Asma, Embarazo, y Anestesia

7/26/2019 Asma, Embarazo, y Anestesia

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ASMA. EMBARAZO Y ANESTESIA

Dr. Jaime A. Sarros Pimienta *

RESUMEN

Se analizan la Fisiopatologa delasma y sus implicaciones durante elembarazo. Se destaca el incrementotamo en la prevalencia como en lamortalidad del asma en la ltima dcadaplantendose la necesidad de reconside

rar su manejo, considerando algunosfrmacos relativamente contraindicadosy otros que pueden ser utilizados conseguridad durante el embarazo.

La anestesia peridural es la tcnicade eleccin en stas pacientes. Sinembargo, las complicaciones respiratorias son sensiblemente iguales tanto

:con anestesia general como con anestesia regional especialmente cuando logramos niveles peridurales y/o espinalesrelativamente altos: T 6-4 (T 8-6: nivelesptimos para cesrea).

ABSTRACTAn analysis was made of the patho-

physiology of asthma and its implicationsduring pregnancy.

There is an increase both in the

prevalence and mortality rates from

Anestesilogo, Valledupar, Cesar.

asthma during the last decade indicatingthe necessity for reconsideration of itstreatment considering some medicinescontraindicated and others whieh maybe used with complete safety duringpregnancy.

Epidural anesthesia is the recom-

mended technique with pregnant asth-matic patients.

Nevertheless respiratory complica-tions are almost exactly the same withgeneral anesthesia or regional anasthe-sia especially when high epidural and/orspinal levis are used: T6-4 (T8-6 areoptimun for cesarean operations).

El asma ha sido definida como presencia de obstruccin reversible de lasvas respiratorias. Todos los nuevosdelineamientos la definen ahora comoun sndrome caracterizado por sntomasreversibles y variados, debido a laobstruccin variable de las vas areas,hipereactividad de las vas respiratoriasy lo ms importante: inflamacin de lasvas respiratorias. (Primer congreso a-nual de la Sociedad Respiratoria Euro

pea. Bruselas, Sept. 24 1991).

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Barros, J.A.

Se han publicado guas nacionalesen pases como Inglaterra, Australia,Nueva Zelanda, Canad y EE.UU., or ientadas a modificar el manejo que se tieneactualmente del asma, debido al incremento en la morbi-mortalidad en la

ltima dcada. En marzo de 1992,durante la reunin anual de la AcademiaAmericana de Alergia e Inmunologa,realizada en Orlando, florida, el panelaconsej a los mdicos cambiar laconcepcin fisiopatolgica del asma,considerndola no como un desordenepisdico, broncoespstico sino comouna enfermedad crnica, persistente denaturaleza inflamatoria. En consecuencia, debe adoptarse un cambio en la

forma de tratamiento.

En la poblacin Norteamericana entre1980 y.1987 la incidencia del asmaaument en un 29% y su mortalidad enun:31%(1)- .

El asma complica aproximadamenteel 1% de los embarazos y es difcilpredecir que tanto complicar el emba

razo en la paciente asmtica; ya que seha reportado mejora en un poco msdel 25%, empeoramiento en otro tanto yningn cambio en un porcentaje similar.(1) (2)(3)

En las pacientes asmticas embara zadas y bien controladas, rara vez semanifiestan ataques asmticos en lasltimas cuatro semanas del embarazo y

son muy raros durante el trabajo departo. (4)(1(2(3).

El pico de empeoramiento de losataques asmticos suele presentarseentre las 29 a 36 semanas del embarazo.(1).

La circulacin fetal usualmente eshipxica y con la hipoxia sobreagregadadel asma no controlada puede aumentar

la morbi-mortalidad fetal, ser causa depremadurez y de bajo peso; por lo que elmanejo del asma durante el embarazoobliga a corregir la hipoxia y su tratamien-

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to no difiere significativamente de la dela paciente no embarazada. (2) (3).

Por lo tanto, debemos lograr uncontrol ptimo del asma durante elembarazo.

CAMBIOS EN LA ANATOMA YFISIOLOGA RESPIRATORIADURANTE EL EMBARAZO

El embarazo conlleva a una serie decambios fisiolgicos y anatmicos, manifiestos en las vas areas, en losvolmenes pulmonares, en la ventilaciny en la dinmica misma de la respiracin.La congestin de las vas areas superiores puede hacer difcil la respiracinnasal.

Desde los comienzos del embarazoaumenta progresivamente la frecuenciarespiratoria (FR) hasta en un 15%, ydespus del quinto mes de gestacin elvolumen de reserva respiratoria (VR)disminuye en 100 a 150 ml; el volumenresidual (VR) en 200 ml y la capacidadfuncional residual (CFR) en 300 a 350ml cayendo en un 18%, la capacidadvital (CV) no cambia y la capacidadpulmonar total (CPT) puede disminuirlevemente. (5X6X7).

El volumen corriente (Vc) aumentahasta en un 40 a 50%, el volumen delespacio muerto no cambia y la ventilacin alveolar (VA) en el embarazo atrmino puede aumentar hasta en un

70%. (5)(6).

El volumen de cierre aumenta progresivamente, y su relacin cercana a laCFR puede explicar la variabilidad en laPa02 apreciada durante el embarazomSe ha determinado un incremento en ladiferencia alvolo-arterial de oxgeno{A-a DO2) materno(8).

La capacidad de difusin medida por

el mtodo de respiracin nica, aumentadurante el primer trimestre y luegodeclina lentamente hasta las 26 semanas (9).


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En mujeres embarazadas sanas estudiadas con test de ejercicio se observaumento del consumo de O2, en laproduccin del CO2 y del volumenespirado (10).

La resistencia en las vas areasdisminuye probablemente por el efecto

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relajante sobre la musculatura lisabronquial que ejerce la progesteronac(5).

La paciente embarazada logra una.alcalosis respiratoria compensada, manteniendo paO2 alrededor de los 100 a105 mm Hg con paCO2 de 25 a 32 mm

Hg y pH arterial corregido, (a nivel delmar). (2)(1) (4) (5) (6) (Ver cuadroNo. 1).

No.1

CAMBIOS RESPIRATORIOS DURANTE EL EMBARAZO

PATOFISIOLOGIA DEL ASMA

El asma resulta de una compleja

interaccin entre clulas de tipo inflamatorio, mediadores y el tejido de la vaarea.

Inicialmente frente a noxas respiratorias se liberan mediadores inflamatoriosa partir de mastocitos, macrfagos yclulas epiteliales (Histamina, interleu-kinas, factor de necrosis tisular, etc.).Estas sustancias causan la migracindirecta y activacin de otras clulas

inflamatorias como eosinfilos y neutr-filos, las cuales producen dao epitelialcon exposicin de terminaciones nerviosas aferentes, lo que provoca una

respuesta generalizada de tipo inflamatorio con edema, gran produccin democo, cambios en la funcin mucociliary alteracin en el control neural autonmico de las vas areas que producebroncoconstriccin refleja a travs devas colinrgicas. (1)(4(11)(12).

Los estudios de anatoma patolgicahan mostrado infiltrado inflamatoriocelular principalmente eosinoflico enpacientes con asma. (13). Una consecuencia de sta reaccin inflamatoria,es el dao epitelial el cual, puede servariable como lo muestran los estudiosmorfolgicos en pacientes con asma03).

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FR:

Vc:

Vent. Minuto

Vent Alv;

Esp. Muerto:Resist. Pulm. Tot.

15%

40 a 50/o

50/o

7 0 %

No cambia5 0 %

VR:

VRE:

CFR:

2 0 %

2 0 %

2 0 %
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Barros, J.A,

Las vas areas de los pacientesasmticos muestran una exageradarespuesta a sustancias colinrgicas, locual sugiere que hay cambios en elcontrol parasimptico de las vfas areas,

Sin embargo, evidencias recientessugieren que estas alteraciones sonsolo parcialmente responsables delbroncoespasmo que presentan estospacientes. Tambin se han encontradohipertrofia de la musculatura lisa, bronquial y obstrucc in al flujo areo sin qu esean la causa primaria en la fisiopatolo-ga del asmai

DIAGNOSTICO

"N o todo lo que silba es asm a" Jackson.(11)

El diagnstico se fun damenta en unabuena historia clnica y unos paraclni-cos que nos permitan confirmar y/oexcluir los diferentes diagnsticos diferenciales.

Actualmente la presencia de unahiper-respuesta bronquial no especficaes sine-qua-non de asma, la cual representa el exagerado estrechamiento dela va area que ocu rre en respuesta a lainhalacin de una variedad de estmulosfarmacolgicos no alergnicos.

La estimacin neumnica ms frecuentemente utilizada es la concentra

cin de Histamina o Metacolina inhaladaque provoque una disminucin del volumen espiratorio forzado en el primersegundo (VEF1) del 20-35% en la conductancia.

ESPIROMETRA- CURVA FLUJO VOLUMEN

Nos permite valorar la severidad de

la obstruccin y el grado de respuestabroncodlatadora frente al tratamiento;lo cual comnmente se mide con elVEF1 o el flujo espiratorio pico. (PEFR).

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No se dispone de nomogramas parapacientes embarazadas, los valores dis ponibles son con pacientes no grvidas.

Cuadro hemtieo: Deber solicitarsecuando sospechemos infeccin sobrea-gregada.

Rx de trax: Estaran relativamentecontraindicados durante el embarazo.Cumplen bsicamente dos propsitos.Excluir enfermedades pulmonares concomitantes y permite el diagnstico decomplicaciones como atelectasias, heu-momediastino.

En el 55% de pacientes asmticos,

los Rx de trax son normales, y solo enel 37% muestran hiperdistensin yatrapamiento de aire. p).

Examen de esputo: El predominio deeosinfilos en el esputo, es altamentecaracterstico del asma.

Gases arteriales: Son d gran utilidad, especialmente en el asma severa.La pa02 siempre estar disminuida, por

lo que se le confieren mayor valor a lapaC02 y al pH. (Ver cuadro No.2).

ECG: El embarazo por s solo desvael corazn a la izquierda y hacia adelante, lo que sumado a la sobrecarga-hemodinmica a la cual est sometido,conlleva a una serie de cambios funcionales y electrocardiogrficos como son:Onda Q, onda T negativa en D III, V1 y

V2, depresin del segmento ST y desviacin del eje a la izquierda. Todos estoscambios son reversibles durante elpuerperio. (2) (3)(5)(6)

El ECG debe solicitarse en pacientesasmticas cianticas y en las que cursencon enfermedades cardiovasculares so-breagregadas. Los cambios ms frecuentes son: Taquiarrtmias, P pulmonar, depresin del segmento ST, inver

sin de la onda T y bloqueo de ramaderecha. Todas estas alteraciones revierten en horas o das despus de untra tam ien to adecuado, (1) (4)


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INTERPRETACIN GASES ARTERIALES EN PACIENTESASMTICAS EMBARAZADAS

Ataque Leve: pH: elevado y paC02 : bajo

Moderado; pH: normal y paC02 : normal

Severo: pH: Bajo y paC03 : alto

Cuidados Intensivos: pH 7.35 y paC02 > 38 mmHg

{Nivel del mar)

Tratamiento Siempre debemos valorar la gravedaddel ataque asmtico. {Ver Cuadro No.3).

"El mejor momento para tratar unacrisis asmt ica es: dos das antes de qu e Rackerman y Edwards repo rtan hos-se pre sen te" . pitalizacin en solamente el 2% de449

CUADRO No.3

VALORACIN CLNICA DEL ATAQUE ASMTICO

(Fischl ycols.)

Puntaje

Disnea (Grado):

Uso Msculos Accesorios

Sibilancias

Pulso paradjico

Frec. Respiratoria

Frec. Cardaca

PEFR

Interpretacin:

l-ll ll l-IV

NO SI

Escasas Abundanteso Ausentes

NO SI

< 3 0 > 30

120

100

is de cuatro puntos Ataque severo.

Nota: La intolerancia al decbito, la sudoracin, la hipotermia, la dificultad paraarticular palabras y la alteracin de la conciencia son indicadores de la gravedad delataque asmtico.


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Barros, J.A.

pacientes; y los criterios para hospitalizacin an son pobremente definidos(16).

Fischl y Cols, dan los siguientescriterios:

VEF1 in ic ia l menor de 0,7 Lt y posttratamiento menor de 2,1 Lt. PEFRmenos de 100 Lt. y post tratamientomenor de 300 Lt.

Otros parmetros importantes son:pacientes que no responden a dosisplenas de Beta-2 agonistas y corticoides,pacientes en falla respiratoria, anpresentando mejora en urgencias; presencia de neumonas, neumotorax, reingreso a urgencias entre las 48 a 72horas del ltimo egreso. .

El embarazo mismo modifica muypoco el tratamiento del asma, cuyospropsitos son bsicamente iguales.Aunque es deseable utilizar el menornmero posible de medicamentos, deben ser suficientes para lograr una

buena funcin pulmonar y garantizaruna adecuada oxigenacin fetal.

El control no farmacolgico es muyimportante, por lo que debe evitarse laexposicin al polvo casero, al polen, alas esporas y en especial al humo decigarrillo.

El tratamiento bsico del asma esinhalatorio con esferoides, Beta-2 ago

nistas y cromoglicato, sin embargo,cuando sea necesario debe utilizarse lava sistmica, ya que el mayor riesgofetal lo constituye el asma mal controlada. (2).

Los Be ta-2 agon istas y los estero idesse consideran seguros y no teratogni-COS. (2).

Hay medicamentos con riesgo fetal,

los cuales deben evitarse como loscompuestos yodados, las drogas conefecto alfa adrenrg ico, las vacunas convirus vivos y antibiticos como las tet ra-

ciclinas , sulfas, aminoglicsidos y cipro-floxacina.ns (Ver cuadro No.4).

La paciente asmtica embarazadaque previamente a su embarazo estrecibiendo inmunoterapia con alrgenos

especficos, no tiene contraindicacinpara no continuar con ella, ya quecarecen de efectos teratognicos. Loque si se recomienda es estabilizar ladilucin al comienzo del embarazo paraevitar reacciones anafilcticas, las cuales son raras.

BETA-2 AGONISTAS. Consideradoscomo la piedra angular y la droga deprimera eleccin en el tratamiento del

asma.

Se unen a los Beta receptores de lasclulas cebadas secretoras y del msculo liso del sistema respiratorio, activandola adenilciclasa que aumenta la produccin del AMPc el cual permite el au me nto del contenido del Ca intracelular;produciendo finalmente broncodilata-cin, estabilizacin de las clulas ceba

das disminuyndose la liberacin delos mediadores qumicos de la anafilxis,la produccin de moco, aumento delmovimiento ciliar y adems puedenpotenciar el efecto broncodilatador delos corticoides.

Se inician por va inhalatoria, si serequiere por va sistmica, debe entonces preferirse la terbutalina antes quela epinefrina, por presentar menos

efectos colaterales.(1)(2)(11)(16) .

Las dosis:

Terbutalina: 0,25 mgrs . SC c / 2 0min por 3 dosis,

Albuterol: 0,5 mi en 2,5 ml de SSNc/4 horas.

Fenoterol : 1,25 ml en 4 ml de SSNc/4 horas.

Metaproterenol: 0,3 ml en 2,5 ml deSSN c/4 horas.

Epinefrina: 0,3 ml c / 2 0 minutos por3 dosis.

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CUADRO No.4

CLASIFICACIN DEL RIESGO FETAL PARA BRONCODILATADORES,ANTIHISTAMINICOS ANTIINFLAMATORIOS, DE ACUERDO A LA FDA.

BRONCODILATADORES

AlbuterolMetaproterenolTerbutalinaTeofilina

ANTIINFLAMATORIOS

CromoglicatoBeclometasona

Prednisona

FlunisolideTriamcinolona

ANTIHISTAMINICOS

Clorfeniramina

BronfeniraminaTerfenadine

Astemizol

Tripolidlne

Clave:

- No riesgo fetal, B No evidencia de

G = No se descarta el riesgo fetal. D = Ev1 dicado durante el embarazo.

riesgo en

CCBC

BCNo determinado

CD

B

C

cCB

humanos.

ridencia positiva de riesgo. X Contrain-

Corticoides

Su uso data desde 1950.

' Su principal efecto antiasmtico radica en su capacidad de inhibir el procesoinflamatorio, bloqueando la liberacindel cido araquidnico (AA) a travs dellipomodulin enzima sintetizada principalmente por neutrfilos y macrfagos porinhibicin de la fosfolipasa A2.

Bloquean tambin la va de la lipo-oxigenasa, cuyos productos tienen todosactividad proinflamatora. {son los nicos agentes antiinflamatorios capacesde inhibir la va de la lipo-oxigenasa).(3)(16).

Se ha encontrado que los corticoidesaumentan la respuesta de los receptoresBeta-2 frente a la catecolaminas.

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A las 24 horas de tratamiento concorticoides se aumenta la densidad dereceptores Beta tanto en neutrfiloscomo en linfocitos.

Prolongan la accin de cateco laminas

endgenas interfiriendo su recaptacine inactivacin extraneuronal.

Los corticoides pueden mejorar lafuncin pulmonar en pacientes asmticos, efecto este que empieza a las doshoras, con pico mximo a las ocho yluego decrece gradualmente.

Disminuyen la diferencia alvolo-arteria l de oxgeno y mejoran la relacinventilacin-perfusin del paciente asmtico.

Sus dosis:

Hidrocortisona: 4-8 mg /kg I V c / 4 - 6hrs mg/kg IB bolo.

Infusin: 0,5 m g / k g / h r por 24 hrs. Meti lprednisolona: 40-60 mg/kg IV

c/4-6 hrs. Dosis de Mantenimiento: La mnimaque permita la resolucin de lossntomas.

Consideraciones

Anestesiolgicas

Todas las pacientes asmticas embarazadas deben recibir valoracin respira

toria preanestsica y algunas inclusodeben ser hospitalizadas previamentepara optimizar su funcin pulmonar.(VEF-1 PEFR menor del 80% del valorpredicho o de sus ms recientes mejoresvalores).

Estas pacientes pueden ser premedi-cadas con atropina y difenhidraminasolas o en combinacin con droperidol.Algunos autores consideran a la atropina relativamente contraindicada, perose cree que esta observacin es msterica que real en un paciente asmtico bien manejado. (15) .

La Hidroxicina resulta una buenaalternativa por su triple efecto sedante,antihistamnico y broncodilatador.

Los narcticos podran utilizarse congran cuidado, en especial con la morfina

que en grandes dosis aumenta el tonovagal central y libera histamina siendocapaz de producir broncoconstriccin.El uso de bloqueadores H-2 debe evi tarse. (15) (18).

La anestesia regional peridural es latcnica de eleccin en la pacienteasmtica embarazada que requiere deuna intervencin quirrgica para laatencin de su parto.

La anestesia regional evita el bronco-espasmo que puede generar la man ip ulacin de las vas areas durante lamaniobra de intubacin. Sin embargo,las complicaciones respiratorias hansido reportadas en igual porcentaje(83%) tanto en anestesia general comoen regional cuando los niveles regionales logrados son relativamente altos:

T6-4 (Nivel ptimo para cesrea T7-6).(15) (18) .

La anestesia general puede ser requerida en cualquier momento para lapaciente asmtica embarazada.

La induccin podemos lograrla conbarbitricos ya que la mayora de autores consideran que el broncoespasmo

que pueden desencadenar, obedece adosis insuficientes que generara superficialidad anestsica. Otros consideranque el tomo de azufre de los tiobarbi t -ricos como el tiamilal y el tiopental esresponsable de la liberacin de his tam ina relacionada con la administracin deestos frmacos. Por eso conside ran quelos oxibarbitricos como el metohexitalsera mejor en casos de extrema hiper-reactividad bro nqu ial , (15).

La dosis para induccin debe ser 4 a6 mgrs/kg si el paciente tolera losefectos hemodinmicos de sta.

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El midazolam tambin ha sido utilizado como agente inductor en dosis de 0,2a 0,4 mg r/ kg dependiendo de las cond iciones hemodinmicas y de la edad dela paciente. (19

La ketamina puede ser el agente de

induccin de eleccin en casos deemergencia en pacientes asmticas sinpatologa cardiaca concomitante, yaque aumenta la liberacin endgena decatecolaminas con la consiguiente bron-codilatacin. La ketamina no deberaser utilizado en casos de infeccinrespiratoria alta, por el riesgo de exacerbar la tos que se puede presentar enestos casos; ni tampoco cuando la

paciente est recibiendo teofilinas, porla posibilidad de presentar convulsiones. (19)

El enflurane y el soflurane son enesencia igualmente efectivos para prevenir la broncoconstriccin ; El halotanecuando la paciente recibe teofilinaspuede desencadenar arritmias ventricu-lares. Estos anestsicos son capaces deestimular los receptores beta adrenrgi-cos causando broncodilatacin. Hirsh-man y colaboradores sugieren un efectodirecto sobre la musculatura lisa de lasvas areas. (15)

Inmediatamente antes de la intubacin podemos utilizar lidocana IV, endosis de 1 a 2 mg/kg para bloquear elbroncoespasmo reflejo.

La lidocana en spray tambin hasido utilizada pero puede provocar broncoespasmo especialmente en casos desuperficialidad anestsica. (14)

Los relajantes musculares ms utilizados son la succinilcolina, el bromurode pancuronio y el vecuronium, siendoste ltimo la mejor eleccin por suaccin intermedia que permite unapronta recuperacin.


El uso de neostigmine no es absolutamente contraindicado, siempre y cuandose bloqueen sus efectos muscarnicoscon atropina o glicopirrolato. (14)(19)

La causa ms frecuente de broncoespasmo durante la ciruga es la superfi

cialidad anestsica, y en ese caso sedeben aumentar la concentracin anestsica y la F02 si las condicioneshemodinmicas lo permite n. (14)(18)(19)

Se deben descartar estmulos mecnicos, como la obstruccin del tuboendotraqueal por tapones mucosos y elestmulo de !a carina con la punta deltubo y suprimir las maniobras vagales

como la manipulacin de asas intestinales que puedan provocar broncoespasmo.

Si lo anterior no corrige el broncoespasmo, debemos recurrir al controlfarmacolgico con broncodilatadores,pudiendo incluso utilizarse hidrocortiso-na 4 mgr/kg en dosis de carga seguidacon 3 mgr/kg, c/6 hrs. (15)

La extubacin deber realizarse unavez la paciente haya logrado una adecuada respiracin espontnea, con adecuada oxigenacin en la sala de recuperacin.

Pacientes que hayan/ecibido corticoi-des por ms de dos semanas en losltimos seis meses debern recibirsuplencia adrenal perioperatoria.

Agradecimientos

A los doctores: Jaime Arzuaga Oroz-C(. Alerglogo e Inmunlogo; RubnSierra Deluque, Neumlogo; GustavoFelizzola, Mdico Anestesilogo y Alberto Quintero Molina Gineco-Obstreta,expreso mis sinceros agradecimientospor sus revisoras crticas para el logrodel presente artculo.

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REFERENCIAS

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