Asma
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Tania Friné Jiménez MayagoitiaResidente Medicina Familiar
R1
ASMA EN PEDIATRIA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, en el cual diversas células y elementos celulares
desempeñan un papel importante. La inflamación crónica induce a un aumento en
hiperreactividad de la vía aérea que provoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos,
particularmente am/pm
Estos episodios se asocian a una obstrucción extensa, pero variable del flujo aéreo pulmonar que es a menudo REVERSIBLE ya sea espontáneamente o con el tratamiento.
Global Initiative for Asthma Basado en la estrategia Global para el manejo y prevencion del Asma 2006/2011
La característica fisiológica obstrucción episódica de vía aérea la limitación espiratoria del flujo de aire.
La característica patológica inflamación de la vía aérea,asociada a veces a cambios estructurales
de la misma.
Global Initiative for Asthma Basado en la estrategia Global para el manejo y prevencion del Asma 2006/2011
IMPORTANCIA DEL ASMAPrevalencia, Morbilidad, y Mortalidad
El asma es un problema en todo el mundo un estimado de 300 millones de individuos afectados prevalencia global del asma se varia entre el 1% al 18% de la población en diferentes países.
Las muertes anuales mundiales por asma se han estimado en 250.000 y la mortalidad no parece correlacionarse con la prevalencia.
consultas urgencias/hospitalizaciones 6 Millones
Afecta a la calidad de vida, al absentismo escolar y laboral, y en los elevados costes sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del coste que origina el asma está ocasionado por su mal control
An Pediatr (Barc). 2006;64(6):557-72
Atopia La producción de cantidades anormales de IgE
dirigida a elementos ambientales.
Asma no siempre tiene un componente alérgico puede ser
desencadenada por factores climáticos , ejercicio, emociones.
Estrecha relación entre IVRA y asma que tampoco encaja en el modelo
de la alergia. (niños)
Fenotipos de asmaSegún frecuencia y severidad Asma persistente leve, moderada y severaAsma ocasional. Leve moderada severa
Estudios epidemiológicos :sibilantes transitorios , persistentes tempranos y tardíos.
Según manifestaciones clínicas: sibilantes recurrentes, asociada a IVR, variedad tos, ejercicio y psicosomático
Según componente atópico: atópica A+ y no atópica A-
Según la exploración funcional obstrucción reversible intermitente y/o permanente
Según celularidad: asma eosinofilica y neutrofilica
Historia clínica Antecedentes heredofamiliares 1era línea
1. Asma 2. Urticaria 3. Rinitis 4. Edema angioneurótico 5. Dermatitis 6. Conjuntivitis
- La ausencia de estos antecedentes no excluirá el posible origen alérgico. • Carácter recidivante de los episodios.
• Respuesta al tto con broncodilatadores y esteroides.
• Relación del cuadro con un factor desencadenante
RECAUD/AR
Interrogatorio Debe interrogarse sobre el síndrome respiratorio
alérgico, cólicos abdominales y dermatitis atópica. • Antecedentes de síntomas:
1. Nasales: Rinitis, prurito nasal, estornudos. 2. Oculares: Conjuntivitis, prurito ocular, lagrimeo. 3. Ótico: Otitis, prurito ótico. 4. Laríngeos: Laringitis o Pseudo-crup nocturno. 5. Traqueales: Tos seca,nocturna. 6. Bronquiales: Catarros o Bronquitis repetidas. 7. Abdominales: Cólicos o Intolerancia láctea. 8. Dermatológicos: Dermatitis, Eczema, Urticaria.
Exploración física Palidez o cianosis distal, agitación, angustia, sudoración, tos seca,
cambios de postura para facilitar la respiración, aleteo nasal, disnea espiratoria, taquipnea inspiratoria en niños menores y bradipnea espiratoria en los mayores. Tiraje bajo al inicio y luego intercostal y generalizado.
Hay disminución de la expansibilidad torácica (en niños mayores de 5 años) y vibraciones vocales disminuidas.
Hipersonoridad generalizada, a veces con disminución de la matidez cardiaca.
Se escucha murmullo vesicular disminuido o abolido según la severidad del cuadro clínico, espiración prolongada, estertores roncos y sibilantes; a veces puede haber estertores húmedos y taquicardia.
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Factores de riesgo para el asma
Obesidad
Sexo masculino2:1. antes de los 14
a.
GenéticosAtopia
80% de los niños
Antc. familiar 70%
La relación entre la exposición del alérgeno y la sensibilización alérgica en niños no es directa.
Depende al alérgeno, de la dosis, del tiempo de exposición, de la edad del niño, y de la genética.
Dieta
la leche materna, en lo referente al desarrollo del asma se ha estudiado extensamente.los resultados revelan que los lactantes alimentados con fórmulas de leche de vaca intacta o proteína de soya comparada con la leche materna tienen una incidencia más alta de tener enfermedades de sibilantes en la niñez temprana
Promueva la lactancia materna por su efecto protector enrelación con el riesgo de sibilancias tempranas.
2.Sibilancias persistentes de inicio temprano antes de los 3 años)sin evidencia de atopia sin historia familiar de esta.Sus síntomas persisten durante toda la edad escolar. VSR en los niños menores de 2 años,. 3.sibilancias tardias ; asma/adultez Antecedentes de atopia/eczema
1. SIBILANCIAS TEMPRANAS: desaparecen 1eros 3 anos
3 categorías de sibilancias han sido descritas en niños de 5 años y menores
Las siguientes categorías de síntomas son altamente sugestivas para un diagnóstico de asma:
episodios frecuentes de sibilancias (más de una vez al mes), tos y ahogo provocado por actividad física, tos nocturna en periodos libres de infecciones virales, ausencia de variación estacional del ahogo, y síntomas que persisten después de los 3 años.
Diagnostico
INTRODUCCION Un diagnóstico correcto de asma es esencial, para
dar una terapia adecuada.Los síntomas del asma pueden ser intermitentes, y su interpretación por ende, subestimada, tanto por los médicos, como por pacientes. .
En niños menores de 5 años difícil diagnóstico experiencia en todo el mundo para cualquier
médico.
Diagnostico en lactantes En lactantes no es muy aceptado el dx de Asma
Bronquial, el cuadro clínico no es tan característico a veces sólo se encuentra respiración ruidosa, espiración prolongada sin sibilancias y gran cantidad de estertores húmedos que son precedidos de una infección viral.
Por lo general en lactantes y pre-escolares, existen dos patrones de la enfermedad infecciosa viral, sibilantes con remisión espontánea en la niñez o que persisten, después de ella.
Escolares asma atópica aumenta
IPA: antes de los 3 anos de edad y + 3 episodios sibilancias: El algoritmo identifica a los lactantes con cuadros de sibilancias o bronquitis obstructivas recurrentes, que van a ser futuros asmáticos atópicos según criterios clínicos y de laboratorio simples.
lactantes con más de 3 episodios de sibilancias o crisis de bronquitis obstructivas al año durante los primeros 3 años de vida que además cumplan con 1 criterio mayor y 2 criterios menores o 2 criterios mayores, se les llama "API positivos". validada
Criterios menores: • Diagnóstico médico de Rinitis alérgica • Eosinofilia mayor de 4%. • Sibilancias precoz sin catarro
Criterios mayores: • Antecedente Patológico Personal de Dermatitis atópica • Antecedentes Patológicos Familiares de Asma en los padres
Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 Asthma Predictive Index Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003.
1 + 2= asma
Easy Breathing Survey (EBS)22 está validado en niños entre 6 meses y 18 años y
consta de 4 preguntas. Una respuesta positiva a una de las cuatro preguntas
tiene una sensibilidad del 100 % con una especificidad del 55 % en el diagnóstico de asma
Pruebas de piel con alérgenos
Cuando se realizan en forma no
adecuada/ falsos positivos
Simples y fáciles de realizar
Mas costosas/no
sobrepasan las PPA
Las mediciones
igE en suero
Costo bajo y alta
sensibilidad
Representan la herramienta principal para determinar el estado alérgicoNO implican una relación causal del asma y no necesariamente alérgica
Los antecedentes de positividad en la prueba de punción (alérgenos ambientales y alimentarios) en el niño de 4 años aumentan la probabilidad del asma tanto a los 4 como a los 10 años, sobre todo cuando se asocia con atopia familiar.
La persistencia de IgE alimentaria positiva en el niño de 2 años aumenta la probabilidad de asma a los 5 años.
Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early life risk factors for current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age. Chest. 2005;127:502-8.
Confirmar diagnostico A pesar de que la espirometría es el método
preferido para documentar la limitación de flujo de aire
VEF1 anormales valores por debajo de 80% y de 67% para el flujo espiratorio forzado, E>S.
Pbas broncodilatacion Una pba + rara vez corresponde a una
enfermedad diferente del asma pero solo detecta la enfermedad en la mitad de los casos.
Niveles FENO dx y tto edad prescolarUMF -6
Cobos Barroso N,Perez Yarsa. Exhaled nitric oxide in children A non invasive marker of airway inflamation.Arch Bronconeumol 2008:44(1):41-51
Otros marcadores medición de reactividad bronquial y marcadores
inflamatorios de la vía aérea resulta difícil y requiere de un equipo complejo que impiden que sean cómodos en el uso rutinario
Exámenes para el diagnóstico y monitoreo
• BASADO EN JUICIO CLINICO ,HALLAZGOS FISICOS Y SINTOMAS
DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES Y GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
CONFIRMAR DIAGNOSTICO
• EL DETERIORO CUANDO ES INTERRUMPIDO EL TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1.Tratamiento controladores/preventivos
GCI eleccionTeofilina
Ant.leucotrienosBDL
2.Rescate y/o exacerbaciones
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA
Tanto la guía americana como GINA abogan por una evaluación de síntomas diurnos, síntomas nocturnos y función pulmonar antes del inicio del tratamiento
GINA establece además otra clasificación adicional para cuando el paciente está recibiendo tratamiento, y en la medicación que requiere para el control; esta clasificación resulta bastante compleja para su uso rutinario
British guideline on the management of asthma. A national clinicalguideline. Revisted edition April 2004. Edinburgh.
Todas las clasificaciones importantes limitaciones: – Se basan en el consenso de expertos y no en
evidencias para definir las categorías en la gravedad del asma.
la espirómetria no se realiza rutinariamente
No hay buena correlación entre los síntomas y la función pulmonar, tampoco reflejan adecuadamente los cambios en la FP.
No obstante, en los niños, especialmente en los de menor edad o en los que permanecen asintomáticos entre las crisis, puede ser más útil clasificar el asma en episódica (ocasional o frecuente) o persistente, basándose fundamentalmente en la frecuencia de los episodios de sibilancias ya que el desencadenante es una infección viral
Las clasificaciones de gravedad actuales tienen una utilidad muy limitada en el niño pequeño.
La literatura disponible sobre el tratamiento del asma en niños menores de 5 años excluye recomendaciones detalladas para el tratamiento.
El tratamiento mejor documentado para controlar el asma en estos grupo de edad son los glucocorticoesteroides inhalados en baja dosis, los cuales son recomendados como el tratamiento controlador inicial, aumento en la
dosis de estos puede ser la mejor opción.
Medicamentos Controladores La respuesta clínica a los glucocorticoesteroides
inhalados puede depender del inhalador escogido y la habilidad del niño para usar el inhalador correctamente.
El uso de glucocorticoesteroides inhalados no induce la remisión del asma, y los síntomas regresan cuando se interrumpe el tratamiento.
FLUTICASONA Es 2 veces mas potente que la budesonida y bleclometasona.Eficaz y seguroAprobada en ninos de 4 a y menores
BUDESONIDA permite administrarla una vez al dia usada por mas de 30 anos potencia moderadaAprovada FDA en ninos de 1 a 8 a.
BECLOMETASONAMenos potente Tiene una relacion actividad topica/sistemica poco favorable y se ha dejado de utilizar en paises desarrollados
CICLESONIDAPrincipal fortaleza es la reducción de efectos sistemicos vs CI.
La triamcinolona y flunisolida son poco potentes y utilizados, la mometasona recientemente aprobada USA
(LABA) (salmeterol + fluticasone) (FDA 4 y menores)
LTRA montelukast, 4 mg tabs masticables FDA 2–6 years of age) 4 mg granules (aprobada – 1 a)
Global strategy for Asthma and prevention 2008 update www.ginasthma.org
Individualizar Costos $. seguridad, facilidad de empleo
Modificadores de leucotrienos Los beneficios clínicos de la monoterapia con ML han
sido demostrados en niños mayores de 2 años. Estos las exacerbaciones del asma inducida por virus en niños de 2 a 5años con historia asma intermitente.
los GCI son claramente superiores a montelukast 10 mg/día o zafirlukast 20 mg/12 h en prevenir exacerbaciones, así como en parámetros de función pulmonar, control de síntomas y necesidad de medicación de rescate.
Duración y Ajuste de Tratamiento
Los síntomas asmáticos desaparecen espontáneamente en una proporción considerable de niños de 5 años y menores.
la necesidad continua de tratamiento para el asma en este grupo de edad debe ser evaluada por lo menos dos veces al año.
Cómo se debe tratar el asma leve intermitente?
Los beta dos agonistas de acción corta son los broncodilatadores más efectivos
disponibles y por lo tanto, el tratamiento de preferencia para el asma aguda en niños de todas las edades. (salbutamol, terbutalina) son los fármacos de elección como medicación de rescate, ya que actúan con más rapidez y/o con menos efectos adversos que otras alternativas
NINOS DE 0-4
Cuándo iniciar el tratamiento con GCI.?Papel de los GCI en el asma leve persistente
En el niño de 2-3 años con síntomas frecuentes de asma (más de 3 episodios de sibilancias en el último año y factores de riesgo de asma) el tto con GCI mejora los parámetros clínicos pero no cambia la historia natural de la enfermedad.
El tratamiento precoz con GCI en el asma leve persistente en adultos y niños a partir de los 6 años reduce las reagudizaciones graves, mejora el control de los síntomas y mejora la función pulmonar a largo plazo
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006;354:1985-97.
Una dosis de GC oral de 1mg/kg diario es adecuada para el tratamiento de exacerbaciones en niños con asma leve persistente.
Un tratamiento de 3 a 5 días es considerado apropiado. La evidencia actual sugiere que no hay beneficio en disminuir la dosis de GC oral, ni a corto plazo ni en varias semanas.(utilizar la dosis minima DU o alternar dias)
Los GCI son el tratamiento preventivo más efectivo del asma de distintos niveles de gravedad,
incluyendo el asma leve persistente, en niños de todas las edades
Pauwels RA, Busse The inhaled Steroid Treatment as Regular Therapyin early asthma (START) study: Rationale and design.Control Clin Trials. 2001;22:405-19.
En asma leve o moderada se alcanza un control similar de los síntomas y de la función pulmonar comenzando con las dosis bajas o moderadas, respecto a la estrategia de comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente.
Las dosis de inicio moderadas son ligeramente más eficaces que las bajas en la mejora del FEM y de los síntomas nocturnos. A dosis más altas no se observan beneficios
Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004109
La revisión sistemática incluyo en niños de 0 a 6 años con diagnóstico médico de asma y excluye los ensayos con pautas intermitentes de GCI con el objeto de evitar la inclusión de niños con sibilancias por virus en vez de asma.
Estos trabajos confirman la eficacia de GCI en niños pequeños con diagnóstico médico de asma
Enting D, Schokker The effectiveness of inhaled corticosteroid therapy in preschool children with asthma: A systematic review of literature. PrimaryCare Respiratory Journal. 2003;12(2):52-7.
El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que se sube de escalón cuando el control es insuficiente, es también importante bajar de escalón para mantener un control adecuado con la mínima medicación efectiva.
Instrumentos validados para control de asma1. Asthma control questionnnaire 19992. Asthma therapy Assessment Questionmaire 19993. Asthma control test 20044. Asthma control score 2002 ATAQ 5-171 En las 4 semanas pasados falto ala escuela trabajo o actividades por el asma? 1pto SI2. se desperto durante la noche x el asma?3. Cree que el asma de su hijo estuvo bien controlada durante las últimas 4 semanas?4. Usa su hijo un inhalador o nebulizador para aliviar rápidamente los síntomas del asma? Si su respuesta es si ¿cuál fue el máximo número de veces en un mismo día que su hijo usó este inhalador/nebulizador???? 1 pto mas de 12
http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/espanol/questionnaire_children_teens.jsp
/
Grado de control del asma (GINA 2009)1)
Terapia de Rescate
Una crisis o exacerbación de asma se define como un episodio agudo o subagudo de aumento progresivo o empeoramiento de los síntomas de asma
Casos extremas intubacion y manejo de Ventilacion mecanica, diuresis evacuaciones, BH, EGO gases arteriales, buscar foco infeccioso
INDICE DE GRAVEDADELLISDOWNES
Tratamiento de crisis antes de admision en urgencias
SV horarios Checar saturación de O2, si es menor de 90% instalar O2
suplementario por mascarilla • Inhalación de un b2 agonista de acción rápida continua
x1hra vía oral con líquidos claros si tolera
Nebulización c/20mins 3 dosis después c/h por 1 a 2 hrs según evolución
Ejemplo dosis estándar 0.15mg x kg peso 5/5 5ml/5mg niño 8kgs : (0.15mg)(8)/5= 0.25mls de salbutamol Mas fluticasona dosis 0.5mg a 2mg por dia (2ml=0.5mg)
mas 2 ml de sol salina fisiológica y/o H2Obidestilada. Sibilancias persistentes salbutamol + ipatropio combivent. Es mejor el salbutamol nebulizado si no utiliza en aerosol 1
a 4 disparos c20min x 1 hra
Vigilar edo en 1 o 2 hras
• • GS si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tomó recientemente glucocorticoides orales, o si el evento es severoFactores de riesgo para asma casi fatal • Exploración física: signos leves a moderados • PEF flujo espiratorio pico< 60% • Saturación de O2 no mejora Admitir en urgencias • Oxígeno • b2 agonista inhalado + anticolinérgico • Glucocorticoide sistémico Metilprednisolona 2mgkg DU IV o IM Hidrocortisona 4-8mg dosis de carga unica IV o IM Prednosona 2mg.kg dia vo x 3 a 7 dias: aminofilina 1ª 6 meses 0.5mgkghr/ 10ª 16 1.25mg/kghrLos rayos X de tórax rutinarios no son recomendados a menos de que los signos físicos sugieran enfermedad parenquimatosa
Referencia• Referir al segundo nivel de atención a los pacientes con asma crónica en
los siguientes casos: • • Historia de exacerbación severa. • • Signos y síntomas atípicos o si existe duda en el diagnóstico. • • Asma complicada con otras patologías. Reflujo gastroesofágico,
rinosinusitis, etc. • • Cuando se requiere educación adicional: evitar alérgenos, falta de
adherencia al tratamiento, entrenamiento para dispositivos de inhalación.
• • En asma no controlada aún con el tratamiento escalonado sugerido. • • Quienes han recibido más de dos cursos de esteroide oral en un año. • • Paciente en riesgo de asma fatal. • • Exacerbación que requiere hospitalización
Guia Practica clinica IMSS control de asma en menores de 18 anos
PREVENCIÓN DEL ASMA Desarrollar de una sociedad entre Doctor y
Paciente/Pariente/Tutor. Identificar y Reducir la Exposición de los factores
de riesgo. Evaluar, tratar, y monitorear el asma. Manejar las exacerbaciones del asma.
bibliografia1. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. Exasperations" of asthma: a qualitative
study of patient language about worsening asthma. Med J Aust 2006;184(9):451-4.2. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-09183. Global Alliance Against Chronic Repiratory Disease: GINA 2006/20114. Ucros Rodriguez, Mejia Gaviria Guias de pediatria practica basadas en la evidencia edit
panamerica 2009, capitulo 175. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ. Long-term inhaled
corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006;354:1985-97.6. National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program
Expert Panel Report 3 :Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007
7. colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)8. Brand P, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro- Rodriguez J.A, Custovic A, et al. Definition,
assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008;32:1096–110.
9. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA Consenso sobre tratamiento del asma en pediatríaAn Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73
Caso clinico• Niño asmático de 10 años, acude por fatiga en aumento en las últimas dos horas, a pesar de haber
tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con terbutalina. La madre refiere que es la 3ª vez que ha precisado atención de urgencia en los últimos 2 meses, y que no toma ningún tratamiento entre los episodios. A la exploración FC 120 x’, FR 60 respiraciones por minuto, pálido, adormilado, cianosis perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultación.
• ¿Cuál es el diagnóstico más probable?• ¿Tratamiento inicial de urgencia?• Si mejora, ¿alguna medida antes de darle de alta?• Respuestas:
• Diagnostico: Crisis Asmática Severa, sobre Asma mal controlado.• Tratamiento: Previa medición de Sat O2, nebulización de Beta2 con O2 al 100% (está cianótico) más
Corticoide oral. (prednisona 5mg vo)• Antes del alta: Comentarle que, con esa evolución, probablemente va a precisar tratamiento de base( en
principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del niño.• Comentario- Se trata de una crisis asmática severa (cianosis, taquipnea, distress…) en el contexto de un
Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de acción rápida (salbutamol o terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia). Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recaídas en 2 meses), precisa Tratamiento de Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandonó?) y un SEGUIMIENTO más estrecho por su pediatra
Links de interes
• http://www.kansasaap.org/wordpress/wp-content/uploads/2012/01/ACT-12+.pdf
• http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/espanol/questionnaire_children_teens.jsp
• GRACIAS :P