ASMA BRONQUIALDra. CARLA VILLARREAL NEUMOLOGIA

Definicion ASMA BRONQUIAL

Obstruccin bronquial reversibleHiperreactividadInflamacin

Enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estmulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenmenos ocasionan la obstruccin bronquial, cuya intensidad vara de manera espontnea o por la accin teraputica.

ASMA BRONQUIALENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA DE VAS AREAS

Se caracteriza: episodios de disnea, sibilancias, tos, opresin torcica, especialmente en noches y por la maana.

CAUSA: obstruccion reversible (espontnea o por tx) al flujo de aire

contraccion del musculo liso, edema de mucosa (fuga de lquido vascular), secrecion de moco, infiltrado de clulas inflamatorias (eosinofilos, basfilos, macrfagos y linfocitos t, clulas cebadas)

EpidemiologaEl asma afecta aproximadamente un 12% de la poblacin La prevalencia tiende a incrementarseLa mortalidad es poco frecuenteEl asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerban

Mecanismos en el asmaContraccin del msculo liso

Sntomasinmediatos Sibilanciasepisdico

Inflamacin

Sntomas crnicos SibilanciasHiperrespuestabronquialMastocitoHistamina, leucotrienosAlergenolinfocito BProduccin IgEFuente: Asma- Mecanismos bsicos y manejo clnicoLeucotrienosIL-4IL-5linfocito TProtenas bsicasEosinfilo

Mediadores liberados en la fase tempranaHistaminaFactores quimiotcticosLeucotrienosEnzimasProstaglandinasExpresin de molculas de adhesin(1-2 minutos) 90% de los pacientesMediadores liberados en la fase tardaLeucotrienosProstaglandinasCitocinasCininasProductos celulares pro inflamatorios(4-12 hrs) 50% de los pacientes

Factores de riesgo para desarrollar AsmaPredisponentes Atopia GenticaCausales Alrgenos dentro de la casa (caros, cucarachas, etc.) Alrgenos externos (plenes, hongos, etc.) Sensibilizadores ocupacionales Infecciones viralesContribuyentes Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer Contaminacin, tabaquismo

Factores DesencadenantesExposicin al alergenoInfecciones respiratoriasEjercicio e hiperventilacinConservadores y aditivosAlimentos, frmacos, qumicosEmocionesCambios climticos / contaminantesAspiracin de substancias irritantes

Cuadro clnico Episodios recurrentes de sibilanciasTos nocturna durante los periodos agudosTos o sibilancias inducidas por el ejercicioAusencia de sibilancias que varan con la estacionesSntomas que persisten despus de los 3 aos

Hallazgos a la exploracin

Varan con la gravedad de la crisis: CianosisUso/msculos de la respiracin accesoriosTirajeSibilancias bilaterales diseminadas, incluso audibles a distancia, con la espiracin forzada. En casos graves, silencio pulmonar

Formas clnicas de asma bronquialAsma intermitenteDisnea con sibilancias de intensidad variablePeriodos asintomticosPredominio en infanciaCausas alrgicas o noVariable intensidad de crisisDificultad en inspiracinBuen pronosticoAsma persistente o cronicaPresencia continua de tos, sibilanciasDisnea oscilante y intensidad variableAumenta por las nochesEdad adultaEtiologa vricaSntomas coincidiendo con cambios climticos, situacin anmica, existencia de irritantes ambientalesMal PronosticoAsma atipicaTos persistente con sibilanciasDisnea de esfuerzoOpresin torcicaObstruccin bronquial reversible con broncodilatador

Asma bronquial

CaractersticasControladaParcial controladaNo controladaSntomas diurnosNingunaMas de 2 veces/semanaTres o mas caractersticas de la parcial controlada presentes en alguna semanaLimitacin ActividadesNingunaAlgunasSntomas NocturnosNingunaAlgunasTratamiento de rescateNingunaMas de 2 veces/semana Espirometrianormal< 80%ExacerbacionesNingunaUna o mas al aoUna por semana

Objetivo teraputico sntomas (terapia de rescate) recurrencia de crisis asmticas (control a largo plazo)

Una caracterstica es suficiente para colocar al paciente en cada categoraTratamiento

Clasificacin GinaSntomasSntomasNocturnosFEV1 Persistente GraveContinuosActividad fsica limitadaFrecuentes 30%ModeradaDiariosAtaques afectan la actividad> 1 vezpor semana60 - 80% del previsto Variabilidad > 30%

Leve> 1 vez por semana pero < 1 vez al da> 2 veces al mes80% del previstoVariabilidad 20 - 30%

Intermitente< 1 vez por semanaAsintomtica y PEF normal entre ataques> 2 veces al mes

Medicamento sintomtico o preventivo?

SINTOMTICO BRONCODILATADORES Reducen o suprimen rpidamente el broncoespasmo y los sntomas respiratorios

PREVENTIVOANTIINFLAMATORIOS Reducen la inflamacin y la hiperreactividad de los bronquios

1997/2004 Pautas del tratamiento del asma Paso 1- Asma intermitente leveSNTOMASSntomas ocasionales

Paso 2- Asma Leve PersistenteSINTOMASSx >2x semana pero 2x al mesVEF1 > 80% pronosticadoPEF variabilidad 20 -30%TRATAMIENTOSAgonista - prnEsteroide inhalado (dosis baja), cromoln o nedocromilBroncodilatador de accin prolongadaModificador de leucotrienos Teofilina LL

Paso 3- Asma Moderada PersistenteSINTOMASSntomas diariosExacerbaciones afectan actividadExacerbaciones >2x/semana pueden durar dasSx nocturnos > 1x/semanaUso diario de agonistas beta de corta duracinVEF1 >60% y 30%TRATAMIENTOSAgonistas -prnEsteroide inhalado y agregar: Broncodilatador de accin prolongada o teofilina para sntomas nocturnosModificadores de Leucotrienos

BroncodilatadoresAnticolinergico: Bromuro de ipratropio Efecto similar que B2 mimticos pero con inicio ms lento. De eleccin en bronquitis crnica y enfisemaMetilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida variable (adultos 8h, nios 4h). Concentraciones plasmticas ptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg. Controlar niveles > 400-500 mg/12h. B2mimeticos:Accin corta (Max 15): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol Duracin del efecto 6 h. Va adm: Aerosol.Indicacin: Cuando existe clnica.Prxima exposicin a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecfica

Accin prolongada: salmeterol y formoterol. Duracin del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

Agonistas adrenrgicos 2:SALBUTAMOLInhalado: efecto rpido, sensacin de alivio inmediato, perdura 4 htil: asma, broncoespasmo, amenaza de aborto, bronquitis crnica (EPOC), enfisema

FORMOTEROLExisten agonistas de accin prolongadatil: broncoespasmo, EPOC, asma (profilaxis)Mejoran el funcionamiento mucociliarDisminuyen la permeabilidad vascular.Modulan la liberacin de mediadores de clulas cebadas y basfilosAdems, 2 de accin prolongada

Reacciones adversasContraindicacionesHipertiroidismo, diabetes mellitus, arritmias, cetoacidosis, embarazo

2VaEfectos adversosRecomendacionesSalbutamolTerbutalina FenoterolInhalacinNerviosismo, temblor, taquicardia, hiperglicemia, hipopotasemia, hipomagnesemiaSlo alivio sintomticoFormoterolSalmeterolInhalacin MismosAsma persistente

Inhibidor de la fosfodiesterasa: TeofilinaInhibe a fosfodiesterasa, [AMPc]= relajacinRelajacin msc. bronquial y vasos sanguneos pulmonaresPreviene fatiga muscular, estimula miocardio, reduce resistencia vascular pulmonar y sistmica, vasoconstriccin cerebral y estimulacin de SNC

TeofilinaVa oralTx de asma, bronquitis y enfisemaNo usar: embarazo, lactancia, Px c/antecedentes de enfermedad cardiacaRAF: Nusea, ERGE, vmito, cefalea, insomnio, nerviosismo, taquicardia, temblor. Descontinuar si estimulacin cardiaca o de SNC es muy severa

Anticolinrgico: ipratropioAntagonista no selectivo de receptores muscarnicos.Bloquea el estmulo parasimptico broncoconstrictor.til en Px c/asma resistente a agonistas adrenrgicos, EPOC, bronquitis y enfisema

IpratropioInhalacin. La bronco dilatacin entre1 a 3 h duracin 4 a 8 hContraindicado en hipersensibilidad a atropina y derivados, lecitina de soyaDeben evitarse antigripales antihistamnicosRAF: Sequedad de boca, tos, sabor amargo, nuseas, molestia abdominal, cefalea, nerviosismo, palpitaciones.

Leucotrienos en el asmaLipooxigenasa (mastocitos, basfilos, eosinfilos y neutrfilos)LTB4 quimiotctico potente d neutrfilos y eosinfilosLTC4, LTD4 y LTE4 producen broncoconstriccin, edema (permeabilidad endotelial) y secrecin de moco

Antileucotrienos: montelukastAntagonista de receptor CysLT1: msc. liso y cels de la inflamacin (leucocitos, linfocitos T, eosinfilos y monocitos) de las vas respiratoriasEfecto broncodilatador y antinflamatorioUsos: Profilaxis asma, bronco constriccin inducida por ejercicio, rinitis alrgica estacional Se usa en nios de 6 aos y msContraindicado: embarazo, lactancia

Ventajas Control eficaz del asma (rango amplio de severidad)Perfil nico: antinflamatorio-broncodilatadorVa oral, ndice teraputico alto No alteran la respuesta a los agonistas-2

AntinflamatoriosNedocromilo /Cromoglicato Sdico Accin preventiva No accin broncodilatadoraEficacia moderadaNedocromilo: solo INHDosis: 2-4mg /6-8hCromoglicato: 4 cap 20mg /24hIndicacin: tto de fondo del asma persistente moderada

GlucocorticoidesAccin preventivaVa oral: Prednisona y prednisolonaCiclo corto: 30-40mg/24h 2 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2diasCiclo largo: 30-40mg/24h 7 10 dasIndicacin: Asma persistente graveVa inh: beclometasona, flutioasona y budesonidaEscasos efect.secundariosDosis 400-800mcg/24hDosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/da)Va im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisonaInd: Agudizacin grave del asma

Antiinflamatorios esteroideos

VaEfectos adversosRecomendacionesBeclometasonaTriamcinolonaInhalacinDisfona, candidiasis bucofarngeaAsma persistente (1 eleccin, ajustar cada 3 m)PrednisonaOralDosis altas y tiempo prolongado: retardo en crecimiento, osteoporosis, hipertensin, gastritis, etc.Control de crisis(dosis altas o medianas por no ms de 10 d)Metilprednisolonai.vComo prednisonaControl de crisis(ms potente q hidrocortisona)HidrocortisonaComo prednisonaControl de crisis

Cromoglicato de sodio (cromoln sdico)Impide la entrada de calcio: inhibiendo liberacin de histamina y leucotrienos.Disminuye quimiotaxis (neutrfilos, eosinfilos, monocitos)No detiene el ataque agudoProfilaxis de asma y broncoespasmo inducido por ejercicio o por a alergenosInhalacionRAF: mal sabor de boca, sequedad e irritacin de la garganta

Esteroide inhaladoIndicado en todo paciente con asma persistente

Mientras ms pronto, mejor posibilidad de control

Su retraso permite mayor deterioro de la funcin pulmonarPocos efectos adversos ? (riesgo/beneficio: altamente favorable)

Absorcin Oral (90%)Depsito Pulmonar (10%)

Los esteroides se absorben de acuerdo con el tamao de la particula:menor a 5 m en vas perifricasmenor a 1 m se exhala

Efectos adversos

Lo Nuevo: OmalizumabAnticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio C3E de IgE.Desde inicio los niveles de IgE circulante y, en consecuencia, la respuesta inflamatoria temprana y tarda a los alrgenos inhalados.Control de asma grave donde esteroides inhalados no sean suficientes.RAF: ? La frecuencia y perfil de reacciones adversas aun es incompleto.Frecuentes: diarrea, nusea, vmito, reacciones en el sitio de inyeccin como dolor, edema, eritema, prurito.

No se recomiendan

SedantesEvitar la ansiedadDiurticos inhaladosNo se ha probado su utilidadEsteroides de depsitoEfectos colaterales graves a largo plazoAdrenalinaSe justifica su uso si no se cuenta con agonistas 2Mucolticos (ambroxol)Pueden la hiperreactividad, sobre todo si son nebulizadosAntihistamnicosNo mejoran al asmtico. AntitusgenosPueden ser causa de obstruccin fatal Sulfato de magnesio No se ha mostrado su utilidadAcupunturaNo se ha probado su utilidad.FisioterapiaLa percusin y vibracin hiperreactividad. Los ejercicios de espiracin forzada en las agudizaciones no mejoran la evolucin. AntibiticosEs muy poco frecuente que se deba a infecciones bacterianas.

Leve

ModeradaGlucocorticoides inhalados (200 250 mcg/12h) Glucocorticoides inhalados (200 250 mcg/da)+_ Glucocorticoides inhalados (600 750 mcg/da)Sntomas leves y espordicos. No limitan la actividad fsicaC.V normal intercrisis. 4 inhalaciones /semanaAgonistas B2 inhalados a demandaSntomas leves pero frecuentes (2-3/sem).S. espordicos intensos. desencadenados fcilmente.C.V ms afectada. Inhalaciones casi a diario.Aadir B2 inhalados si existen sntomasNedocromilo sdico (2-4 mg/6h)

Ejercicios respiratoriosImportantes para calmar la angustia del paciente.Aprendizaje para afrontar las posibles crisis.Ejercicios diafragmticos.Tcnica de relajacin y autocontrol.

Ejercicios respiratorios

GRACIAS

*No se ha conseguido una definicin totalmente satisfactoria

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