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Fractura de hu� mero proximalDr. Ignacio Correa R.a, Dr. Claudio CalvobaResidente de Ortopedia y Traumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

bTutor, Departamento de Ortopedia y Traumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Fecha de presentación: 4 de Julio de 2018Abstract Las fracturas de hu� mero proximal (FHP) son ma� s comunes en adultos mayores. Las clasificaciones presentadas hasta la fecha, dentro de ellas la ma� s usada es la de Neer de 1970, no han logrado cuantificar ni calificar completamente todas las variables para mejorar el tratamiento y los resultados del paciente. Existe una variedad de tratamientos para estas lesiones, pero au� n sin un gold standard hasta ahora, y la cirugí�a principalmente depende de la edad y comorbilidades del paciente, el tipo y severidad de la fractura y, la preferencia y experiencia de cada cirujano.

1. Introducción

Las fracturas del hu� mero proximal (FHP) representan aproximadamente el 6% de todas las fracturas en adultos. La incidencia aumenta ra�pidamente con la edad y afecta a las mujeres casi tres veces ma� s que a los hombres. Muchos de los pacientes que sufren una FHP son personas de edad avanzada con huesos osteoporo� ticos, encontra�ndose que el 87% de estas fracturas en adultos son producto de caí�das desde la posicio� n de pie (1). La incidencia en Estados Unidos en mayores de 65 an8 os es de 250 por 100.000, siendo el 80% de las fracturas en mujeres. (2) Es la tercera fractura osteoporo� tica ma� s comu� n en mayores de 65 an8 os despue�s de las fracturas de cadera y extremo distal del radio, lo cual influye en las opciones de tratamiento y en el prono� stico clí�nico. La incidencia de Pontificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Ortopedia y Traumatología 4 de Julio, 2018

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Ciclo de Hombro

Índice1. Introducción...................................................................12. Anatomí�a...................................................................................22.1. Irrigacio� n...........................................................................................................................................................................................................2.2. Inervacio� n.........................................................................................................................................................................................................3. Evaluacio� n................................................................................33.1. Historia...............................................................................................................................................................................................................3.2. Examen fí�sico...................................................................................................................................................................................................4. Estudio de ima�genes............................................................45. Clasificacio� n.............................................................................55.1. Clasificacio� n de Neer:...................................................................................................................................................................................5.2. Clasificacio� n AO/ASIF..................................................................................................................................................................................6. Predictores de isquemia de la cabeza humeral........67. Tratamiento.............................................................................78. Tratamiento ortope�dico.....................................................78.1. Complicaciones...............................................................................................................................................................................................9. Tratamiento quiru� rgico......................................................810. Reduccio� n cerrada y estabilizacio� n percuta�nea....810.1. Posicio� n del paciente.................................................................................................................................................................................10.2. Reduccio� n.......................................................................................................................................................................................................10.3. Manejo postoperatorio.............................................................................................................................................................................11. Reduccio� n abierta y osteosí�ntesis con placa........1011.1. Te�cnica quiru� rgica...................................................................................................................................................................................11.2. Complicaciones.........................................................................................................................................................................................12. Clavos intramedulares...................................................1212.1. Historia.........................................................................................................................................................................................................12.2. Usos e indicaciones..................................................................................................................................................................................12.3. Te�cnica quiru� rgica...................................................................................................................................................................................12.4. Manejo postoperatorio..........................................................................................................................................................................13. Hemiartroplastí�a..............................................................1413.1. Manejo postoperatorio..........................................................................................................................................................................14. Artroplastí�a reversa de hombro (ARH)..................1615. Rehabilitacio� n....................................................................1716. Algoritmo de tratamiento.............................................17.........................................................................................................18.........................................................................................................1817. Referencias.........................................................................19

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fracturas complejas tambie�n aumenta con la edad, siendo tambie�n mayor en los pacientes con hueso osteoporo� tico (3). Muchas de las FHP no esta�n desplazadas o esta�n mí�nimamente desplazadas. Neer estimo� que cerca del 85% de todas las fracturas proximales del hu� mero no presentan desplazamiento. Sin embargo, en un estudio prospectivo de ma� s de 1000 FHP se informo� una cifra inferior de 49%. (1) El tratamiento requiere reduccio� n anato� mica y fijacio� n estable, lo que hace au� n ma� s difí�cil el manejo en hueso osteoporo� tico. La alternativa de manejo definitiva es multifactorial, individualizada considerando el paciente, la fractura y los aspectos especí�ficos del cirujano. (2)2. AnatomíaEl humero proximal esta� dividido en dia� fisis, cuello quiru� rgico, cuello anato� mico, troca�nter mayor y troca�nter menor. La cabeza humeral tiene una forma esfe�rica articular, encontra�ndose en 19º a 22º en retroversio� n en relacio� n con el cuerpo. El cuello quiru� rgico demarca la unio� n de la cabeza con la meta� fisis. El a�ngulo entre el cuello y la dia� fisis es de 130º. La tuberosidad mayor y menor se encuentran localizadas adyacentes al margen articular de la cabeza y se encuentran separadas entre sí� por la corredera bicipital. Los tendones y estructuras extrasinoviales de la articulacio� n glenohumeral sirven como reparo anato� mico para la reconstruccio� n de las tuberosidades en caso de cirugí�a.

Las inserciones tendí�neas contribuyen al desplazamiento de los fragmentos al transmitir la fuerza muscular deformante:-Los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor insertados en la tuberosidad mayor ejercen fuerza en abduccio� n y rotacio� n externa, contribuyendo a la tí�pica retraccio� n posterior y superior del fragmento.-El pectoral mayor se inserta en el margen lateral de la corredera bicipital, desplazando la dia� fisis a medial y anterior. Su borde superior se inserta aproximadamente a 5,6 cm distal al borde superior de la cabeza humeral o 4,2 cm distal a la esquina superomedial de la tuberosidad mayor, medidas u� tiles en caso de realizarse cirugí�a que se desea reconstituir la anatomí�a normal. (4)-El subescapular inserto en la tuberosidad menor ejerce fuerza en rotacio� n interna, dando desplazamiento hacia medial.

Pontificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Ortopedia y Traumatología 4 de Julio, 2018

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2.1. IrrigaciónEl aporte vascular del hombro deriva de la arteria subclavia y la rica arborizacio� n de las arterias originadas de la arteria axilar. Estos vasos incluyen las arterias supraescapular, toracoacromial, subescapular y las circunflejas humerales anterior y posterior. Las arterias supraescapular y circunfleja humeral posterior se encuentran pro� ximas a los nervios supraescapular y axilar respectivamente. (5)Dentro del aporte vascular a la cabeza humeral, nos encontramos con la arteria arcuata, rama de la arteria circunfleja humeral anterior, que viene de la tercerca divisio� n de la arteria axilar justo sobre el mu� sculo redondo menor. La rama arcuata asciende lateral al surco bicipital y entra a la cabeza humeral para proveer mejor vascularizacio� n al segmento articular. La arteria circunfleja humeral posterior tambie�n enví�a ramas a la tuberosidad mayor posteromedialmente en el a� rea de insercio� n de la ca�psula, tambie�n irrigando parte del segmento articular. A una extensio� n menor, la vascularizacio� n se realiza a trave�s de la insercio� n del manguito rotador en las tuberosidades y por la ca� psula. Vasos en la porcio� n medial de la ca�psula probablemente mantienen la irrigacio� n del segmento articular en las fracturas en 4 partes impactadas en valgo. (5)Histo� ricamente, la rama ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior ha sido descrita como la fuente primaria de aporte vascular de la cabeza humeral. Las altas tasas de lesio� n de este vaso y las bajas tasas de necrosis asociada a las FHP muestran la importancia de las anastomosis vasculares alrededor de la cabeza humeral. Un estudio cadave�rico encontro� que la arteria circunfleja humeral posterior aporta con el 64% del flujo sanguí�neo a la cabeza humeral, lo que explicarí�a las bajas tasas de osteonecrosis luego de las FHP. (6)


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La arteria circunfleja humeral anterior puede y debe ser identificada durante la cirugí�a para protegerla. Estudios de perfusio� n de la cabeza humeral han determinado la importancia de la extensio� n metafisiaria del rasgo de fractura (<8 mm) y de la indemnidad de la bisagra medial (> 2mm) como un factor predictivo de isquemia de la cabeza humeral, con un VPP de 97 % cuando estos dos factores se presentan asociados. (7).2.2. InervaciónLa inervacio� n se encuentra dada por el nervio supraescapular (C5-C6) para el supraespinoso e infraespinoso; nervio subescapular para el mu� sculo subescapular; y el ma� s vulnerable que es el axilar o circunflejo (C5-C6: fascí�culo posterior del plexo braquial) para el mu� sculo deltoides y redondo menor. La lesio� n del nervio axilar puede ser secundaria a una luxacio� n de hombro dado su contacto con la ca�psula inferior, o fracturas del cuello quiru� rgico incluso mí�nimamente desplazadas, siendo la lesio� n nerviosa ma�s frecuente, aunque el examen fí�sico no es sensible para detectarla. No es necesario el uso de EMG de rutina dado el prono� stico favorable de estas lesiones. En caso de paresia o para� lisis severa se puede realizar una EMG a las 3 semanas para determinar la severidad del dan8 o axonal y luego a los 3 meses, luego de lo cual podrí�a plantearse una reconstruccio� n quiru� rgica en caso de no presentar mejorí�a en la rehabilitacio� n. (5)3. Evaluación

3.1. HistoriaUna historia detallada debe contener informacio� n relacionada con las comorbilidades del paciente y la especí�fica de la lesio� n. La historia general incluye la edad, ge�nero, mano dominante, ocupacio� n, hobbies, y el uso diario de la extremidad. Tambie�n considerar el aumento de la osteoporosis con la edad, especialmente en mujeres, lo que traerí�a serias implicancias en te�rminos de mantencio� n de la reduccio� n y las te�cnicas tradicionales de fijacio� n interna. Por otro lado, se deben establecer las expectativas postoperatorias del paciente al considerar el tratamiento. Adema� s, el mecanismo de lesio� n (incluyendo la energí�a del trauma) es un importante factor que puede ser determinado en conjunto con el estado psicolo� gico del paciente. (5)Una evaluacio� n de la motivacio� n y de la parte psicolo� gica del paciente y la capacidad de entendimiento y seguimiento nos puede dar las directrices para las potenciales complicaciones y la rehabilitacio� n del paciente. Todo esto puede afectar directamente en la modificacio� n de factores asociados, el tipo de inmovilizacio� n, la terapia supervisada y la progresio� n de la actividad. (5)3.2. Examen físicoPodemos encontrar edema de partes blandas, equimosis y deformidad. Adema� s buscar lesiones concomitantes en el resto del cuerpo (cabeza, columna, to� rax, pelvis, y extremidades), especialmente codo y mun8 eca del mismo lado. La funcio� n del hombro usualmente es dolorosa al examen. (5)Es imprescindible una evaluacio� n sensoriomotora de los nervios supraescapular, musculocuta�neo, radial y ulnar, con especial atencio� n del nervio axilar comprobando la actividad motora y la sensibilidad de la cara lateral de la porcio� n proximal del brazo (5) Stabletorth encontro� lesio� n del plexo braquial en un 6.2% de los pacientes con fracturas en 4 partes (8). Adema� s Visser et al encontraron signos de denervacio� n en el 67% de los pacientes que


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fueron sometidos a electromiografí�a en fracturas desplazadas y no desplazadas. Las lesiones ma� s frecuentemente afectadas fueron de los nervios axilar en el 58% y nervio supraescapular en 48%. Hasta un 82% de los pacientes con fracturas desplazadas tení�an lesiones nerviosas, a diferencia de las no desplazadas donde disminuye hasta 59%. (9)Las lesiones vasculares son infrecuentes, reporta�ndose hasta un 6% en algunas series, la ma� s comu� n es la lesio� n de la arteria axilar. La incidencia en una fractura desplazada es de 4,9%. Suele asociarse a trauma penetrante, contusio� n violenta con fractura desplazada del cuello quiru� rgico en pacientes ancianos con vasos ateroesclero� ticos y en desplazamientos severos o luxofraturas. Debemos sospecharlo ante hematomas en expansio� n, palidez distal y parestesias. Se confirma con la angiografí�a. Tratamiento de urgencia. (2)4. Estudio de imágenesEl estudio radiogra� fico ba� sico consiste en el set de trauma (tres proyecciones):- Hombro AP verdadera: Esta� centrada en la articulacio� n glenohumeral con una angulacio� n de 30° oblicua posterior. El espacio glenohumeral esta� bien definido. En ausencia de luxacio� n o subluxacio� n la cabeza humeral no debe superponerse a la glenoides. Permite evaluar el alineamiento coronal. (10)

-Axial de esca� pula (proyeccio� n en Y): Se toma con un a�ngulo de 60° anterior oblicuo, paralelo a la espina de la escapula. Es la proyeccio� n ma� s u� til en evaluar la posicio� n de la cabeza humeral respecto a la glenoides. Permite evaluar el alineamiento anteroposterior de la dia� fisis con respecto a la cabeza humeral con el brazo desde lateral, la forma ma�s comu� n de inmovilizacio� n. (10)


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-Axilar: Es la mejor proyeccio� n para evaluar la superficie articular de la cabeza humeral y la glenoides. Es la proyeccio� n ideal para evaluar las fracturas que atraviesan la superficie articular de la cabeza humeral. Tambie�n se pueden visualizar defectos de la cabeza humeral, fracturas de la glenoides, fracturas de la base de la coracoides, la porcio� n distal de la claví�cula y el acromion. Adema� s, nos permite evaluar la flexo-extensio� n en el sitio de fractura y, en particular, el compromiso de la tuberosidad menor. (10)

-Velpau: Consiste en mantener al paciente con el cabestrillo e inclina�ndolo oblicuamente hacia atra� s 30º a 45º sobre la placa. No requiere manipulacio� n de brazo, pero puede resultar difí�cil en pacientes ancianos o con cifosis.

-Proyeccio� n AP rotacio� n interna: puede mostrar la superficie posterolateral de la cabeza humeral y la presencia de lesio� n de Hill-Sachs. -TAC: UI til en la determinacio� n de fracturas del troquí�ter no evidentes en la radiografí�a y especialmente u� til en la evaluacio� n de fracturas complejas o maluniones. Se recomienda si las lí�neas de fractura no se observan adecuadamente, particularmente en aquellas complejas en tres o cuatro partes con conminucio� n de la cabeza y las tuberosidades. Los modelos tridimensionales ayudan a la descripcio� n de los patrones y se utilizan para la planificacio� n preoperatorio, pero no mejoran la exactitud interobservador. (11)-RNM: no esta� indicada en la evaluacio� n inicial de las FHP. Cuando las radiografí�as simples no muestran fracturas y la evolucio� n clí�nica no es favorable, se puede usar para demostrar fracturas ocultas no desplazadas (frecuentemente del troquí�ter), desgarros del manguito rotador o lesiones articulares.


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5. ClasificaciónExisten varias clasificaciones que se han usado en la descripcio� n de la FHP. Ninguna es o� ptima en la determinacio� n de la severidad y prono� stico. Esto ha traí�do dificultad en la comparacio� n de datos expuestos por diferentes autores. Las ma� s ampliamente usadas son:5.1. Clasificación de Neer:Es la clasificacio� n ma� s ampliamente utilizada. Basada en la clasificacio� n de Codman (12)de 1934 que considera el nu� mero de partes (cabeza humeral, troquí�ter, troquí�n y dia� fisis humeral), Neer (13) an8 adio� el concepto de desplazamiento y angulacio� n que esta� determinado por la traccio� n de los tendones y mu� sculos insertados en los diferentes segmentos. Para considerarse la fractura desplazada debe tener una separacio� n >1 cm entre los segmentos (> de 5 mm en caso del troquí�ter) o angulacio� n >45°. Estos criterios, segu� n sen8 ala el mismo Neer, fueron definidos de forma arbitraria y su intencio� n no era guiar el tratamiento.

-Fracturas en 1 parte: Fracturas sin desplazamiento. En esta categorí�a se incluyen las fracturas impactadas o mí�nimamente desplazadas. Supone que el menor dan8 o del periostio y ca�psula articular indica una menor probabilidad de dan8 o al suministro vascular.-Fracturas en 2 partes: Involucra el desplazamiento de un segmento. Las ma� s comunes son la fractura aislada del troquí�ter y la fractura del cuello quiru� rgico. -Fracturas en 3 partes: Involucra el desplazamiento de 3 segmentos, habitualmente la cabeza, la dia� fisis a nivel del cuello quiru� rgico y una de las tuberosidades. -Fracturas en 4 partes: Todos los segmentos se encuentran desplazados. La clasificacio� n esta� basada en la situacio� n de los segmentos mayores, no en el nu� mero de rasgos de fractura o el mecanismo de lesio� n.

5.2. Clasificación AO/ASIFAgrupa las fracturas basa�ndose en el grado de compromiso articular y de la probabilidad de lesio� n vascular asociada. (14)Fracturas Tipo A: Unifocales (2 segmentos) extrarticular con suministro vascular indemne.Fracturas Tipo B: Bifocales (3 segmentos) extrarticular, con posible dan8 o vascular. Fracturas Tipo C: Cuello anato� mico o fracturas con compromiso articular, con alta probabilidad de osteonecrosis.Cada una a su vez se subdivide en 3 patrones de fractura. Cada subgrupo indica el grado de desplazamiento.6. Predictores de isquemia de la cabeza humeralHertel et al (15) introdujo el sistema de descripcio� n binaria basada en los 12 patrones de fractura de Codman y a trave�s de un estudio de perfusio� n de la cabeza humeral que llevo� a cabo en pacientes con fracturas intracapsulares de hu� mero proximal que se sometieron a cirugí�a, desarrollo� criterios que serí�an predictores de isquemia. Se definen como intracapsulares aquellas fracturas en las que al menos uno de sus rasgos se comunica con la cavidad articular, independiente de la existencia de compromiso del cartí�lago articular. Adema�s caracterizo� la extensio� n metafisiaria del rasgo de fractura y el grado de destruccio� n de la bisagra medial.


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Buenos predictores de isquemia son: la extensio� n metafisiaria posteromedial de la cabeza <8 mm (medicio� n radiogra� fica del fragmento articular desde la unio� n cabeza cuello hasta la extensio� n inferior de la cortical medial), la integridad de la bisagra medial (> 2 mm de separacio� n) y el patro� n de fractura (tipos 2, 9, 10, 11 y 12). Predictores moderados o pobres de isquemia fueron: fractura en 4 partes, desplazamiento angular de la cabeza (>45º), desplazamiento de las tuberosidades (>10 mm), luxacio� n glenohumeral, fracturas de la mitad de la cabeza y fracturas en 3 partes. Al combinar fracturas de cuello anato� mico, calcar corto y disrupcio� n de bisagra medial, se obtuvo un valor predictivo positivo de 97%. Posteriormente en el seguimiento de la misma cohorte de pacientes encontro� que de las 30 cabezas humerales inicialmente perfundidas que se trataron con OTS, 6 mostraron alteraciones estructurales y 4 colapsaron. De las cabezas humerales consideradas inicialmente isque�micas 8 presentaron alteraciones estructurales y solo 2 colapsaron, sugiriendo de esta forma que la isquemia encontrada inmediatamente posterior a la fractura no necesariamente se correlaciona con la isquemia de la cabeza humeral. Adema�s los scores funcionales fueron similares en los grupos sin alteraciones estructurales, con alteraciones estructurales y con cabezas colapsadas. Solo en la escala de dolor hubo diferencias entre las cabezas que colapsaron y las que no presentaron alteraciones estructurales. (16)

7. TratamientoActualmente no existe evidencia suficiente para determinar cua� l es el manejo ma� s apropiado para las FHP (17). Los trabajos respecto al tema difieren en metodologí�a y en la medicio� n de outcomes, lo que hace difí�cil la comparacio� n. En general, el tratamiento quiru� rgico se debe considerar si hay un desplazamiento de la cabeza-dia� fisis >50% del dia�metro de la dia� fisis y desviacio� n en varo/valgo >20° del a�ngulo cervicodiafisiario humeral (18). Adema�s, se han visto resultados favorables cuando la tuberosidad mayor con un desplazamiento >5 mm se reduce y fija de forma anato� mica. (19)


Clasificación de AO. A: Unifocal extraarticular. B: Bifocal extraarticular. C: Articular.

Criterios de Hertel como predictores de isquemia de la cabeza humeral: Longitud de la extensión metafisiaria medial <8 mm y disrupción de la bisagra medial >2 mm.

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8. Tratamiento ortopédicoAproximadamente el 80% de las fracturas de hu� mero proximal son mí�nimamente desplazadas y tienen bajo riesgo de desplazamiento, no unio� n o necrosis avascular y alta probabilidad de consolidacio� n con manejo ortope�dico. Generalmente conlleva un tiempo de inmovilizacio� n, seguido por fisioterapia. El tiempo de inactividad favorece la aparicio� n de rigidez (retraccio� n de la ca�psula articular y atrofia del deltoides), deteriorando la funcionalidad. El tratamiento ortope�dico en fracturas en dos partes con rehabilitacio� n temprana ha sido al menos tan eficaz como al manejo quiru� rgico en lesiones mí�nimamente desplazadas. En el escenario de desplazamiento, bloqueo de ROM, compromiso del cuello anato� mico, los mejores resultados se han visto con la cirugí�a (20). Adema� s, la fijacio� n de la tuberosidad mayor con un desplazamiento mayor a 5 mm o de la tuberosidad menor con pinzamiento en rotacio� n interna se recomienda para evitar un pinzamiento subacromial. (21)Rangan et al (22), a trave�s del estudio clí�nico randomizado PROFHER (Proximal Fracture of the Humerus Evaluation by Randomization) evaluo� la efectividad clí�nica del tratamiento quiru� rgico versus no quiru� rgico de adultos con fractura desplazada de hu� mero proximal con compromiso del cuello quiru� rgico. Esto se hizo a 250 pacientes, evaluando el Oxford Shoulder Score durante un periodo de dos an8 os, donde no hubo diferencia estadí�sticamente significativa entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en sus resultados secundarios entre los que se incluyen calidad de vida relacionada a la salud, complicaciones de la cirugí�a o de la fractura, complicaciones que recquieren cirugí�a o tratamiento secundario, y mortalidad. Posteriormente se continuo� el seguimiento hasta los 5 an8 os, donde tampoco se encontraron diferencias en los resultados a largo plazo. (23)Para las fracturas en 3 o� 4 partes se puede considerar en caso de pacientes con poca demanda funcional o que no toleren la intervencio� n quiru� rgica, principalmente en aquellas con impactacio� n en valgo con <1 cm de desplazamiento de las tuberosidades en relacio� n al fragmento de la cabeza, lo que podrí�a tener buenos a excelentes resultados (24). Olerud et al (25) encontraron que el manejo quiru� rgico con placas bloqueadas resulta en mejores resultados funcionales y calidad de vida saludable, aunque con un costo adicional de 30%. Otro meta ana� lisis (25) no encontro� mejorí�as en estos resultados funcionales con la RAFI. Respecto a para�metros radiolo� gicos encontro� mejores resultados en el grupo tratado con RAFI. El tratamiento consiste en inmovilizacio� n con cabestrillo o vendaje Velpeau (por <2 semanas) con ejercicios precoces de rangos de movimiento (inicialmente movimientos pendulares). Algunas fracturas se pueden reducir con la gravedad en la medida que el paciente comienza a deambular, pero en otras la reduccio� n cerrada puede mejorar la deformidad y la cantidad de contacto o� seo. Algunos pacientes pueden presentar dolor al dormir en posicio� n supina, que se puede mejorar poniendo al paciente en posicio� n semisentada. Perí�odos prolongados de inmovilizacio� n continua (>2 semanas) deterioraban los resultados a largo plazo en forma significativa. (27)La rehabilitacio� n debe empezar 2 semanas despue�s de la fractura y puede ser posteriormente realizada solo por el paciente, dependiendo de su condicio� n. Se llevan a cabo ejercicios pendulares, rangos de movimiento sin carga sobre la fractura. 8.1. ComplicacionesEn general la reduccio� n cerrada sin fijacio� n no mejora ni la alineacio� n ni los resultados funcionales. En contraste los potenciales riesgo de complicaciones de partes blandas o lesio� n neurovascular deben ser considerados. Retardo de la consolidacio� n o no unio� n se encuentran hasta en un 7% (2). En


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un estudio prospectivo (28) con diferentes grados de desplazamiento de la fractura, la necrosis avascular de la cabeza se desarrollo� en un 6.5% de los pacientes al an8 o. La tasa de osteonecrosis llego� hasta el 21.6% en pacientes con fractura desplazada. La EMG post trauma� tica en lesiones del nervio axilar se observa hasta en un 30% luego de 3 meses, de las cuales la mitad se resuelve al an8 o.

9. Tratamiento quirúrgicoLa indicacio� n de cirugí�a en FHP puede ser compleja, pero existen situaciones como fracturas expuestas, dan8 o vascular, o lesiones neurolo� gicas susceptibles de reparacio� n en que una intervencio� n estarí�a siempre indicada. La fijacio� n quiru� rgica puede dar estabilidad a la lesio� n en caso de necesidad de reparacio� n neurovascular. A su vez, la limitada evidencia disponible no confirma que el manejo quiru� rgico deba preferirse por sobre el ortope�dico, debiendo considerarse las complicaciones asociadas a la cirugí�a.10. Reducción cerrada y estabilización percutáneaInicialmente descrita por Bohler en 1962, incluso ha mostrado ser superior a las te�cnicas abiertas con mayores tasas de unio� n, menores tasas de osteonecrosis, disminucio� n de la formacio� n de cicatrices y mejor resultado este�tico. (29)Las indicaciones cla� sicas incluyen:-Fracturas en 2 partes del cuello quiru� rgico-Fracturas del troquí�ter y troquí�n-Fracturas en 3 partes de cuello quiru� rgico que comprometan alguna de las tuberosidades-Fracturas en 4 partes impactadas en valgo.Para realizar esta te�cnica se requiere que exista una reduccio� n cerrada estable, buena calidad o� sea, mí�nima conminucio� n especialmente en las tuberosidades, un calcar medial intacto y un paciente cooperador. (29)Biomeca� nicamente la estabilizacio� n percuta�nea ha mostrado ser inferior a la RAFI. En un estudio comparativo, Gupta et al (30) encontraron que las tasas de complicaciones son considerablemente mayores que RAFI, HA y ARH, destacando una menor tasa de revisio� n en comparacio� n al resto.10.1. Posición del pacienteLa cirugí�a puede realizarse con el paciente en decu� bito supino o en posicio� n de silla de playa con el paciente inclinado 20 a 30°, lo ma� s lateral posible, con un soporte para el to� rax y la cabeza.10.2. ReducciónSe debe realizar de acuerdo al patro� n por el cual se produjo la fractura, con un movimiento inverso.Tí�picamente la cabeza y dia� fisis se fijan primero utilizando agujas Kirchner de forma retro� grada, desde lateral a medial, considerando la retroversio� n de la cabeza humeral en una zona segura proximal a la insercio� n del deltoides para evitar el nervio radial y distal al trayecto del nervio axilar, aproximadamente 5 cm distal al acromion. El punto ideal para comenzar es dos veces la distancia desde la punta de la cabeza humeral al margen inferior del cartí�lago articular. La fijacio� n de la tuberosidad puede realizarse con agujas o tornillos canulados 3.5 mm, 4.0 mm o 4.5 mm, de forma antero� grada desde la tuberosidad bicorticalmente al calcar para el troquí�ter y unicortcal para el troquí�n (31). Las anclas con suturas muestran superioridad biomeca�nica sobre los tornillos para la fijacio� n de la tuberosidad mayor. La fijacio� n artrosco� pica con ancla de sutura de doble hebra de la tuberosidad mayor conminuta y desplazada (>5 mm) ofrece resultados alentadores (32). La fijacio� n medial del calcar debe ser realizada al menos 2 cm distal a la superficie articular para disminuir la lesio� n del paquete vasculonervioso (nervio axilar y arteria circunfleja humeral posterior). (31)


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-Fracturas en 2 partes del cuello quirúrgico: Generalmente la cabeza humeral se encuentra neutra o en pequen8 o varo por la traccio� n del supraespinoso. La dia� fisis humeral habitualmente esta� desplazada hacia anterior, medial y rotada a interno por la traccio� n del pectoral mayor. Se debe realizar flexio� n, aduccio� n y rotacio� n interna del hu� mero.-Fracturas en 2 partes de las tuberosidades: Se puede usar una aguja para afirmar el troquí�ter para luego realizar rotacio� n interna del humero y posteriormente fijar definitivamente con una segunda aguja. La fijacio� n del troquí�n generalmente no se hace por la dificultad en lograr la reduccio� n.-Fracturas en 3 partes de la tuberosidad mayor: Se realiza flexio� n, aduccio� n y rotacio� n interna del hu� mero, luego se aplica traccio� n y se empuja el foco de fractura hacia posterior. Se mantiene el brazo en rotacio� n interna y se fija primero el cuello quiru� rgico, luego con una pequen8 a rotacio� n externa y con la ayuda de un hook, se reduce la tuberosidad mayor y se fija con agujas o de preferencia tornillos canulados de 4.5 mm.-Fracturas en 3 partes de la tuberosidad menor: En este caso la accio� n de los mu� sculos que se insertan en el troquí�ter producen rotacio� n externa del fragmento proximal. Se debe realizar una maniobra de flexio� n y rotacio� n externa. Luego se realiza traccio� n y se empuja el hu� mero proximal hacia posteromedial. La reduccio� n se puede asistir con agujas de Kirschner como “joystick”. Despue�s de fijada la dia� fisis, se realiza una leve rotacio� n interna y se fija la tuberosidad menor.-Fracturas en 4 partes impactadas en valgo: La reduccio� n de la cabeza humeral se realiza elevando el aspecto lateral de la cabeza entre el defecto que se produce entre las 2 tuberosidades. La cabeza humeral se debe mantener en una posicio� n elevada hasta que se realice la fijacio� n de e�sta. Las tuberosidades mayor y menor se pueden reducir a trave�s del abordaje para las agujas y fijar en caso de desplazamiento segu� n necesidad.-Fijación del cuello quirúrgico: Se realiza con 2 clavos Schantz de 2,5 mm con rosca terminal en forma retro� grada dirigidos hacia posteromedial en un a�ngulo de 20° aprox. Se debe poner especial atencio� n a la anatomí�a para no dan8 ar los nervios radial y axilar.10.3. Manejo postoperatorioSe debe inmovilizar el hombro con un cabestrillo por 3-4 semanas y se autoriza inmediatamente a realizar movimientos de mun8 eca y codo. Las agujas de las tuberosidades se retiran a las 4-6 semanas. Se debe mantener un seguimiento radiolo� gico semanal para evaluar desplazamiento de la fractura o migracio� n de las agujas. Las complicaciones ma� s frecuentes son migracio� n de las agujas, infeccio� n en trayecto de agujas, perdida de fijacio� n (hasta un tercio), mal unio� n (28%), no unio� n, necrosis avascular (segu� n el tipo inicial de fractura, hasta 28%), lesio� n neurolo� gica (axilar y radial por lateral y musculocuta�neo por anterior), dan8 o de partes blandas a nivel de vena cefa� lica y tendo� n del bí�ceps. (17)

11. Reducción abierta y osteosíntesis con placaLas placas bloqueadas han mejorado la fijacio� n de la cabeza humeral con la meta� fisis, sobretodo en pacientes con huesos osteoporo� ticos y con conminucio� n. Las fijacio� n con placas se considera una opcio� n en pacientes con fractura en dos partes que requieran cirugí�a y en tres partes sin conminucio� n considerable, siendo para fracturas en 4 partes un desafí�o con resultados menos predecibles. El e�xito del tratamiento depende principalmente de la calidad o� sea, adecuada reduccio� n y la viabilidad de la cabeza humeral, principalmente en pacientes menores de 65 an8 os. (17)Es importante en el e�xito de la RAFI con placas bloqueadas que se establezca un adecuado soporte medial, ya sea a trave�s de una reduccio� n anato� mica de la meta� fisis, tornillos inferomediales hacia el calcar o con injertos Pontificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Ortopedia y Traumatología 4 de Julio, 2018

Radiografía AP con húmero proximal tratado con RAFI. Ángulo cervicodiafisiario de 127.3°, distancia al calcar de 4.1 mm y distancia desde la punta del tornillo de calcar a la cabeza humeral de 1.6 mm.

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estructurales. (4) Solberg et al compararon los resultados contra hemiartroplastí�a en fracturas en 3 y 4 partes, con un seguimiento a 36 meses, encontrando mejores score de Constant en pacientes con RAFI, observando peores resultados en pacientes con fractura en 4 partes. Adema� s dentro de las complicaciones ma� s frecuentes encontramos la necrosis avascular y el cutout de los tornillos. Por otro lado encontraron que un desplazamiento en varo inicial se asocia a peores resultados en score de Constant, pe�rdida de la fijacio� n, perforacio� n de la cabeza, malreduccio� n en varo y desplazamiento de la tuberosidad >5 mm. (33)Considerar las potenciales complicaciones en los patrones inestables, al utilizar tanto tornillos ma� s largos como uso de injerto para los pacientes osteoporo� ticos o con de�ficit del calcar medial. (34)En un estudio reciente, Padegimas et al (35) evaluaron las variables radiogra� ficas que se asociaban a falla de la RAFI. Encontraron que la reduccio� n anato� mica con placas bloqueadas aumentaba significativamente los resultados funcionales y disminuí�a la tasa de complicaciones de las fracturas de hu� mero proximal inestables y desplazadas que comprometen el cuello quiru� rgico. Adema� s, la posicio� n de un tornillo de bloqueo oblicuo dentro del cuadrante inferomedial a <12 mm desde el a�pex del arco del calcar o <25% del fondo de la cabeza humeral (razo� n de calcar) mostraron prevenir la falla de la fijacio� n, lo que en algunos casos llevarí�a a reposicionar la placa a una posicio� n ma� s baja. La primera medida se realiza midiendo la perpendicular desde la rosca del tornillo del calcar a la punta del arco del calcar; la segunda es una razo� n entre la distancia del calcar y el dia�metro de la cabeza.

Factores asociados con resultados inferiores son: desplazamientos grandes, fracturas tipo C de la AO, posicio� n en varo, compromiso de la vasculatura de la cabeza humeral. (36)Predictores de falla de la fijacio� n: densidad mineral o� sea local, restauracio� n de la columna medial, reduccio� n no anato� mica y la edad. (36)Gardner et al (37) enfatizaron la importancia de restaurar la columna medial y recomiendan el posicionamiento superior de los tornillos de bloqueo directamente oblicuos en el calcar. Adema� s la aumentacio� n con cemento no ha Pontificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Ortopedia y Traumatología 4 de Julio, 2018

Paciente de 35 años, deportista, presenta fractura de la tuberosidad mayor con compromiso metafisiario. Se decide reducción y osteosíntesis con tornillos percutáneos asistidos artroscópicamente. Se observa en la imagen inferior la consolidación anatómica del troquíter.

Tabla 1. Factores que influencian los resultados de la reducción abierta y osteosíntesis con placa bloqueada.

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mejorado la mantencio� n de la reduccio� n, aunque sí� han disminuido significativamente el desplazamiento y la penetracio� n intraarticular de los tornillos en fracturas con conminucio� n metafisiaria. Por otro lado, las placas con bloqueo poliaxial no han probado superioridad comparado con los sistemas de bloqueo monoaxial.11.1. Técnica quirúrgicaPaciente en posicio� n semisentada o en Silla de Playa, se realiza un abordaje anterior por el intervalo deltopectoral. El tendo� n de la cabeza larga del bí�ceps se puede usar como referencia para encontrar la corredera bicipital, las tuberosidades y el manguito rotador. (15) El abordaje deltopectoral extendido mejorarí�a la exposicio� n anterior, pero pone en riesgo la rama terminal del nervio axilar. No se han visto diferencias en los resultados clí�nicos, radiolo� gicos ni electrofisiolo� gicos entre estos dos abordajes. (38)Se debe evitar siempre la excesiva diseccio� n y desperiostizacio� n para prevenir una eventual necrosis avascular. En caso de dificultad en la manipulacio� n de las tuberosidades, se pueden utilizar suturas que posteriormente se fijara� s a la placa.Las placa debe situarse en la cara anterolateral del hu� mero proximal, justo posterior a la corredera bicipital, aproximadamente a 0,5 – 1 cm por debajo de la punta de la tuberosidad mayor, con el fin de disminuir la probabilidad de pinzamiento subacromial. La tuberosidad menor habitualmente no se puede fijar con los tornillos de la placa, requiriendo fijacio� n mediante suturas. Los tornillos de bloqueo proximal deben ser puestos en el aspecto inferomedial de la cabeza humeral. La fijacio� n de las tuberosidades es fundamental para lograr una buena funcionalidad del paciente y para mejorar la solidez de la estructura.11.2. ComplicacionesLas complicaciones ma� s frecuentes son similares a las mencionadas anteriormente, que en total pueden llegar hasta 30% en algunas series. Especial atencio� n merece la aparicio� n de necrosis avascular de la cabeza humeral seguido a la RAFI, que puede llegar al 10 % (25). Thanasas (39) en una revisio� n sistema� tica que incluyo� 12 estudios en donde evalu� o el tratamiento de fracturas en 3 y 4 partes con placas bloqueadas encontro� una incidencia de necrosis avascular de la cabeza humeral del 7,9%, infeccio� n 1,9%, no unio� n 1,6% y cut out del tornillo en 11,6%. La tasa de reoperacio� n fue un 13,6% y se debio� a perdida de reduccio� n y cut out de los tornillos, necrosis avascular de la cabeza humeral, falla del implante, infeccio� n profunda y no unio� n. Sproul (40) reporto� una tasa promedio de complicaciones de un 48,8% y un 13,8% de reoperaciones. La complicaciones ma� s comunes incluyen mala unio� n en varo (16.3%), necrosis avascular (10,8%), migracio� n de tornillos a la articulacio� n (7,5%), pinzamiento subacromial (4,8%) e infeccio� n (3,5%).12. Clavos intramedularesSe plantea como una alternativa al uso de placas y tornillos. Resulta menos invasiva y con menor traumatismo a partes blandas.


Radiografía AP que evidencia luxofractura en tres partes. Se muestra el TAC post reducción en un corte coronal. Imagen intraoperatoria por fluoroscopía. Resultado final a los 3 meses.

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12.1. Historia-Clavos de primera generacio� n: uso de barras o clavos, sin adecuada fijacio� n para neutralizar las fuerzas deformantes. El ma� s antiguo dispositivo utilizado fue la fijacio� n con barra Rush. Los mayores cuestionamientos fueron la incapacidad para asegurar los fragmentos inestables y la falta de control rotacional, llevando a falla del implante. (10)-Clavos de segunda generacio� n: En base a los clavos bloqueados de extremidad inferior. Antiguos disen8 os de clavos de hu� mero bloqueados incluyen el clavo Polarus, Telegraph, Torgon PH, Autofix PHN. El primero era bloqueado, hueco, no fresado, de titanio, lo que determina caracterí�sticas especí�ficas. Estos incluyen una fila en espiral de tornillos bloqueados, con una guí�a radiolu� cida, una ventana para el nervio axilar, brocas calibradas y guí�as de broca, y guí�a para el implante. La desventaja de estos es la inadecuada inseguridad de los tornillos de bloqueo proximal lo que no permití�a fijacio� n angular estable. (10)-Clavos de tercera generacio� n: Evolucionaron para resolver el problema de la pe�rdida de los tornillos proximales y la falla de la fijacio� n. Esto llevo� a crear mecanismos de bloqueo seguro para los tornillos proximales y permitir constructos de fijacio� n angular estable. La modificacio� n de los tornillos de bloque en algunos disen8 os incluye punta roma para disminuir el riesgo de perforacio� n secundaria, orificios de sutura en la cabeza para permitir la insercio� n del manguito rotador y el avellanado de la cabeza para reducir el contacto con el acromion. La curva proximal ofrece la opcio� n de insercio� n lateral, justo al lado de la tuberosidad mayor, o centralmente, a trave�s de la superficie articular en lo ma� s alto de la cabeza humeral. (10)12.2. Usos e indicacionesLos clavos endomedulares especialmente disen8 ados para hu� mero proximal poseen bloqueos multiplanares ubicados en posiciones estrate�gicas para poder fijar las tuberosidades. (41) Adema� s los clavos modernos son rectos en lugar de curvilí�neos y pueden ser insertados en un punto de entrada ma� s medial, cercano al margen articular por lo que se minimiza el dan8 o al manguito rotador. Estudios recientes muestran que los clavos intramedulares bloqueados son equivalentes a las placas bloqueadas para las fracturas de 2, 3 y eventualmente 4 partes. (17)Los clavos actuales se insertan a trave�s de una guí�a y pueden ser fresados o no. Tienen un largo habitual de 150 mm, pero existen en largos mayores en caso de ser necesarios. Aquellos antero� grados presentan un constructo bloqueado rí�gido; sin embargo, algunos reportan el uso de clavos retro� grados flexibles no bloqueados a pesar de la disminucio� n de la estabilidad axial y rotacional. (17)Los CEM modernos han mostrado resultados favorables incluyendo mayores tasas de unio� n, bajas tasas de complicaciones y resultados subjetivos favorables. Un estudio biomeca�nico de fractura de dos partes tratadas con CEM versus placa bloqueada demostro� alta tasa de falla en torsio� n del CEM, lo que sugiere que la movilizacio� n temprana y el hueso osteoporo� tico puede predisponer a pobres resultados. (42)Zhu et al (43) comparo� los clavos endomedulares bloqueados y la osteosí�ntesis con placa bloqueada para las fracturas en dos partes. Luego de tres an8 os de seguimiento encontro� que no hubo diferencia en ASES, score de Constant, dolor y movilidad del hombro. La duracio� n de la cirugí�a y la pe�rdida sanguí�nea fueron significativamente mayor en los pacientes con placa. Adema�s un estudio multice�ntrico para fracturas en desplazadas en dos, tres y cuatro partes mostro� resultados de score de Constant igual para edad y sexo.En la eleccio� n del paciente es necesario considerar.•Vascularizacio� n de la cabeza humeral: los pacientes con predictores positivos de isquemia se asocian con malos resultados.•Orientacio� n de la cabeza humeral y las tuberosidades: se debe lograr una reduccio� n anato� mica para obtener resultados funcionales favorables.•Estabilidad de la cabeza y dia� fisis humeral: La destruccio� n de la bisagra medial lleva a inestabilidad de la cabeza respecto a la dia� fisis y e�sta debe ser restituida con la cirugí�a.


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La fijacio� n con clavos endomedulares se recomienda en pacientes con fracturas en dos partes del cuello quiru� rgico, jo� venes, fractura concomitante de dia� fisis humeral y fractura patolo� gica inminente. Las mejoras en el disen8 o y la te�cnica quiru� rgica tambie�n han llevado al uso de estos clavos para pacientes seleccionados con fracturas en 3 y 4 partes. (17)12.3. Técnica quirúrgica El paciente debe situarse en posicio� n de silla de playa con el arco C en el lado contralateral de la mesa quiru� rgica o desde la cabeza de la mesa, esto para facilitar una imagen AP verdadera. El abordaje depende del tipo de fractura a tratar. Para las fracturas en 2 partes del cuello quiru� rgico se abordan por la cara anterior del deltoides en el punto de se introduce el CEM o incluso de forma percuta�nea. Para las fracturas en 3 y 4 partes se utiliza un abordaje deltopectoral. La insercio� n del deltoides debe mantenerse y se debe cuidar de no dan8 arla. En un abordaje abierto, agujas K transitorias deben usarse, inserta�ndolas en planos que no interfieran con el eventual paso del clavo. Para fracturas ma� s complejas varias herramientas y te�cnicas de reduccio� n se pueden utilizar, incluyendo suturas gruesas para facilitar el empuje de la cabeza fuera de la posicio� n en varo.Suturas gruesas se ponen en la unio� n del hueso y tendo� n del manguito rotador para permitir la manipulacio� n y reduccio� n. La reduccio� n de la cabeza y las tuberosidades se realiza primero, posteriormente se estabiliza este complejo proximal con la dia� fisis. La idea es convertir una fractura de 4 partes, en una de 3 y así� sucesivamente. Con ayuda de un intensificador de ima�genes se realiza la reduccio� n realizando traccio� n de las suturas. Durante el proceso, se puede mantener provisoriamente la reduccio� n de la cabeza con agujas de Kirschner en posicio� n anterior y posterior para no interferir con la insercio� n del clavo. La reduccio� n de la fractura es esencial y por lo tanto la distraccio� n de la fractura debe ser evitada para minimizar el riesgo de no unio� n. La reduccio� n anato� mica y fijacio� n estable de las tuberosidades es el factor ma�s importante, intentando tambie�n incorporar los tendones del manguito rotador al constructo. (10)El objetivo con el abordaje de la fractura de hu� mero proximal con un clavo humeral corto es entrar a la cabeza humeral en el margen lateral articular. Esto difiere del tradicional abordaje de escindir el tendo� n supraespinoso lateral a su insercio� n. Con un punto de entrada ma� s medial, el mu� sculo supraespinoso es ma� s probable que sea atravesado ma� s que el tendo� n y adema� s con mayor potencial de curacio� n. (10)Se debe mantener una reduccio� n manual asistido por las suturas para mantener la reduccio� n durante el fresado y la insercio� n del clavo. Habitualmente no se usa una guí�a para el fresado y enclavijado, pero puede ser u� til en fracturas que se extienden hacia la dia� fisis. Una vez puesto el clavo, e�ste debe quedar debajo de la superficie articular y cubierto por hueso subcondral para prevenir pinzamientos del manguito rotador. Se puede realizar una revisio� n bajo el intensificador de ima�genes para confirmar una correcta situacio� n. El clavo tampoco debe quedar ma� s de 5 mm por debajo de la superficie articular, ya que en esa posicio� n los tornillos de bloqueo quedarí�an muy distales impidiendo una buena fijacio� n, adema� s de dificultar su


Radiografía de una mujar de 62 años que muestra fractura en dos partes en hueso osteoporótico con compromiso de cuello quirúrgico, en la cual se decide manejo con osteosíntesis con clavo bloqueado (Clavo de húmero proximal MultiLoc, Synthes). Imágenes inferiores muestran el resultado a los 4 meses.

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retiro posterior de ser necesario. Adema� s, mientras ma� s profundo quedan insertos los clavos, llevan un mayor riesgo de dan8 o del nervio axilar con los tornillos de bloqueo de lateral a medial. El promedio de distancia al nervio axilar desde el borde lateral del acromion es de 58 mm (38-70 mm). (10)De forma adicional se pueden usar refuerzos con suturas o alambres a las tuberosidades, ancla�ndolas a las cabezas de los tornillos de bloqueo. El infraespinoso y redondo menor se sostienen con el tornillo de bloqueo de la tuberosidad menor y el subescapular con el tornillo de bloqueo ma� s posterior del troquí�ter. En caso de acortamiento del hu� mero, se puede realizar distraccio� n de la fractura y bloqueo con tornillos esta� ticos.12.4. Manejo postoperatorioSe inmoviliza el hombro afectado en 15° de rotacio� n externa en un brace en abduccio� n. Ejercicios de rangos de movimiento de codo y mun8 eca comienzan de inmediato. La movilizacio� n pasiva se inicia a las 3 semanas cuando ha habido algu� n grado de consolidacio� n de las tuberosidades. A las 6 semanas postoperatorias se inician ejercicios de movimiento activos y a las 12 ejercicios contra resistencia. Los resultados posteriores a tratamiento con clavos endomedulares no han sido evaluados ni comparados en estudios prospectivos de buena calidad. Los trabajos disponibles han informado resultados funcionales similares o mejores a los obtenidos con otros me�todos como te�cnicas percuta�neas o placas bloqueadas. Sin embargo siguen presentando altas tasas de complicaciones que se encuentran alrededor del 31%.(16). Los problemas post operatorios tales como no unio� n, mal unio� n, migracio� n del clavo en adultos mayores, dolor de hombro por lesio� n del manguito rotador, lesio� n nerviosa causada en la insercio� n de los tornillos de bloqueo, deben balacearse contra una pequen8 a incisio� n, reduccio� n cerrada y excelente apoyo hueso-clavo en hueso osteoporo� tico (31). En general tienen menores tasas de complicaciones que las placas bloqueadas, incluyendo beneficio de esta osteosí�ntesis que ha probado ser superior biomeca�nicamente cuando se compara con te�cnicas convencionales de bloqueo. (2)La complicacio� n ma� s frecuente es el aflojamiento del tornillo proximal, que da cuenta de aproximadamente la mitad de las complicaciones. La necrosis avascular se presento� en 4,7%, no unio� n en 3% y rigidez de hombro en 3% tambie�n.

13. HemiartroplastíaHisto� ricamente, la HA ha sido el tratamiento de eleccio� n para las fracturas complejas de hu� mero proximal, La presencia de un manguito rotador funcionante y reduccio� n anato� mica y consolidacio� n de las tuberosidades son esenciales para obtener resultados favorables. Dentro de las causas de falla podemos encontrar el mal alineamiento de las tuberosidades o la altura y versio� n de la cabeza humeral como para�metros importantes (44). El alargamiento de la cabeza humeral >10 mm puede causar excesiva tensio� n del supraespinoso y mayor riesgo de desinsercio� n de las tuberosidades (44). La retroversio� n natural esta� entre 19-22°. (17)Edwin et al. (4) recomienda la hemiartroplastí�a para:Pontificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Ortopedia y Traumatología 4 de Julio, 2018

A: Clavo humeral recto utiliza un punto de entrada más medial que sacrifica parte de la superficie articular superior de la cabeza humeral con lesión de la porción muscular del supraespinoso, pero sin daño de la porción tendínea. B: Herramienta de reducción percutánea usada por una incisión pequeña para separar la cabeza de la posición en varo. C,D: El punto de entrada para el debe ser confirmado en dos proyecciones antes del fresado.

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-Pacientes con mal alineamiento en varo inicial mayor de 20° en los que no se logra una reduccio� n anato� mica intraoperatoria.-Pacientes con osteopenia moderada a severa que pueda dificultar las te�cnicas de OTS.-Pacientes mayores de 55 an8 os con luxo-fracturas en 3 y 4 partes de la clasificacio� n de Neer-Mala unio� n, no unio� n-Falla de material de OTS-Necrosis avascular de la cabeza humeral posterior a OTSAdema�s podemos incluir el riesgo de isquemia de la cabeza humeral, un fragmento de la cabeza en forma de almeja y un Split de la cabeza no reconstruible o fracturas por impresio� n de la cabeza humeral. Es importante tambie�n destacar que en el escenario de una fractura aguda se prefiere por sobre la artroplastia reversa de hombro dado que no hay un dan8 o relevante del cartí�lago glenoideo de forma establecida. Razones adicionales para preferir la hemiartroplastí�a son el evitar las complicaciones del componente glenoideo (pe�rdida, enfermedad del polietileno) y la facilidad para la conversio� n secundaria a una ARH. (2)El resultado funcional final de la hemiartroplastí�a depende en gran medida de algunos puntos crí�ticos. -Posicio� n y reinsercio� n del Troquí�ter: Algunos factores asociados con fallo en la recuperacio� n son excesiva altura o retroversio� n de la pro� tesis, posicionamiento inadecuado de la tuberosidad y sexo femenino con edad avanzada (>75 an8 os) (13) La reinsercio� n durante la cirugí�a debe realizarse entre 10 y 16 mm distal al margen superior de la pro� tesis. Tambie�n se puede usar un cerclaje medial alrededor de la pro� tesis para dar mayor estabilidad y neutralizar las fuerzas sobre las tuberosidades. En test biomeca�nicos, la aplicacio� n de cerclaje disminuyo� el movimiento y strain interfragmentario. Adema� s, la reinsercio� n de las tuberosidades con cable de alambre e injerto de hueso adicional produce mejores resultados radiogra� ficos (consolidacio� n, desplazamiento, absorcio� n) y resultados funcionales. (2)-Altura Humeral: se debe evitar la altura humeral excesiva ya que se asocia a desinsercio� n de las tuberosidades y malos resultados funcionales. La superficie superior de la cabeza humeral prote�sica debe quedar aproximadamente a 5,6 cm proximal al borde superior del pectoral mayor. Retroversio� n de la cabeza humeral: Se debe evitar la excesiva retroversio� n. La retroversio� n humeral normal varí�a entre 15 y 30 °. El eje transepicondilar y la corredera bicipital pueden servir como reparo anato� mico.13.1. Manejo postoperatorioRehabilitacio� n: Posterior a la cirugí�a se debe poner el brazo en un cabestrillo con ligera rotacio� n externa o neutro para disminuir el estre�s sobre el troquí�ter. Comienza en el dí�a siguiente a la cirugí�a con ejercicios pendulares y movimientos pasivos de rangos de movimiento (ROM). Se debe incentivar al paciente a realizar movimientos de mun8 eca y codo desde el inicio. En general los movimientos activos se difieren hasta haber evidencia radiogra� fica de consolidacio� n de las tuberosidades (generalmente 6 a 8 semanas postcirugí�a).Este me�todo presenta una alta tasa de complicaciones con beneficios funcionales que pueden ser menores que satisfactorios (17). La principal complicacio� n es la no unio� n de las tuberosidades. Dentro de las complicaciones intraoperatorias se incluyen la malposicio� n del componente, fractura iatroge�nica, y lesio� n del nervio axilar. Complicaciones preoperatorias tempranas consisten en pull off de la tuberosidad (23%), rigidez glenohumeral (5%), inestabilidad (15%) e infeccio� n (6%). (2) En cuanto a las complicaciones tardí�as encontramos la absorcio� n de la tuberosidad (7%) o no unio� n (17%), disfuncio� n del manguito rotador (23%), erosio� n glenoidea o artrosis (35%), pe�rdida glenoidea (3%), fractura periprote�sica (2%) y osificacio� n heteroto� pica (30%). (2)


Radiografías muestran una fractura en 4 partes en hueso osteoporótico de una mujer de 84 años. Superior: imágenes preoperatorias que incluyen radiografia, TAC y RNM que muestran fragmentos conminutos y forma de almeja, con una rotura retraida del tendón supraespinoso con atrofia muscular moderada. Inferior: Radiografías postoperatorias luego del tratamiento con artroplastia reversa de hombro cementada.

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Boileau et al (44) en un estudio retrospectivo encontraron que el 42% de los pacientes estaban insatisfechos con el resultado, asociado a una incidencia de malposicio� n de la tuberosidad de un 50%, con una flexio� n anterior de 101° y rotacio� n externa de 18° en promedio. Kontakis et al (45) en su revisio� n sistema� tica de 819 pacientes tambie�n encontraron bajos niveles de flexio� n anterior y score de Constant. Adema� s un estudio randomizado reciente (46) muestra que para fracturas en 4 partes no hubo diferencias en los resultados versus el tratamiento ortope�dico.14. Artroplastía reversa de hombro (ARH)La Artroplastí�a total reversa convierte la cabeza humeral en una superficie co� ncava y la glenoides en una convexa. En e�sta, la superficie articular se encuentra constren8 ida formando un centro de rotacio� n fijo. Este disen8 o esta� basado en los principios tradicionales de Grammont de medializar el centro de rotacio� n glenohumeral y cubrir el hu� mero. Esto le otorga al deltoides la ventaja meca�nica de incrementar su brazo de palanca, reemplazando al manguito rotador y dando menores fuerzas de cizalla a la glena. (17)Las indicaciones iniciales (como una opcio� n de salvataje) fueron la artropatí�a del manguito rotador y la pseudopara� lisis. Estas indicaciones se han expandido en el u� ltimo tiempo, incluyendo fracturas agudas, secuelas de fracturas (como mal unio� n, no unio� n) y revisio� n de falla de la fijacio� n o reemplazo humeral. Adema� s es una opcio� n atractiva para pacientes mayores de 65 an8 os con fracturas en 3 o� 4 partes y conminucio� n de las tuberosidades, siendo un procedimiento con resultados ma� s predecibles que los otorgados por una HA. (17)Los principales beneficios de este implante son la no necesidad de consolidacio� n de las tuberosidades para lograr elevacio� n activa del hombro y la posibilidad de reemplazar la superficie de la glenoides. Dentro de los factores (tanto del paciente como de la te�nica) necesarios para el e�xito del me�todo tenemos:-Funcio� n del deltoides: incluyendo aquellos con neuroapraxia del nervio axilar y que mantengan cierto tono muscular.-Stock o� seo glenoideo: uso de TAC se recomienda para todos los pacientes. Puede utilizarse injerto o el mismo implante para restaurar el largo humeral. En casos severos revisar el hu� mero contralateral-Tuberosidades: reparacio� n para mejorar la rotacio� n, tensio� n y estabilidadMu� ltiples revisiones sistema� ticas recientes han reportado scores clí�nicos equivalentes y bajas tasas de resvisio� n asociadas con ARH así� como mejorí�a en la rotacio� n externa y reparacio� n de la tuberosidad. Gupta et al (30) en una revisio� n sistema� tica de 92 estudios que incluyo� 4500 pacientes, observo� que la RAFI lleva a mejores resultados clí�nicos que la ARH, pero estaba asociada a tasas de revisio� n considerablemente altas. HA y ARH fueron equivalentes al considerar los score clí�nicos, aunque la consolidacio� n de las tuberosidades luego de la HA se observo� en 15.4%. Esto puede mejorar con el uso de autoinjerto para la ARH, logrando un aumento desde un 40% hasta un 77.8% con el uso de injerto, segu� n datos de Uzer et al (47), lo que estaba asociado a mejores resultados funcionales.Boileau et al (48) distinguieron radiogra� ficamente cuatro tipos de secuelas de fractura: colapso o necrosis de la cabeza humeral (tipo 1), luxofracturas o luxaciones irreductibles (tipo 2), no uniones quiru� rgicas del cuello (tipo 3), y severas no uniones de la tuberosidad (tipo 4). Recomendaron artroplastia total no constren8 ida en tipos 1 y 2, constren8 idas de bajo perfil con injerto de hueso adicional en tipo 3 y ARH en tipo 4.Las complicaciones aumentaron con su uso, incluyendo notching escapular (44-96%), pe�rdida glenoidea (5-38%), inestabilidad (2-31%), e infeccio� n (1-15%). Un estudio reciente mostro� que el 91% de los implantes fueron viables a los 10 an8 os de implantacio� n, pero con una disminucio� n en su funcio� n desde los 6 an8 os. (17)Un metaana� lisis realizado por Du et al (49), evaluo� los resultados clí�nicos en el tratamiento de fractura de hu� mero proximal en 3 o 4 partes en pacientes mayores de 60 an8 os, comparando el tratamiento conservador versus quiru� rgico (donde se incluyen RAFI, HA y ARH). Dentro de los resultados destaca que la RAFI tiene el peor efecto clí�nico, menor score de Constant y mayor tasa de reoperacio� n. En el lado opuesto encontramos que la ARH es la metodologí�a o� ptima de tratamiento dado el mayor score de Constant y menor tasa de reoperacio� n, lo que sugiere que puede ser una buena opcio� n para estos pacientes.


Radiografías AP y axilar preoperatorias de una fractura en 4 partes de un hombre de 63 años. Las imágenes inferiores muestran radiografías AP y en rotación externa que muestran una hemiartroplastía con reparación de la tuberosidad.

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15. Rehabilitación Independiente del procedimiento quiru� rgico realizado, el tratamiento postoperatorio depende del grado de estabilidad alcanzado. Las reducciones y fijaciones estables deben ser movilizadas en forma pasiva inmediatamente luego de la cirugí�a, pudiendo utilizar un cabestrillo por 4-6 semanas. Ejercicios de ROM activo se inician luego de 6-8 semanas y de fortalecimiento luego de los 3 meses. Luego de la fijacio� n artroco� pica de la tuberosidad mayor, un cabestrillo o brace abductor (30°) puede ser usado por 6 semanas. Ejercicios pasivos y activos asistidos sobre el nivel del brace se inician apenas el dolor lo permita. Al remover el brace, se inician ejercicios de ROM pasivo y activo completo, y el fortalecimiento muscular se incia luego de las 12 semanas. En caso de fijacio� n de la tuberosidad menor, un cabestrillo normal se utiliza por 6 semanas, pero los ejercicios de ROM pasivo y activo asistido se permiten so� lo en rotacio� n neutra. A las 6 semanas se puede realizar con libertad los ejercicios de ROM activo y pasivo, y fortalecimiento se inicia a los 3 meses.Un brace en rotacio� n externa o neutra debe ser usado por 6 semanas luego de RAFI de una luxofractura posterior y debe evitarse la rotacio� n interna durante la rehabilitacio� n porque puede forzar la cabeza hacia la posicio� n de la luxacio� n posterior mientras las partes blandas no se han recuperado.Los cuidados de la hemiartroplastí�a o la artroplastia reversa de hombro esta�n limitados a la consolidacio� n de las tuberosidades al va� stago y entre ellas. Una pro� tesis rí�gida es mejor para el tratamiento con tuberosidades desplazadas, por lo que se utiliza un algoritmo de movilizacio� n restringido. Los pacientes usan un cabestrillo por 6 semanas y se inician ejercicios pendulares a las 2 semanas post cirugí�a. La movilizacio� n pasiva con el brazo en rotacio� n neutra esta� permitida para una elevacio� n y flexio� n de 60° en la tercera y cuarta semana post operatoria. En la quinta semana, esta movilizacio� n esta� permitida hasta los 90°. Luego del primer control clí�nico y radiolo� gico a las 6 semanas, ejercicios de ROM activo y pasivo comienzan. Fortalecimiento usualmente se inicia luego de los tres meses, cuando las tuberosidades han consolidado y se ha alcanzado un buen ROM.16. Algoritmo de tratamiento


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Algoritmo de tratamiento para la fractura de húmero proximal propuesto por la JAAOS (2017), según el patrón de fractura


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17. Referencias

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