Artritis Infecc Harrison Med Interna
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CAPÍTULO 334
Artritis infecciosa
Lawrence C. Madoff
As. como Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae y otras bacterias
son los agentes que m.s a menudo producen artritis infecciosas, tambi.n
existen diversas micobacterias, espiroquetas, hongos y virus que
pueden infectar las articulaciones (cuadro 334-1). Dado que las infecciones
bacterianas agudas pueden destruir r.pidamente el cart.lago articular
es indispensable valorar sin demora todas las articulaciones
infl amadas para descartar los procesos no infecciosos y establecer el
tratamiento
antimicrobiano y las t.cnicas de drenaje que tendr.n que aplicarse.
Para obtener una informaci.n m.s detallada sobre las artritis
infecciosas causadas por agentes espec.fi cos v.anse los cap.tulos que tratan
de estos microorganismos.
La infecci.n bacteriana aguda suele afectar una sola o unas pocas
articulaciones. En caso de monoartritis u oligoartritis subaguda o cr.nica
se debe sospechar infecci.n micobacteriana o f.ngica; la evoluci.n
en forma de brotes de infl amaci.n articular se observa en s.fi lis,
enfermedad
de Lyme y artritis reactiva que sigue a infecciones intestinales y a
uretritis por clamidias. La infl amaci.n poliarticular aguda ocurre como
una reacci.n inmunitaria en el curso de endocarditis, fi ebre reum.tica,
infecci.n gonoc.cica sist.mica y hepatitis B aguda. En ocasiones, las
bacterias y los virus infectan muchas articulaciones; las primeras atacan
sobre todo a personas con artritis reumatoide.
Artritis infecciosa ESTUDIO DEL
PACIENTE
La aspiraci.n del l.quido sinovial, un elemento esencial para el estudio
de las articulaciones potencialmente infectadas, se puede realizar
sin problema en gran parte de los casos introduciendo una
aguja de grueso calibre en el punto donde se percibe la m.xima
fluctuaci.n o dolor con el contacto y la presi.n, o siguiendo la v.a
de m.s f.cil acceso. Se puede recurrir a la ecograf.a o a la fluoroscopia
para dirigir la punci.n-aspiraci.n en los derrames de acceso
dif.cil, como los de la cadera y, en ocasiones, los del hombro y de
otras articulaciones. El l.quido sinovial normal contiene <180 c.lulas/
μl (en forma predominante mononucleares). En las infecciones
bacterianas agudas, el n.mero de c.lulas en el l.quido sinovial en
promedio es de 100 000/μl (intervalo de 25 000 a 250 000/μl) con
>90% de neutr.filos. La artritis reumatoide, las artropat.as inducidas
por cristales y otras artritis inflamatorias no infecciosas suelen
cursar con <30 000 a 50 000 c.lulas/μl; los recuentos de 10 000 a
30 000/μl con 50 a 70% de neutr.filos y el resto de linfocitos son
frecuentes en las infecciones por micobacterias y por hongos. El
diagn.stico seguro de un proceso infeccioso se basa en la identificaci.n
del pat.geno causal en los frotis te.idos del l.quido sinovial, en
su aislamiento en los cultivos de sangre o l.quido sinovial, o en la
detecci.n de los .cidos nucleicos y prote.nas microbianos mediante
an.lisis con reacci.n en cadena de polimerasa (PCR, polymerase
chain reaction) y t.cnicas inmunol.gicas.
ARTRITIS BACTERIANA AGUDA
Patogenia
Las bacterias llegan a la articulaci.n a trav.s de la corriente sangu.nea;
desde un foco contiguo de infecci.n situado en el hueso o en los tejidos
blandos; o por inoculaci.n directa durante intervenci.n quir.rgica,
inyecci.n o traumatismo. En la infecci.n hemat.gena, las bacterias
atraviesan con facilidad los capilares sinoviales, que carecen de membrana
basal, y en cuesti.n de horas provocan infi ltraci.n neutr.fi la de la
membrana sinovial. Los neutr.fi los y las bacterias penetran en el espacio
articular, luego, las bacterias se adhieren al cart.lago articular. La
degradaci.n del cart.lago comienza en las 48 h siguientes como
consecuencia
del aumento de la presi.n intraarticular, la liberaci.n de proteasas
y citocinas por los condrocitos y macr.fagos sinoviales, y la invasi.n
Enfermedad por depósito de oxalato
TRATAMIENTO de calcio
El tratamiento de la artropat.a por CaOx mediante NSAID, colchicina,
glucocorticoides intraarticulares y una mayor frecuencia de
di.lisis (o varios de estos elementos juntos) ha ocasionado s.lo
mejor.a leve de la oxalosis primaria y el trasplante hep.tico ha inducido
una notable disminuci.n en los dep.sitos de dichos minerales
(cap. 364).
Agradecimiento
El artículo presente fue revisado en la versión original escrita por el doctor
Antonio Reginato, de las ediciones recientes de Principios de Medicina
Interna de Harrison.
LECTURAS ADICIONALES
Maldonado I et al: Oxalate crystal deposition disease. Curr Rheumatol
Rep 4:257, 2002
Molloy ES, McCarthy GM: Basic calcium phosphate crystals: Pathways
to joint destruction. Curr Opinion Rheumatol 18:187, 2006
Reiders MK et al: A randomised controlled trial on the efficacy and
tolerability with dose escalation of allopurinol 300–600 mg/day versus
benzbromarone 100–200 mg/day in patients with gout. Ann
Rheum Dis 68:892, 2009
Richette P et al: An update on the epidemiology of calcium pyrophosphate
dihydrate crystal deposition disease. Rheumatology (Oxford)
48:711, 2009
Thouverey C et al: Inorganic pyrophosphate as a regulator of
hydroxyapatite
or calcium pyrophosphate dihydrate mineral deposition by
matrix vesicles. Osteoarthritis Cartilage 17:64, 2009
Wortmann RL et al (eds): Crystal-Induced Arthropathies: Gout,
Pseudogout and Apatite-Associated Syndromes . New York, Taylor &
Francis, 2006
Figura 333-4 Los cristales de oxalato de calcio (CaOx) polimorfos pequeños
y bipiramidales, en líquido sinovial, constituyen el dato clásico en la
artropatía por
CaOx (microscopio corriente, 400Å~).
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CAPÍTULO 334 Artritis infecciosa
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del cart.lago por las bacterias y las c.lulas infl amatorias. En el estudio
histol.gico se observa la presencia de bacterias que recubren la sinovial
y el cart.lago, y de abscesos que se extienden por la sinovial, por el cart.lago
y, en casos graves, por el hueso subcondral. La proliferaci.n de la
sinovial da lugar a la formaci.n del pa.o sinovial que recubre al cart.lago
y a esto se suma la trombosis de los vasos sinoviales infl amados. Los
factores bacterianos que parecen ser importantes en la patogenia de la
artritis infecciosa son varias adhesinas de superfi cie elaboradas por S.
aureus que favorecen su adherencia al cart.lago y las endotoxinas que
contribuyen a la destrucci.n del cart.lago mediada por los condrocitos.
Microbiología
La infecci.n hemat.gena es la v.a m.s frecuente en todos los grupos de
edad y casi cualquier bacteria pat.gena es capaz de causar artritis s.ptica.
En los lactantes, los pat.genos habituales son estreptococos del grupo
B, bacilos intestinales gramnegativos y S. aureus. Desde que se obtuvo
la vacuna contra Haemophilus infl uenzae, las bacterias que han
predominado
en ni.os menores de cinco a.os son S. aureus, Streptococcus
pyogenes (Streptococcus del grupo A) y en algunos centros Kingella kingae.
En adultos j.venes y adolescentes, N. gonorrhoeae es el microorganismo
causal m.s frecuente. S. aureus provoca la mayor parte de las
infecciones que sufren los adultos de cualquier edad cuando no se a.slan
gonococos; por su parte, bacilos gramnegativos, neumococos y
estreptococos
hemol.ticos β (en especial de los grupos A y B, pero tambi.n de
los grupos C, G y F) est.n implicados hasta en un tercio de los casos
observados en adultos de edad avanzada, en particular los que padecen
otras enfermedades subyacentes.
Las infecciones secundarias a una intervenci.n quir.rgica o a lesiones
penetrantes se deben principalmente a S. aureus y en ocasiones, a
otras bacterias grampositivas o a bacilos gramnegativos. Las infecciones
por estafi lococos coagulasa-negativos son poco frecuentes salvo despu.s
de artroscopia o de colocar una pr.tesis articular. Los agentes
anaerobios, a menudo asociados a bacterias aerobias o facultativas, se
observan despu.s de mordeduras humanas y cuando una .lcera por
dec.bito o un absceso intraabdominal se extiende a una articulaci.n
adyacente. Las infecciones polimicrobianas complican lesiones traum.ticas
muy contaminadas. Las mordeduras y ara.azos de gatos y otros
animales pueden introducir Pasteurella multocida en las articulaciones,
y las mordeduras de otros humanos pueden introducir Eikenella corrodens
u otros componentes de la fl ora oral.
Artritis bacteriana no gonocócica
Epidemiología Aunque en personas sanas se observan infecciones
hemat.genas por microorganismos virulentos como S. aureus, H.
infl uenzae y los estreptococos pi.genos, en la mayor parte de los casos
de artritis s.ptica existe una predisposici.n subyacente en el hospedador.
La artritis infecciosa, causada casi siempre por S. aureus, alcanza su
m.xima incidencia en los pacientes con artritis reumatoide como resultado
de infl amaci.n articular cr.nica, tratamiento con glucocorticoides,
rotura frecuente de n.dulos reumatoides, .lceras secundarias a vasculitis
y deformidad de la piel que cubre las articulaciones. Igual ocurre con
diabetes mellitus, administraci.n de glucocorticoides, neoplasias malignas
y hemodi.lisis, factores todos que aumentan el riesgo de infecciones
por S. aureus y por bacilos gramnegativos. Los inhibidores del factor de
necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) (etanercept e infl iximab),
cada vez m.s utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide,
predisponen
a las infecciones micobacterianas y quiz. a otras infecciones
bacterianas pi.genas, adem.s de que posiblemente facilitan la artritis
s.ptica en esta poblaci.n. El alcoholismo, el d.fi cit de la inmunidad
humoral y las hemoglobinopat.as se complican con infecciones
neumoc.cicas.
Los neumococos, Salmonella y H. infl uenzae producen artritis
s.pticas en personas infectadas por el VIH. Los pacientes con d.fi cit
primario de inmunoglobulinas est.n expuestos a padecer una artritis
por micoplasmas que provoca una lesi.n articular permanente si no se
instaura un tratamiento inmediato con tetraciclina y se repone la
inmunoglobulina
por v.a intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin).
Quienes usan drogas inyectadas adquieren infecciones por estafi lococos
CUADRO 334-1 Diagnóstico diferencial de los síndromes artríticos
Artritis monoarticular aguda Artritis monoarticular crónica Artritis
poliarticular
Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae Micobacterias no tuberculosas N. gonorrhoeae
Estreptococos hemolíticos β Borrelia burgdorferi Artritis bacteriana no
gonocócica
Bacilos gramnegativos Treponema pallidum Endocarditis bacteriana
Neisseria gonorrhoeae Especies de Candida Especies de Candida
Especies de Candida Sporothrix schenckii Enfermedad de Poncet
(reumatismo tuberculoso)
Artritis inducida por cristales Coccidioides immitis Virus de la hepatitis B
Fracturas Blastomyces dermatitidis Parvovirus B19
Hemartrosis Especies de Aspergillus VIH
Cuerpos extraños Cryptococcus neoformans Virus linfotrópico T humano de
tipo I
Artrosis Especies de Nocardia Virus de la rubéola
Necrosis isquémica Especies de Brucella Virus transmitidos por artrópodos
Artritis reumatoide monoarticular Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Brotes de drepanocitosis
Osteoartritis Artritis reactivas
Enfermedad del suero
Fiebre reumática aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide-enfermedad de Still
Otras vasculitis
Sarcoidosis
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PARTE 15 Trastornos de las articulaciones y tejidos adyacentes
2844
y estreptococos de su propia microfl ora, y se infectan por seudomonas y
otros agentes gramnegativos que contaminan las drogas y el equipo de
inyecci.n.
Manifestaciones clínicas En alrededor de 90% de los pacientes est.
afectada una sola articulaci.n, sobre todo la rodilla, y con menor frecuencia
la cadera, y todav.a menos el hombro, la mu.eca o el codo. Las
peque.as articulaciones de las manos y los pies son afectadas m.s a
menudo despu.s de una mordedura o por inoculaci.n directa. Las personas
que se inyectan drogas por v.a intravenosa presentan infecciones
de columna, articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares (fi g. 334-
1) con m.s frecuencia que en las articulaciones de los miembros. La
infecci.n poliarticular predomina en los pacientes con artritis reumatoide
y puede confundirse con un brote de la enfermedad subyacente.
Las manifestaciones habituales consisten en dolor moderado o intenso
que es homog.neo alrededor de toda la articulaci.n, con derrame,
espasmo muscular y limitaci.n de los movimientos. Suele haber fi ebre
de 38.3 a 38.9ÅãC y a veces m.s alta, pero puede estar ausente, en
particular
en pacientes con artritis reumatoide, insufi ciencia hep.tica o renal, o
en los procesos que requieren tratamiento con inmunodepresores. En la
exploraci.n se observa clara infl amaci.n e hinchaz.n articular salvo en
el caso de las articulaciones profundas, como la cadera, el hombro o las
articulaciones sacroiliacas. La artritis s.ptica debe distinguirse de celulitis,
bursitis y osteomielitis aguda, procesos que pueden dar un cuadro
cl.nico parecido, pero donde la limitaci.n de los movimientos es menor
y la hinchaz.n no se extiende a toda la circunferencia articular. Hay que
buscar siempre un foco infeccioso extraarticular, como un fur.nculo o
una neumon.a. En la sangre perif.rica suele haber leucocitosis con
desviaci.n
a la izquierda y aumento de la velocidad de eritrosedimentaci.n
(ESR, erythrocyte sedimentation rate) o de la prote.na C reactiva.
En las radiograf.as simples se encuentran signos de hinchaz.n de los
tejidos blandos, ensanchamiento del espacio articular y desplazamiento
de los planos h.sticos por la distensi.n de la c.psula articular. El
estrechamiento
del espacio articular y las erosiones .seas son signos de infecci.n
avanzada y de mal pron.stico. La ecograf.a es .til para detectar derrames
de la cadera, y con la CT o la MRI se pueden descubrir infecciones de las
articulaciones sacroiliacas, esternoclaviculares y de la columna vertebral.
Datos de laboratorio Es necesario obtener muestras de la sangre perif.rica
y del l.quido sinovial antes de iniciar la administraci.n de antibi.ticos.
Los hemocultivos son positivos hasta en 50 a 70% de las infecciones
por S. aureus, pero bastante menores en las causadas por otros
microorganismos.
El l.quido sinovial es turbio, serosanguinolento o francamente
purulento. Los frotis te.idos con t.cnica de Gram demuestran la
presencia de abundantes neutr.fi los. Las concentraciones de prote.nas
totales y de deshidrogenasa l.ctica en el l.quido sinovial est.n elevadas,
y la glucosa est. disminuida; sin embargo, estos datos no son espec.fi cos
de infecci.n y no son necesarios para establecer el diagn.stico. En el
l.quido sinovial deben buscarse cristales, porque la gota y la seudogota
pueden producir un cuadro cl.nico parecido al de la artritis s.ptica, y en
ocasiones coexisten la infecci.n y la enfermedad articular inducida por
cristales. Se descubren microorganismos en los frotis de l.quido sinovial
en casi 75% de las infecciones por S. aureus y por estreptococos, y en 30
a 50% de los casos debidos a agentes gramnegativos o a otras bacterias.
El cultivo del l.quido sinovial es positivo en >90% de los casos. Cuando
el l.quido sinovial se siembra en un frasco que contiene el medio l.quido
utilizado para los hemocultivos se incrementa el porcentaje de resultados
positivos, en especial si el pat.geno es un microorganismo dif.cil de
cultivar (“trofoespec.fi co”) o si el paciente est. tomando antibi.ticos.
Los an.lisis del DNA bacteriano mediante PCR a.n no est.n ampliamente
disponibles, pero son .tiles para diagnosticar a los pacientes parcialmente
tratados o con cultivos bacterianos negativos.
TRATAMIENTO Artritis bacteriana no gonocócica
La administraci.n inmediata de antibi.ticos sist.micos y el drenaje
de la articulaci.n enferma pueden evitar la destrucci.n del cart.lago,
la artropat.a degenerativa posinfecciosa, la inestabilidad y la deformidad
articular. Una vez obtenidas las muestras de sangre y de
l.quido sinovial para realizar los cultivos, deben administrarse los
antibi.ticos presuntamente eficaces contra las bacterias detectadas
en los frotis o contra los pat.genos probables, teniendo en cuenta la
edad del paciente y los factores de riesgo. Al principio se utilizan
bactericidas por v.a intravenosa; no es preciso instilar antibi.ticos
directamente en la articulaci.n para obtener concentraciones suficientes
en el tejido y el l.quido sinovial. En la mayor parte de las
infecciones extrahospitalarias de los adultos donde los frotis no
muestran los microorganismos causales, se utiliza tratamiento emp.rico
con una cefalosporina de tercera generaci.n por v.a intravenosa,
como cefotaxima (1 g cada 8 h) o bien ceftriaxona (1 a 2 g cada 24 h)
por v.a intravenosa. Cuando se observan cocos grampositivos en el
frotis se administra vancomicina intravenosa (1 g cada 12 h). Si es
poco probable que se trate de S. aureus resistente a meticilina (p. ej.,
cuando este microorganismo no se encuentra diseminado en la
comunidad) se administra entonces oxacilina o nafcilina (2 g cada
4 h). Adem.s, en los usuarios de drogas por v.a intravenosa o en los
casos en que el agente causante puede ser Pseudomonas aeruginosa se
debe a.adir un aminogluc.sido o cefalosporina de tercera generaci.n.
El tratamiento definitivo se basa en la identidad y la sensibilidad a
los antibi.ticos de las bacterias aisladas en los cultivos. Las infecciones
por estafilococos se tratan con oxacilina, nafcilina o vancomicina
durante cuatro semanas. Las infecciones neumoc.cicas y estreptoc.cicas
por cepas sensibles a la penicilina responden a la administraci.n
durante dos semanas de bencilpenicilina (penicilina G) (2 millones de
U cada 4 h por v.a intravenosa); las infecciones causadas por H.
influenzae o por cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina se
tratan con ceftriaxona o cefotaxima por dos semanas. Una gran parte
de las infecciones por agentes intestinales gramnegativos se cura en
tres a cuatro semanas con una cefalosporina de segunda o tercera
generaci.n por v.a intravenosa o con una fluoroquinolona, como la
levofloxacina (500 mg por v.a intravenosa o por v.a oral cada 24 h).
Las infecciones por P. aeruginosa deben tratarse al menos durante dos
semanas con un aminogluc.sido combinado con una penicilina de
amplio espectro, como la mezlocilina (3 g por v.a intravenosa cada 4
h) o con una cefalosporina antiseudomonas, como la ceftazidima (1 g
por v.a intravenosa cada 8 h). Si se tolera bien, esta pauta se mantiene
durante dos semanas m.s; otra posibilidad es dar una fluoroquinolona,
como ciprofloxacina (750 mg por v.a oral cada 12 h), sola o junto
con la penicilina o la cefalosporina en lugar del aminogluc.sido.
Para obtener un pron.stico favorable es necesario drenar el pus y
los restos necr.ticos en el momento oportuno. En las articulaciones
Figura 334-1 Artritis séptica aguda de la articulación esternoclavicular.
Varón en el quinto decenio de la vida con antecedente de cirrosis que
acudió con
fiebre de inicio reciente y dolor en cuello. No existe el antecedente de
consumo de
drogas intravenosas o colocación previa de catéter. A la exploración física
era evidente
la ictericia y un área inflamada dolorosa sobre la articulación
esternoclavicular
izquierda. Los hemocultivos obtenidos al momento de la hospitalización
reportaron
estreptococo del grupo B. El paciente presentó recuperación después del
tratamiento
con penicilina intravenosa. (Cortesía de Francisco M. Marty, MD, Brigham
& Women’s
Hospital, Boston; con autorización.)
Biblioteca Médica Virtual
CAPÍTULO 334 Artritis infecciosa
2845
de f.cil acceso, como la rodilla, puede bastar la punci.n-aspiraci.n
con aguja si no hay loculaciones ni part.culas s.lidas en la articulaci.n
que impidan el vaciamiento y la descompresi.n completos.
Tambi.n se puede realizar drenaje y lavado por artroscopia desde el
primer momento o d.as despu.s de advertir que, incluso repitiendo
las aspiraciones con aguja, los s.ntomas no se alivian, que el volumen
del derrame y el n.mero de leucocitos en el l.quido sinovial no disminuyen
y que las bacterias no desaparecen de los frotis ni de los
cultivos. En algunos casos es necesaria la artrotom.a para suprimir
las loculaciones y desbridar la sinovial, el cart.lago o el hueso infectados.
La artrotom.a es el mejor recurso para tratar la artritis s.ptica
de la cadera, en especial en ni.os peque.os, donde la infecci.n amenaza
la viabilidad de la cabeza femoral. En las artritis s.pticas no es
necesaria la inmovilizaci.n, salvo para aliviar el dolor antes de que el
tratamiento consiga atenuar los s.ntomas. Se evita la carga o el apoyo
sobre la articulaci.n enferma hasta que remitan los signos de la inflamaci.n,
pero est. indicado realizar precozmente movimientos pasivos
para conservar la m.xima movilidad. Aunque en las artritis por
S. aureus de animales de experimentaci.n, el pron.stico mejora
a.adiendo glucocorticoides al tratamiento citado, en los seres humanos
no se han realizado ensayos cl.nicos para valorar ese tratamiento.
Artritis gonocócica
Epidemiología Si bien su incidencia ha disminuido en los .ltimos
a.os, la artritis gonoc.cica (cap. 144) provoca hasta 70% de los episodios
de artritis infecciosa en individuos <40 a.os de edad en Estados
Unidos. La artritis por N. gonorrhoeae es el resultado de la bacteriemia
por la infecci.n gonoc.cica o, con mayor frecuencia, de la colonizaci.n
gonoc.cica asintom.tica de las mucosas de uretra, cuello uterino o
faringe. Las mujeres est.n m.s expuestas durante la menstruaci.n o en
el embarazo y tienen dos a tres veces m.s probabilidades de padecer
infecciones gonoc.cicas diseminadas (DGI, disseminated gonococcal
infection) y artritis gonoc.cicas que los varones. Los pacientes con d.fi -
cit del complemento, en especial de los .ltimos factores, tienden a sufrir
episodios repetidos de gonococemia. Las cepas de gonococos que causan
infecciones diseminadas con mayor frecuencia son las que producen
colonias transparentes en los cultivos, las que tienen la prote.na de
tipo IA en la membrana externa o las del tipo aux.trofo AUH.
Manifestaciones clínicas y datos de laboratorio Las manifestaciones
m.s frecuentes de infecci.n gonoc.cica diseminada son fi ebre, escalofr.os,
erupci.n cut.nea y s.ntomas articulares. En el tronco y la superfi -
cie de extensi.n de la parte distal de los miembros aparece un peque.o
n.mero de p.pulas que se convierten en p.stulas hemorr.gicas. Destaca
mucho una artritis migratoria con tenosinovitis de rodillas, manos,
mu.ecas, pies y tobillos. Se supone que las lesiones cut.neas y las
manifestaciones
articulares se deben a una reacci.n inmunitaria dirigida
contra los gonococos circulantes y al dep.sito de inmunocomplejos en
los tejidos. Por eso, los cultivos del l.quido sinovial son constantemente
negativos, y los hemocultivos son positivos en <45% de los pacientes. A
veces es dif.cil extraer el l.quido sinovial de las articulaciones infl amadas,
que habitualmente s.lo contiene de 10 000 a 20 000 leucocitos/μl.
La artritis s.ptica gonoc.cica verdadera es menos frecuente que el
s.ndrome de infecci.n diseminada descrito previamente, y siempre
sigue a una infecci.n generalizada que no se diagnostica en un tercio de
los pacientes. Por lo com.n s.lo est. afectada una articulaci.n, como la
cadera, la rodilla, el tobillo o la mu.eca. El l.quido sinovial, que contiene
>50 000 leucocitos/μl, es f.cil de obtener; el gonococo s.lo es
ocasionalemente
evidente en los frotis te.idos con t.cnica de Gram, y el cultivo
del l.quido sinovial es positivo en <40% de los casos. Los hemocultivos
son casi siempre negativos.
Dada la difi cultad de aislar los gonococos en el l.quido sinovial y la
sangre, las muestras para el cultivo deben obtenerse de los puntos de las
mucosas posiblemente infectados. De cuando en cuando, los cultivos y
los frotis de las lesiones cut.neas te.idas con t.cnica de Gram dan resultados
positivos. Todas las muestras destinadas al cultivo y tomadas a la
cabecera de la cama deben sembrarse directamente en una placa con
agar de Th ayer-Martin o en un medio especial de transporte para llevarlas
de inmediato al laboratorio de microbiolog.a en una atm.sfera de
CO2 a 5%, como la que produce una vela dentro de una vasija. Los an.lisis
con base en PCR tienen mayor sensibilidad para detectar el DNA
gonoc.cico en el l.quido sinovial. Si los cultivos son negativos, el diagn.stico
cl.nico del s.ndrome de infecci.n gonoc.cica diseminada se
consolida mucho m.s cuando 12 a 24 h despu.s de iniciar un tratamiento
antibi.tico correcto se observa alivio impresionante de los s.ntomas.
TRATAMIENTO Artritis gonocócica
El tratamiento inicial consiste en administrar ceftriaxona (1 g IV o
IM cada 24 h) para abarcar los microorganismos resistentes a la
penicilina. Una vez que los signos locales y generalizados empiezan
a mejorar y si lo permite la sensibilidad de la cepa aislada, el esquema
de siete d.as se completa por v.a oral, por ejemplo con ciprofloxacina
(500 mg cada 12 h). En caso de aislar microorganismos
sensibles a la penicilina se puede administrar amoxicilina (500 mg
cada 8 h). La artritis supurativa casi siempre responde a la aspiraci.n
con aguja combinada con un esquema de antimicrobianos con
duraci.n de siete a 14 d.as. Rara vez es necesario recurrir al lavado
artrosc.pico o la artrotom.a. Los pacientes con infecci.n gonoc.cica
diseminada deben recibir tratamiento contra Chlamydia trachomatis
a menos que se descarte esta infecci.n por medio de las
pruebas correspondientes.
Vale la pena se.alar que la meningococemia se acompa.a de
s.ntomas de artritis similares a los de DGI. Se han descrito varios
cuadros cl.nicos: s.ndrome de dermatitis-artritis, monoartritis
purulenta y poliartritis reactiva. Todas responden al tratamiento
con penicilina intravenosa.
ARTRITIS POR ESPIROQUETAS
Enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme (cap. 173), causada por infecci.n por Borrelia
burgdorferi, produce artritis hasta en 70% de las personas no tratadas.
D.as a semanas despu.s de la inoculaci.n de esta espiroqueta por la
garrapata Ixodes aparecen artralgias y mialgias intermitentes, pero no
una verdadera artritis. M.s tarde se confi guran tres clases de afecci.n
articular: 1) el 50% de las personas no tratadas sufre brotes intermitentes
de monoartritis u oligoartritis que afectan la rodilla y otras articulaciones
grandes. Los s.ntomas aparecen y desaparecen sin tratamiento en
un periodo de meses, y cada a.o hay 10 a 20% de pacientes que refi eren
la desaparici.n de los s.ntomas articulares. 2) El 20% de los casos no
tratados presenta un cuadro de artralgias que se acent.an y aten.an a
intervalos. 3) El 10% de los pacientes padece sinovitis infl amatoria cr.nica
consecutiva a las lesiones erosivas y a la destrucci.n de la articulaci.n.
En m.s de 90% de las personas con artritis de Lyme son positivas
las pruebas serol.gicas que detectan los anticuerpos IgG dirigidos contra
B. burgdorferi y en 85% de los casos los an.lisis basados en la PCR
detectan el DNA de Borrelia.
TRATAMIENTO Artritis de Lyme
En general, la artritis de Lyme responde bien al tratamiento. Se aconseja
un r.gimen a base de doxiciclina oral (100 mg cada 12 h por 30
d.as), amoxicilina oral (500 mg cada 6 h por 30 d.as), o ceftriaxona
parenteral (2 g/d.a por dos a cuatro semanas). Los pacientes que no
mejoran despu.s de dos meses de tratamiento oral o de un mes de
tratamiento parenteral es poco probable que se alivien con m.s antibi.ticos
y deben tratarse con antiinflamatorios o someterse a sinovectom.a.
Los fracasos terap.uticos se asocian a ciertas caracter.sticas
del hospedador, como genotipo del ant.geno leucoc.tico humano
(HLA, human leukocyte antigen)-DR4, reactividad persistente a la
OspA (prote.na A de la superficie externa [outer-surface protein A])
y presencia de hLFA-1 (ant.geno asociado a la funci.n leucoc.tica
humana 1 [human leukocyte function-associated antigen 1]), que
muestra reacci.n cruzada con la prote.na A de la superficie externa.
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PARTE 15 Trastornos de las articulaciones y tejidos adyacentes
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Artritis sifilítica
En los distintos periodos de la s.fi lis se observan manifestaciones
articulares
(cap. 169). En la s.fi lis cong.nita precoz hay hinchaz.n periarticular
e inmovilidad de los miembros afectados (seudopar.lisis de Parrot)
que complican la osteocondritis de los huesos largos. Entre los ocho y 15
a.os de edad aparece la articulaci.n de Clutton, una manifestaci.n tard.a
de la s.fi lis cong.nita que consiste en sinovitis cr.nica indolora con
derrames en las articulaciones grandes, en especial las rodillas y los
codos. La s.fi lis secundaria puede asociarse con artralgias, con artritis
sim.trica de rodillas y tobillos y en ocasiones de hombros y mu.ecas, y
con sacroile.tis. La artritis sigue una evoluci.n subaguda o cr.nica, con
pleocitosis mixta en el l.quido sinovial por mononucleares y neutr.fi los
(en general con cifras de 5 000 a 15 000/μl). Es posible que los mecanismos
inmunitarios contribuyan a la artritis y los s.ntomas suelen mejorar
en seguida con la penicilina. En la s.fi lis terciaria, las articulaciones de
Charcot son secundarias a la p.rdida de la sensibilidad producida por la
tabes dorsal. En estos casos no es .til la penicilina.
ARTRITIS POR MICOBACTERIAS
La artritis tuberculosa (cap. 165) representa casi 1% de todos los casos
de tuberculosis y 10% de las formas extrapulmonares de esta enfermedad.
La manifestaci.n m.s frecuente es una monoartritis granulomatosa
cr.nica. La enfermedad de Poncet es un cuadro muy poco com.n de
poliartritis reactiva sim.trica que afecta a los pacientes con formas
viscerales
o diseminadas de la tuberculosis. En las articulaciones no se
encuentran micobacterias y los s.ntomas desaparecen con los f.rmacos
antituberculosos.
A diferencia de la osteomielitis tuberculosa (cap. 126), que suele afectar
las porciones columnares dorsal y lumbar (50% de los casos), la artritis
tuberculosa afecta principalmente a las articulaciones grandes que
soportan peso, sobre todo caderas, rodillas y tobillos, y s.lo ocasionalmente
articulaciones peque.as que no soportan cargas. En el curso de
meses a a.os se observan dolor e hinchaz.n progresivos de una sola
articulaci.n, y los s.ntomas generales aparecen s.lo en la mitad de los
casos. La artritis tuberculosa ocurre durante la diseminaci.n que sigue
a la infecci.n primaria o en una reactivaci.n posterior, sobre todo en las
personas infectadas por VIH o portadoras de alguna otra inmunodepresi.n.
Es raro que coexista una tuberculosis pulmonar activa.
En la punci.n-aspiraci.n de la articulaci.n enferma se obtiene l.quido
con 20 000 c.lulas/μl en promedio y casi 50% de neutr.fi los. La tinci.n
de los bacilos acidorresistentes en el l.quido es positiva en menos
de un tercio de los casos y los cultivos son positivos en 80%. En las
muestras del tejido sinovial tomado por biopsia, el cultivo es positivo en
alrededor de 90% de los casos y en la mayor.a se encuentra una infl amaci.n
granulomatosa. Los m.todos de amplifi caci.n del DNA, como la
PCR, pueden reducir a uno o dos d.as el plazo de espera del diagn.stico.
En las radiograf.as se observan erosiones perif.ricas en los puntos de
fi jaci.n de la sinovial, osteopenia periarticular y, al fi nal, estrechamiento
del espacio articular. El tratamiento de la artritis tuberculosa es igual al
de la tuberculosis pulmonar y exige la administraci.n de varios f.rmacos
durante seis a nueve meses. En los pacientes inmunodeprimidos,
como los infectados por el VIH, hay que prolongar m.s el tratamiento.
Hay varias micobacterias at.picas (cap. 167) que residen en el agua y
en el suelo y que pueden producir una artritis insidiosa cr.nica. Este
proceso es secundario a un traumatismo y a la inoculaci.n directa que
ocurre al practicar tareas agr.colas, jardiner.a o actividades acu.ticas.
Las articulaciones m.s afectadas suelen ser las peque.as de los dedos,
mu.ecas y rodillas. Es t.pica la participaci.n de las bolsas sinoviales y
las vainas tendinosas. Las especies de micobacterias que intervienen son
Mycobacterium marinum, M. avium-intracellulare, M. terrae, M. kansasii,
M. fortuitum y M. chelonae. En las personas infectadas por el VIH
o que toman f.rmacos inmunodepresores se han descrito infecciones
articulares despu.s de la diseminaci.n hemat.gena de M. kansasii, M.
avium-intracellulare y M. haemophilum. El diagn.stico por lo general
requiere biopsias y cultivos y el tratamiento debe basarse en las pruebas
de sensibilidad a los antimicrobianos.
ARTRITIS MICÓTICA
Raras veces, los hongos producen una artritis monoarticular cr.nica.
Los hongos dim.rfi cos end.micos Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitidis e Histoplasma capsulatum (menos a menudo) (fi g. 334-2)
producen una infecci.n articular granulomatosa secundaria a siembra
hemat.gena o a propagaci.n directa desde las lesiones .seas que presentan
las personas con formas diseminadas de la enfermedad. Tambi.n se
observan lesiones articulares con muy poca frecuencia como complicaci.n
de la esporotricosis (infecci.n por Sporothrix schenckii) en los jardineros
y otras personas que trabajan con tierra o musgos (g.nero
Sphagnum). La esporotricosis articular es seis veces m.s frecuente en
varones que en mujeres, y los alcoh.licos y otros sujetos debilitados
est.n expuestos a padecer una infecci.n poliarticular.
Las infecciones por Candida que afectan una sola articulaci.n, en
especial rodilla, cadera u hombro, son secundarias a intervenciones
quir.rgicas,
inyecciones intraarticulares o a diseminaci.n hemat.gena (en
los pacientes muy graves con enfermedades debilitantes, como diabetes
mellitus, o con insufi ciencia hep.tica o renal, y en los pacientes q