Artrodesis Columna Lumbar: Dolor Postoperatorio
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DOLOR POST ARTRODESIS LUMBAR:“FAILED – BACK SURGERY SYNDROME”
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile
Equipo de Columna CLC
Noviembre 2014
Introducción
Dolor lumbar bajo 85% de la población
45% recurrencia al año; 80% a los 10 años
3% requerirá cirugía
Cirugía en > 65 años ha aumentado 230% en los últimos 10 años
Introducción
Indicaciones de instrumentación posterior:
• Discopatía degenerativa• Raquiestenosis• Inestabilidad• Trauma• Tumores
Introducción
Dolor postoperatorio precoz
Dolor postoperatorio tardío Dolor persistente o recidivante
“Failed – back surgery syndrome”
10 – 30% resultados insatisfactorios
10 – 23% de reintervención quirúrgica
Causas• 458 pacientes con artrodesis instrumentada posterolateral• 120 pacientes con resultados insatisfactorios (26%)• Perdida de seguimiento 103 pacientes estudiados• Promedio 35 semanas
Causas• 181 pacientes con artrodesis instrumentada previa
Causas
• Enfermedad del segmento adyacente
• Pseudoartrosis
• Estenosis del mismo segmento
Factor afectivo
Enfermedad del Segmento Adyacente
• Cambios degenerativos en el segmento móvil adyacente a una fusión lumbar
• Prevalencia desconocida • Lehmann y Spratt et al 45%• 5.2 – 18.5% sintomáticos
• Causa No 100% dilucidada
• Biomecánica influye en su aparición (Lee et al.)• Mayor stress sobre faceta y disco adyacente
• Aumento presión intradiscal degeneración
• Aumenta la movilidad en segmento adyacente
• Es proceso degenerativo normal?
• Está acelerado por la artrodesis adyacente?
• Es producto de la fusión?
Enfermedad del Segmento Adyacente
Enfermedad del Segmento Adyacente
Evidencia• Videbaek et al 75% seguimiento 8 – 13 años
• Degeneración discal y protrusión del primer disco cefálico• Alteración de placa vertebral 26% (25% población 40 años)• Mejores resultados con soporte anterior• Presencia enfermedad del disco adyacente No significativo
Peor outcome funcional
• Pellicé et al. 7,5 años de seguimiento• La degeneración se produce multinivel; dependería de los factores
propios del paciente y no de la fusión
• Postigo et al. 51 pacientes; 2 – 8 años de seguimiento• 29,4% incidencia 41,6 meses promedio• 93,3% nivel cefálico
Aspectos Generales del Tratamiento
Asintomáticos
Observación
Sintomáticos
Tratamiento médico• AINEs, KNT, corticoides
(facetarios y epidurales)
Tratamiento quirúrgico• Descompresión +
extensión de la fusión con tornillos pediculares
Pseudoartrosis• Definida como ausencia de consolidación 1 año post
artrodesis• Factores predisponentes
• Técnica quirúrgica • Alteraciones metabólicas• Movilidad excesiva No respeto del reposo• Traumatismos• Infección• Tabaquismo 40% v/s 8% 39% v/s 18%
• Clínica variable Asintomáticos Dolor invalidante
Pseudoartrosis
• Instrumentación posterior De tipo atrófica• Incidencia Subdiagnosticada (asintomáticos)
• 0 – 56% en columna lumbar• 13% instrumentación posterior v/s 31,5% sin
instumentación• Whitecluod et al. 80% v/s 17% con instrumentación• 14% segmento único v/s 30% 2 niveles
Pseudoartrosis• Dolor?
• Hasta 50% asintomáticos
• Qué es lo que duele?• Estudio histológico
• T. Nervioso en la periferia, sin fibras nerviosas entre los tejidos fibrosos
• Microfracturas trabeculares en segmentos adyacentes a tejido fibroso
• Cambios degenerativos en facetas subyacentes• Sin tejido bursal
Pseudoartrosis• Diagnóstico
• Clínica Dolor localizado, dolor a la movilización
• Rx Estáticas y dinámicas• Osteolisis de los tornillos• Reabsorción de injerto• Desplazamiento de 4mm - >10º angulación• No unión de facetas Rx oblicuas• Precisión 59 – 82%
• Cintigrama óseo útil post 1 año• 50% falsos positivos a los 6 meses
• TAC Precisión 96%• RM útil
• Alto costo - artefacto
Pseudoartrosis
• Aflojamiento de material de OTS• 2 – 27% prevalencia• Mayormente en paciente
osteoporótico
• Aflojamiento sin pseudoartrosis
Aspectos Generales del Tratamiento
Asintomáticos
Observación
Sintomáticos
Corregir factores de riesgo!!
Tratamiento médico• Electroestimulación
Tratamiento quirúrgico• Instrumentación posterior 65 – 100%
éxito• Aporte biológico
Estenosis del Mismo Segmento• Reaparición de herniaciones
• Reaparición aguda del dolor luego de un período asintomatico
• Estenosis foraminal reducción en el espacio donde transcurre la raiz nerviosa• Reaparición gradual del dolor
• Todo acto quirúrgico genera cierto grado de fibrosis
• Cx con soporte anterior tendrían menor incidencia• Logran mantener el espacio abierto• Sin colapso que comprime la raíz
• Escasa literatura al respecto
Factor Afectivo• Spengler et al.1970`s relación entre factores
psicológicos y resultados clínicos post discectomía
• Junge et al. 1997 Factor psicológico como predictor de malos resultados post discectomía
P < 0,01
Discusión
• Dolor lumbar Frecuente
• Cirugía en aumento
• Dolor persistente incidencia no menor
• Causas más frecuentes posibilidad de tratamiento especifico
Discusión
•Elección inadecuada del paciente!!!
• Sindrome del piriforme• Dolor sacroiliaco• Patología de la cadera
No operar imágenes