Criterios de selección y evaluación de fármacos utilizados

en el tratamiento del Asma en niños

Miriam Nova Sánchez

Caso 1. Andrés, 9 años. Desde los 5 años:

o Rinitis, secreción mucosa no purulenta.o Sin fiebre.o Sibilancias ocasionales (polen de gramíneas)

Desde los 6 años:o Infecciones de vías respiratorias superiores.

Tratamiento ocasional: Antihistamínicos con aceptable respuesta clínica.

Último año:

Primavera-Otoño:- Tos, sin expectoración ni fiebre.- Sibilancias.- Dificultad respiratoria leve.- Mala respuesta a su tratamiento

habitual.

Invierno:- Infección respiratoria de vías

altas.- Tratamiento sintomático y

antibiótico.

*Niveles de polen de gramíneas elevados.

*Tras realizar esfuerzo físico.

Los padres acuden con el niño al pediatra preocupados por:

Intensificación de los síntomas. Disminución de respuesta a antihistamínicos. Aparición de disnea y sibilancias durante la noche en las

últimas 6 semanas.

Exploración física: Pruebas respiratorias funcionales: límites normales.

Pruebas de estimulación bronquial: positivas.

Diagnóstico: Asma intermitente.

¿Cómo estructurará el pediatra el abordaje terapéutico de

este paciente y cómo planteará su control a medio y largo

plazo?

ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias,

en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

Episodios recurrentes de: - Sibilancias- Disnea- Opresión torácica.- Tos.

Exacerbaciones agudas alternan con periodos asintomáticos.

*Polen

*Tabaco

*Ácaros

*Esfuerzos

*Infecciones

*Animales

*Aire frío

Sospecha clínica. Exploración física Rx Tórax Test sanguíneos: eosinofilia Tests alérgicos Gasometría arterial: normal en el asma estable pero en las crisis hay alcalosis

respiratoria (por la hiperventilación) y si es grave por la fatiga de los músculos respiratorios acidosis mixta (respiratoria más láctica)

Diagnóstico

Función pulmonar.. Espirometría:

FEV1 PEF FEV1 / PEF. Test de Broncodilatación:

Aumenta FEV1>12% tras administrar Salbutamol.

Test de provocación.Metacolina; Histamina; Ejercicio. Disminución del FEV1 > 20% Positiva.

Andrés, 9 años

Objetivos del tratamiento Control actual

– Prevenir síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.– Uso de agonista β2-adrenérgico de acción corta no más de dos días a la semana.– Mantener una función pulmonar normal o casi normal.– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.

Control futuro

– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.– Evitar los efectos adversos del tratamiento.

Control de la enfermedad.

NO curación.

Posibilidades terapéuticas

Fármacos de rescate (aliviadores) Agonistas β2 adrenérgicos acción corta.

Anticolinérgicos inhalados.

Teofilinas de acción corta.

Corticoides sistémicos.

Fármacos controladores (mantenimiento) Corticoides inhalados y sistémicos.

Antileucotrienos.

Agonistas β2 adrenérgicos acción larga.

Cromonas.

Teofilinas de acción retardada.

Omalizumab (Anticuerpo monoclonal anti IgE)

ELECCIÓN

Andrés, 9 años

15 niños asmáticos entre 5-14 años. 2 periodos de 1 semana. Ejercicio durante 6 minutos. Se mide el PEF antes, durante y después de hacer ejercicio.

Descenso medio del PEF tras ejercicio: Placebo 45% Salbutamol 4% Cromoglicato sódico 19% Teofilina 18% Atropina 24%

La proporción de niños con mejoría significativa de su EIA en comparación con aquellos que tomaron el placebo fue:

100% para Salbutamol. 80% de Cromoglicato y Teofilina.  60% de Atropina. 

Conclusión: Se confirma la eficacia del Salmutamol en la prevención del Asma inducida por el ejercicio.

(Tamaño muestral pequeño… se hicieron más estudios.)

4%

45%

¿Cómo estructurará el pediatra el abordaje terapéutico de este paciente y cómo planteará

su control a medio y largo plazo?

Asma Episódica Ocasional (intermitente)

Educación del paciente y su familia. Control ambiental:

Evitar desencadenantes (alergenos e irritantes) Agonistas β2 adrenérgicos acción corta a demanda

(SALBUTAMOL), para alivio de los síntomas menos de dos veces en semana.

Agonistas β2 adrenérgicos acción corta 15-20 minutos antes del ejercicio.

Los padres del niño plantean al pediatra su temor sobre si el tratamiento necesario en caso de que la enfermedad progrese podría plantear problemas en el desarrollo físico del niño.

¿Cuál sería la información que el pediatra debería conocer para

aclarar esta preocupación de los padres?

Efectos secundarios Corticoides

Efectos locales:

-Disfonía.

-Tos, irritación local.

-Estomatitis aftosa.

-Candidiasis orofaríngea.

Efectos sistémicos:

-Supresión del eje hipófiso-hipotálamo-suprarrenal.

-Enlentecimiento del crecimiento.

-Descenso de la densidad mineral ósea.

-Cataratas.

-Glaucoma.

-Atrofia cutánea, estrías y lesiones purpúricas.

21 estudios independientes, 810 pacientes con asma. Análisis estadísticos de cada estudio por separado x2; mide la

dirección del efecto: Positivo: uso de corticoides asociado a alcanzar la estatura normal. Negativo: uso de corticoides asociado a estatura más corta.

Así pueden compararse los resultados de las distintas hipótesis.

BDP: Beclometasona dipropionato inhalado

P: Prednisona oral

O: otros.

BDP

r=-0.295 r=-0.260

r=+0.432

A partir de los 11 años es más probable un enlentecimiento del crecimiento al usar BDP:

-Por una posible inhibición de la GH.

-Más probable, relacionar retraso desarrollo sexual en niños con asma.

R= -0.568

En esta gráfica no hay relación entre la dosis de BDP y el retraso en el crecimiento. Sin embargo, en otros estudios posteriores sí se ha visto que hay asociación entre estos datos.

El notable incremento del cociente beneficio/riesgo de los corticoides inhalados respecto a los sistémicos no significa que estén totalmente exentos del riesgo de producir efectos adversos.

Conclusiones:

Los glucocorticoides vía oral pueden retrasar el crecimiento en niños y repercutir en la talla final si se administran a dosis altas por períodos prolongados.

Por vía inhalatoria (Beclometasona dipropionato) el riesgo de efectos sistémicos es menor que por vía oral.

Aún así parte del fármaco puede alcanzar la circulación sistémica ya sea por absorción a través del tubo digestivo, como a través de la superficie pulmonar.

Métodos:

1041 pacientes de 5-12 años con asma leve-moderado.

311 niños: 200 mcg Budesonida. 312 niños: 8mg de Nedocromilo. 418 niños: Placebo.

Todos usaban Salbutamol como medicación de rescate.

2 veces al día durante 4,3 años.

El grupo de Budesonida incrementó el crecimiento 1,1 cm MENOS que el grupo de placebo

Conclusiones: En el primer año la velocidad de crecimiento fue

significativamente menor con Budesonida. En los tres años siguientes fue similar en los 3 grupos. Por lo

que, extrapolar datos del primer año es incorrecto.

Estudio prospectivo en niños con asma para examinar el efecto a largo plazo del tratamiento con Budesonida inhalada sobre la talla adulta.

Diseño del estudio. Estudio prospectivo durante 13 años. Se excluyeron niños con enfermedades crónicas o nacidos con < 32 semanas de

gestación. Se estudiaron 211 niños:

142 en tratamiento con BUDESONIDA. 51 gemelos sanos. 18 controles con asma nunca tratados con corticoides.

Edad media al diagnóstico fue de 3,4 años en BUDESONIDA y 4,3 años en control. Antes del estudio eran controlados cada 6 meses durante 2 años para ajustar su

medicación. Los controles siguieron tomando su medicación, sin BUDESONIDA. Control cada 6 meses con la talla, por la misma enfermera. Cualquier medicación para el asma fue permitida.

RESULTADOS:

-Los niños tratados con BUDESONIDA alcanzaron la talla adulta esperada igual que los gemelos sanos y el grupo control.

-No hay diferencia significativa entre la duración del tratamiento o dosis acumulativa de BUDESONIDA y la talla final esperada.

•Duración media del tratamiento:

9.2 años

•Dosis media de budesonida: 412 mg/dia

- Normalmente el 95% de la población alcanza su talla esperada en +/- 9 cm

Informar de los posibles efectos secundarios a nivel local y sistémico del tratamiento.

Monitorización de forma regular de la estatura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticoides por cualquier vía de administración.

En caso de una ralentización del crecimiento, volver a evaluar el tratamiento con el objetivo de reducir la dosis de corticoide inhalado si fuese posible.

Deben sopesarse los beneficios del tratamiento con corticoides y el control del asma frente a los posibles riesgos de la disminución del crecimiento.

¿Cuál sería la información que el pediatra debería conocer para aclarar esta preocupación de los

padres?

Eso es todo…