DE LA TORRE CARMONA LEONARDO DARIO

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea en la cual participan diversos elementos celulares.

La inflamación crónica esta asociada a un aumento en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana.

Estos episodios se asocian generalmente a la obstrucción generalizada pero variable en el flujo aéreo pulmonar que es frecuentemente reversible espontáneamente o con el tratamiento.

ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS

Lesión epitelial

Deposito de colágeno subepitelial con engrosamiento de la membrana basal

Hipertrofia e hiperplasia de glándulas y musculo liso

Inflamación persistente

Hiperrreactividad

ETIOLOGIA

Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en aquellos que provocan el desarrollo de asma (factores del huésped) y aquellos que precipitan los síntomas de asma (factores ambientales

FACTORES GENETICOSMas de 22 loci en 15 cromosomas autosómicos se

han vinculado, además de variaciones genéticas en receptores de medicamentos antiasmáticos

FACTORES AMBIENTALESInfecciones virales como las provocadas por el

VSR provocan bronquiolitis, que pueden provocar exacerbaciones del asma, además de que es un factor de riesgo para el desarrollo de asma persistente si se asocia a neumonía y hospitalizaciones

La exposición a alergenos e irritantes ambientales agravan la inflamacion

Un número de estudios prospectivos a largo plazo en los niños admitidos en el hospital con infección documentada de VSR han demostrado que el 40% continuarán con sibilancias o desarrollar asma al final de la niñez.

Por otra parte, la evidencia también indica que ciertas infecciones respiratorias tempranas en la vida, incluyendo el sarampión y en algunas ocasiones incluso el VSR, pueden proteger contra el desarrollo de asma.

La “hipótesis de la higiene” del asma sugiere que la exposición a infecciones tempranas en la vida influyen en el desarrollo del sistema inmune a través de una vía “no alérgica” dando como resultado un menor riesgo de asma y otras enfermedades alérgicas.

Aunque la teoría de la higiene continúa en investigación, este mecanismo podría explicar las asociaciones observadas entre el tamaño de la familia, orden de nacimiento, asistencia a guarderías y el riesgo de asma.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE ASMAFACTORES DEL HUESPED Genéticos •Genes que predisponen a la atopia • Genes que predisponen a la hiperreactividad de la vía aérea Obesidad Sexo FACTORES AMBIENTALES Alergenos • Intradomiciliarios: Los ácaros, animales domésticos(perros,

gatos, ratones), alergenos de la cucaracha, hongos, levaduras • Extradomiciliario: Polenes, hongos, levaduras. Infecciones (predominantemente virales) Senbilizantes ocupacionales Humo del tabaco • Fumador pasivo • Fumador activo Contaminacion ambiental (Intra o extradomiciliaria) Dieta

INDICE PREDICTIVO DE ASMA EN NIÑOS

CRITERIOS MAYORESAHF de asmaEczemaSensibilidad a aeroalergenos

CRITERIOS MENORESRinitis alérgicaSibilancias sin resfriadoEosinofilos > 4%Alergia a alimentos

Las infecciones respiratorias víricas y la exposición a alérgenos producen exacerbaciones del asma por periodos prolongados (días a semanas), que aumenta en la noche y puede progresar a obstrucción grave del flujo aéreo e insuficiencia respiratoria

EPIDEMIOLOGIA

El asma es un problema en todo el mundo con un estimado de 300 millones de individuos afectados

La prevalencia global del asma se varia entre el 1% al 18% de la población en diferentes países

Estudios en EUA demuestran que el número de enfermos de asma pasó de 6.7 millones de personas en 1980 a 17.3 millones en 1998; de éstos casi 5 millones de los enfermos son niños y el asma ataca en una mayor proporción a la gente pobre que vive en ciudades.

En México la incidencia de asma de 1996 fue de 239.7 mientras que para el 2003 fue de 298.1 por 100 000 habitantes, observándose un incremento de la incidencia del 19.6%, al realizar una proyección hasta el 2007 se obtuvo una tasa del 308.2 por 100000 habitantes con un incremento del 22.4%

PATOGENIA

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREAPor broncoconstricción, lesión epitelial,

hipersecreción de moco y edema circundante

INFLAMACION, HIPERREACTIVIDAD Y REESTRUCTURACION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

El tejido respiratorio del asmático contiene un mayor numero de células inflamatorias que producen citocinas proinflamatorias y proalergenicas, además de quimiocinas

La hipersensibilidad del musculo liso (hiperreactividad) esta muy ligada a irritantes (aire frio, aire seco, olores fuertes, humos)

También existe una reestructuración aberrante persistenteEngrosamiento de la membrana basalDeposito de colágeno subepitelialHipertrofia e hiperplasia de musculo liso y glándulas

mucosas

Los nervios colinérgicos se pueden activar por disparadores reflejos en las vías aéreas y causar broncoconstricción y la secreción del moco.

FASES DE OBSTRUCCION AL FLUJO AEREO EN EL ASMA

1. FASE PRECOZ (15-30 min.): broncoconstricción Beta agonistas

2. FASE TARDIA (4-12 hrs. después de la exposición): inflamación e infiltrado, además de edema e hipersecreción glandular Antiinflamatorios

PROGRESION DE LAS EXACERBACIONES GRAVES

Las exacerbaciones del asma ocurren en la noche, cuando la inflamación de las vías aéreas y la hiperreactividad adquieren su punto mas alto

Complicaciones durante las exacerbacionesAtelectasiasNeumomediastinoNeumotorax

CUADRO CLINICO

TOS SECA INTEMITENTESIBILANCIAS ESPIRATORIASDISNEA EPISODICAOPRESION EN PECHOVariabilidad estacional de los síntomasAHF positivos para asma y enfermedades atópicasPrecipitación por irritantes no específicos, tales

como humo de cigarrillo, los humos o los olores fuertes, o por ejercicio

Probabilidad de empeorar en la nocheRespuesta a la terapia antiasmática apropiada

Disminución de la actividad físicaAsteniaSomnolenciaDificultad para hablarCianosisTaquicardiaDatos de dificultad respiratoriaTórax hiperinsuflado

PREGUNTAS A CONSIDERAR EN EL DIAGNOSTICOS DE ASMA¿Ha tenido el paciente un ataque o ataques

recurrentes de sibilancias?¿Ha tenido el paciente problemas de tos en la noche?¿Ha tenido el paciente sibilancias o tos después de

hacer ejercicio?¿Ha tenido el paciente sibilancias, opresión en el

pecho, o tos después de la exposición a los alergenos o a los agentes contaminantes aerotransportados?

¿Los resfríos de los pacientes se “van al pecho” o toman más de 10 días en aliviarse?

¿Mejoran los síntomas con el tratamiento antiasmático apropiado?

DIAGNOSTICO DE ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENORES

El diagnóstico del asma en niños de 5 años y menores presenta un problema difícil porque las sibilancias episódicas y la tos también son comunes en niños que no tienen asma, particularmente en aquellos menores de tres años.

Las sibilancias están usualmente asociadas con enfermedades virales de las vías respiratorias (VSR)

TIPOS DE SIBILANCIAS EN > 5 AÑOS

1. Sibilancias tempranas transitorias. Estas desaparecen en los primeros tres años. Esto se asocia con niños prematuros, o padres fumadores.

2. Sibilancias persistentes de inicio temprano (antes de los 3 años). Estos niños presentan episodios recurrentes de sibilancias asociados con infecciones virales respiratorias agudas, sin evidencia de atopia y sin historia familiar de esta.

Sus síntomas persisten durante toda la edad escolar, y están aún presentes en una gran proporción de niños a los 12 años. La causa de los episodios de sibilancias es usualmente un VSR en los niños menores de 2 años, mientras que otros virus predominan en niños de 2-5 años.

3. Sibilancias tardías / asma. Estos niños tienen asma que comúnmente persiste a lo largo de la niñez y hacia la edad adulta. Ellos tienen antecedentes de atopia, normalmente como eczema, y patologías de la aérea que son características del asma.

Las siguientes categorías de síntomas son altamente sugestivas para un diagnóstico de asma:

Episodios frecuentes de sibilancias (más de una vez al mes)

Tos y disnea provocado por actividad física

Tos nocturna en periodos libres de infecciones virales

Ausencia de variación estacional de la disnea

Síntomas que persisten después de los 3 años

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

EspirometriaEs el método recomendado para medir la

limitación al flujo de aire y reversibilidad para establecer el diagnóstico del asma.

Las medidas del FEV1 y FVC se realizan durante una maniobra espiratoria usando un espirómetro

El grado de reversibilidad en el FEV1 que indica el diagnóstico de asma y que ha sido aceptado es >= 12 % (o >= 200ml) a partir del valor pre-brocodilatador

ANOMALIAS DE LA FUNCION PULMONAR EN EL ASMA

EspirometríaLimitación del flujo aéreo

VEF1 bajo (% del valor normal predicho)Cociente VEF1/CVF < 0.8

Respuesta broncodilatadora (a beta2-agonistas inhalados)Mejora del VEF1 >= 12%

Provocación con ejercicioEmpeoramiento del VEF1 >= 15%

Variación de flujos máximos matutinos-vespertinos >= 20%

Pruebas de provocacionPruebas de ejercicioControl con dispositivos medidores del flujo es

´piratorio maximo (PEF)

RADIOGRAFIASMARCADORES NO INVASIVOS DE

INFLAMACION DE VIAS AEREAS (EOSINOFILOS EN ESPUTO, FeNO, FeCO)

PRUEBAS CUTANEAS O NIVELES DE IgE SERICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Rinosinusitis crónicaERGEInfecciones virales recurrentes del tracto respiratorio

bajo Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Tuberculosis Malformaciones congénitas que causa

estrechamiento de las vías respiratorias intratorácicas Aspiración de cuerpo extrañoSíndrome discinesia ciliar primariaDeficiencias inmunológicasEnfermedades cardíacas congénitas

TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1.Mantener una actividad normal2.Evitar trastornos del sueño3.Evitar síntomas crónicos del asma4.Evitar exacerbaciones5.Mantener una función pulmonar normal6.Experimentar mínimos efectos adversos del

tratamiento

TRATAMIENTO OPTIMO DEL ASMA

EVALUACION Y CONTROL PERIODICOS

CONTROL DE LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA GRAVEDAD DEL ASMA

FARMACOTERAPIA DEL ASMA

EDUCACION DEL PACIENTE

Los medicamentos para tratar el asma pueden ser clasificados como controladores o preventivos y de alivio, también llamados de rescate

Los controladores son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico a través de sus efectos antiinflamatorios

Glucocorticosteroides inhalados o sistémicos, los modificadores de leucotrienos, los beta2- agonistas inhalados de acción prolongada en combinación con glucocorticosteroides inhalados, teofilina de acción prolongada, cromonas, anti-IgE, y otras terapias de esteroides sistémicos

Los medicamentos de alivio se utilizan en la base de actuar rápidamente para revertir la broncoconstricción y sus síntomas

Beta 2-agonistas inhalados de acción rápida, anticolinérgicos inhalados, la teofilina de acción corta, y beta 2-agonistas de acción corta orales

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del asma para los niños de todas las edades. Casi todos los niños pueden ser educados a utilizar eficientemente la terapia inhalada.

En general, un inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador es preferible a la terapia nebulizada debido a su conveniencia, a una deposición pulmonar más eficaz, a menos efectos secundarios y a un costo más bajo.

ENFOQUE DE MANEJO BASADO EN EL CONTROL

DOSIS EQUIVALENTES DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS EN NIÑOS

BIBLIOGRAFIA

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007 (update): www.ginasthma.org

Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Textbook of pediatrics, 18 ed., 2007. Ed. Saunders Elsevier

ASMA Y ESTADO ASMÁTICO. Vigilancia Epidemiológica Semana 30 , Vol. 21, 2004

Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 2006: www.ginasthma.org