Artritis reumatoide

ARTRITISREUMATOIDE

jueves, 8 de mayo de 14

INTRODUCCION

•La Artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistemica cronica, que afecta de modo principal las membranas sinoviales de multiples articulaciones.

•La prevalencia de AR es aproximadamente del 1% de la poblacion y ocurre con mas frecuencia en mujeres


DEFINICION

La Artritis Reumatoide es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación

crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos

grados de deformidad e incapacidad funcional.


EPIDEMIOLOGIALa prevalencia de la AR es aproximadamente del 1%

Las Mujeres son afectadas frecuentemente que los varones (3:1)

EDADIncrementa con la edad en personas

entre 35-50 años,sin embargo se pueden observar casos en personas

mayores y niños


CUADRO CLINICO

•Usualmente insidiosa•Artritis simetrica•Dolor y tumefaccion en articulaciones (hombros,cadera, rodillas)•Fatiga•Perdida de peso•Duracion e intensidad de la rigidez


EXPLORACIONFISICA


•Anamnesis completa

Mono/Oligo/PoliarticularMecànico/Inflamatorio•Dolor

•Tumefaccion

•Calor y Enrojecimiento

•Rigidez >1 hora: E. articulares inflamatorias

Pocos minutos: artrosis


Caracteristicas diferenciales de dolor inflamatorio y mecanico

Dolor inflamatorio Dolor mecanico

Etiología más común Enfermedad inflamatoria, infecciosa,

neiplasica

Artrosis

Actividad Fisica Suele mejorar los sintomas

Suele empeorar los sintomas

Reposo Suele empeorar los sintomas

Suele mejorar los sintomas

Rigidez matutina Superior a 1 hora Inferior a 30´

Cansancio Frecuente Minimo

Sintomas sistemicos Frecuentes Ausentes

Mejora con corticoides Si No


Region afectada Preguntas

Region cervical Puede girar la cabeza?

Temporomandibular Puede abrir completamente la boca?Puede masticar sin dolor?

HombroPuede peinarse?

Puede levantarse la mano a la espalda?Puede abrocharse el sosten?

Codo Puede comer sin dificultad?

CaderaEstando sentado. Puede cruzar la pierna del lado enfermo

sobre la otra?Se calza con la misma facilidad en la pierna afectada?

Rodilla Puede arrodillarse?Que es peor, subir o bajar escaleras?

Region lumbarAumenta en bipedestacion?

Puede doblarse hacia delante?Le dificulta levantarse de una silla?

Cuestionario sobre impotencia funcional


EXAMEN FISICO

INSPECCION GENERAL

•POSTURA•MOVIMIENTOS•LESIONES CUTANEAS•DEFORMIDADES•ACTITUD•ESTADO DE NUTRICION•FORMA DE CAMINAR•POSICION DEL CUERPO


EXAMEN ARTICULAR

INSPECCION

‣Deformaciones‣Aumento de volumen‣Cambios de coloracion‣Atrofia muscular


EXAMEN ARTICULAR

PALPACION

‣Puntos doloroso‣Derrame articular‣Aumento de temperatura‣Crepitaciones‣Engrosamiento sinovial‣Nodulos


EXAMEN ARTICULAR

MOVILIDAD ARTICULAR

‣Activa‣Pasiva


Signos fisicos mas importantes en la evaluacion del paciente con enfermedad reumatica

Anormalidades en el color, consistencia y temperatura de las articulaciones

Hinchazon

Nodulos subcutaneos

Crepitacion

Deformidad

Limitacion del movimiento

Dolor difuso o localizado


PIE Y TOBILLO

INSPECCION

ESTÁTICA


HALLUX VALGUS DEDO EN MARTILLO


ENTENSITIS AQUILEA SINOVITIS


PODAGRADEDOS EN

SALCHICHA


PIE Y TOBILLOPALPACION


ARCOS DE MOVIMIENTO


RODILLA


INSPECCION

Comparación de ambas rodillas

Valgo Varo

Atrofia cuádriceps

Quiste de Baker


PALPACION


ARCOS DE MOVIMIENTO


RODILLA

MANIOBRAS ESPECIFICAS:MANIOBRA ROTULIANA

Signo de aprensión rotulianaContracción contrarresistencia

de la rótula

Signo del choque rotuliano

DERRRAME ARTICULAR

Signo del cepillo

CONDROPATÍA ROTULIANA


MANIOBRAS MENISCALES

Maniobra de Appley

Maniobra de McMurray


MANIOBRAS LIGAMENTOSAS

Maniobra de LachmanDesplazamiento tibial: - Anterior: LCA.- Posterior: LCP.

Maniobra de cajón anteriorLCA

Maniobra de cajón posteriorLCP

Maniobra del bostezoLLE / LLEI


CADERA


INSPECCION Y PALPACION


ARCOS DE MOVIMIENTO


MANIOBRAS ESPECIFICAS

BURSITIS TROCANTEREA


DISMETRÍA MMII

Prueba de Tredelemburg

MERALGIA PARESTÉSICA


PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Dolor + impotencia funcional en la cadera de un adulto joven


SACROILIACA



MANIOBRA DE FABERE MANIOBRA DE APERTURA



HOMBRO

ANATOMIA


GANGLION BURSITIS



ARCOS DE MOVIMIENTOS



Maniobra de Apley: 1ª maniobra a realizar en el hombro


ARTRITIS ACROMIOCLAVICULAR

BURSITIS SUBACROMIAL

Maniobra de Impingement


TENDÓN SUPRAESPINOSO

Maniobra de Jobe

TENDÓN INFRAESPINOSO

Maniobra de Patte


TENDÓN SUBESCAPULAR

PORCIÓN LARGA BÍCEPS

Maniobra de GerberManiobra de Speed o palm up test

Maniobra de Yergason


CODO

ARTRITIS REUMATOIDE PSORIASIS

En placas


BURSITIS / ARTRITIS GOTOSA


CODO

� PALPACIÓN y ARCOS DE MOVIMIENTOS:


CODO

EPICONDILITIS EPITROCLEITIS

Se desencadena con movimientos contrarresistencia


MUÑECA y MANO

� INSPECCIÓN:

ARTROSIS

Rizartrosis

Nódulos de Bouchard: IFP

Nódulos Heberden: IFD


ARTRITIS REUMATOIDE

Desviación cubital dedosSinovitis crónica en muñecas

Pulgar en Z Sinovitis crónica de MCF e IFP

Dedo en cuello de cisne

Dedo en ojal


MUÑECA y MANO

� PALPACIÓN:


MUÑECA y MANO

� ARCOS DE MOVIMIENTOS:


MUÑECA Y MANO (IV)

� MANIOBRAS ESPECÍFICAS:

TENOSINOVITIS DE QUERVAIN

Maniobra de Finkelstein

SD DEL TÚNEL CARPIANO

Signo de Tinel

Signo de Phalen


ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

� INSPECCIÓN, PALPACIÓN y ARCOS DE MOVIMIENTO:


MANIFESTACIONESEXTRAARTICULARES


Nodulos Reumatoides

Proceso Inflamatorio cutaneo y/o subcutaneo que se desarrolla casi siempre en pacientes con AR


•De consistencia firme•No dolorosos•No se ulceran•Sitios mas frecuentes: Codos,dedos de las manos, rodillas y los pabellones auriculares.


SINDROME DE SJORGREN

•Enfermedad autoinmune•Ocaciona daño e inflamacion de los tejidos

•Xeroftalmía•Xerostomía•Xerodermìa


Infiltracion de las glandulas exocrinas

por linfocitos y células plasmáticas


FIBROSIS PULMONAR

•Tos seca•Dolor pecho (ocacional)•Dificultad respiratoria•Pleuritis (asintomatica)

•Nodulos reumatoides (bilateral)


VASCULITIS REUMATOIDE

•Afeccion neurovascular•Polineuropatia/mononeuritis•Ulceracion cutanea con necrosis•Infarto visceral


VASCULITIS REUMATOIDE


M E T O D O S D I A G N O S T I C O


L A B O R A T O R I O


FACTOR REUMATOIDE DE CLASE IgMPOSITIVA ENTRE 60-70% DE LOS CASOS

ANEMIAVSGPCR

SUELEN ESTAR ELEVADOS Y SE CORRELACIONA CON LA ACTIVIDAD

ANTICUERPOS ANTIPEPTIDOS CITRULINADOS

LIQUIDO SINOVIAL


R A D I O L O G I A


•RX SIMPLE

•APROXIMACION DIAGNOSTICA

•EVALUACION DEL DAÑO ESTRUCTURAL

•MEDICION DE LA SEVERIDAD Y PROGRESION

•ESTABLECIMIENTO DE EFECTOS DEL TRATAMIENTO Y MEDIDA OBJETIVA DEL COMPROMISO ARTICULAS


SIGNOS ASOCIADOS:• ENGROSAMIENTO DE PARTES

BLANDAS

• DESMINERALIZACION EN BANDAS

• PINZAMIENTO DE LA INTERLINEA ARTICULAR

• MANOS: CARPITIS REUMATOIDE

•CADERA: PINZAMIENTO GLOBAL DE LA INTERLINEA SEGUIDA DE PROTRUSION ACETABULAR


Rx AP de ambas manos de un paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante

especialmente en las articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos


Rx AP de una mano de un paciente con AR en donde se observa una imagen radiolúcida, redondeada, de

pequeño tamaño en el margen articular de la segunda articulacion metacarpofalángica. (Geoda)


Rx AP de una mano de un paciente con AR en donde se observa una Geoda adyacente a ella una micro erosion con

solucion de continuidad del cartilago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulacion

metacarpofalángica


Fusion entre la primera y segunda linea de huesos del carpo.

signos de carpitis en un paciente con AR.


Subluxacion de metacarpofalángicas con desviacion en ráfaga hacia el borde cubital de las mismas, pulgar en Z por

subluxaciones y deformida de Boutonniere (hiperflexion de la interfalangica proximal con extension de la interfalangica

distal) en el segundo dedo


CRITERIOS DE AMERICAN COLLEGE OF

RHEUMATOLOGYjueves, 8 de mayo de 14

A) Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracion antes de su mejora maxima.

B) Artritis de tres o mas areas articulares. Al menos tres de ellas tienen que presentar hinchazon de tejidos blandos o liquido sinovial (no solo crecimiento oseo). las 14 posibles areas articulares son las interfalangicas proximales, metacarpofalangicas, las muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalangicas.

C) Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazon en al menos una de las siguientes areas articulares: muñeca, metacarpofalangicas o interfalangicas proximales


D) Artritis simetrica, con afectacion simultanea de las mismas areas articulares en ambos lados del cuerpo.

E) Nodulos reumatoides, subcutaneos, sobre prominencias oseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtarticulares

F) Factor reumatoide serico

G) Alteraciones radiologicas tipicas de AR


EspondiloartropatiasPolicondritisPolimiositisVasculitis

Gota poliarticularLupus eritematoso

Reumatismo psoriasico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


T R A T A M I E N T O


NOFARMACOLOGICO

•EDUCACION•FISIOTERAPIA Y TERAPIA FISICA•TERAPIA OCUPACIONAL


FARMACOLOGICO

Antiinflamatorios No esteroideos (AINES)

•Los Aines son considerados como parte del tratamiento inicial para AR y se utilizan a lo largo de la enfermedad como alivio sintomatico

•Bloquea la actividad de la enzima ciclooxigenasa

•Posee propiedades analgesicas,antiinflamatorias y antipireticas


ASPIRINA

•Requieren dosis altas para fines analgesicos•3-6 gr. por día

•Inhibidores de Cox-1:•Diclofenaco: 50,75,100 mg.•Naproxeno: 250 y 500 mg•Ibuprofeno 400,600,800 mg•Indometacina 25,50 mg

•Inhibidores de Cox2:•Meloxicam 7.5 y 15 mg•Rofecoxib 12.5,25 y 50 mg•Celecoxib 100 y 200 mg•Lumiracoxib 100,200, y 400 mg


Corticoesteroides

Glucocorticoides•Dosis bajas de corticoides orales ayudan al control de los sintomas.•Prednisona 10-15 mg/día


Antimalaricos

Cloroquina: 4.5 mg/kg/día150mg

Hidroxicloroquina: 6mg/Kg/día200 mg


Fármacos de segunda línea, modificadores de la enfermedadó FARAL

Denominados también antirreumáticos de acción lenta

Permiten una mejoría clínica y serológica (reducción de FR, VSG,PCR) y frenan la progresión de la enfermedad.

Se dispone de las sales de oro, la D-penicilamina, la cloroquina,la sulfasalazina y el metotrexato.

Sus efectos beneficiosos no suelen apreciarse hasta pasados, por lo menos,unos 3 meses, excepto con el metotrexato, que tiene unaacción más rápida.

Deben administrarse junto a los AINEsdado que su efecto antiinflamatorio o analgésico es mínimo.


Presentan en general alta toxicidad, siendo los antipalúdicos, lasulfasalazina y la auranofina, los menos tóxicos, recomendándoseen pacientes con menor actividad.

En los casos más activos se utilizan las sales de oro, D-penicilamina, y metotrexate que es en la actualidad el fármaco de elección (se pauta una vez a la semana).


Farmaco de elección en el tratamiento de la AR. Acción rápidala La sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensación de bienestar. Es un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR.

METOTREXATE

DOSIS INICIAL ES DE 7.5mg por VO. una vez a la semanaSi no hay respuesta en un mes, la dosis puede aumentar a 15 mg por semana.


Sulfasalazina

Dosis: 2-4g/día


G R A C I A S


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