Arturo ramones
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Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
Fecha: / /
PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO
DATOS DE LOS PARTICIPANTES
Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Escuela Semestre Firma1.
2.
3.
4.
5.
Nombre del representante del equipo
Teléfono del Representante del Equipo: E-mail del Representante del Equipo:
DATOS DEL PROYECTO
Nombre del proyecto:___________________________________________________________________________.
Direccion:_________________________________. Municipio:_________________________________.
Parroquia:________________________________. Estado:____________________________________.
Objetivo General:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION
Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma
Dirección:
DATOS DEL TUTOR Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma
Dirección: