si la investigación fue aprobada por laComisión de Ética en Investigación de suInstitución, en consonancia con la Declaración deHelsinki. En experiencias con animales, losautores deben seguir al CIOMS [(Council for

International Organization of Medical Sciences)Ethical Code for Animal Experimentation –WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6] y los preceptosde la Ley 14.346 sobre protección a los animalescontra los actos de crueldad. El Consejo Editorialpodrá recusar artículos que no cumplan rigurosa-mente los preceptos éticos de investigación, sea enhumanos o en animales. Los autores deben iden-tificar con precisión las drogas y sustancias quími-cas usadas, incluyendo los nombres de los princi-pios activos, dosis y formas de administración. Sedebe evitar, también, nombres comerciales o deempresas.

Política para registro de ensayos clínicosLa RAQ en apoyo a las políticas para el registro deensayos clínicos de la Organización Mundial de laSalud (OMS) y del International Committee ofMedical Journal Editors (ICMJE), reconociendo laimportancia de esas iniciativas para el registro ydivulgación internacional de información sobreestudios clínicos, solamente aceptará para pu-blicar los artículos de investigaciones clínicas quehayan recibido un número de identificación enuno de los Registros de Ensayos disponibles en lasiguiente dirección: http://clinicaltrials.gov.El número de identificación debe ser registrado alfinal del resumen.

Derechos de autorLos manuscritos deben ser acompañados por unacarta firmada por todos los autores, transfiriendolos derechos de autor para la Fundación delQuemado Dr. Fortunato Benaim y declarandoque revisarán y aprobarán la versión final delmismo. Todos los artículos publicados pasan a serpropiedad de la Fundación del Quemado Dr.Fortunato Benaim y no pueden ser publicados sinel consentimiento por escrito del Editor de laRAQ.

Criterios de autoríaSe sugiere seguir los criterios de autoría de artícu-los del International Committee of MedicalJournal Editors. Sólo quienes han contribuidodirectamente al contenido intelec-tual del trabajodeben ser listados como autores. Los autoresdeben satisfacer los siguientes criterios, paradetentar la responsabilidad pública por el con-tenido del trabajo:• Haber concebido y planeado las actividades queconcretaron el trabajo o la interpretación de susresultados, o ambos.• Haber escrito el trabajo o revisado las sucesivasversiones y participado en el proceso de revisión.



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• Haber aprobado la versión final.Ejercer posición de jefatura administrativa, con-tribuir con pacientes, reclutar y agrupar informa-ción, aunque sea importante para la investigación,no son criterios para autoría. Otras personas quehayan hecho contribuciones sustanciales y directaspara el trabajo, no podrán ser consideradasautores, pero pueden ser citadas en la secciónAgradecimientos.

INSTRUCCIONES PARA EL ENVIO DEMATERIAL PARA PUBLICARLa RAQ dará preferencia a los materiales remiti-dos para su inclusión por correo electrónico a:[email protected] caso de imposibilidad de enviar por internet,tres copias del material, incluyendo texto e ilustra-ciones o CD identificado, pueden enviarse porcorreo postal a:Fundación del Quemado Dr. Fortunato BenaimRevista Argentina de QuemadurasAlberti 1093 1223 C.A.B.A. – ArgentinaLos archivos de texto deben estar en formatoWord y los de imágenes en JPG o Ilustrator.Deben ser acompañados por una Carta firmadapor todos los autores, declarando que están deacuerdo con los contenidos expresados en el traba-jo, su responsabilidad por las informaciones con-tenidas, explicitando si hay o no conflicto deintereses y la inexistencia de problemas éticos rela-cionados.Si las imágenes remitidas no permiten una impre-sión de calidad adecuada, la Secretaría Editorialpodrá solicitar el envío de originales o copias dealta calidad de resolución.

PREPARACIÓN DE ORIGINALESLos trabajos remitidos a la RAQ podrán estarescritos en español o portugués. Los textos debenestar en tipografía Times New Roman, en cuerpo12 y con interlineado sencillo.

Primera página – IdentificaciónDebe contener el título del trabajo de manera con-cisa y descriptiva, en español o portugués e inglés,el nombre completo de los autores, títulos profe-sionales, vinculación con la institución donde fuerealizado el trabajo.Al pie debe informar una dirección de correo elec-trónico, teléfono, fax y correo postal del autorprincipal. También se informará si el trabajo fuepresentado en un congreso, mencionando el nom-bre del mismo, lugar y fecha. Debe informarpotenciales conflictos de intereses y fuente definanciamiento.

Segunda página – Resumen y AbstractEl Resumen debe ser estructurado en 4 secciones:Objetivo, Método, Resultados y Conclusiones. Laelaboración debe permitir que se pueda compren-der el contenido esencial del estudio. El Abstractdebe ser una versión literal del Resumen.Se incluirán entre 3 y 5 descriptores (palabrasclave).

Cuerpo del Artículo• Introducción. Debe informar el objetivo de lainvestigación, la relación con otros trabajos delárea y las razones para su realización. No serecomienda hacer una extensa revisión de la lite-ratura• Método. Debe brindar suficiente informaciónen el texto o citando trabajos en revistasdisponibles, de modo que permita que el trabajopueda ser reproducido. Debe incluir:• Diseño de estudio. Especificar si es descriptivo(cuantifica) o comparativo (relaciona grupos);observacional (registra datos) o experimental(evalúa la aplicación de una intervención);prospectivo o retrospectivo; transversal (corte) olongitudinal (evolutivo).• Sujetos de investigación. Indicar criterios deinclusión y exclusión de pacientes, incluyendo ca-racterísticas demográficas, clínicas y lugar y perío-do de realización del estudio. Si se seleccionó unamuestra, señalar la técnica de muestreo utilizada.En trabajos experimentales con pacientes sedeberá consignar el consentimiento informado yla aprobación del Comité de Ética de laInstitución.• Materiales y técnicas. Definir las variablesque se midieron, referir la secuencia en que serealizaron los procedimientos y detallar los mate-riales y las técnicas que se utilizaron. Enunciar losmétodos estadísticos aplicados.• Resultados. Los resultados deben ser presenta-dos clara y concisamente. Informar los principalesdatos, intervalos de confianza y significanciaestadística. Tablas y figuras deben ser usadas sólocuando sean necesarias para una efectiva com-prensión de los datos.Tablas. Numerar con números arábigos.

Enunciar el título correspondiente al contenido.Referir las unidades de medida y los parámetrosestadísticos utilizados.Figuras. Los gráficos e ilustraciones se numera-rán en orden correlativo y se titularán de maneraadecuada al contenido. Los gráficos referirán lasunidades de medida y los parámetros estadísticosutilizados. Las ilustraciones que contenganfotografías o estudios de imágenes deberán res-


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guardar la identificación del paciente.• Discusión. Debe interpretar los resultados yrelacionarlos con los conocimientos existentes,cotejándolos con la literatura nacional e interna-cional. Deben ser destacados los aspectos nuevos eimportantes del estudio, así como sus implicacionesy limitaciones. Puede sugerir nuevas hipótesis olíneas para futuras investigaciones.• Conclusiones. Presentar sólo aquellas apoya-das por los datos del estudio y que estén rela-cionadas con los objetivos, así como su aplicaciónpráctica, poniendo énfasis igual a los hallazgos po-sitivos y negativos que tengan méritos científicossimilares.• Recomendaciones. Si corresponde, los autorespueden sugerir recomendaciones derivadas delestudio que consideren relevantes para la práctica.• Agradecimientos. Cuando se considere nece-sario, deben ser presentados al final del texto, men-cionando los nombres de las personas, centros oentidades que hayan contribuido intelectual o téc-nicamente en alguna fase del trabajo, así como lasagencias de fomento que hayan subsidiado lasinvestigaciones.

Los Relatos de Casos deben presentar las seccionesResumen, Abstract, Introducción, Relato del Caso,Discusión y Referencias. El cuerpo del texto de losArtículos de Revisión y de los Artículos Especialespuede ser subdividido en secciones libres, a criteriode los autores.

BibliografíaLa bibliografía se presentará con la correspon-diente numeración correlativa según el orden deaparición en el texto, donde contará siempre la citaen números entre paréntesis. Deben ser citados losseis primeros autores y si hubiera más, luego delsexto se agregará et al. Las presentaciones debenestar basadas en formato denominado “VancouverStyle” y los títulos de los periódicos deben ser abre-viados de acuerdo con el estilo presentado por laList of Journal Indexed in Index Medicus, deNational Library of Medicine. A continuacióndamos algunos ejemplos de los principales tipos dereferencias bibliográficas:• Artículo de RevistaAutores (apellido e iniciales de los nombres; títulodel trabajo; nombre de la revista; año de publi-cación; volumen, número y páginas. Para losartículos disponibles on-line agregar direcciónelectrónica.Herzog JH, Campbell JK, Dalton HJ, Hauser GJ.

Propofol anaesthesia for invasive procedures inambulatory and hospitalized children: experiencein the pediatric intensive care unit. Pediatrics 1999;103 (3)• Institución como AutorNombre de la institución; título del artículo; nom-bre de la revista; año de publicación; volumen,número y páginas.World Health Organization. Definition, diagnosisand classification of diabetes mellitus and its com-plications. Part I: diagnosis and classification ofdiabetes mellitus. Geneva:WHO;1999.66p• Capítulo de LibroAutores del capítulo (apellido e iniciales de losnombres); título del capítulo; en: autores y títulodel libro; editorial; ciudad y año de publicación;páginas.Hartford CE: Care of out-patient burns. En:Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London; 1996, 71-80.• LibroAutores y título del libro; editorial; ciudad y año depublicación.Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London; 1996.

• TesisAutor (apellido e iniciales de los nombres); título dela presentación; lugar de la presentación; año, can-tidad de páginas.

Otros ejemplos pueden ser consultados en el sitiode National Library of Medicine:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_require-ments.html y en: http://www.icmje.org


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