ARTRITIS SEPTICAMartín GraciaFacultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogotá – Julio 2009

ARTRITIS SEPTICA

GENERALIDADES

Causas de inflamación – Articulación sinovial Infecciosas Inmunológicas Traumáticas Por cristales

*Cuadro clínico de artritis aguda Precoz aparición Rápida evolución

ARTRITIS SEPTICA

ARTRITIS SEPTICA

ETIOLOGIA

>f Estáfilococo Segundos en frecuencia Streptococo y

gonococo

<f Gérmenes Gram negativos Escherichia Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus

influenza, Serratia > Incidencia en los recién nacidos y lactantes

v.g Sepsis por gram negativos > Pacientes de edad avanzada

Infecciones sistémicas.

ARTRITIS SEPTICA

PATOGENIA

Vía hematógena > f·

Vía directa Herida penetrante Inyección articular infectada Infección quirúrgica

Por contigüidad Extensión de un foco osteomielítico

> f cadera del niño foco osteomielítico del cuello femoral intracapsular

ARTRITIS SEPTICA PATOGENIA

Mecanismo por contiguidad La infección pasa

A través de la barrera del cartílago de crecimiento y la epífisis

Camino periarticular (linfático)

Factores predisponentes Diabetes Estados de inmuno-depresión Uso de inmunosupresores Deficiencias nutricionales Desaseo Drogadicción y alcoholismo

ARTRITIS SEPTICA

EDAD

Artritis piógenas > f niños y adolescentes

Paciente de edad avanzada Defensas orgánicas Infecciones en general.

Varón, adulto joven > Artritis por gonococo

ARTRITIS SEPTICA

UBICACION > f

Rodilla > Niños y adolescentes

La cadera > Lactantes y niños menores

Hombro

Pacientes de edad avanzada Infecciones de columna espondilitis (poco f)

ARTRITIS SEPTICA ANATOMIA PATOLOGICA

Etapas – Proceso inflamatorio articular 1º «sinovitis»

Hiperemia Tumefacción Infiltración leucocitaria de la

sinovial Derrame intraarticular seroso Derrame intraarticular

seropurulento Derrame intraarticular

purulento.

2º «flegmón capsular» todos los tejidos articulares

está infiltrado por el exudado seropurulento.

Hay compromiso del cartílago articular daño irreparable.

3º Compromiso óseo Condrolisis Osteolisis Anquilosis ósea o anquilosis

fibrosa

ARTRITIS SEPTICA CLINICA

>f Niño o adolescente.

Cuadro agudo Horas o pocos días

Síndrome febril Temperatura alta Calofríos Postración e inapetencia.

Compromiso articular Dolor espontáneo intenso al

movilizar la articulación, de volumen Enrojecimiento cutáneo de calor local Impotencia funcional Posición antiálgica.

Puerta de entrada Forúnculo Ántrax Impétigo Sarna infectada

> f – no hay una puerta de entrada

Enfermedad sistémica Septicemia Neumonía estafilocócica

Amigdalitis aguda

ARTRITIS SEPTICA CLINICA

Lactantes

Pd Manifestaciones generales previas al cuadro articular local

“Frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse, entre otras causas, en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida1.”

Adultos Cuadro infeccioso atenuado Consultan días después de iniciados los síntomas.

1Fortune Haverbeck Juan, Paulos Arenas Jaime, Liendo Palma Carlos; “Manual De Ortopedia Y Traumatologia” Pontificia Universidad Católica de Chile, Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología

ARTRITIS SEPTICA

CLINICA

Articulación – extremidad superior

El niño deja de mover su brazo No deja que se lo toquen Al intentar movilizárselo, llora por dolor.

Articulación – extremidad inferior Similar a mmss Impotencia funcional.

ARTRITIS SEPTICA CLINICA

Cadera No se observa tumefacción – Articulación profunda Dolor a la movilización intenso

> en rotación interna y externa y abducción Posición antiálgica con cadera en flexión y en ligera

aducción.

Rodilla Pd Signos inflamatorios evidentes Signo del témpano o del choque rotuliano Derrame

articular Pd Posición antiálgica en leve semiflexión.

ARTRITIS SEPTICA

EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL Punción articular

Confirmación del Dx líquido articular turbio ( células) o purulento.

Características físico –químicas Presencia de gérmenes

Tinción directa de Gram Cultivo Antibiograma.

Otras causas de turbidez Condrocalcinosis La artritis reumatoídea La gota.

ARTRITIS SEPTICA

EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL

Líquido normal es incoloro Artrosis amarillento Artritis séptica cremoso o grisáceo Viscosidad Presencia del hialuronato

Conservada o en liquido normal y artrosis Artritis reumatoídea, gotosa o séptica

Prueba del ácido acético coágulo de mucina Dado por proteínas unidas a polisacáridos

normal en artrosis Friable o pobre en artritis reumatoídeas, gota y artritis

sépticas.

ARTRITIS SEPTICA TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR

Asepsia

Lavado con agua y jabón Pincelación con antiséptico (povidona iodada,

alcohol iodado) Aislamiento del campo con paños estériles Lavado quirúrgico de manos Uso de guantes estériles Anestesia local Dimecaína al 1% o 2% en la

piel Infiltrar tejido celular y la cápsula

ARTRITIS SEPTICA

TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR

Sitio de punción

Cuadrante súperoexterno o súperointerno 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rótula.

*CaderaSitio de punción 1,5 cm. Debajo del

ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral

ARTRITIS SEPTICA

RADIOLOGIA

No sirve en el episodio agudo

Signos radiológicos compromiso articular 10 a 15 días después

Permite conocer la condición previa de la articulación

Dx diferenciales

Evolución

ARTRITIS SEPTICA

RADIOLOGIAOrden signos radiológicos

Articulación normal Aumento de las partes blandas periarticulares Disminución del espacio articular

Condrolisis Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria Borramiento e irregularidad del contorno

articular. Destrucción de las superficies articulares.

*Relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso

ARTRITIS SEPTICA

RADIOLOGIA

En la cadera del lactante se puede comparar con la cadera contralateral

Límite de la cápsula ligeramente abombado en lado sano afectado

ARTRITIS SEPTICA

RADIOLOGIA

Cintigrafía esquelética

Sirve en estados iniciales del proceso infeccioso

Hay concentración anormal del radiofármaco en la articulación

ARTRITIS SEPTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad reumática activaArtritis migratorias

Artritis por cristalesGota.

Artritis reumatoídea mono-articularArtritis traumáticaProcesos infecciosos periarticulares de

partes blandas.Osteomielitis aguda.

ARTRITIS SEPTICA

TRATAMIENTO

Urgente

Tratamiento antibiótico.Drenaje del exudado purulento. Inmovilización de la articulación afectada.Reposo del paciente.Rehabilitación.

ARTRITIS SEPTICA

El tratamiento antibiótico

Gram, cultivo y antibiograma Cubrimiento de Stafilococo dorado

Cloxacilina IV 150 a 200 mg/kg Cloxacilina IV 1 gr. c/6 horas – adulto.

Gonococo o Streptococo Penicilina G IV 100 a 200 mg/kg Penicilina G IV 2 millones de U c/6 horas

ARTRITIS SEPTICA

El drenaje del exudado

Artrotomía – se deja un sistema de lavado articular con suero fisiológico por 5 a 10 días

Punciones articulares aspirativas repetidas Artroscopía

Artritis sépticas de cadera Artrotomía obligatoria y urgente. Pd luxación de la cadera de pésimo pronóstico.

ARTRITIS SEPTICA

Sinovitis transitoria de la cadera

Niños fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulación.

¿Etiología viral? Regresión espontánea en pocos días.

Duda Es preferible realizar una artrotomía de cadera

ARTRITIS SEPTICA

Artritis gonocócica:

>f adultos jóvenes Algunos días a pocas semanas después de una

uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada.

Compromiso oligoarticular o monoarticular Gram – Diplococo Gram negativo. Penicilina Tratamiento conservador sin drenaje quirúrgico Inmovilización imperiosa.

Gracias