ASMA BRONQUIAL Y EL USO ASMA BRONQUIAL Y EL USO DE LOS INHALADORESDE LOS INHALADORES

J. Karelia Vilca VitorinoJ. Karelia Vilca Vitorino

MIR 1 DE MFyCMIR 1 DE MFyC

CONCEPTOCONCEPTO

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, asociada a una hiperrespuesta bronquial aéreas, asociada a una hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, generalmente disnea, opresión torácica y tos, generalmente durante la noche o la madrugada.durante la noche o la madrugada.

Se acompaña de una obstrucción variable del Se acompaña de una obstrucción variable del flujo aéreo, a menudo reversible, bien de manera flujo aéreo, a menudo reversible, bien de manera espontánea o con tto.espontánea o con tto.

PREVALENCIAPREVALENCIA

En España la prevalencia de síntomas En España la prevalencia de síntomas asmáticos en niños es mayor que en asmáticos en niños es mayor que en adultos, con un aumento significativo en adultos, con un aumento significativo en edades 6-7años.edades 6-7años.

En adultos la prevalencia es inferior que en En adultos la prevalencia es inferior que en paíseas anglosajones y centroeuropeos, es paíseas anglosajones y centroeuropeos, es del 4-5%del 4-5%

PATOGENIAPATOGENIA

HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA DEPENDIENTE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA DEPENDIENTE DE IgEDE IgE

““La IgE es la inmunoglobulina que se une a los mastocitos, La IgE es la inmunoglobulina que se une a los mastocitos, basófilos, macrófagos, plaquetas y eosinófilos basófilos, macrófagos, plaquetas y eosinófilos sensibilizándolos contra el alérgenosensibilizándolos contra el alérgeno””..

Cuando se produce una reexposición del antígeno, este se une a las Cuando se produce una reexposición del antígeno, este se une a las IgE, lo que estimula la liberación de los mediadores: Histamina, IgE, lo que estimula la liberación de los mediadores: Histamina, Leucotrienos, C4, D4, Prostaglandina D2, Bradiquinina, que Leucotrienos, C4, D4, Prostaglandina D2, Bradiquinina, que provocan constricción a los 10-15min tras el contacto con alérgeno.provocan constricción a los 10-15min tras el contacto con alérgeno.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA VIA AEREA

MECANISMO DE HIPERSENSIBILIDAD MECANISMO DE HIPERSENSIBILIDAD INDEPENDIENTE DE LA IgEINDEPENDIENTE DE LA IgE

Los linfocitos se activan y liberan citoquinas. Estas activan a Los linfocitos se activan y liberan citoquinas. Estas activan a los leucocitos. los leucocitos.

Los eosinófilos se activan por la IL5 y liberan Leucotrienos, Los eosinófilos se activan por la IL5 y liberan Leucotrienos, factor activador plaquetario, prostaglandinas y factor activador plaquetario, prostaglandinas y tromboxanos.tromboxanos.

MECANISMO NEURALMECANISMO NEURALAire, frío, niebla, polvo, estimulan receptores sensitivos de Aire, frío, niebla, polvo, estimulan receptores sensitivos de

la vía aérea : Reflejo por vía autonómica (mediado por el la vía aérea : Reflejo por vía autonómica (mediado por el vago) y desencadenan una crisis asmática. vago) y desencadenan una crisis asmática.

CONTRACCION DEL MÚSCULO LISO, SECRECION GLANDULAR Y EXTRA-VASACIÓN VASCULAR

MECANISMOS DE OBSTRUCCION MECANISMOS DE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA EN EL ASMADE LA VIA AEREA EN EL ASMA

CONTRACCIÓN DEL MUSCULO LISO CONTRACCIÓN DEL MUSCULO LISO BRONQUIAL: es el mecanismo predominante del BRONQUIAL: es el mecanismo predominante del estrechamiento de la vía aérea, revierte con estrechamiento de la vía aérea, revierte con broncodilatadores.broncodilatadores.

EDEMA DE LA VIA AEREA: debido al exudado EDEMA DE LA VIA AEREA: debido al exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios.microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios.

HIPERSECRECION DE MOCO: por aumento de cél. HIPERSECRECION DE MOCO: por aumento de cél. caliciformes en el epitelio y aumento de las glándulas caliciformes en el epitelio y aumento de las glándulas submucosas. Acumulación de exudados inflamatorios que submucosas. Acumulación de exudados inflamatorios que pueden formar tapones mucosos.pueden formar tapones mucosos.

CAMBIOS ESTRUCTURALES DE LA VIA AEREA: fibrosis CAMBIOS ESTRUCTURALES DE LA VIA AEREA: fibrosis subepitelial, por depósito de fibras de colágeno y proteínglucanos subepitelial, por depósito de fibras de colágeno y proteínglucanos por debajo de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia del por debajo de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso y aumento de circulación en los vasos sanguineos de músculo liso y aumento de circulación en los vasos sanguineos de la pared bronquial, con mayor permeabilidad.la pared bronquial, con mayor permeabilidad.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN TRADICIONALTRADICIONAL

ASMA EXTRINSECOASMA EXTRINSECO ASMA INTRINSECOASMA INTRINSECO

GRAVEDADGRAVEDAD INTERMITENTEINTERMITENTE PERSISTENTE LEVEPERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADAPERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVEPERSISTENTE GRAVE

CONTROLCONTROL BIEN CONTROLADABIEN CONTROLADA PARCIALMENTE CONTROLADAPARCIALMENTE CONTROLADA MAL CONTROLADAMAL CONTROLADA

ASMA INTRINSECOASMA INTRINSECO

Sin factores externos desencadenantes.Sin factores externos desencadenantes. Inicio en la vida adulta.Inicio en la vida adulta. Pruebas cutáneas negativas.Pruebas cutáneas negativas. IgE no está elevada (aunque si hay IgE no está elevada (aunque si hay

eosinofilia).eosinofilia). Son las de peor pronóstico.Son las de peor pronóstico.

ASMA EXTRINSECOASMA EXTRINSECO

Historia de broncoespasmo desencadenado Historia de broncoespasmo desencadenado por alérgenos.por alérgenos.

Se inicia en la infanciaSe inicia en la infancia Pruebas cutáneas alérgicas +Pruebas cutáneas alérgicas + Aumento de IgEAumento de IgE Rinitis alérgicaRinitis alérgica Buen pronósticoBuen pronóstico

IntermitenteIntermitente Persistente Persistente leveleve

Persistente Persistente ModeradaModerada

Persistente Persistente GraveGrave

Síntomas Síntomas diurnosdiurnos

No 2 ó < a la No 2 ó < a la semanasemana

>2 días a la >2 días a la semanasemana

Síntomas a Síntomas a diariodiario

Síntomas Síntomas continuos continuos (varias veces al (varias veces al día)día)

Medicación Medicación de Alivio(B2 de Alivio(B2 acc. Corta)acc. Corta)

No 2 días o < a No 2 días o < a la semanala semana

>2 días a la >2 días a la semana pero semana pero no diariono diario

Todos los díasTodos los días Varias veces al Varias veces al díadía

Síntomas Síntomas NocturnosNocturnos

No + de 2 No + de 2 veces al mesveces al mes

> 2 > 2 veces/mesveces/mes

> 1 vez/ > 1 vez/ semanasemana

FrecuentesFrecuentes

Limitación de Limitación de la actividadla actividad

NingunaNinguna AlgoAlgo BastanteBastante MuchaMucha

Función Función (FEV1 ó PEF) (FEV1 ó PEF) % teórico% teórico

>80%>80% >80%>80% >60-<80%>60-<80% < 60%< 60%

ExacerbacionExacerbacioneses

NingunaNinguna Una ó Una ó ningunaninguna

Dos o mas al Dos o mas al añoaño

Dos ó mas al Dos ó mas al añoaño

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA CUANDO ESTÁ BIEN CONTROLADA CON EL TRATAMIENTO( DISTRIBUIDO EN ESCALONES

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

FUNCION PULMONARFUNCION PULMONARPrincipales alteraciones: Obstrucción del flujo aéreo, Principales alteraciones: Obstrucción del flujo aéreo,

su reversibilidad, variabilidad y la hiperrespuesta su reversibilidad, variabilidad y la hiperrespuesta bronquial.bronquial.

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA: Es de 1era elección: Es de 1era elección Capacidad vital forzada (FVC)Capacidad vital forzada (FVC) Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (FEV1).Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (FEV1). OBSTRUCCIONOBSTRUCCION: Cociente FEV1/FVC debajo 0.7: Cociente FEV1/FVC debajo 0.7 FEV1 disminuido: confirma la obstrucción, ayuda a FEV1 disminuido: confirma la obstrucción, ayuda a

establecer la gravedad e indica un mayor riesgo de establecer la gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones.exacerbaciones.

PRUEBA DE BRONCODILATACIONPRUEBA DE BRONCODILATACION::

+ Aumento del FEV1 del 12% ó superior y de + Aumento del FEV1 del 12% ó superior y de 200ml ó mas respecto al valor basal.200ml ó mas respecto al valor basal.

Otro criterio+: es PEF (flujo espiratorio Otro criterio+: es PEF (flujo espiratorio máximo) superior a 60L/min ó 20%máximo) superior a 60L/min ó 20%

La reversibilidad tambien: Mejoría con FEV1 ó La reversibilidad tambien: Mejoría con FEV1 ó del PEF tras dos semanas de tto con del PEF tras dos semanas de tto con glucocorticoides inhalados.glucocorticoides inhalados.

TEST DE PROVOCACIÓNTEST DE PROVOCACIÓN

Agentes directos: Metacolina, HistaminaAgentes directos: Metacolina, Histamina

Agentes indirectos: Adenosina monofosfato, Agentes indirectos: Adenosina monofosfato, Manitol o Solución salina hipertónica.Manitol o Solución salina hipertónica.

El análisis se realiza en términos de sensibilidad ó El análisis se realiza en términos de sensibilidad ó umbral determinando la dosis ó concentración umbral determinando la dosis ó concentración que produce una disminución del 20% en el que produce una disminución del 20% en el FEV1.FEV1.

EVALUACIÓN PULMONAR

FRACCION EXHALADA DE OXIDO NITRICO FENO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTOOBJETIVOS:OBJETIVOS: Lograr mantener el control de la enfermedad.Lograr mantener el control de la enfermedad. Prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al Prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al

flujo aéreo y reducir la mortalidad.flujo aéreo y reducir la mortalidad.““ Es necesario la evaluación periódica para ver si se Es necesario la evaluación periódica para ver si se

cumplen los objetivos.cumplen los objetivos.””PREVENCION DE LAS EXACERBACIONES Y PREVENCION DE LAS EXACERBACIONES Y

CONTROL DEL ASMACONTROL DEL ASMA El tto del asma debe seguir un plan global para que El tto del asma debe seguir un plan global para que

queden claros los objetivos, los medios para lograrlos queden claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modificación o adaptación a las y las pautas para su modificación o adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad. circunstancias cambiantes de la enfermedad.

OBJETIVOS EN EL TTO DEL ASMAOBJETIVOS EN EL TTO DEL ASMAEN EL DOMINIO CONTROL ACTUALEN EL DOMINIO CONTROL ACTUAL Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico. Uso de Agonistas B2 Adrenérgicos de acción corta no mas de 2 Uso de Agonistas B2 Adrenérgicos de acción corta no mas de 2

días a la semana.días a la semana. Mantener una función pulmonar normal ó casi normal.Mantener una función pulmonar normal ó casi normal. Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio

físico.físico. Cumplir las expectativas del paciente y la familia.Cumplir las expectativas del paciente y la familia.

EN EL DOMINIO CONTROL FUTUROEN EL DOMINIO CONTROL FUTURO Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad. Minimizar la pérdida progresiva de la función pulmonar.Minimizar la pérdida progresiva de la función pulmonar. Evitar los efectos adversos del tto.Evitar los efectos adversos del tto.

MANEJO DEL ASMA

ESCALONES TERAPEUTICOSESCALONES TERAPEUTICOSESCALON 1ESCALON 1AGONISTAS B2 ADRENERGICOS DE ACC. CORTA AGONISTAS B2 ADRENERGICOS DE ACC. CORTA

INHALADOS(Salbutamol – Terbutalina)INHALADOS(Salbutamol – Terbutalina)

Se da a demanda para pacientes con síntomas diurnos ocasionales.Se da a demanda para pacientes con síntomas diurnos ocasionales.

SIN síntomas nocturnos y con el Asma bien controlada, asintomático entre los SIN síntomas nocturnos y con el Asma bien controlada, asintomático entre los episodios con función pulmonar normal.episodios con función pulmonar normal.

Su uso mas de dos días a la semana para tratar los síntomas, indica control Su uso mas de dos días a la semana para tratar los síntomas, indica control inadecuado y sugiere aumentar la terapia.inadecuado y sugiere aumentar la terapia.

Administrados 10-15 minutos antes, para prevenir la broncoconstricción inducida Administrados 10-15 minutos antes, para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio.por el ejercicio.

En caso de intolerancia se puede usar un anticolinérgico(BROMURO DE En caso de intolerancia se puede usar un anticolinérgico(BROMURO DE IPRATROPIO)IPRATROPIO)

ESCALON 2ESCALON 2GLUCOCORTICOIDE INHALADO A DOSIS BAJAS GLUCOCORTICOIDE INHALADO A DOSIS BAJAS

(Beclometasona, Budesonida, Fluticasona ó Mometasona)(Beclometasona, Budesonida, Fluticasona ó Mometasona)

El más efectivo de mantenimiento en el Asma Persistente: El más efectivo de mantenimiento en el Asma Persistente: controlar los síntomas diarios como para disminuir el controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de las exacerbaciones.riesgo de las exacerbaciones.

También se pueden emplear como tto alternativo: También se pueden emplear como tto alternativo: Antagonistas de los receptores de los Leucotrienos Antagonistas de los receptores de los Leucotrienos (Montelukast y Zafirlukast), aunque los glucocorticoides (Montelukast y Zafirlukast), aunque los glucocorticoides son los mejores a largo plazo.son los mejores a largo plazo.

Las Teofilinas de liberación retardada muestran una Las Teofilinas de liberación retardada muestran una eficacia discreta como broncodilatadores y eficacia discreta como broncodilatadores y Antiinflamatorios y pueden causar efectos leves a graves.Antiinflamatorios y pueden causar efectos leves a graves.

ESCALON 3ESCALON 3GLUCOCORTICOIDES A DOSIS BAJAS + B2 GLUCOCORTICOIDES A DOSIS BAJAS + B2

ADRENERGICOS DE ACC. LARGA ADRENERGICOS DE ACC. LARGA INHALADOS(Salmeterol, Formoterol)INHALADOS(Salmeterol, Formoterol)

Se mejora los síntomas, la función pulmonar y se reducen Se mejora los síntomas, la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de alivio.las exacerbaciones y el uso de medicación de alivio.

Otras combinaciones: Fluticasona+ Salmeterol (Seretide); Otras combinaciones: Fluticasona+ Salmeterol (Seretide); Budesonida+ Formoterol (Symbicort, Rilast); Budesonida+ Formoterol (Symbicort, Rilast); Beclometasona+Formoterol (Foster).Beclometasona+Formoterol (Foster).

““Los agonistas B2 de acción larga NUNCA deben usarse en Los agonistas B2 de acción larga NUNCA deben usarse en monoterapiamonoterapia””..

El Formoterol es un B2 de acción larga pero de INICIO El Formoterol es un B2 de acción larga pero de INICIO ràpido, por eso si se elige la combinación con Budesonida, ràpido, por eso si se elige la combinación con Budesonida, puede utilizarse tanto como mantenimiento como de alivio.puede utilizarse tanto como mantenimiento como de alivio.

ESCALON 4ESCALON 4

GLUCOCORTICOIDE INHALADO A DOSIS GLUCOCORTICOIDE INHALADO A DOSIS MEDIAS CON UN B2 DE ACC LARGAMEDIAS CON UN B2 DE ACC LARGA

Como alternativa pueden utilizarse la Como alternativa pueden utilizarse la combinación de un Glucocorticoide inhalado a combinación de un Glucocorticoide inhalado a dosis medias + un antileucotrieno.dosis medias + un antileucotrieno.

ESCALON 5ESCALON 5

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS A DOSIS GLUCOCORTICOIDES INHALADOS A DOSIS ALTAS CON B2 DE ACC LARGAALTAS CON B2 DE ACC LARGA..

A dosis medias y altas, los glucocorticoides A dosis medias y altas, los glucocorticoides inhalados se administran habitualmente 2v/día, pero inhalados se administran habitualmente 2v/día, pero con la Budesonida puede darse hasta 4v/día.con la Budesonida puede darse hasta 4v/día.

Se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento. Se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento. Un subgrupo de pacientes puede responder bien a Un subgrupo de pacientes puede responder bien a Antileucotrienos y Teofilinas de acción retardada.Antileucotrienos y Teofilinas de acción retardada.

Asma alérgica mal controlada: Gluco+B2 Larga+ Asma alérgica mal controlada: Gluco+B2 Larga+ Anti IgE (OMALUZIMAB) sc que mejoran los Anti IgE (OMALUZIMAB) sc que mejoran los síntomas diarios y disminuye las exacerbaciones.síntomas diarios y disminuye las exacerbaciones.

ESCALON 6ESCALON 6 En pacientes con Asma mal controlada a pesar En pacientes con Asma mal controlada a pesar

de utilizar altas dosis de Glucocorticoides + B2 de utilizar altas dosis de Glucocorticoides + B2 acc. Larga con/sin otros fcos, con limitación de acc. Larga con/sin otros fcos, con limitación de actividades , se debe considerar el uso de actividades , se debe considerar el uso de CORTICOIDES ORALESCORTICOIDES ORALES (siempre a la dosis (siempre a la dosis mas baja eficaz y durante el mínimo tiempo mas baja eficaz y durante el mínimo tiempo posible).posible).

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS

Control ambientalControl ambiental Se recomienda estudiar las posibles Se recomienda estudiar las posibles

sensibilizaciones del paciente a distintos sensibilizaciones del paciente a distintos alérgenos.alérgenos.

Educación sobre la enfermerdad.Educación sobre la enfermerdad.

PLAN DE EDUCACIONPLAN DE EDUCACION

Características del Asma y su tratamiento.Características del Asma y su tratamiento.

Como utilizar los medicamentos.Como utilizar los medicamentos.

Conocer y aplicar medidas de evitación, ante los Conocer y aplicar medidas de evitación, ante los desencadenantes.desencadenantes.

Desarrollar las habilidades necesarias para la Desarrollar las habilidades necesarias para la monitorización y el autocontrol.monitorización y el autocontrol.

Reconocer y saber actuar ante las reagudizaciones.Reconocer y saber actuar ante las reagudizaciones.

Elaborar con el paciente un plan de acción.Elaborar con el paciente un plan de acción.

EXACERBACIÓN ASMATICAEXACERBACIÓN ASMATICA Son episodios agudos o subagudos Son episodios agudos o subagudos

caracterizados por aumento progresivo de uno ó caracterizados por aumento progresivo de uno ó más de los síntomas típicos: Disnea, tos, más de los síntomas típicos: Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, acompañados de sibilancias y opresión torácica, acompañados de disminución del flujo aéreo(PEF ó VEF1).disminución del flujo aéreo(PEF ó VEF1).

Según la instauración: I. lenta(días ó semanas), y Según la instauración: I. lenta(días ó semanas), y I. rápida(en menos de 3 horas)I. rápida(en menos de 3 horas)

Identificarse causas patogénicas, por tener Identificarse causas patogénicas, por tener pronósticos diferentes.pronósticos diferentes.

Las de I. lentaLas de I. lenta (>80% que acuden a urgencias) (>80% que acuden a urgencias) Infecciones respiratorias altas, mal control de la Infecciones respiratorias altas, mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica.enfermedad por mala adhesión terapéutica. Mecanismo: INFLAMACION y la rpta al tto Mecanismo: INFLAMACION y la rpta al tto

tambien es lentatambien es lenta

Las de I. rápida:Las de I. rápida: se deben alérgenos inhalados, se deben alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (AINES, B-bloqueantes), ingestión de fármacos (AINES, B-bloqueantes), alimentos, ó estrés emocional.alimentos, ó estrés emocional. Mecanismo es el BRONCOESPASMO y aunque Mecanismo es el BRONCOESPASMO y aunque

tienen mayor gravedad, la rpta al tto es mejor y mas tienen mayor gravedad, la rpta al tto es mejor y mas rápida.rápida.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADEVALUACIÓN DE LA GRAVEDADLa gravedad determina el tto y por tanto es escencial una rápida La gravedad determina el tto y por tanto es escencial una rápida

evaluación inicial del paciente.evaluación inicial del paciente.

La evaluación se realiza en dos etapas:La evaluación se realiza en dos etapas: Inicial( o Estática): Pacientes con factores de riesgo, signos y síntomas de Inicial( o Estática): Pacientes con factores de riesgo, signos y síntomas de

compromiso vital y medir el grado de obstrucción(PEF y FEV1) y compromiso vital y medir el grado de obstrucción(PEF y FEV1) y repercusión en el intercambio gaseoso.repercusión en el intercambio gaseoso.

Tras la rpta al tto(evaluación dinámica): comparar cambios obtenidos en Tras la rpta al tto(evaluación dinámica): comparar cambios obtenidos en el grado de Obstrucción al flujo aéreo, respecto a los iniciales.el grado de Obstrucción al flujo aéreo, respecto a los iniciales.

Anamnesis orientará sobre el origen asmático de los síntomas, la Anamnesis orientará sobre el origen asmático de los síntomas, la duración de las crisis y el tto previo.duración de las crisis y el tto previo.

Signos ó síntomas de riesgo vital e inminencia parada Signos ó síntomas de riesgo vital e inminencia parada cardiorrespiratoria, obligan a contactar con UCIcardiorrespiratoria, obligan a contactar con UCI

La valoración objetiva del grado de obstrucción al La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo, mediante espirometria(FEV1) ó con flujo aéreo, mediante espirometria(FEV1) ó con medidor de la PEF, determina la gravedad inicial medidor de la PEF, determina la gravedad inicial y evaluar la rpta al tto.y evaluar la rpta al tto.

Exacerbacion Leve: Si FEV1 ó PEF >70%Exacerbacion Leve: Si FEV1 ó PEF >70%

Exacerbación moderada: Si FEV1 ó PEF 70-50%Exacerbación moderada: Si FEV1 ó PEF 70-50%

Exacerbación grave: <50%Exacerbación grave: <50%

La rpta funcional al tto es satisfactoria cuando el FEV1 ó PEF son superiores al 45% del valor predicho y el PEF se incrementa un mínimo de 50 l/min a los 30min del Inicio del tratamiento. La rpta terapéutica inicial de la Obstrucción al flujo aéreo es elprincipal factor pronóstico en la valoración de la crisis.

La medición de la SatO2La medición de la SatO2 por pulsioximetría es por pulsioximetría es necesario en todos los pacientes con una FEV1 necesario en todos los pacientes con una FEV1 ó PEF <50% de su valor teórico para d/c ó PEF <50% de su valor teórico para d/c Hipoxemia.Hipoxemia.

La gasometría arterialLa gasometría arterial tiene utilidad en pacientes tiene utilidad en pacientes cuya saturación no se puede mantener por cuya saturación no se puede mantener por encima de 90% a pesar de la oxigenoterapia.encima de 90% a pesar de la oxigenoterapia.

Rx Tórax, ECG:Rx Tórax, ECG: fiebre, dolor ó disnea fiebre, dolor ó disnea intensa(neumotorax ó infeccón respiratoria, ó intensa(neumotorax ó infeccón respiratoria, ó mala rpta terapéutica).mala rpta terapéutica).

FACTORES QUE PREDISPONEN AL ASMA DE FACTORES QUE PREDISPONEN AL ASMA DE RIESGO VITALRIESGO VITAL

Episodios previos de ingreso en UCI ó intubación/ Episodios previos de ingreso en UCI ó intubación/ ventilación mecánica.ventilación mecánica.

Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.Hospitalizaciones frecuentes en el año previo. Múltiples consultas a los servicios de Urgencias en el Múltiples consultas a los servicios de Urgencias en el

año previo.año previo. Trastornos psicológicos ó enfermedades Trastornos psicológicos ó enfermedades

psiquiátricas(depresión) que dificulten la adhesión al tto.psiquiátricas(depresión) que dificulten la adhesión al tto. Comorbilidad cardiovascular.Comorbilidad cardiovascular. Abuso de Agonista B2 Adrenérgico de acción corta.Abuso de Agonista B2 Adrenérgico de acción corta. Instauración brusca de la crisis.Instauración brusca de la crisis. Pacientes sin control periódico de su enfermedad.Pacientes sin control periódico de su enfermedad.

Crisis leveCrisis leve Crisis Moderada-Crisis Moderada-gravegrave

Parada respiratoria Parada respiratoria inminenteinminente

DisneaDisnea LeveLeve Moderada-IntensaModerada-Intensa Muy intensaMuy intensa

HablaHabla PárrafosPárrafos Frases-palabrasFrases-palabras

FRFR AumentadaAumentada >20-30>20-30

FCFC <100<100 >100-120>100-120 BradicardiaBradicardia

Uso de Uso de musculatura musculatura accesoriaaccesoria

AusenteAusente PresentePresente Mov paradójico, Mov paradójico, toracoabdominaltoracoabdominal

SibilanciasSibilancias PresentesPresentes PresentesPresentes Silencio Silencio auscultatorioauscultatorio

Nivel de concienciaNivel de conciencia NormalNormal NormalNormal DisminuidoDisminuido

Pulso paradójicoPulso paradójico AusenteAusente >10-25mmhg>10-25mmhg AusenciaAusencia

FEV1ó PEFFEV1ó PEF >70%>70% <70%<70%

SatO2SatO2 >95%>95% 90-95%90-95% <90%<90%

PaO2PaO2 NormalNormal 80-6080-60 <60<60

PaCO2PaCO2 <40<40 >40>40 >40>40

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

EXACERBACION LEVEEXACERBACION LEVE B2 de acción rápida (Salbutamol y Terbutalina), Glucocorticoides B2 de acción rápida (Salbutamol y Terbutalina), Glucocorticoides

orales y Oxígeno si es necesario.orales y Oxígeno si es necesario.

Ventolin respirador, 5mg(1ml) diluido en 4ml de suero fisiológico y Ventolin respirador, 5mg(1ml) diluido en 4ml de suero fisiológico y administrados con un flujo de O2 de 6 a 8 l/min. Si el paciente administrados con un flujo de O2 de 6 a 8 l/min. Si el paciente tiene una cardiopatía isquémica se usa la mitad de dosistiene una cardiopatía isquémica se usa la mitad de dosis

Ventolin en inhalador, se emplean a dosis de 200-400ug con Ventolin en inhalador, se emplean a dosis de 200-400ug con cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20min durante cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20min durante una hora, seguidos de 2 a 4 inhalaciones cada 3-4hrs hasta la una hora, seguidos de 2 a 4 inhalaciones cada 3-4hrs hasta la remisión.remisión.

Glucocorticoides orales: Prednisona( Dacortin) 0,5-1mg/kg/24hrs Glucocorticoides orales: Prednisona( Dacortin) 0,5-1mg/kg/24hrs una al día durante 5-10 días.una al día durante 5-10 días.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVEEXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE

O2 (mantener una SatO2 >90%, evitar concentraciones elevadas para O2 (mantener una SatO2 >90%, evitar concentraciones elevadas para evitar insuficiencia hipercapnica).evitar insuficiencia hipercapnica).

B2 de acción corta: Ventolin inhalador 4-8pulsaciones cada B2 de acción corta: Ventolin inhalador 4-8pulsaciones cada 10-15minutos ELECCION 10-15minutos ELECCION

Anticolinérgico, Bromuro de Ipratropio(Atrovent, solución inhalatoria Anticolinérgico, Bromuro de Ipratropio(Atrovent, solución inhalatoria de 2ml con 250 y 500ug; Atrovent aerosol 20ug/pulsación), en dosis de 2ml con 250 y 500ug; Atrovent aerosol 20ug/pulsación), en dosis de 1ml de solución de 500ug, diluido en 3ml de SF, cada 20minutos; ó de 1ml de solución de 500ug, diluido en 3ml de SF, cada 20minutos; ó 4-8 pulsaciones, cada 10-15 minutos, con cámara espaciadora.4-8 pulsaciones, cada 10-15 minutos, con cámara espaciadora.

Glucocorticoides sistémicos: Hidrocortisona (Actocortina) 100-200mg Glucocorticoides sistémicos: Hidrocortisona (Actocortina) 100-200mg cada 6hrs IV ó Prednisona( Dacortin) 20-40mg/12hrs VO.cada 6hrs IV ó Prednisona( Dacortin) 20-40mg/12hrs VO.

Glucocorticoides inhalados: Fluticasona(Flixotide inhalador Glucocorticoides inhalados: Fluticasona(Flixotide inhalador 250ug por inhalación (2 pulsaciones con cámara cada 250ug por inhalación (2 pulsaciones con cámara cada 10-15minutos, ó Budesonida (Pulmicort)200ug/pulsación 10-15minutos, ó Budesonida (Pulmicort)200ug/pulsación con cámara ó 800ug nebulizados cada 20minutos.con cámara ó 800ug nebulizados cada 20minutos.

Corticoides inhalados+ B2 actúan como medicación de Corticoides inhalados+ B2 actúan como medicación de rescate a intervalos no mayores de 30 minutos y durante rescate a intervalos no mayores de 30 minutos y durante por lo menos 90 minutos. Esto cuando no hay mejoría con por lo menos 90 minutos. Esto cuando no hay mejoría con tto inicial.tto inicial.

Nebulización de Salbutamol en una solución isotónica de Nebulización de Salbutamol en una solución isotónica de Sulfato de Magnesio, produce efecctos beneficiosos en Sulfato de Magnesio, produce efecctos beneficiosos en pacientes con una FEV1<30%, dosis única de 1-2gr pacientes con una FEV1<30%, dosis única de 1-2gr durante 20minutos.durante 20minutos.

EXACERBACION ASMÁTICA

USO DE INHALADORES

USO DE INHALADORESUSO DE INHALADORES

Aerosol:Aerosol: Dispositivo de Dispositivo de gotas líquidas ó partículas gotas líquidas ó partículas sólidas en un medio sólidas en un medio gaseoso.gaseoso.

Ventaja frente a la vía oral, Ventaja frente a la vía oral, su acción es tópica, su su acción es tópica, su efecto es directamente efecto es directamente sobre la vía aérea.sobre la vía aérea.

Requiere adistramientoRequiere adistramiento

OralOral InhaladaInhalada

DosisDosis AltasAltas BajasBajas

Inicio de Inicio de acciónacción

LentoLento RápidoRápido

DistribuciónDistribución SistémicaSistémica LocalLocal

Técnica de Técnica de administraciadministraciónón

FácilFácil Precisa Precisa adiestramienadiestramientoto

Efectos Efectos adversosadversos

FrecuentesFrecuentes EscasosEscasos

Los ICP se componen de un cartucho que contiene el medicam-mento disuelto en un gas y que al ser activado produce la nube de Aerosol.

Los Sistemas de Autohaler seActivan con la propia inspiración.

Las cámaras de inhalación actúancomo reservorio del medicamento.

Los sistemas de polvo seco, el Aerosol, se produce al inspirar a través del dispositivo.

CAMARAS DE INHALACIÓNCAMARAS DE INHALACIÓN- Volumatic, Nebuhaler, Dynahaler, Aerochamber, Volumatic, Nebuhaler, Dynahaler, Aerochamber,

Inhalaventus, Fisonair, Aeroscopic y RibujetInhalaventus, Fisonair, Aeroscopic y Ribujet- INFANTILINFANTIL: Babyhaler, Aeroscopic, Aerochamber y : Babyhaler, Aeroscopic, Aerochamber y

Nebuchamber.Nebuchamber.- ADULTOADULTO: Aerochamber y Aeroscopic: Aerochamber y Aeroscopic..

INHALADORES DE POLVO SECOINHALADORES DE POLVO SECO.. UNIDOSISUNIDOSIS: Inhalador Ingelheim, Aerolizar, Handi-: Inhalador Ingelheim, Aerolizar, Handi-

Haler.Haler.- MULTIDOSISMULTIDOSIS: Turbuhaler, Accuhaler, Easyhaler: Turbuhaler, Accuhaler, Easyhaler

NEBULIZADORESNEBULIZADORES- Tipo Jet . Ultrasónico- Tipo Jet . Ultrasónico

INHALADORES EN CARTUCHO INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADOPRESURIZADO

Dispositivos para la administración de fármacos en Dispositivos para la administración de fármacos en aerosol.aerosol.

Disponen de una cámara de 25-100microlitros con Disponen de una cámara de 25-100microlitros con una suspensión (ICP con CFC) ó con una una suspensión (ICP con CFC) ó con una solución (ICP con Modulite) en fase líquida que solución (ICP con Modulite) en fase líquida que a temperatura ambiente y a presión atmosférica a temperatura ambiente y a presión atmosférica pasa a fase gaseosa.pasa a fase gaseosa.

VENTAJASVENTAJAS INCONVENIENTESINCONVENIENTES

Pequeño tamaño Mala utilizaciónPequeño tamaño Mala utilización

Dosific exacta(>70%) Efecto irritante local.Dosific exacta(>70%) Efecto irritante local.

Se pueden acoplar camarasSe pueden acoplar camaras

El sistema hermético aseguraEl sistema hermético asegura

que sea estéril el fcoque sea estéril el fco

BaratosBaratos

ManejablesManejables

INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO

DISTRIBUCIÓN DE LAS DISTRIBUCIÓN DE LAS PARTICULAS DE UN ICPPARTICULAS DE UN ICP

9-10% De las partículas que salen de los ICP 9-10% De las partículas que salen de los ICP alcanzan el árbol bronquial.alcanzan el árbol bronquial.

75-85% Impactan en la faringe.75-85% Impactan en la faringe. 9-10% quedan en el aerosol.9-10% quedan en el aerosol. 1% es exhalado.1% es exhalado. Los ICP con tecnología Modulite 30% de las Los ICP con tecnología Modulite 30% de las

partículas alcanzan el árbol bronquial.partículas alcanzan el árbol bronquial.

PROPELENTES PROPELENTES HIDROFLUOROALCANOSHIDROFLUOROALCANOS

No dañan la capa de ozono.No dañan la capa de ozono. Partículas de 0.2-1.2umPartículas de 0.2-1.2um Menos velocidad de propulsiónMenos velocidad de propulsión Mayor depósito y menor faringeo.Mayor depósito y menor faringeo.

COMO SE REALIZA LA INHALACIÓN CON LOS ICP

INHALADORES ENCARTUCHO

PRESURIZADO

DOSIFICADORES ACTIVADOS POR LA DOSIFICADORES ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN (AUTOHALER Y SAA)INSPIRACIÓN (AUTOHALER Y SAA)

Se activan con la propia inspiración.Se activan con la propia inspiración.

VENTAJASVENTAJAS INCONVENIENTESINCONVENIENTES

Coordinación Coordinación DISPARO-INHALACIONDISPARO-INHALACION Activación temprana Activación temprana

Buen depósito pulmonar Impactación faringea elevBuen depósito pulmonar Impactación faringea elev

CAMARAS DE INHALACIONCAMARAS DE INHALACION Dispositivos para mejor rendimiento de los ICP.Dispositivos para mejor rendimiento de los ICP. Aerosol pasa al interior de la cámara. Las partículas Aerosol pasa al interior de la cámara. Las partículas

grandes quedan impactadas en las paredes de la cámara grandes quedan impactadas en las paredes de la cámara y solo las < de 3 micras quedan unos segundos en y solo las < de 3 micras quedan unos segundos en suspensión dentro de la cámara, listas para ser suspensión dentro de la cámara, listas para ser inhaladas.inhaladas.

El paciente puede inhalar tranquilamente el fco.El paciente puede inhalar tranquilamente el fco.UTIL: Ancianos, niños, personas con dificultad para el aprendizaje UTIL: Ancianos, niños, personas con dificultad para el aprendizaje

y sincronización con los ICP y mas aún en las crisis asmáticas.y sincronización con los ICP y mas aún en las crisis asmáticas.

Algunas cámaras disponen de mascarillas: niños y lactantes e incluso Algunas cámaras disponen de mascarillas: niños y lactantes e incluso para adultos(incapacitados, hemipléjicos, con disminución de para adultos(incapacitados, hemipléjicos, con disminución de consciencia).consciencia).

VENTAJASVENTAJAS

No requieren coordinación No requieren coordinación entre la pulsación- entre la pulsación- inspiración.inspiración.

Reducen impacto en la Reducen impacto en la faringe y efectos adversos.faringe y efectos adversos.

Facilitan la distribución Facilitan la distribución pulmonar del medicamento.pulmonar del medicamento.

Muy útil en pacientes Muy útil en pacientes inconcientes.inconcientes.

INCONVENIENTESINCONVENIENTES

Son poco manejables, debido Son poco manejables, debido a su tamaño.a su tamaño.

Se necesita entrenemiento Se necesita entrenemiento para su uso.para su uso.

Existe incompatibilidad entre Existe incompatibilidad entre algunas cámaras y cartuchos. algunas cámaras y cartuchos.

CAMARAS CON MASCARA

INHALADORES DE POLVO INHALADORES DE POLVO SECOSECO

MONODOSISMONODOSIS

Inhalator IngelheimInhalator Ingelheim

SpinhalerSpinhaler

Inhalador FrenalInhalador Frenal

AerolizerAerolizer

Handi-HalerHandi-Haler

MULTIDOSISMULTIDOSIS

TurbuhalerTurbuhaler

AccuhalerAccuhaler

EasyhalerEasyhaler

NovolizerNovolizer

No requieren de una coordinación especial (mano pulmón) para su funcionamiento.

VENTAJASVENTAJAS Empleo fácilEmpleo fácil No gases propelentesNo gases propelentes Control de dosis Control de dosis

disponibledisponible PortablesPortables Adecuado aporte Adecuado aporte

pulmonarpulmonar

INCONVENIENTESINCONVENIENTES No en < 5 añosNo en < 5 años Monodosis: manejo Monodosis: manejo

inadecuado.inadecuado.

INHALADORES DE POLVOSECO UNIDOSIS

INHALADORES DE POLVOSECO MULTIDOSIS

ACCUHALER

Es un dispositivo esférico y plano dondeel fco está en una tira autoenrrollable quese abre al ser inhalado. Proporciona 60 dosis y dispone de un contacto de dosisrestante.

INHALADORES DE POLVOSECO MULTIDOSIS

TURBUHALER

BibliografiaBibliografia Gema 2009 (Guía Española para el Manejo del Gema 2009 (Guía Española para el Manejo del

Asma).Asma). Urgencias y Emergencias Jimenez MurilloUrgencias y Emergencias Jimenez Murillo Guías clínicas FisterraeGuías clínicas Fisterrae Neumología MIR 2010Neumología MIR 2010