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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ASMA 2015

CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN GRAVEDAD.

LEVE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE GRAVE

SÍNTOMAS DIURNOS

No (2 días o menos a la semana)

Más de 2 días a la semana

Síntomas a diario Síntomas varias veces

al día

MEDICACIÓN DE ALIVIO

No (2 días o menos por semana

Más de 2 días a la semana pero no

seguidos Todos los días Varias veces al día

SÍNTOMAS NOCTURNOS

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes Más de 1 vez a la

semana Frecuentes

LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Ninguna Algo Bastante Mucha

FUNCIÓN PULMONAR (FEV1 O

PEF% TEÓRICO >80% >80% 60-80% ≤60%

EXACERBACIONES Ninguna 1 o ninguna al año 2 o más al año 2 o más al año

Útil para la evaluación inicial de los pacientes y decidir la estrategia de tratamiento inicial.

ESCALONES TERAPÉUTICOS

ESCALONES TERAPÉUTICOS

Escalones 1 2 3 4 5 6

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.

DE ELECCIÓN

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas

Glucocorticoide inhalado a

dosis bajas + Agonista B2 adrenérgico acción larga

Glucocorticoide inhalado a

dosis medias + Agonista B2 adrenérgico acción larga

Glucocorticoide inhalado a

dosis altas + Agonista B2 adrenérgico acción larga

Glucocorticoide inhalado a dosis altas

+ Agonista B2 adrenérgico acción

larga + glucocorticoides orales

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO. OTRAS OPCIONES

Antileucotrieno

Glucocorticoide inhalados a

dosis medias Glucocorticoide

inhalado a dosis bajas +

Antileucotrieno

Glucocorticoide inhalado a

dosis medias + Antileucotrieno

Añadir Antileucotrieno

y/o Teofilina y/o

Omalizumab

Añadir Antileucotrieno y/o Teofilina y/o

Omalizumab

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.

A DEMANDA

Agonista B2 adrenérgico

acción corta

Agonista B2

adrenérgico acción corta

Agonista B2 adrenérgico acción corta

Agonista B2 adrenérgico acción corta

Agonista B2 adrenérgico acción corta

Agonista B2 adrenérgico acción

corta

Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alérgenos Adaptado: GEMA (Guía española del manejo del asma) Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 7):2-35

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DOSIS Y PRESENTACIÓN DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS CON INDICACIÓN EN EL ASMA

FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS/INTERVALO DURACIÓN

SABA SALBUTAMOL ICP 100 µg/inh 200 µg/inh/ 4-6 h 3-6 h

TERBUTALINA TH 500 µg/inh 500 µg/inh/ 4-6 h 3-6 h

SAMA IPRATROPIO ICP 20 µg/inh 40-80 µg/inh/ 6 H 4-8 h

LABA

SALMETEROL ICP 25 µg/inh

AH 50 µg/inh 50 µg/ 12 h 12 h

FORMOTEROL

ICP 12 µg/inh

AH 4,5-9 µg/inh

AL 12 µg/inh

NL 12 µg/inh

4,5-9 µg/ 12 h 12 h

LABA + CI

SALMETEROL-FLUTICASONA

ICP 25S/125F, 25/250

AH 50/250, 50/500

50/250 -g/12 h

50/500 -g/12 h 12 h

FORMOTEROL-BUDESONIDA TH 160B/4,5F,

320/9

SP 160/4,5, 320/9

4,5/160 -g/12 h

9/320 -g/12 h 12 h

FUROATO DE FLUTICASONA/ VILANTEROL

EL 92FF/22V µg

EL 184FF/22V µg 92-184/22 µg/ 24 h 24 h

FORMOTEROL/BECLOMETASONA NH 6/100 µg/puls,

6/100 µg/ 12 h 12 h

FLUTICASONA PROPIONATO/ FORMOTEROL

ICP 250/10, 125/5, 50/5

µg/inh 250/10 µg/12 h 12 h

ANTILEUCOTRIENOS MONTELUKAST 4,5 y 10 mg/v.o. 4-10mg/ 24 h 24 h

ZAFIRLUKAST 20 mg/v.o. 20 mg/ 12 h 12 h

CROMONAS CROMOGLICATO DISÓDICO

20 mg/ capsula/inh

20 mg/ 6 h 6h

NEDOCROMILO SÓDICO ICP 2 mg/inh 8-16 mg/día 6-12 h

METILXANTINAS TEOFILINA 100-375 mg v.o. 100-600 mg/24 h 24 h

AH: Accuhaler® / AL: Aerolizer® / NL: Novolizer® / HA: Handihaler® / ICP: Inhalador de cartucho presurizado / TH: Turbohaler®./ SP Spiromax® / EL Ellipta®/ NH Nexthaler®/ / Inh: inhalación/ v.o.: vía oral / h: horas / µg: microgramos /mg: miligramos.

DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

DOSIS BAJA (µg/día)

DOSIS MEDIA (µg/día)

DOSIS ALTA (µg/día)

BUDESONIDA 200-400 401-800 801-1600 FLUTICASONA 100-250 251-500 501-1000 BECLOMETASONA DIPROPIONATO

200-500 501-1000 1001-2000

BECLOMETASONA EXTRAFINA

100-200 201-400 401-800

CICLESONIDA 80-160 161-320 321-1300 MOMETASONA FUORATO 200-400 401-800 801-1200

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ASMA 2015 MEDICACIONES ACCIÓN Y USO EFECTOS ADVERSOS

MEDICACIONES DE CONTROL

CORTICOESTEROIDES INHALADOS (ICS).

Son os antiinflamatorias más eficaces en el asma persistente. Reducen los síntomas, aumentan la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de exacerbaciones o muerte relacionada con el asma. Difieren en su potencia pero la mayor parte del efecto beneficioso se observa a dosis bajas.

No suelen presentar efectos secundarios. Que pueden ser candidiasis orofaríngea y disfonía. El uso de cámara de inhalación y el enjuagar con agua y escupir después de la inhalación, reducen los efectos secundarios locales. Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos secundarios sistémicos.

COMBINACIONES DE ICS Y BRONCODILATADOR AGONISTA

BETA 2 DE ACCIÓN PROLONGADA (ICS/LABA)

Cuando una dosis de ICS no logra alcanzar un buen control, la adición de un LABA mejora los síntomas y la función pulmonar y reduce las exacerbaciones, con mayor rapidez que el aumento de la dosis de ICS. Se dispone de dos pautas de tratamiento: ICS/LABA de mantenimiento con un SABA para el tratamiento sintomático, o bien combinación a dosis bajas de beclometasona o budesónida con formoterol para el mantenimiento y para el tratamiento sintomático.

El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres. Las recomendaciones indican que los LABA y los ICS son seguros cuando se emplean de manera combinada. El uso de LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos.

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

Fármacos inflamatorios. Se utilizan como opción de tratamiento de control, en especial en los niños. Uso en monoterapia: menos eficaces que las dosis bajas de ICS; Añadidos a ICS: menos eficaces que ICS/LABA

Pocos efectos secundarios excepto por la elevación de las pruebas de la función hepática con zileutón y zafirlukast.

CROMONAS

Papel muy limitado en el tratamiento a largo plazo. Efecto antiinflamatorio débil; son menos eficaces que las dosis bajas de ICS.

Los efectos secundarios son infrecuentes pero incluyen la tos con la inhalación y la molestia faríngea.

ANTI-IGE (OMALIZUMAB).

Para pacientes con asma alérgica persistente grave que no están controlados con un tratamiento de dosis altas de ICS/LABA

Las reacciones en el lugar de inyección son frecuentes pero de carácter menor. La anafilaxis es muy poco frecuente

CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS

El tratamiento de corta duración (5–7 días) de manera temprana en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves y los principales efectos se observan al cabo de 4–6 horas. Se prefiere el tratamiento con c. orales (OCS) que es igual de eficaz que el i.m. o i.v. para la prevención de las recaídas. Es necesaria una reducción gradual, si se han administrado durante más de 2 semanas. Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo con OCS en algunos pacientes con asma grave

Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo hiperglucemia, efectos secundarios gastrointestinales, alteraciones del estado de ánimo. Uso a largo plazo: limitado por el riesgo de efectos adversos sistémicos importantes, por ejemplo cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresión suprarrenal. Los pacientes deben ser evaluados respecto al riesgo de osteoporosis y se les debe tratar adecuadamente

MEDICACIONES SINTOMÁTICAS

BRONCODILATADORES AGONISTAS BETA 2 INHALADOS

DE ACCIÓN CORTA (SABA)

Los SABA inhalados son los medicamentos de elección para un alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluidos los de las exacerbaciones agudas y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Los SABA deben utilizarse tan solo según las necesidades y con la menor dosis y frecuencia de uso necesarias

Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El uso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma

ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (SAMA)

Uso a largo plazo: ipratropio es una medicación menos eficaz que los SABA. Uso a corto plazo en el asma aguda: ipratropio inhalado añadido a un SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario.

Sequedad de boca o sabor amargo.

Adaptado de www.ginasthma.org (http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_Spanish2014.pdf)