“Universidad Católica Santa María”

EXCELENCIA ACADEMICA Y PROFESIONAL

Facultad de Ciencias e Ingenierías Físicas y Formales

Programa Profesional deIngeniería Mecánica, mecánica eléctrica y

mecatrónica

Curso: REALIDAD NACIONAL

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN INGENIERIA

Alumnos:

CHOQUEJAHUA ZAPANA JIMY A.HUAYTA RAMOS ALEX E.

MONZON MEZA JEANKARLO f.RAMIREZ TAPIA JOSUE M.

SEMESTRE: XAREQUIPA- 2012

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD EN INGENIERIA

1. AUTORES:

Choquejahua Zapana Jimy A. Huayta Ramos Alex E. Monzón Meza Jeankarlo F. Ramirez Tapia Josue M.

2. CONCEPTOS

ASEGURAMIENTO UNIVERSALEl Aseguramiento Universal es el derecho a la atención en salud con calidad y en forma oportuna que tiene toda la población residente en el territorio nacional desde su nacimiento hasta su muerte, queda establecido con la Ley 29344.(Ministerio de Salud, Ministra De Salud Midori Musme de Habich Rospigliosi)

ESTABLECIMIENTOS DE CONSULTA Minsa Essalud Fuerzas Armadas y Policía Nacional Particular Farmacia Domicilio Curandero Otro

ESTADO DE SALUD VS DINEROLa diversidad y la calidad de los servicios de salud vienen determinadas en gran medida por el dinero que dispone cada país para mejorar la salud de la población. En ello influye la riqueza del país, la proporción del presupuesto nacional que se dedica a la salud y los fondos de los donantes externos.Los países más ricos con menos carga de morbilidad consumen más recursos sanitarios que los países más pobres con más carga de morbilidad (es la cantidad de individuos que son considerados enfermos o que son víctimas de enfermedad en un espacio y tiempo determinados). (La Salud En Las Américas Edición Del 2007)

SITUACIÓN DE LA SALUD VS TRABAJO

Un fenómeno laboral importante en Perú es que una gran parte de la población económicamente activa (55,0%) trabaja en el sector informal de la economía, por lo que no tiene acceso a la seguridad social, no percibe un ingreso estable, ni tiene previsión social para la jubilación. En 2004, 63,2% de la población peruana no contaba con ningún tipo de seguro médico (70,10% de los pobres y 56,1% de los no pobres estaban en esta situación)

La principal restricción para el acceso a los servicios de salud fue económica: 32,10% de los pobres con síntomas de enfermedad o accidente y que consideraban necesario consultar, no lo hicieron por este motivo. Como una estrategia para mejorar el acceso de la población pobre, en 2001 se creó el Seguro Integral de Salud (SIS) de la fusión del Seguro Escolar Gratuito (creado en 1977) y del Seguro Materno Infantil (creado en 1998). El SIS da cobertura a los menores de 18 años de edad, mujeres gestantes y grupos de adultos focalizados, en situación de pobreza. De acuerdo con datos del SIS, en 2004 se habían afiliado 8,8 millones de personas

Rama de actividadComprende los grupos de ocupación en los que se clasifica la actividad económica o en sectores económicos en los que se dividen las actividades de los trabajadores. Utilizando la CIIU revisión 3 las ramas de actividad consideradas son:

a. Agricultura, ganadería caza y silvicultura.b. Pescac. Explotación de minas y canterasd. Industrias manufacturerase. Suministro de electricidad, gas y aguaf. Construcción

g. Comercio al por mayor y por menor, reparación de vehículos automotores, motocicletas, efectos personales y enseres domésticos.h. Hoteles y restaurantesi. Transporte, almacenamiento y comunicacionesj. Intermediación financierak. Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquilerl. Adm. público y defensa planes de seguridadm. Enseñanza privadan. Actividades de servicios sociales y de saludo. Otras actividades de servicio comunitario, sociales y personalesp. Hogares privados con servicio domésticoq. Organizaciones y órganos extraterritoriales

INGRESO PROMEDIO MENSUAL SEGÚN RAMAS DE ACTIVIDAD

Durante el trimestre móvil de referencia, el mayor ingreso promedio mensual se registró en la rama de Construcción, que alcanzó a 1657,1 nuevos soles; mientras que el menor ingreso fue en Comercio con 1029,3 nuevos soles. En Servicios llegó a 1379,8 nuevos soles y en Manufactura a 1261,0 nuevos soles.Al analizar el comportamiento del ingreso promedio mensual respecto a similar trimestre móvil del año anterior (Junio-Julio-Agosto de 2011), el ingreso promedio de los ocupados del sector Construcción presenta un mayor dinamismo al tener un incremento de 14,9% (214,9 nuevos soles), asimismo, el sector Manufactura en 7,9% (91,9 nuevos soles), el sector Servicios en 7,4% (95,4 nuevos soles) y el sector Comercio en 6,9% (66,8 nuevos soles).

DE LA NORMATIVIDAD

Situación actual del aseguramiento en salud

EL ASEGURADO REGULAR

Son asegurados regulares de las Entidades Prestadoras de Salud:

Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos;

Los derechohabientes de las personas antes mencionadas: el cónyuge o el concubino a que se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificación que efectuará ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios.

La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las prestaciones de Capa Simple, las cuales pueden ser prestadas por ESSALUD o por las Entidades Prestadoras de Salud y las prestaciones de la Capa Compleja.

Capa Simple es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad Capa Compleja es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad

Cobertura de los Asegurados Regulares

Las EPS tienen la obligación de otorgar por lo menos las prestaciones correspondientes a la Capa Simple y los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no comprendidos en el Seguro Complementario de Trabajo de

Riesgo. La cobertura obligatoria contempla los mismos beneficios para todos independientemente de la remuneración del trabajador. En tal sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos.

La cobertura obligatoria comprende la atención de todas las dolencias preexistentes y las prestaciones que forman parte de la misma se otorgan sin límite de suma asegurada. Asimismo, las partes podrán contratar coberturas adicionales a la cobertura obligatoria, las mismas que son de naturaleza voluntaria. Las coberturas adicionales se regirán conforme a las reglas que pacten las partes.

EL PLAN DE SALUD

Es el documento que detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse, las coberturas de Capa Compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgará la EPS, así como la forma en tales prestaciones se otorgarán. Incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste.

PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD

Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgarán prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido.

PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALESComo parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones preventivas y promocionales siguientes:

Educación para la Salud; Evaluación y Control de Riesgos; Programas de Medicina Preventiva; e Inmunizaciones.

INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA

Los trabajadores que opten por elegir el Plan de Salud contratado con la EPS podrán gozar de su cobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguientes requisitos:

Hayan completado tres meses consecutivos de aportaciones a ESSALUD o a cualquier otra EPS; o

Cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas a ESSALUD o a cualquier otra EPS; o

Se encuentren gozando del derecho de latencia descrito más adelante.

La cobertura obligatoria se iniciará el primer día del mes siguiente a la fecha de la suscripción del contrato entre la EPS y la Entidad Empleadora.

Los trabajadores que se mantuvieron en ESSALUD y que posteriormente deciden incorporarse a la EPS, inician su cobertura a partir del primer día del mes siguiente a la fecha en que solicitaron su incorporación y siempre que cumplan con cualquiera de los requisitos mencionados anteriormente.

En caso de accidente, no es necesario cumplir con los requisitos mencionados anteriormente, solo se tiene que estar afiliado a la EPS.

En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador o de sus hijas derechohabientes, es necesario que el trabajador se encuentre afiliado a una EPS o a ESSALUD al tiempo de la concepción.

DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA DE DESEMPLEO

En caso de desempleo o de suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los trabajadores afiliados regulares que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los tres años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores y sus derechohabientes, tienen derecho a las prestaciones previstas en las cláusulas Sétima y Octava de las presentes Condiciones Generales, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación, hasta un máximo de 12 meses.

Determinado el número de meses en que se gozará el derecho especial de cobertura, los asegurados recibirán prestaciones de Capa Simple y Capa Compleja durante la primera mitad del periodo (a cargo de ESSALUD o la EPS a la que estuvieron afiliados antes de cesar en el trabajo) y únicamente prestaciones de Capa Compleja y de maternidad durante la segunda mitad del período, estas últimas a cargo de ESSALUD.

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LA COBERTURA OBLIGATORIA

1. Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria:

a. Las prestaciones económicas, salvo las que fueran materia de pacto especial;

b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo,;

c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria;

Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras) Cirugía Plástica Odontología de Estética Tratamiento de periodoncia y ortodoncia Curas de reposo y del sueño Lentes de contacto.

d. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.

2. LA EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de rueda, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte ESSALUD.

3. En los casos en que contraten coberturas adicionales a la cobertura obligatoria descrita anteriormente, se podrán establecer otras exclusiones que serán aplicables únicamente a la cobertura adicional.

MODALIDAD DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos indicados en el Plan de Salud contratado por la Entidad Empleadora, en el cual consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante la SEPS.

RESPONSABILIDAD DE LA EPS

La EPS es responsable ante el trabajador y sus derechohabientes por los servicios que éstos reciban en cualquiera de los establecimientos de salud o servicios indicados en el Plan de Salud.

APORTES

Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria la Entidad Empleadora pagará a la EPS los aportes que se señalen en el Plan de Salud. Asimismo, para el caso de que se contraten coberturas adicionales, los aportes adicionales se deberán indicar en el citado documento.

INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTESCuando la Entidad Empleadora incumpla la obligación de pago de los aportes y ocurra una contingencia la EPS encuentra obligada a cubrirlo, sin embargo, tendrá derecho a exigir a la empleadora el reembolso de los costos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios que pacten las partes.

DERECHO DE REPETICIÓNLa Entidad Empleadora debe cumplir las normas de salud ocupacional que se establezcan con arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento comprobado de las normas antes señaladas, la EPS lo cubrirá pero tendrá derecho a exigir a la empleadora el reembolso del costo de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios que pacten las partes.

COPAGOSLas prestaciones pueden estár sujetas a copagos a cargo de los asegurados los cuales se indican en el Plan de Salud. El copago es el importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de las prestaciones.

Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la votación, los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajador por cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10% de dicho ingreso por cada atención de carácter hospitalario. Sin embargo, no están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia, ni la prestación de maternidad, ni las prestaciones preventivas y promocionales.

EL ASEGURADO POTESTATIVO

De acuerdo a la normativa legal vigente, todas las personas que no reúnen los requisitos para ser consideradas asegurados regulares se afilian a las EPS como asegurados potestativos. En tal sentido se consideran asegurados potestativos a todas las personas que no sean trabajadores que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos .

En tal sentido, los trabajadores independientes se afilian a las EPS bajo la modalidad de asegurados potestativos. En líneas generales las prestaciones que se otorgan a los afiliados potestativos son similares a las que se otorgan a los asegurados regulares.La Cobertura Obligatoria que debe otorgar la EPS comprende la atención de dolencias preexistentes y está limitada a las prestaciones referidas al Plan Mínimo de Atención, sin límite de suma asegurada .

El Plan de Salud comprende las siguientes prestaciones:

1. Prestaciones de recuperación de la salud hasta la solución total de la dolencia, incluyendo

o Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.o Medicinas e insumos médicoso Servicios de rehabilitación.o Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la

madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.

2. Prestaciones de prevención y promoción de la salud.

Se podrán contratar coberturas adicionales a la cobertura obligatoria, las cuales se regirán por los límites y condiciones establecidas por las partes.

Exclusiones y limitaciones

Las exclusiones y limitaciones a las coberturas de este tipo de asegurados son similares a las aplicables a los asegurados regulares.

Inicio cobertura obligatoria y periodo de carencia

La fecha de inicio de cobertura será pactada por las partes y constará en el Plan de Salud. En caso de maternidad, la condición para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se encuentre afiliado al tiempo de la concepción.

El plazo del período carencia es de tres meses consecutivos de pago de retribuciones, salvo pacto en contrario que lo reduzca.

No existe período de carencia en los casos de:

Accidente. Traslado inmediato desde ESSALUD por afiliación regular. En caso de renovación o rehabilitación inmediata del contrato celebrado con la

EPS.

Modalidad de Prestación de Servicio

Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos que forman parte de la infraestructura propia de LA EPS, así como en las entidades vinculadas indicadas en el Plan de Salud.

Responsabilidad de la EPS

Al igual que en el caso de los afiliados regulares la EPS asume ante los asegurados la responsabilidad por los servicios prestados en los establecimientos de salud que forman parte de la infraestructura propia y en las entidades vinculadas indicadas en el Plan de Salud, ya sea por prestaciones correspondientes la cobertura obligatoria o a las coberturas adicionales.

Retribución

Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, EL AFILIADO pagará a LA EPS la retribución indicada en el formato de cotización que la EPS debe adjuntar al Plan de Salud.

En el citado formato constan de manera desagregada el monto de la retribución y los tributos que la gravan.

La falta de pago de una retribución mensual dentro de los plazos establecidos dará lugar a la mora automática, sin necesidad de intimación previa al deudor, quedando desde ese momento suspendida la cobertura.

Si EL AFILIADO que ha incurrido en mora cumple con ponerse al día en las retribuciones adeudadas, recobrará el derecho a gozar de los beneficios a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo.

Copagos

Al igual que en el caso de los afiliados regulares las prestaciones están sujetas a copagos a cargo del afiliado los cuales se indican en el Plan de Salud.No están sujetas a copago alguno, las atenciones en servicios de emergencia, las prestaciones de maternidad, ni las prestaciones preventivas o promocionales.

EL ASEGURADO DEL SCTR

El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga coberturas por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y que laboran en un centro de trabajo en el que la Entidad Empleadora realiza las actividades

Accidente del TrabajoSe considera accidente de trabajo toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo.

Se considera igualmente accidente de trabajo

a. El que sobrevenga al trabajador ASEGURADO durante la ejecución de órdenes de la Entidad Empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca fuera del centro y de las horas de trabajo.

b. El que se produce antes, durante después de la jornada laboral o en las interrupciones del trabajo, si el trabajador ASEGURADO se hallará por razón de sus obligaciones laborales, en cualquier centro de trabajo de la Entidad Empleadora, aunque no se bate de un centro de trabajo de riesgo ni se encuentre realizando las actividades propias del riesgo contratado.

c. El que sobrevenga por acción de la Entidad Empleadora o sus representantes o de tercera persona, durante la ejecución del trabajo.

Casos No Considerados Accidente de Trabajo

a. El que se produce en el trayecto de ida y retorno a centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Entidad Empleadora en vehículos propios contratados para el efecto;

b. El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción ilegal;

c. El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden escrita específica impartida por el empleador;

d. El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo;

e. El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de trabajo;

f. Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte de El ASEGURADO;

g. Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú; motín conmoción contra el orden público o terrorismo;

h. Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza;

i. Los que se produzcan como consecuencia de fusión fisión nuclear por efecto de la combustión de cualquier combustible nuclear, salvo cobertura especial expresa.

Enfermedad ProfesionalSe entiende como enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o de medio en que se ha visto obligado a trabajar.

Accidentes y Enfermedades ComunesTodo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo con arreglo a las normas del presente Decreto Supremo, así como toda enfermedad que no merezca la calificación de enfermedad profesional, serán tratados como accidente o enfermedad comunes sujetos al régimen general del Seguro Social en Salud y al sistema pensionario al que se encuentre afiliado el trabajador.

Entidades Empleadoras ObligadasLas Entidades Empleadoras que realizan las actividades de riesgo señaladas en el Anexo 5 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, están obligadas a contratar el seguro complementario de trabajo de riesgo, siendo de su cuenta el costo de las primas y/o aportaciones que origine su contratación.

Están comprendidas en esta obligación las Entidades Empleadoras constituidas bajo la modalidad de cooperativas de trabajadores, Empresas de Servicios Especiales, sean Empresas de Servicios Temporales o sean Empresas de Servicios Complementarios, los contratistas y subcontratistas, así como toda institución de intermediación o provisión de mano de obra que destaque personal hacia centros de trabajo donde se ejecuten las actividades de riesgo.

Las Entidades Empleadoras que contraten obras, servicios o mano de obra proveniente de las empresas referidas en el párrafo anterior, están obligadas a verificar que todos los trabajadores destacados a su Centro de Trabajo, han sido debidamente asegurados conforme a las reglas del presente Decreto Supremo; en caso contrario, contratarán el seguro por cuenta propia a fin de garantizar la cobertura de dichos trabajadores, so pena de responder solidariamente con tales empresas proveedoras frente al trabajador.

Asegurados ObligatoriosSon asegurados obligatorios del seguro complementario de trabajo de riesgo, la totalidad de los trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan las actividades de riesgo.

Se considera "Centro de Trabajo" al establecimiento de la Entidad Empleadora en el que se ubican las unidades de producción en las que se realizan las actividades de riesgo, Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las unidades de producción, expone al personal al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propio de la actividad productiva. Cuando por la dimensión del "Centro de Trabajo", las unidades administrativas o de servicios se encuentren alejadas de las unidades de producción por una distancia tal que evidencie que los trabajadores de dichas unidades administrativas o de servicios no se encuentran expuestas al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propio de la actividad desarrollada por la Entidad Empleadora, ésta podrá decidir, bajo su responsabilidad, la no contratación del seguro complementario de trabajo de riesgo para dichos trabajadores.

Son también asegurados obligatorios los trabajadores de la empresa que, no perteneciendo al centro de trabajo en el que se desarrollan las actividades de riesgo, se encuentran expuestos al riesgo por razón de sus funciones, a juicio de la Entidad Empleadora y bajo sus responsabilidades.

Sin perjuicio de las sanciones administrativas a que hubiere lugar, la Entidad Empleadora es responsable frente al ESSALUD o la ONP por el costo de las prestaciones que dichas entidades otorguen al trabajador afectado por un accidente o enfermedad profesional que, estando expuestos al riesgo, no hubiera sido asegurado.

Obligación de Admitir la AfiliaciónESSALUD, las EPS, la ONP y las Compañías de Seguros están obligadas a admitir la afiliación del centro de trabajo que lo solicite, quedando prohibido todo mecanismo de selección entre los trabajadores.

Deberes del Trabajador

a. Procurar el cuidado integral de su salud;

b. Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud;

c. Colaborar y velar por el cumplimiento de las obligaciones contraídas por la Entidad Empleadora en virtud de este Decreto Supremo;

d. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y salud ocupacional de la Entidad Empleadora;

e. Participar en la prevención de riesgos profesionales que organice el IPSS, las Entidades Prestadoras de Salud las ASEGURADORAS y la propia Entidad Empleadora;

f. Si se encuentran gozando de pensión de invalidez, Proporcionar información actualizada acerca de su domicilio, teléfono, y demás datos que sirvan para efectuar las visitas dirigidas a evaluar la evolución de su estado de salud; así como informar a la ASEGURADORA que le abona la pensión respecto de cualquier variación que modifique o extinga la causa por la cual se le otorgó la pensión.

g. Cumplir con el tratamiento médico y rehabilitador que le fuere prescrito;

Deberes de la Entidad Empleadora

a. Procurar el cuidado integral de los trabajadores y de los ambientes de trabajo;

b. Diseñar y ejecutar programas de salud ocupacional y seguridad industrial;

c. Informar al IPSS o la EPS, así como a la ONP o la Compañía de Seguros, sobre los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales detectadas en sus centros de trabajo, así como los cambios que se produzcan en sus centros de trabajo en materia de procesos de fabricación; ingresos, incapacidades, licencias, vacaciones, suspensiones de contratos de trabajo, modificación de salarios y ceses de sus trabajadores;

d. Facilitar la capacitación de los trabajadores del centro de trabajo en materia de salud ocupacional y seguridad industrial;

e. Las demás obligaciones previstas en la legislación laboral y otras normas sobre salud ocupacional y seguridad industrial.

Negligencia Grave de la Entidad EmpleadoraEn caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional que se produzcan como consecuencia directa del incumplimiento de las normas de salud ocupacional o de seguridad industrial o por negligencia grave imputables a "LA ENTIDAD EMPLEADORA" o por agravación de riesgo o incumplimiento de las medidas de protección o prevención a que se refiere el Artículo 8 del presente Decreto Supremo; el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud y la ONP o la ASEGURADORA, cubrirán el siniestro, pero podrán ejercer el derecho de repetición por el costo de las prestaciones otorgadas contra la Entidad Empleadora.

PRESTACIONES DE SALUD

Prestaciones MínimasLa cobertura de salud por trabajo de riesgo otorga, como mínimo, las siguientes prestaciones:

I. Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional;

II. Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta la recuperación total del trabajador o la declaración de una invalidez o fallecimiento.

III. Rehabilitación y readaptación laboral del inválido;

IV. Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios.

Entidades Prestadoras de la Cobertura en Salud.La cobertura de salud por trabajo de riesgo sólo puede ser contratada por la Entidad Empleadora, a su libre elección, con cualquiera de las siguientes entidades prestadoras:

A. EsSalud, o

B. La EPS elegida por los trabajadores para la cobertura regular.

Cuando no existiera una EPS elegida, la Entidad Empleadora podrá decidir la contratación de la cobertura de salud con cualquier otra EPS que opere en el mercado peruano.

Normas Imperativas para la Cobertura de Salud de Trabajo de Riesgo.Los contratos que celebren las Entidades Empleadoras con el IPSS o con las Entidades Prestadoras de Salud, serán nominativos, constarán por escrito y se sujetarán estrictamente a las normas de la Ley Nº 26790 y demás normas reglamentarias, siendo nulo de pleno derecho cualquier pacto en contrario.

Condiciones Mínimas Imperativas de los Contratos para la Cobertura de Salud por Trabajo de RiesgoLos contratos se sujetarán estrictamente a los siguientes términos y condiciones mínimas:

La cobertura que otorgue ESSALUD o la Entidad Prestadora de Salud, es integral, comprendiendo obligatoriamente las prestaciones de salud tanto de la Capa Simple como de la capa compleja.

Las condiciones de cobertura y las prestaciones serán iguales para todos los trabajadores, cualquiera que fuere su nivel remunerativo. La cobertura rige a partir del día de inicio de la vigencia del contrato, no pudiendo pactarse cláusulas que

establezcan exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes, períodos de carencia, copagos, franquicias o pago alguno de los trabajadores con cargo a reembolso u otros mecanismos similares.

Las únicas exclusiones de cobertura que pueden pactarse son:

a. Lesiones voluntariamente autoinfligidas o derivadas de tentativa de autoeliminación;

b. Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores asegurables que no hubieren sido declarados por La Entidad Empleadora; cuyas lesiones se mantendrán amparadas por el Seguro Social de Salud a cargo de ESSALUD

c. Procedimientos o terapias que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria, cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras) cirugía plástica, odontología de estética, tratamiento de periodoncia y ortodoncia; curas de reposo y del sueño, lentes de contacto. Sin embargo, serán obligatoriamente cubiertos los tratamientos de cirugía plástica reconstructiva o reparativa exigibles como consecuencia de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional.

En cualquier caso de terminación o resolución del contrato, la cobertura de los trabajadores continuará a cargo de ESSALUD hasta que se elija la nueva Entidad Prestadora que otorgue la cobertura de salud.

Atención de SiniestrosProducido un accidente de trabajo o surgida la necesidad de tratamiento por una enfermedad profesional, se comunicará el hecho a la Entidad Empleadora, la cual cursará aviso inmediato por escrito a ESSALUD o a la EPS que corresponda.

En casos de emergencia, la Entidad Empleadora esta obligada a prestar los primeros auxilios, así como procurar la asistencia médica y farmacéutica inmediata requerida por un accidente o enfermedad profesional.

La Entidad Empleadora es responsable de trasladar al ASEGURADO accidentado al establecimiento de salud que hubiere otorgado la cobertura de salud por trabajo de riesgo.

ESSALUD o la EPS que hubiere otorgado la cobertura de salud por trabajo de riesgo, recibirá al paciente con la sola verificación de su condición de trabajador, prestándole la asistencia médica requerida, sin ningún requisito de calificación previa, aún cuando se trate de riesgos excluidos y sin perjuicio de su derecho de repetir contra quién corresponda por el costo del tratamiento.

PRESTACIONES ECONOMICAS

Riesgos Asegurados y Prestaciones MínimasLa cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo protegerá obligatoriamente al ASEGURADO o sus beneficiarios contra los riesgos de invalidez o muerte producida como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional; otorgando las siguientes prestaciones mínimas:

a. Pensión de Sobrevivencia

b. Pensiones de Invalidez

c. Gastos de Sepelio

Pensión de sobrevivencia Se pagará pensión de sobrevivencia en caso de fallecimiento del trabajador:

a. Ocasionado directamente por un accidente de trabajo o enfermedad profesional; o,

b. Por cualquier otra causa posterior después de configurada la invalidez o mientras se encuentre gozando de una pensión de invalidez, parcial o total, temporal o permanente; o,

c. Producido mientras el trabajador se encontrara gozando de subsidio por incapacidad temporal a cargo del Seguro Social de Salud como consecuencia de un accidente o enfermedad profesional siempre que la causa de la muerte se encuentre relacionada directamente con el accidente o enfermedad profesional;

Pensiones por invalidez Se pagará al trabajador que, como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional, quedará en situación de invalidez, las pensiones que correspondan al grado de incapacidad para el trabajo. Se contemplan las siguientes clases de pensión:

Invalidez Parcial PermanenteInvalidez Total PermanenteInvalidez TemporalInvalidez Parcial Permanente Inferior al 50%

Gastos de sepelio

En caso de fallecimiento del trabajador como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional se reembolsará, como mínimo, los gastos de sepelio a la persona natural o jurídica que los hubiera sufragado.

AseguradorasLa cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo será contratada por la Entidad Empleadora, a su libre elección con:La Oficina de Normalización Previsional (ONP); o,

Compañías de Seguros constituidas y establecidas en el país de conformidad con la ley de la materia y autorizadas expresa y específicamente por la Superintendencia de Banca y seguros para suscribir estas coberturas, bajo su supervisión.

Condiciones Imperativas de los contratos para Cobertura de Invalidez y SepelioLos contratos se sujetarán estrictamente a los siguientes términos y condiciones mínimas:

Las condiciones de cobertura y las prestaciones serán iguales para todos los trabajadores. La cobertura es de aplicación a partir del día de inicio de la vigencia de la póliza y no podrá contemplar exclusiones de dolencias o lesiones preexistentes, períodos de carencia, copagos, franquicias o mecanismos similares.

Las únicas exclusiones de cobertura que pueden pactarse son:

a. Invalidez configurada antes del inicio de vigencia del seguro cuyas prestaciones serán amparadas por la aseguradora que otorgó la cobertura al tiempo de la configuración de la invalidez o por Oficina de Normalización Previsional.

b. Muerte o invalidez causada por lesiones voluntariamente autoinfligidas o autoeliminación o su tentativa.

c. La muerte o invalidez de los trabajadores asegurables que no hubieren sido declarados por la Entidad Empleadora cuyas pensiones serán de cargo de la Oficina de Normalización Previsional.

d. La muerte mientras se gozaba del subsidio de incapacidad temporal a cargo de ESSALUD, por causas distintas a accidente de trabajo o enfermedad profesional.

En cualquier caso de terminación o resolución del contrato, la cobertura de los trabajadores continuará a cargo de la ONP hasta que se elija la nueva aseguradora.

3. ANALISIS

ESTABLECIMIENTOS DE CONSULTA

FUENTE: ENAHO

La ENAHO del trimestre abril-mayo-junio de 2012, revela que el 59,7% de la población del país se encuentra afiliada a algún seguro de salud. El 31,5% accedió al Seguro Integral de Salud (SIS), el 22,9% al Seguro Social de Salud EsSalud y el 5,3% a Otros seguro de salud, (seguro de las Fuerzas Armadas y Policiales, seguro universitario, seguro escolar privado, etc).

TIPOS DE SEGURO DE SALUD SEGÚN GÉNERO

Al analizar de acuerdo al tipo de seguro con el cual cuentan, se observa que tanto mujeres como hombres acceden en mayor proporción al Seguro Integral de Salud (SIS). Más de la tercera parte de la población femenina (39,1%) y la población masculina (33,7%) tienen este tipo de seguro. En segundo lugar se ubica los que tienen acceso al seguro social ESSALUD, en los hombres con el 20,1% y en las

mujeres con el 20,2%. El 5,8% de los hombres y el 4,3% de las mujeres acceden a otro tipo de seguro como (Seguro Privado de Salud, Seguro de las Fuerzas Armadas y Policiales, Seguro Universitario y Seguro Escolar Privado).Comparado con similar trimestre del año 2009, la proporción de mujeres y hombres con cobertura de Seguro Integral de Salud, se ha incrementado en 2,0 y 3,7 puntos porcentuales, respectivamente. De otro lado disminuyó en 0,8 punto porcentual la proporción de hombres que acceden al seguro de ESSALUD; mientras que se incrementó en 0,2 punto porcentual las mujeres que acceden a este tipo de seguro.

SITUACIÓN DE LA SALUD VS TRABAJOIngreso Promedio Mensual Según Ramas De ActividadDurante el trimestre móvil de referencia, el mayor ingreso promedio mensual se registró en la rama de Construcción, que alcanzó a 1657,1 nuevos soles; mientras que el menor ingreso fue en Comercio con 1029,3 nuevos soles. En Servicios llegó a 1379,8 nuevos soles y en Manufactura a 1261,0 nuevos soles.Al analizar el comportamiento del ingreso promedio mensual respecto a similar trimestre móvil del año anterior (Junio-Julio-Agosto de 2011), el ingreso promedio de los ocupados del sector Construcción presenta un mayor dinamismo al tener un incremento de 14,9% (214,9 nuevos soles), asimismo, el sector Manufactura en 7,9% (91,9 nuevos soles), el sector Servicios en 7,4% (95,4 nuevos soles) y el sector Comercio en 6,9% (66,8 nuevos soles).

LA COBERTURA POBLACIONAL DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

El mayor resultado que ha tenido la política de aseguramiento universal se ha dado en el incremento de la cobertura horizontal; el porcentaje de la población que cuenta con algún seguro de salud ha crecido considerablemente en 2 años: alrededor de 10 puntos porcentuales o 3.6 millones de personas. En el año 2008, previo a la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el 54% de la población contaba con algún seguro de salud. Dos años después, en 2010, esta cifra se ha incrementado significativamente para alcanzar al 64% de la población. Como se aprecia en el Gráfico, el mayor incremento en la cobertura se dio entre el año 2008 y 2009, cuando alcanzó poco más de 7 puntos porcentuales.

Otra conclusión que se obtiene de este gráfico es que a diciembre de 2010 aún se encuentra una gran brecha de personas que no cuentan con ninguna protección financiera ante un evento adverso a su salud; más del 35% de la población se encuentra sin un seguro de salud. Los esfuerzos del AUS, deben dirigirse en gran parte para que esta población, progresivamente, sea cubierta por algún esquema de aseguramiento.

Del total de la población asegurada, alrededor de 19.6 millones de personas, se encuentra que la mayoría está cubierta por:El SIS: el 62% de la población asegurada lo está a través del SIS. Las cifras oficiales del SIS reportan que en 2010 12 554 388 personas estaban aseguradas por el SIS.

EsSalud es el segundo mayor asegurador, ya que concentra el 33% de la población asegurada. En el año 2010, EsSalud reportó una cifra oficial de 8 529 712 asegurados bajo todo régimen. Los demás esquemas de aseguramiento, principalmente privados, concentran un bajo porcentaje de la población; las EPS reportan un total de 1 256 142, mientras que las Sanidades de Salud un total de 1 126 033.

Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO)

SITUACION ACTUAL DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD

De otro lado está el SIS, el Seguro Integral de Salud que debe cubrir a los pobres.El problema es cómo trabajamos el tema de la brecha en el cual están los formales y seguros que debería trabajar la Seguridad Social, los informales que deben formalizar su empleo con la Seguridad Social y los semi contributivos al SIS y los pobres aún no cubiertos por el SIS, hay todo el trabajo con mayor financiamiento ir garantizando que se puedan asegurar y la política del AUS busca acelerar ese proceso.

Ciertamente y hay que tener en cuenta como lo vamos a ver más adelante que estos grupos tiene cada quien su proveedores de servicios y que están fragmentados también y que ha producido en muchos casos que hospitales del gobierno regional, si uno va al Cusco el Hospital regional del Cusco y el Hospital de la Seguridad Social están a un paso, uno puede ir caminando si uno no está tan mal, pero están muy cerca o como hospitales, en el caso de Ucayali, donde el Hospital Regional y el Hospital de Yarina está a quince minutos en mototaxi, como suelen ir en la selva. Hay un problema de distribución, hay un problema de cómo está la oferta. Entonces, cuáles son los retos, uno es crecer en términos de gasto

El eje horizontal mide el nivel de ingreso per capita y la line azul indica el mayor nivel de esperanza de vida observado en algún país del mundo a ese nivel de ingreso. Esto es el máximo número de años de esperanza de vida observada a diferentes niveles de ingreso

per capita. Esto datos muestran que la mayoría de los países de la región de América Latina y el Caribe, incluyendo al Perú, estamos muy por debajo de lo que podemos conseguir en términos de salud para el nivel de desarrollo económico o ingreso per capita. Obtenemos resultados similares en términos de brechas cuando analizamos la tasa de mortalidad materna y la mortalidad infantil.

Se presenta un panorama de la cobertura contributiva de seguridad social para once países de la región (años 2000, 2005 – 2009), medida como la proporción de la población ocupada de 15 y más años que cotiza efectivamente al seguro social.En Perú, por su parte, sólo el 25,1% de la población analizada cotiza al sistema de seguridad social. Si bien este indicador es el más bajo para la totalidad de los países comparados también es cierto que en el período analizado los avances en términos de cobertura han sido importantes, observándose un incremento de 9 puntos porcentuales.Esta falta de protección de los sistemas tradicionales es atribuible a numerosas causas, entre ellas las relacionadas con la falta de capacidad contributiva, de información respecto de los derechos y obligaciones con la seguridad social y de confianza con las instituciones gestoras de los distintos subsistemas, así como las altas proporciones de empleo informal.En esta última categoría se destacan aquellos grupos comúnmente conocidos como de “difícil cobertura”, es decir los trabajadores independientes, asalariados de las micro, pequeñas y medianas empresas, trabajadores domésticos, trabajadores a tiempo parcial o de ingresos bajos y de subsistencia, entre otros.

En la actualidad, cuatro de cada cinco personas en el mundo no disfrutan de un nivel adecuado de protección social que les permita enfrentar los riesgos más elementales de la

vida. Garantizar un nivel básico de protección social constituye, entonces, una necesidad y obligación en respuesta al derecho humano a la seguridad social consagrado como tal en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948), entre otros instrumentos.El objetivo de la Iniciativa del Piso de Protección Social, liderada por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), consiste en articular y coordinar distintas políticas sociales con la finalidad de garantizar el acceso a servicios esenciales y transferencias monetarias que mitiguen la pobreza y la exclusión social. Las cuatro garantías fundamentales promovidas por el PPS, pertenecientes al mandato de la OIT, implican umbrales mínimos de seguridad social –seguridad económica- para familias pobres con niños, trabajadores desempleados o con ingresos insuficientes, adultos mayores y discapacitados pobres, así como cobertura de salud universal. Además, el PPS también importa un acceso universal a servicios básicos como agua y saneamiento, educación, vivienda, alimentación, formación profesional, entre otros, indispensables para la lucha contra la pobreza y la exclusión social pero fundamentalmente para el desarrollo y formación de capital humano.

DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD

FUENTE: SUNASA (SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD)

En América Latina con más de 40% de los gastos de salud asumidos por los hogares estamos, todavía, en un nivel alejado del nivel de los países desarrollados. En la Unión Europea estos gastos son inferiores al 20% probablemente, ese nivel debe ser la aspiración de nuestros países para plantear en los lineamientos estratégicos.

EPS EXISTENTES

EN EL CASO DE EMPRESAS INGENIERILES

Consideración básica:

El ingreso a una EPS no se realiza de manera individual sino de manera conjunta con sus compañeros de trabajo lo que permite fomentar la solidaridad entre los que ganan más con los que perciben menos. Por ello se requiere de un proceso de elecciones, en que deben participar cuando menos el 50% más uno de los trabajadores, para determinar si pasan al Sistema de EPS y elegir el Plan de Salud de su conveniencia, tal como explicamos en “Proceso de Elecciones”.

Planes de Salud

Es la relación de servicios que le ofrece la EPS. Existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligados a brindar las EPS “cobertura obligatoria” y que está referido a la denominada “capa simple” (listado de atenciones de menor complejidad y mayor frecuencia establecido en el Anexo 1 del D.S. 009-97/SA).En la práctica, sin embargo, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atención integral. En conjunto la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que la SEPS ha denominado “Plan Base” y que la EPS deberá ofertar a todos los trabajadores y sus

derecho habientes legales (cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores podrán, si lo desean, contratar también algunos “Beneficios adicionales” y eventualmente buscar asegurar a otros familiares (suegros, padres, etc.) conforme lo establecido en la Resolución N°071-2003-SEPS/CD

Procesos de elecciones

Los aspectos más importantes establecidos en el D.S. 009-97/SA (Reglamento de la Ley 26790 de Modernización de Seguridad Social en Salud) son los siguientes:

Aporte

Es el monto a pagar como contraprestación por la cobertura de los servicios contratados con una EPS. Los aportes deberán ser cuantificados en términos monetarios, pudiendo ser financiados por el crédito contra la contribución a EsSalud, los aportes del trabajador y/o del empleador, según corresponda. Los aportes tienen que estar diferenciados en función al Plan que se contrate.

Algunas recomendaciones al elegir su Plan de Salud

EMPRESAS EPS

ASEGURADOS AFILIADOS REGULARES POR ACTIVIDADES ECONÓMICAS, JUNIO-12

Actividad EconómicaN° de

Entidades Empleadoras

Afiliados regulares

Total % % Acumulado

Total general 4,997 615,705 100.00

%Intermediación financiera 188 100,141 16.26% 16.26%Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler 1,430

85,544 13.89% 30.16%

Explotación de minas y canteras 238 79,894 12.98% 43.13%Comercio al por mayor y al por menor; reparación de vehículos automotores, motocicletas, efectos personales y enseres domésticos 999

79,100 12.85% 55.98%

Industrias manufactureras 580 70,356 11.43% 67.41%Transporte, almacenamiento y comunicaciones 404

65,066 10.57% 77.98%

Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoria 91

45,314 7.36% 85.34%

Construcción 236 21,177 3.44% 88.77%Otras actividades de servicios comunitarios, sociales y personales 370

21,154 3.44% 92.21%

Enseñanza 168 20,592 3.34% 95.56%Suministro de electricidad, gas y agua 40 10,241 1.66% 97.22%Servicios sociales y de salud 78 7,948 1.29% 98.51%Hoteles y restaurantes 88 4,123 0.67% 99.18%Agricultura 54 2,338 0.38% 99.56%Organizaciones y órganos extraterritoriales 9 1,584 0.26% 99.82%

Pesca 24 1,133 0.18% 100.00%Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”Fecha de cierre: Al 30 de junio 2012

AFILIADOS DEL SCTR POR ACTIVIDADES ECONÓMICAS, JUNIO-12

Actividad EconómicaN° de

Entidades Empleadoras

Afiliados

Total %%

Acumulado

Total general 23,775 918,23

4100%

Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler 6,687

233,840 25.47% 25.47%

Industrias manufactureras 3,156 187,930 20.47% 45.93%Construcción 3,646 157,739 17.18% 63.11%Explotación de minas y canteras 590 81,998 8.93% 72.04%Transporte, almacenamiento y comunicaciones 3,055 78,421 8.54% 80.58%

Comercio al por mayor y al por menor; reparación de vehículos automotores, motocicletas, efectos personales y enseres domésticos 3,178

67,068 7.30% 87.89%

Otras actividades de servicios comunitarios, sociales y personales 2,403

56,512 6.15% 94.04%

Servicios sociales y de salud 186 18,469 2.01% 96.05%Pesca 370 10,009 1.09% 97.14%Suministro de electricidad, gas y agua 96 7,869 0.86% 98.00%Agricultura 82 6,100 0.66% 98.66%Hoteles y restaurantes 143 4,471 0.49% 99.15%

Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoria 79

4,040 0.44% 99.59%

Enseñanza 55 2,793 0.30% 99.89%Intermediación financiera 41 539 0.06% 99.95%

Organizaciones y órganos extraterritoriales 8 436 0.05% 100.00%Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”Fecha de cierre: Al 30 de junio 2012

AFILIADOS REGULARES Y EMPRESAS SEGÚN GRUPOS DE ACTIVIDADECONÓMICA DEL EMPLEADOR A DICIEMBRE DEL 2011.

AFILIADOS DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO Y

EMPRESAS SEGÚN GRUPOS DE ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL EMPLEADORA DICIEMBRE DEL 2011.

En EsSalud al cuarto trimestre de 2011 la población asegurada ascendió a 9 128 957, es decir 56 510 más que en el trimestre anterior (0,6%). De este total, el 55,5% es titular, lo que es 0,4% menor que en el trimestre pasado, y el 44,5% es derechohabiente.La estructura por tipo de seguro muestra que los asegurados regulares representan el93,9% disminuyendo su participación respecto del trimestre anterior (94,2%). Los asegurados agrarios representan el 5,2% (5,1% en el trimestre anterior), y los asegurados potestativos representan el 1% (0,7% en el trimestre anterior).Los tipos de seguros, que en términos de número de asegurados, acrecentaron más fueron: el tipo Nuevo Potestativo (18 396), los del tipo Agrario Independiente (16 245) y los seguros CAS (15 607). Los que más disminuyeron son: el Pensionista (2 348) y Pensionista de la Caja de Beneficios de la Seguridad Social del Pecador - CBSSP (1 730).

Fuente: EsSalud-Gerencia Central de Aseguramiento, Población asegurada a diciembre 2011

FUENTE:BOLETIN ESTADISTICO Al Cuarto Trimestre del 2011, SUNASA

ESTUDIO DE CASO

ANTECEDENTES

Fue preparada por el consultor Jaime Uriel Johnson Rebaza Del Pino, con la supervisión del especialista del PARSALUD II Edgardo Nepo Linares.

Ley Marco de Aseguramiento Universal constituye el acontecimiento más importante para la Salud Pública al reconocer de forma explícita el derecho a la salud y que todo residente en el país disponga de un seguro que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de

salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”.

El Plan definió tres ejes estratégicos que deben ser de implementación gradual y progresiva reconociendo las limitaciones que existen respecto a las posibilidades financieras, la disponibilidad de recursos humanos y de infraestructura y equipamiento para garantizar la prestación de los servicios contemplados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

Extender la cobertura de asegurados a nivel nacional, principalmente en los segmentos de bajos ingresos.

Ampliar la cobertura de beneficios, es decir expandir los beneficios actuales en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un enfoque integral de la atención.

Garantizar la calidad de la atención, mediante la introducción de garantías explícitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud respecto de la oportunidad (tiempos de espera) y la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables.

El Aseguramiento Universal en Salud plantea al sector salud el mayor desafío de las últimas décadas, desafío que debe ser asumido no sólo por el Ministerio de Salud, sino por todas las instituciones del sector, y las organizaciones de la sociedad civil que deben cumplir un rol vigilante pero también de apoyo en el desarrollo de derechos y deberes ciudadanos en materia de salud.

EsSaludEl Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud tiene dos clases de asegurados, los afiliados regulares y los potestativos.

La afiliación de los primeros es de carácter obligatorio (en general, incluye a los trabajadores dependientes, socios de cooperativas de trabajadores, trabajadores del hogar y pensionistas; y en particular, a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes y los trabajadores portuarios) y la afiliación de los segundos es de carácter voluntario (trabajadores independientes y quiénes no reúnan las características para afiliarse de modo regular).

El Seguro de Salud Agrario beneficia a los trabajadores agrarios dependientes e independientes. Los trabajadores dependientes son afiliados obligatorios y los independientes, voluntarios.Los regímenes especiales benefician al asegurado Facultativo Independiente, Continuador Facultativo, Ama de Casa y/o Madre de Familia y al Chofer profesional Independiente. La afiliación de estos asegurados ha sido voluntaria.

A la fecha, constituyen regímenes cerrados porque no admiten nuevas afiliaciones. Luego de la Ley Marco del AUS se viene promoviendo el seguro independiente que ofrece las condiciones contenidas en el PEAS y algunas condiciones adicionales al que la, afiliación es para los que pueden pagar el costo del seguro ofrecido.El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud se financia con aportes a cargo de los empleadores (9% de la remuneración asegurable) cuando se trata de un trabajador activoy con aportes a cargo de los asegurados (4% de la remuneración asegurable) cuando se trata de pensionistas.

El Seguro de Salud Agrario se financia con aportes a cargo del empleador (4% de la remuneración mensual) cuando se trata de los trabajadores dependientes y con aportes a cargo del propio trabajador (4% de la Remuneración Mínima Vital cuando se trata de un independiente.

Los regímenes especiales se financian con aportes a cargo del asegurado titular (en general, como mínimo el 9% de la Remuneración Mínima Vital y en el caso del ama de casa, como mínimo el 5% de la Remuneración Mínima Vital).

Las prestacionesEl Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las siguientes prestaciones:

Prestaciones preventivas y promocionales de la salud: Tienen por objeto conservar la salud de la población, minimizando los riesgos de su deterioro. Están comprendidos la educación para la salud, la evaluación y el control de riesgos y las inmunizaciones.

Prestaciones de recuperación de la salud: Tienen por objeto atender los riesgos de enfermedad, resolviendo las deficiencias de salud de la población asegurada. Están incluidas la atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización, las medicinas e insumos médicos, el otorgamiento de prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y los servicios de rehabilitación.La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido. Sin embargo, EsSalud tiene problemas con las adolescentes embarazadas y debe resolver esta situación pronto.

Prestaciones de bienestar y promoción social: Están comprendidas las actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud.

Prestaciones económicas: Subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia, así como prestaciones por sepelio. El subsidio por incapacidad temporal se otorga con el objeto de resarcir las pérdidas económicas de los afiliados regulares en actividad, derivadas de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el deterioro de su salud. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro meses inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad, multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Cubre el pago en un período máximo de once meses y 10 días consecutivos, y sólo durante los primeros 20 días de incapacidad para el trabajo en cada año, el empleador está obligado a pagar la remuneración al trabajador.El subsidio por maternidad se otorga con el objeto de resarcir el lucro cesante de la afiliada regular como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recién nacido. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro últimos meses anteriores al inicio de la prestación multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Se otorga por 90 días, pudiendo éstos distribuirse en los períodos inmediatamente anteriores y posteriores al parto, conforme lo elija la madre, siempre que no realice trabajo remunerado durante estos períodos El subsidio por lactancia se otorga a favor del recién nacido, hijo de madre o padre afiliado regular, con el objeto de contribuir a su cuidado. El monto del subsidio por lactancia es S/. 820.00. Nuevos Soles.La prestación por sepelio cubre los servicios funerarios por la muerte del asegurado regular. El monto máximo de la prestación por sepelio es de S/. 2,070.00 Nuevos Soles.

El Seguro de Salud Agrario tiene iguales prestaciones a las del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud.Los regímenes especiales comprenden prestaciones de salud, preventivo promocionales, así como subsidios por enfermedad, maternidad y lactancias en caso de enfermedad y/o maternidad.

En caso de fallecimiento del asegurado titular, se incluyen prestaciones por sepelio, hasta S/. 2,070 Nuevos Soles.

PROBLEMAEl mayor problema de la Seguridad Social de Salud EsSalud es la demanda sobre cargada en los establecimientos que prestan los servicios de salud, que hace que se produzca una contención de la demanda extendiendo las citas y los procedimientos a tal extremo que muchos afiliados desisten y se atienden en los establecimientos del sistema público de salud.En varios países de la región los aportes por asegurado es porcentualmente mayor que el que recibe Es Salud. Tal vez sea el momento de reconsiderar elevar el aporte contributivo con la finalidad de mejorar la calidad y oportunidad de la atención.La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud se complementa con los planes de salud brindados por las Entidades Empleadoras ya sea en

establecimientos propios o con planes contratados con Entidades Prestadoras de Salud (EPS) debidamente constituidas.

Las Entidades Prestadoras de Salud

La reforma de la seguridad social en salud, de 1997 Ley 26790 puesta en vigencia en 1999, abrió el aseguramiento en salud a una participación privada a través de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS), y en virtud de esta reforma, los asegurados pueden decidir trasladar la cuarta parte de su cotización de seguridad social (actualmente 9% del salario) a la EPS de su preferencia, estando está obligada a prestarle solamente la llamada “capa simple”.

La “capa simple” incluye una serie básica de enfermedades, especialmente infecciosas y parasitarias y de procedimientos preventivo-promocionales. No incluye por ejemplo tratamiento del cáncer en ninguna de sus formas, ni hemodiálisis. Acceden quienes ya están asegurados y tienen ingresos suficientes para poder pagarlas, requisito que logran muy pocos de los pobres y los habitantes de zonas rurales.

A partir de la Ley Marco del AUS las EPS como entidades administradoras de fondos de aseguramiento en salud están obligadas a ofrecer el PEAS. La atención de la “capa compleja” se mantiene bajo responsabilidad de EsSalud. La decisión de optar por una EPS se toma colectivamente a nivel del centro de trabajo, y no individualmente. Esta modalidad limita sustancialmente los problemas de riesgo moral, selección adversa y selección de riesgos comunes a los sistemas de aseguramiento con elección individual, con sus graves consecuencias de eficiencia y equidad.Los trabajadores también pueden optar por mantener su atención de “capa simple” en EsSalud, entregando a esta la totalidad de su cotización. La ley obligaba a las EPS a tener capacidad instalada propia para atender a un 30% de su demanda intentando impedir así que sean empresas dedicadas exclusivamente al aseguramiento e intermediación del financiamiento de la salud. Esto puede haber variado con la Ley Marco que promueve la separación de las IAFAS de las IPRES, es decir la administración de los fondos de aseguramiento en salud, de la prestación de atenciones de salud.

En su momento la Ley creó la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) (Hoy convertida en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud SUNASA) como organismo público descentralizado del Sector Salud, con personería de derecho publico interno, cuyo objeto era autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y cautelar el uso correcto de los fondos administrados por éstas y velar por los derechos del asegurado. La SUNASA ha asumido y extendido su ámbito funcional a todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAS y para ello cuenta con autonomía funcional, administrativa y financiera.

El Seguro Integral de Salud

El Ministerio de Salud tiene a su cargo el régimen estatal, a través del Seguro Integral de Salud (SIS) que es un organismo público descentralizado del sector salud. Entre 1997 y 1998 el Ministerio de Salud estableció dos programas orientados a ampliar la cobertura en salud eliminando la barrera económica de acceso a estos servicios para dos grupos poblacionales: El Seguro Escolar Gratuito (SEG) dirigido a brindar la atención integral de salud en la red pública de servicios de salud a todos los escolares entre 3 y 17 años matriculados en instituciones educativas estatales y, el Seguro Materno Infantil (SMI), diseñado para atender a las mujeres durante el embarazo y el puerperio, y a los niños menores de 4 años. La integración de ambos programas dio pie a la existencia del Seguro Integral de Salud. El Seguro Integral de Salud (SIS) creado en el 2002 por la Ley Nº 27657, es un mecanismo de aseguramiento público; que subsidia y facilita el acceso de la población de menores recursos económicos. El SIS se ha constituido en la principal fuente de financiamiento del sistema de salud, para la población no comprendida por el régimen contributivo de aseguramiento en salud.El SIS opera como Organismo Público Ejecutor, adscrito al sector salud, con la misión de administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual de acuerdo a la política nacional de salud y con el objeto de proteger la salud de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, dando prioridad a aquellos grupos poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema.

En el marco de la Ley de Aseguramiento Universal el SIS administra dos regímenes de aseguramiento: El subsidiado y el semicontributivo.

Para afiliarse una persona pasa por una evaluación socioeconómica para el que se emplea un único instrumento que es el Sistema de Focalización de Hogares-SISFOH, mediante el cual se determina si a la persona le corresponde afiliarse al régimen subsidiado o semicontributivo que administra el Seguro Integral de Salud.

FUENTE: ELABORACIÓN DEL PLAN ESTRATÉGICO 2011 – 2021 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ, JULIO 2011

DATOS DEL TEMAConcepto del tema y otros

CODIGO 472596 MES PAGO JUNIO 2012NOMBRE Jose luis Perez

NajarBANCO INTERBANK

PROFESION ING. Electrónico CUENTA BANCO

85149636521452

CARGO SupervisorUNIDAD Zona sur SUELDO 2609,00

BASICOPENSION S.N.PESSALUD 6201831RISFR008

GANANCIAS Nuevos solesSUELDO BASICO 2609,00ASIGNACION FAMILIAR 93,75COMPENSACION-REFRIGERIO 460,00SBTSA. 2DO TURNO 163,06SBTSA. 3ER TURNO 273,95PAGO—D.L.713-012/92 52,18PRESTACIONES ALIMENTARIAS 54,00TOTAL GANANCIAS 3705,94

DESCUENTOSS.N.P 474,75FONDO JUBILACION MINERA 18,26TOTAL DESCUENTOS LEGALES 493,01

ADELANTO QUINCENAL 1174,05VIDA-SEGURO-ACCIDENTES 5,00ADELANTO-COMPENSACION-REFRIGERIO 460,00FONDO-AYUDA-FALLECIMIENTO 10,00ADELANTO-PRESTACIONES ALIMENTARIA 54,00FONDO-JUBILACION-MINERA-MAY-12 18,00TOTAL DESCUENTOS 1721,05

APORTACIONESESSALUD 328,67FO.NA.VI 328,67SCTR-PENSION 14,61SCTR-SALUD 11,69TOTAL APORTACIONES 683,64

TOTAL A PAGAR 1491,88

1. Cuál es el sujeto y/o empresa del caso Datos demográficos 1.1 Edad: 29 años1.2 Sexo: Masculino1.3 Empresa: R.T.S AUTOMATION SAC

1.4 Línea de trabajo: Supervisor2. Preguntas sobre el caso

2.1 ¿Cómo es el aseguramiento del ingeniero? PorqueComo observamos en la boleta el ingeniero presenta 4 tipos de descuentos mensuales para lo que es su seguro nacional de pensiones, fondo de jubilación minera, otro que le ofrece la propia banca donde se le realiza el depósito y un fondo de ayuda en caso de fallecimiento. Como aportaciones tiene la de essalud y el seguro contra todo riesgo dependiendo del trabajo en el cual se esté categorizado. Todo esto porque son leyes impuestas para el aseguramiento del trabajador frente a cualquier eventualidad.

2.2 ¿Quién da aseguramiento? ¿Por qué?

2.3 ¿Qué es el aseguramiento del ingeniero? ¿Por qué? El Aseguramiento Universal es el derecho a la atención en salud con calidad y en forma oportuna que tiene toda la población residente en el territorio nacional desde su nacimiento hasta su muerte, queda establecido con la Ley 29344.

2.4 ¿Dónde se da el aseguramiento? ¿Por qué?El mayor resultado que ha tenido la política de aseguramiento universal se ha dado en el incremento de la cobertura horizontal; el porcentaje de la población que cuenta con algún seguro de salud ha crecido considerablemente en 2 años: alrededor de 10 puntos porcentuales o 3.6 millones de personas. En el año 2008, previo a la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el 54% de la población contaba con algún seguro de salud. Dos años después, en 2010, esta cifra se ha incrementado significativamente para alcanzar al 64% de la población

2.5 ¿Cuánto es el aseguramiento del ingeniero? ¿Por qué?Los descuentos y aportaciones son como siguen

S.N.P 474,75FONDO JUBILACION MINERA 18,26VIDA-SEGURO-ACCIDENTES 5,00FONDO-AYUDA-FALLECIMIENTO 10,00ESSALUD 328,67FO.NA.VI 328,67SCTR-PENSION 14,61SCTR-SALUD 11,69

Todos estos son de acuerdo a un porcentaje estimado en función al sueldo básico, el trabajo que realizan y el tipo de fondo de jubilación.

3. Análisis que se consideran necesarios en base a los conceptos y cualquier otro dato.3.1 Describe como se presenta el aspecto (tema) que se estudia en la persona y/o

empresaSe presentó como un tema muy desconocido frente a la persona evaluada, debido que nos indicaba que recién hace algunos meses ingreso a la planilla de esta empresa sin conocer exactamente con que tipo de aseguramiento contaba, a excepción del seguro nacional de pensiones que el eligió en el momento que se le preguntaron.

4. Explica muy brevemente la razón porque la persona y/o empresa del caso expresa de forma total, mayoritaria, parcial o no presenta el aspecto problemática que se estudia.

Al conversar con esta persona le preguntamos cómo es los pagos que realiza su empresa para los respectivos seguros que le corresponden, pero él no tenía idea de conque tipos de seguro cuenta, cuanto es el porcentaje de descuento que le corresponde, que sucedía en caso le ocurriera un accidente fatal o con lesiones permanentes, al realizarle nuestras consultas el recién se interesó y dijo que averiguaría con su administrador con que seguro cuenta, que cobertura tiene, por cuanto tiempo etc.

5. Anexos Fotografía de la persona.