ASESORAMIENTO FARMACEUTICO EN PATOLOGÍAS OTICAS Antonio Zarzuelo Zurita Departamento de...
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ASESORAMIENTO FARMACEUTICO EN
PATOLOGÍAS OTICAS
Antonio Zarzuelo ZuritaDepartamento de Farmacología
Universidad de Granada
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
• Conducto auditivo externo (CAE) mide unos 2,5 cm
• Porción externa cartilaginosa, contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y apocrinas productoras de cerumen:
– Barrera mecánica– Barrera química: pH ácido, lisozimas…
• Porción interna ósea que está cubierta por piel adherida firmemente al hueso.
OTITIS EXTERNA
Inflamación de las estructuras del oído externo por una infección en la piel del CAE, con afectación posterior de
las partes blandas adyacentes.
FACTORES PREDISPONENTES
Nadar en aguas contaminadasFallo mecanismos de defensa (alteración pH ácido)Limpieza con aplicadores de algodón, llaves, plumas, pasadores para cabello, etcAlergia, psoriasis, eccema o dermatitis seborreica
TIPOS DE OTITIS EXTERNA
OTITIS EXTERNA BACTERIANA DIFUSA
OTITIS EXTERNA BACTERIANA CIRCUNSCRITA
OTITIS EXTERNA MICÓTICA
OTITIS EXTERNAS VÍRICAS (miringitis bullosa)
DIAGNOSTICO CLINICO OTITIS EXTERNA DIFUSA• Inicio rápido de la sintomatología (menos de 48 horas)
• Síntomas de inflamación del CAE– Otalgia severa con irradiación témporo-mandibular y
craneofacial– Prurito ótico– Plenitud ótica– Disminución auditiva
• Signos de inflamación del CAE– Hipersensibilidad del trago y pabellón auricular– Eritema y edema difuso del conducto auditivo– Otorrea (puede estar o no presente)– Linfoadenitis regional, eritema de membrana timpánica…
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
HUMIFICACIÓN SECAR
ALCALINIZACION ACIDIFICACION
SOBREINFECCION ANTISEPTICOSStaphylococcus aureus
ANTIBIOTICOSPseudomonas aeruginosa
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• Antibióticos tópicos– Neomicina, polimixina B y esteroide (4-6 veces/día)– Ciprofloxacino y esteroide (2-3 veces/día)
• Analgésicos– Dolor leve moderado: paracetamol, ibuprofeno– Dolor severo: dextropropoxifeno
• Antibióticos orales – Fallo en el tratamiento tópico– Celulitis que incluya el pabellón auricular– Perforación timpánica
Paciente con diagnósticode otitis externa aguda
1.- Preparado ótico de neomicina,Polimixina B y fluocinolona/ ciprofloxanino2.- Sol ác acético 2%, 5-10 gotas/8 horas3.- Analgésico oral 48-72 horas4.- Cuidados óticos generales (10 días)
¿Existe mejoría de dolor ótico48-72 horas después de iniciado
el tratamiento?
¿Existen datos de alarma?
Completar tratamiento¿Resolución del tratamiento?
Evaluaciónotorrino
Si
No
No
Cuidados oticos generales1.- Ocluir el oido durante el baño2.- Después del baño retirar laoclusión y mantener el oido ventilado.3.-Minimizar la manipulación del oido4.- No utilizar dispositivos auriculares ni realizar actividades acuáticas
Datos de alarma- Incremento del dolor ótico oausencia de mejoría tras 48-72 h.-Eritema y edema del pabellónauricular con celulitis.-Aumento de la hipoacusia o de plenitud ótica.- Fiebre
RECOMENDACIONES • Tratamiento de elección neomicina-polimixina B-fluocinolona. 5 gotas/6-8
horas, 7 días.• El acumulo de detritus epiteliales y secreciones en le CAE disminuye el
efecto de lo antibióticos tópicos• No se recomienda la aplicación exclusiva de esteroides tópicos• Los antisépticos y antibióticos ototóxicos solo se deben emplear si la
membrana timpánica está intacta.• No se recomienda analgesia tópica• Antes de la administración permanecer acostado con el oído a tratar hacia
arriba. Poner las gotas y permanecer acostado 1-5 minutos (no poner tapón). Pasado este tiempo se inclinará la cabeza en sentido contrario para eliminar las gotas sobrantes.
• Para evitar la contaminación debe tenerse precaución de no tocar la aurícula, el CAE y áreas anejas
• Debe suspenderse el tratamiento si aparecen síntomas de hipersensibilidad local o sístémica.
• El uso de antibióticos puede favorecer la aparición de sobreinfecciones de microorganismos no sensibles, incluidos hongos.
PREPARACIONES TOPICAS OTICASCIPROFLOXACINO Aceoto, Baycip otico, Cetraxal otico
Ciflot, Ciprenit otico, Ciproxina simple, Numen, Otosat, Septocipro otico
CIPROFLOXACINO/FLUOCINOLONA Aceoto plus, Cetraxal plus, Synalotic
CIPROFLOXACINO/HIDROCORTISONA Ciproxina
NEOMICINA/HIDROCORTISONA Neo Hubber
NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUOCINOLONA Synalar otico
NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUOCINOLONATETRACAINA Vinciseptil otico
NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUDROCORTISONA PanotileLIDOCAINA
FLUOCINOLONA/FRAMICETINA/LIDOCAINA Otomidrin
BENZALCONIO/CLAVO/FENOL/TETRACAINA/MENTOL Otogen calmante
POLIMIXINA B/HIDROCORTISONA/OXITETRACICLINA Terra cortril otica oftalmica (pomada)
OTITIS MEDIA
Inflamación del oído medio caracterizado por la presenciade líquido en dicha cavidad y generalmente secundaria a
una infección de las vías respiratorias altas
FACTORES PREDISPONENTES
Anatomía de Enfermedades vías Asociación ciertasla trompa respiratorias superiores enfermedades Nasofaringitis Paladar hendido Adenoiditis Síndrome de Down
Hipertrofia adenoidea Sinusitis Rinitis alérgica
Disminución defensasDéficit inmunológicoNo lactancia materna
Deficiencias nutricionales (vitamina A, Zn, Fe)
EdadPredisposición genética
Factores ambientales (fumador pasivo)
FASES EVOLUTIVAS DE OMA
1.- HIPEREMIA.Obstrucción de la trompaFiebre, otalgia, membrana timpánica congestiva y vascularizada
2.- EXUDATIVASeroso desde los capilaresEpitelio se convierten en celulas caliciformes mucosecretorasOtalgia, fiebre, reacción mastoidea (especialmente en niño y lactantes)Membrana timpánica engrosada y abultada
3.- SUPURATIVASupuración espontánea y drenaje del líquidoDisminuye dolor y fiebreSe mantiene la hipoacusia
DIAGNOSTICO DE OMA
TRATAMIENTO OMA
1.- ANTIBIOTICOS- ¿Se debe prescribir el tratamiento inicial con antibióticos?. Este debe ser básico si existen síntomas sistémicos. Mayor incidencia de diarreas y vómitos- Los microorganismos identificados: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis- Los antibióticos de elección son:
+ Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico 10 días+ Cefalosporinas 2º generación: cefaclor, cefuroxima+ Eritromicina, azitromicina+ Cefalosporinas 3º generación: cefprofil, cefpodoxine, ceftriaxone.
2.- ANTIHISTAMINICOS. Prescribir solo si hay importante componente alérgico3.- ANALGESICOS. Paracetamol, ibuprofeno4.- Medidas de higiene nasal ( lavados nasales, descongestionantes, inhalaciones)5.- VACUNACION frente a neumococo y H influenzae6.- CIRUGIA: punción evacuadora, adenoidectomía
OTITIS MEDIA RECURRENTE • Otitis media recurrente: 3 casos en 6 meses o 4 en 12 meses.• Se considera que un 50% de los pacientes presentarán
exudado hasta 1 mes posterior y un 10% tendrán exudado hasta 3 meses después
• Si la recurrencia es después de los 6 meses del evento anterior debe considerarse terapia anterior (con buenos resultados). Dosis altas de amoxicilina 10 días como primera línea.
• Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses, debe considerarse terapia de 2º línea como macrólido 10 días.
TRATAMIENTO DEL VERTIGO
VERTIGOSe considera una alucinación del movimiento. Sensación de rotación o movimiento de objetos o de uno mismo en el espacio. A veces puede ser una sensación de caída al vacío.
Estímulos visualesPropioceptivos Cerebro
Orientación percibida
CerebeloControl postural
Sistema oculomotorMovimientos de los ojos
Movimiento de cabezaAceleración angular
FISIOPATOLOGIA DEL VERTIGOEs una manifestación clínica debida a un desorden del sistema vestibular causada
por la afectación unilateral de algunos de los siguientes sitios: aparato vestibular, nervio vestibular, núcleo vestibular o cerebro.
- Es un síntoma, no una enfermedad
- Desequilibrio en el sistema vestibular,
desde el oído a la corteza cerebral:
vértigo periférico o vértigo central
- Predomina un laberinto sobre otro.
- Respuesta del organismo para
compensar desequilibrios de la
posición corporal que no existe en la
realidad
TIPOS DE VERTIGO1.- VERTIGO PERIFERICO
a) SIN SINTOMAS COCLEARESVértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)Neurinitis vestibular
b) CON SINTOMAS COCLEARESLaberintitis agudaSíndrome de MeniéreNeurinoma del acústico
2.- VERTIGO CENTRALEnfermedad cerebro vascular vertebrobasilarEsclerosis múltipleMigraña basilarEpilepsia lóbulo temporalTumores cerebelosos
PATOLOGIA VERTIGO HIPOACUSIA
V.P.P.B Latencia segundos No
Duración segundos
Neuronitis Un solo episodio. No
Vestibular Intenso.
Síndrome Dura de 20 min a 24 h Pérdida progresiva
Menière Nauseas vómitos Con acúfenos
sudoración, palidez Plenitud ótica.
Vértigo posicional paroxístico benigno(VPPB)• Es la causa más frecuente de vértigo (25% de todos los vértigos)• Más frecuente entre los 50 y 70 años. Sexo femenino• Es provocado por el desplazamiento anormal de los cristales de
carbonato de calcio dentro de los conductos semicirculares. Suele ser más en el canal posterior
• Los síntomas aparecen al acostarse o lateralizarse en decúbito, girar rápido la cabeza, inclinarse hacia adelante, mirar hacia arriba. Cede si no se repite el movimiento.
• El período de latencia entre la adopción de la postura que precipita el malestar y el inicio del vértigo y nistagmo es de 1 a 5 seg.
• Ambos aumentan hasta alcanzar intensidad máxima y después descienden al cabo de 1 minuto.
• La prueba angular para el diagnóstico es la prueba de Hallpike-Dix.• Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o meses
(media 3 semanas). La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 meses
Maniobra de Hallpike-Dix (Nistagmus inducido)
» Paciente sentado en la camilla de forma que al acostarlo, la cabeza cuelgue fuera del borde de la camilla
» Con el paciente sentado rotarle la cabeza 45º. Pedirle que mire siempre hacia delante, sin fijar la mirada y sin cerrar los ojos
» Recostar rápidamente al paciente manteniendo la cabeza rotada y que esta cuelgue 30º por debajo de la línea de la camilla
» Observarlo durante al menos 30 segundos» Evaluamos: - Tiempo que tarda en aparecer el nistagmus - Dirección - Duración - Síntomas asociados - Fatigabilidad: reaparece al repetir la maniobra
PRUEBA DE ROMBERG
TRATAMIENTO VPPB
- La enfermedad suele resolverse espontáneamente- El tratamiento farmacológico no suele ser muy eficaz debido a la corta duración de la sintomatología.- Pasada la fase aguda se puede pasar a un programa de ejercicio vestibular reglado- El rehusar mover la cabeza suele retrasar la recuperación
MANIOBRA DE EPLEY
MANIOBRA DE SEMONT
EJERCICIOS REGLADOS (prevención)
VPPB – Maniobra de Epley
1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°
2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo
3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas
VPPB – Maniobra de Epley
4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg
5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más
6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.
CONTRAINDICACIONGrave artrosis cervical
Estenosis carotídea importante
SINDROME MENIEREHidrops endolaberintico
Criterios Diagnóstico Síndrome de Meniere
• La enfermedad de Meniere es definida como vértigo espontáneo episódico recurrente, con pérdida de la audición, plenitud auditiva y acúfenos. La hipertensión endolinfática recurrente (hydrops o hidropesía) es considerada como causa de los episodios.
• De acuerdo a las guías de Committee of Hearing and Equilibrium los tres síntomas mayores son descriptos como:
• Vértigo: episodios bien definidos de rotación o giros recurrentes, duración de 20 min a 24 h, nistagmo asociado con los ataques. Se acompaña de náuseas, vómitos y síntomas vegetativos. Ausencia de síntomas neurológicos.
• Sordera: déficit de la audición fluctuante, pérdida de la audición progresiva, usualmente unilateral
• Tinnitus o Acúfenos: variable, a menudo de baja frecuencia y aumenta durante los ataques, usualmente unilateral en el lado afectado.
FARMACOS ANTIVERTIGINOSOS
NUCLEOSVESTIBULARES
CORTEZAASOCIATIVA
OJO SOMATOSENSORIAL
Vía vestibular
Fármacos que modifican la transmisión nerviosa de vía vestibular: + Antihistamínicos
+ Antimuscarínicos+ Antidopaminergicos
Fármacos que actúan por mecanismos complementarios o etiológicos:+ Vasodilatadores+ Diuréticos (reducen la presión del líquido intralaberíntico)+ Antibacterianos (erradicar infección de oído)+ Corticoides (reducen la inflamación laberíntica)
ANTIHISTAMINICOS
- Ciclizina, Difenhidramina, Dimenhidrinato. Anticolinérgicos y sedantes
+ Sedación, efectos anticolinérgicos. Vigilar hidratación
- Cinarazina y Flunarazina. Antagonistas del Ca
+ Somnolencia y aumento de peso.
+ Gastralgia, nauseas, sequedad de boca, erupciones exantemáticas.
+ En ancianos y prolongado puede producir un cuadro parkinsoniano
+ Contraindicado: isquemia cerebral, depresión, enfermedad de parkinson.
ANTIDOPAMINERGICOS
Particularmente útil en el tratamiento sintomático de las nauseas y vómitos
-Tietilperazina y prometazina. Antihistamínicos
- Sulpiride
TRATAMIENTO SINDROME MENIERE
CRISIS AGUDAAcostarse en la cama en oscuridad sobre el lado afectadoDimenhidrinatoNeurolépticos : Sulpiride, clorpromacinaFurosemida (IM)CorticoidesDieta hiposódica con restricción de agua
TRATAMIENTO PREVENTIVOTratamiento dietético
Restricción de salDieta y modificación estilos de vida (dormir, no cafeina, alcohol otabaco, hacer ejercicio).
Tratamiento farmacológico BetahistinaBenzodiazepinas: lorazepamDiuréticos
Tratamiento quirúrgico
BETAHISTINA
- Vasodilatador
- Enfermedad de Menière
- Agonista parcial receptores H1 postsináticos y antagonista receptores
H3 presinápticos
- La vasodilatación mejora el flujo local vestibular
- ¿Compense alguna perturbación en el circuito de transmisión vestibular?
- Puede provocar cefaleas y nauseas
“Presta el oído a todos, y a pocos la voz. Oye las censuras de los demás; pero reserva tu
propia opinión”