S

ASMA

Dr. Jorge Salas Hernández

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Ismael Cosío Villegas

DEFINICIÓN

Enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea.

Historia de síntomas respiratorios que varían en intensidad y con el tiempo.

Limitación al flujo aéreo, variable y comúnmente reversible con o sin tratamiento

GINA 2014

Esta inflamación crónica provoca un aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas, que conduce a episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica, especialmente por las noches o en la madrugada.

GINA 2014

P Howarth Berlin 1999

Hombre 24 años con asma 3 meses con budesonida 600mcg bd

Laitinen et al., J Allergy Clin Immunol 1992; 90:32-42

S

Inflamación en vía aérea

ASMA

Obstrucción bronquial difusa

variable reversible

Flu

jo

Broncodilatador

Minutos u horas DIA NOCHE DIA NOCHE

Flu

jo

ASMA

Hiperreactividad bronquial

ESTIMULOS:

MetacolinaHistamina

LeucotrienoProstaglandin

aBradicinina

Otros

ASMA

SANO

ESTIMULOS:

AlergenosEjercicioFríoCircadianoEmocionesOtros

ENFERMEDAD CRÓNICA INFLAMATORIADE LA VÍA AÉREA

OBSTRUCCIÓN DE LA V.A.DE GRADO VARIABLE

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIALA VARIOS ESTIMULOS

INFLAMACIÓN CRÓNICA

FIBROSIS Y CAMBIOS EN LA FUNCIÓN PULMONAR

REMODELACIÓNDE LA VÍA AÉREA

El asma es una enfermedad que afecta a personas de todas las edades, antecedentes y origen geográfico.

Incremento en la

prevalencia mundial

5% de la

población mundial

Niños Mujeres

adultas

Genéticas/Ambientales

5 :100 mexicanos

Subdiagnosticada

Problema de

Salud Pública

ASMA

EPIDEMIOLOGÍA

300 millones de asmáticos en el mundo

En México hay entre 5 y 10 millones

El asma es frecuentemente subdiagnosticada

México lugar 68 de prevalencia lugar 14 mortalidad

Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 64(S1):S7-S44, 2005

ESTUDIO ISAAC INTERNACIONAL

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

1998 2004

14

5.8 %

8.2%

MÉXICO 3.3 %

MÉXICO 14.5/100 000 ASMÁTICOS

MÉXICO 50 – 80 %

DENSIDAD DE POBLACIÓN (2000)

< 1010 - 49

50 - 99100 - 4,999 5,000

Habitantespor Km2

INCIDENCIA DE ASMA(2001)

< 200

201-400

> 400

FUENTE: SUIVE Dirección General de Epidemiología 2001

Tasa (x 100,000 habitantes)FUENTE: INEGI

20

Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 3, mayo-junio, 2009

Vargas MH.

Gastos por asma 5.8 billones por año

Los altos gastos se deben en su mayoría a exacerbaciones

Subutilización de tratamiento adecuado

EPIDEMIOLOGÍA

* No se considera un problema prioritario de salud

Se pierden 15 millones de DALY’s por año

1 de cada 250 muertes se deben a asma

250,000 muertes anuales

EPIDEMIOLOGÍA

InflamaciónCélulas y

Mediadores

Hiperreactividad

Bronquial

Limitación de Flujo

Remodelación

Cambios irreversible

s

FISIOPATOLOGÍA

26

Broncoespasmo tardío

Normal

Broncoespasmo precoz

Inflamación crónica

Remodelación

Inflamación aguda

••

•

EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.

EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.

Mastocito

Susceptibilidad GenéticaSusceptibilidad Genética

LeucotrienosProstaglandin

asTromboxanos

Citoquinas y quimioquinas

Eosinófilos

Neutrófilos

Monocitos

Neutrófilos

Células epiteliales y mucosaFibroblasto Matriz extracelularMastocitosMacrófagosOtras céls. Inflamat.Célula múscular lisaVascularización

Histamina

Tos, Sibilancias, Disnea

Hiperreactividad bronquial

Disminución

capacidad pulmonar

FISIOPATOLOGÍA

DIAGNOSTICO

CLÍNICO

FUNCIONAL

Antecedentes

Síntomas

Exploración Física

HC

GEMA 2009

ANTECEDENTES

Familiares de asma o alergia

Personales de DA o RA

Entorno habitual

GINA 2010

PREGUNTAS PARA CONSIDERAR EL Dx DE ASMA

¿Tose, presenta sibilancias u opresión torácica al exponerse a aeroalergenos o irritantes?

¿Las gripas del paciente se va al pecho o duran mas de 10 días?

¿Los síntomas mejoran con tratamiento adecuado para asma?

GINA 2012

PREGUNTAS PARA CONSIDERAR EL Dx DE ASMA

¿Ha tenido eventos de sibilancias?

¿Tiene el paciente tos nocturna?

¿Tose o presenta sibilancias durante el ejercicio?

Global Initiative for Asthma, Revised 2010

PATRONES CLÍNICOS SUGERENTES DE ASMA

3 o más episodios de sibilancias valorados por un médico

Tos recurrente sobretodo nocturna o asociada al ejercicio

Sensación de ahogo recurrente, sobretodo asociada al ejercicio

SÍNTOMAS

Tos Expectoración

Sibilancias Disnea

Opresión Torácica Formas atípicas

SENP . Protocolos diagnosticos en asma

Diagnóstico

CLÍNICO

Tos Sibilancias Opresión torácica Disnea Expectoración

Variables, intermitentes, predominio nocturno, desencadenado por desencadenantes

Arch Bronconeumol. 2006; 42(9):453-6

TOS

Mas frecuente en fases tardías, se vuelve productiva a medida que hay mejoría

Tos crónica

Puede ser el único síntoma

Más común nocturna, al ejercicio, risa o en estrés

EXPECTORACIÓN

Signo infrecuente

Mas común en adolescentes

Blanquecina espumosa

SIBILANCIAS

Ruidos respiratorios musicales principalmente espiratorios

Signo mayormente identificado

Pueden estar ausentes en gravedad

DISNEA

Necesidad de un mayor esfuerzo para conseguir mejorar la ventilación.

Datos de dificultad respiratoria

OPRESIÓN TORÁCICA

Rara vez referida

Dificultad para efectuar una inspiracion profunda

Referida en escolares o adolescentes

EF

Hiperexpansión del tórax (tonel)

Sibilancias

ORL y ocular

Eccema

Enfermedades Respiratorias Pediatricas Hernandez-Furuya. 2002 Manual Moderno Cap 36 pp 313

DIAGNÓSTICO

Prueba terapéutica durante 8 a 12 semanas

Control de los síntomas diurnos y nocturnos

Frecuencia de exacerbaciones

Clin Pediatr 2008;47:735-46

DIAGNOSTICO FUNCIONALSospecha clínica

Espirometria

Prueba BD

RetoBronquial

Reto Ejercicio

Reto Metacolina

Pletismografía

La Funcion Pulmonar en el Nino. Principios y aplicaciones . Gonzalez, Perez-Yarza, Aldoroso Ruiz AEP-SENP 2008

GEMA 2009

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA 2012

ESPIROMETRÍA

BajoNormalBajoObstructivo

VEF1CVFVEF1/CVF

ESPIROMETRÍA

Bajo

FEF25-75

DIAGNÓSTICO

Hiperreactividad Bronquial

Caída del 20% del FEV1 Metacolina Histamina

Sirve para descartar asma

Global Initiative for Asthma, Revised 2010

Complementerios

FlujometriaOscilometria

FENO

FLUJOMETRÍA

PEF o FEM es el máximo flujo espiratorio obtenido durante una espiracion forzada partiendo de una inspiración profunda y sin apnea previa

GINA 2010

GEMA 2009

FLUJOMETRÍA

Se indica en pacientes inestables con asma moderada a grave, ajustar tratamiento , indentificación de desencadenantes

Fundamental conocer el mejor valor personal

FLUJOMETRÍA

Variabilidad del 20% entre la determinacion matutina al despertar y 12 hrs después .

FEM de la noche –FEM de la manana

(FEM de la noche+ FEM de la manana)/2X 100

DIAGNÓSTICO

FLUJOMETRÍA

Respuesta a broncodilatador 20%

Variabilidad diurna 20%

Global Initiative for Asthma, Revised 2006

Tratamiento habitual

Duplicar esteroide inhalado

Iniciar esteroide sistémico

FeNO

Marcador de inflamacion eosinofilica

Arch Bronconeumol. 2008;44(1):41-51

ASMAInflamación crónica de la

vía aérea

Medir el grado de

inflamaciónFENO

FeNO

Se expresa en ppb (partes por billon)

Un valor de 17 ppb tiene una sensibilidad de 81% y especificidad de 80% para fenotipo eosinofilico

2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:912-30

Arch Bronconeumol. 2008;44(1):41-51

DIAGNÓSTICO ALERGOLÓGICO

Valoracion de Prick Test

Negativo Sin roncha o eritema

+ 3 mm

++ 3-5mm

++++ 10 mm pseudópodos

GEMA 2009

Radiografía

• Normal.• Hiperinflación.• Neumomediastino.• > Trama broncovascular.• Exclusión de otras entidades.

Otras pruebas

Citologia

NasalPPD

Cl en Sudor

Pruebas

Alergicas

ERGE

S

CLASIFICACIÓN

Clasificación de Severidad

Síntomas SíntomasNocturnos

FEV1 or PEF

PASO 4Persiste

nte gravePASO 3

Persistente

ModeradoPASO 2

Persistente Leve

PASO 1Intermite

nte

ContinuosActividad física limitada

DiariosAtaques afectan la actividad

> 1 vez por semana pero < 1 vez al día< 1 vez por semana

Asintomática y PEF normal entre ataques

Frecuentes

> 1 vez

> 2 veces al mes

> 2 veces al mes> 2 veces al mes

< 60% del previsto

Variabilidad > 30%60 - 80% del previsto

Variabilidad > 30%

³80% del previsto

Variabilidad 20 - 30%

> 80% del previsto

Variabilidad < 20%

La presencia de una característica de severidad es suficiente para colocar al paciente en cada categoría

por semana

CLASIFICACION DE SEVERIDADCaracterísticas clínicas antes del tratamiento

Niveles de control del asma

Función pulmonar

(FEM o VEF1)

Necesidad de tratamiento de

rescate

Síntomas / despertares nocturnos

Limitación de actividades

Síntomas diurnos

CaracterísticaControlada(Todos los siguientes)

Normal

Ninguno (2 o menos / semana)

Ninguno

Ninguna

Ninguno (2 o menos / semana)

Parcialmente controlada (Presencia

de cualquiera )

Más de dos veces / semana

Cualquiera

Cualquiera

Más de dos veces / semana

3 o más de los datos de asma parcialmente controlada por semana

No controlada

< 80 %

S

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En el dominio control actual• Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico• Uso de b2 de acción corta no más de 2 días a la semana. • Mantener una función pulmonar normal o casi normal.• Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.•Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias

En el dominio riesgo futuro• Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.• Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar• Evitar los efectos adversos del tratamiento

GEMA 2009GEMA 2009

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

MEDIDASNO FARMACOLOGICAS

TRATAMIENTO

EDUCACIÓN

Conceptos básicos de la enfermedad

Uso adecuado de inhaladores

y flujómetro

Fármacos y eventos adversos

Instrucciones verbales y

escritas

Criterios para usar

medicamento de rescate y

acudir a urgencias

Adherencia del paciente al medicamento

Horne R. Chest. 2006;130:65–72.

Pobre Adherencia

Efectos colaterales

Actitud negativa del paciente haciala medicina en general

Experiencia pasada

Opiniones distintas

Influencia culturalDificultades prácticas

Necesidades y perspectivasdel paciente

Impacto de los factores relacionados con el paciente en el control del asma

Son un componente significativo en el pobre control del asma.

En 4362 pacientes se aplicó el Asthma Control Score (ACS).

El ACS no fue satisfactorio en 41.1% de los pacientes Pacientes no adheridos y los que no saben usar su inhalador. Más de 20% de todos estaban usando mal su dispositivo

inhalador

Conclusión. Esto se puede corregir con mayor educación

Impact of Patient-Related Factors on Asthma ControlMathieu Molimard a; Journal of Asthma, Volume 45, Issue 2 March 2008 , pages 109 - 113

No saben usar su dispositivo inhalador

Impact of Patient-Related Factors on Asthma Control. Mathieu Molimard a; J Asthma. 2008;45:109-13

Educación

Reduce: Exacerbaciones Aumenta calidad de vida Reduce los costos

Objetivo principal: proporcionar al paciente conocimientos y habilidades para mejorar su autocuidado y cumplimiento de tratamiento

Transmisión de conocimientos y

Adquisición de habilidades

GEMA 2009GEMA 2009

PATRONES DEL ASMA-TRATAMIENTO

Año Objetivo del tratamiento

Medicamentos

1960s

Alivio del broncoespasmo β2 agonistas de acción corta

1970s

Prevenir el broncoespasmo

Salbutamol, teofilina

1980s

Prevenir el broncoespasmo inducido por alergenos

Cromoglicato de sodio

1990s

Prevenir y tratar la inflamación

Corticoesteroides inhalados, modificadores de leucotrienos,β2 agonistas de acción prolongada, terapia combinada

2000s

Control del asma Anti IgE

2010s

Medicina personalizadaIntervención preventiva temprana

Carácterísticas de los pacientes, biomarcadores, inmunomoduladores

Broncodilatadores

•β2 agonistas•Anticolinérgicos •Teofilina

Antiinflamator

ios

•Esteroides •Antileucotrienos •Cromonas

RESCATE

MANTENIMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Percepción y realidad delcontrol en Latinoamérica

CONTROL 2.4%

ANTIINFLAMATORIOS26%

Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197.

Bien controlados45.3%

Bien controlados2.4%

AIRLA percepción de los pacientes de buen

control

De acuerdo con GINA, realidad de buen control del asma en el estudio AIRLA

Percepción vs realidad:Pacientes actualmente bien controlados

Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197.

Pacie

nte

s (

%)

7 5 5

61

79

49

75

48

41110

055 7

0

20

40

60

80

AIRLA Total Severopersistente

Moderadopersistente

Leve persistente

Leveintermitente

Corticoesteroidesinhalados

Medicamentos dealivio rápido

Combinación

Uso de medicamentos en niños asmáticos: Latinoamérica

Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197.

PASO 1

PASO 2

PASO3

PASO4

PASO

5

OPCIÓN PREFERIDAPARA CONTROL

OTRASOPCIONES

b2 agonista de rápida acción PRNSELECCIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO

O MÁSAGREGUE UNO

O AMBOS

Dosis bajas de CSI Dosis bajas de CSI más

b2 agonista de larga acción

Dosis moderada o alta de CSI

Glucocorticoide oral (la dosis más

baja)

“En niños < 6 años: dosis

moderada de CSI

Agregar b2 agonista de acción

larga

Modificador de Leucotrieno

Dosis moderada de CSI

Modificador de Leucotrieno

Anticuerpo IgE

Dosis baja de CSI más modificador de Leucotrieno

Dosis baja de CSI más teofilina de

acción prolongada

Dosis baja de CSI más cromonas

TRATAMIENTO POR PASOS

reducir aumentar

Tratamiento variable…para una enfermedad variable

Los CEI son el tratamiento preferido para los tres niveles de severidad del asma persistente.

Asthma: Versatile Treatment for a Variable Disease 1 Kevin R. Murphy . Journal of Asthma, Volume 42, Issue 3 April 2005 , pages 149 - 157

Asma: Tratamiento versátil para una enfermedad variable

El tratamiento debe ajustarse hacia arriba o hacia abajo cuando se necesite para mantener control de los síntomas y limitar los efectos colaterales sistémicos potenciales.

El tratamiento del asma es un reto por: La variabilidad diaria de la enfermedad La variabilidad de la función pulmonar

Asthma: Versatile Treatment for a Variable Disease Kevin R. Murphy . Journal of Asthma, Volume 42, Issue 3 April 2005:149 - 157

Los síntomas del asma pueden ser minimizados por darles mayor importancia a los factores que contribuyen a la variabilidad del asma.

Lista interminable de prohibiciones para al final sugerir que “procuren llevar una vida normal”

Asthma: Versatile Treatment for a Variable Disease 1 Kevin R. Murphy . Journal of Asthma, Volume 42, Issue 3 April 2005 , pages 149 - 157

Asma: Tratamiento versátil para una enfermedad variable

Tratamiento variable para una enfermedad variable

La flexibilidad del tratamiento es para considerar las diferentes severidades del asma y

Tomar en cuenta la variabilidad en un mismo paciente es particularmente importante para aumentar la adherencia y resultados con el paciente.

Asthma: Versatile Treatment for a Variable Disease 1 Kevin R. Murphy . Journal of Asthma, Volume 42, Issue 3 April 2005 , pages 149 - 157

Lo que el paciente espera de su tratamiento de asma

De un total de 230 pacientes observados en práctica primaria.

Patients' Expectations of Asthma Treatment Carol A. Mancuso. Journal of Asthma, Volume 40, Issue 8 December 2003 ,pages 873 – 881

Los pacientes que tienen múltiples expectativas de su tratamiento de asma:

Realísticas: alivio de sus síntomas y mejorar su función

No realísticas: específicamente curarse de su asma.

El médico puede intervenir en diversas áreas para tener expectativas reales de los objetivos del tratamiento entre los pacientes con Asma

Patients' Expectations of Asthma Treatment Carol A. Mancuso. Journal of Asthma, Volume 40, Issue 8 December 2003 ,pages 873 – 881

Lo que el paciente espera de su tratamiento de asma

• Si el asma es una enfermedad INFLAMATORIA

• El tratamiento mas efectivo son los antiinflamatorios

• Los mejores antiinflamatorios son los CEI

TRATAMIENTO DEL ASMA-DEFINICIÓN

Laitinen LA y col. J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42.

Asmático Asmático tratado con esteroides

Los corticoesteroides inhalados son el tratamiento de mantenimiento de primera línea

CORTICOESTEROIDES INHALADOS

Primera generación

• Dipropionato de beclometasona

• Acetato de triamcinolona

• Flunisolida

Segunda generación

• Budesonida• Propionato de

fluticasona• Mometasona

Tercera generación

• Ciclesonida

Medicamento

Dosis Baja (µg) Dosis Media (µg) Dosis Alta (µg)

Adulto Niño Adulto Niño Adulto Niño

Beclometasona – CFC 200-500 100-200 500-

1000 >200-400 >1000 >400

Beclometasona – HFA 100-250 100-200 250-500 >200-400 >500 >400

Budesonida – DPI 200-600 100-200 600-

1000 >200-400 >1000 >400

Fluticasona MNB 200-500 100-200 250-500 200-500 >1000 >500

Fluticasona 100-250 100-200 250-500 200-400 >500 >400

Mometasona200-400 100-200 400-800

>200-400>800

>400

Ciclesonida 80-160 80-160 >160-320 >160-320 >320-

1280 >320

Tabla de Equivalencia de Esteroides

GINA 2012

LIGGETT, Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S156

BRONCODILATADORES β2

Acción rápidaEfecto cortoSalbutamolTerbutalina

Acción rápidaEfecto prolongado

FormoterolIndacaterol

Acción LentaEfecto prolongado

Salmeterol

S

Formulación Tipo de dispositivo

Dosis (ug)ICS/LABA

Inhalación por dia

Salmeterol/Propionato de Fluticasona

DPI ( Diskus) 50/10050/25050/500

1 inhalación x 2

Salmeterol/Propionato de Fluticasona

pMDI (spray) 25/5025/12525/250

2 Inhalaciones x 2

Budesonida/Formoterol DPI ( Turbohaler)

80/4.5160/4.5320/9

1-2 inhalaciones x2

Budesonida/Formoterol pMDI (spray) 100/6200/6

2 inhalaciones x 2

Beclometasona/Formoterol pMDI ( Spray) 100/6 1 -2 inhalaciones x 2

Mometasona/Formoterol pMDI (Spray) 100/5200/5

2 inhalaciones x 2

Estrategia terapéutica por nivel de control

NIVEL DE CONTROL

ACCIÓN TERAPÉUTICA

CONTROLMANTENER

CONTROL/NIVEL MÁS BAJO

CONTROL PARCIAL

SUBIR PASOS PARA GANAR CONTROL

NO CONTROLPASOS HACIA ARRIBA

HASTA OBTENER CONTROL

EXACERBACIÓNMANEJO

EXACERBACIÓN

REDUCIR

AUMENTAR

Tratamiento del Asma basado en el control

- Diagnóstico- Control de síntomas y factores de riesgo (incluyendo función pulmonar)- Técnica de inhalación y adherencia- Preferencia del paciente

- Medicamentos- Estrategias no farmacológicas- Tratar factores de riesgo modificables

- Síntomas- Exacerbaciones- Efectos secundarios- Satisfacción del paciente- Función Pulmonar

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

ICS baja dosis Baja dosisICS/LABA

Mediana/Alta ICS/LABA

Referir para tratamiento adicional, p. ej : Anti-IgE

Considerar baja dosis ICS

Antagonista de receptor de leucotrieno (LTRA)

Baja dosis de Teofilina

Mediana/alta dosis de ICS

Baja dosis ICS+LTRA(o + Teofilina)

Alta dosis de ICS+LTRA(o + Teofilina)

Añadir baja dosis GCS

ELEGIR CONTROLADOR PREFERIDO

OTRAS OPCIONES DECONTROLADOR

MEJORADOR

B2 agonista - PRN SABA PRN o baja dosis de formoterol

Evalu

ació

nRevis

ar

resp

uest

a

Ajuste de Tratamiento

¿CUÁNTO TIEMPO?

Al mes de iniciada la terapia valorar respuesta

Mantener mejoría AL MENOS 3 MESES

Reclasificar al paciente y ajustar terapia

DISMINUCIÓN DE PASO

CEI solo: reducir 50% la dosis cada 3 meses

CEI dosis baja: dosificación una vez al día

Terapia combinada CEI+β2 agonista acción prolongada: reducir 50% la dosis del CEI hasta alcanzar una dosis baja y suspender el LABA

Terapia combinada con otros fármacos: reducir 50% la dosis del CEI hasta alcanzar la dosis baja y suspender el otro fármaco

Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento farmacológico debe ajustarse según el nivel de control del paciente

Con opciones terapéuticas más efectivas

Seguras y

Costo de las distintas alternativas

TENIENDO EN CUENTA LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON EL NIVEL DE CONTROL ADECUADO

GEMA 2009GEMA 2009

Vía de administración

Los medicamentos contra asma se pueden administrar

Vía oral,

Vía inhalada y

Vía endovenosa

PERO LA VÍA INHALADA ES LA DE ELECCIÓN MDI con espaciador Polvo: monodosis, multidosis Nebulizadores

GEMA 2009GEMA 2009

Vía inhalada

Inhaladores de dosis medida

Depósito Orofaringeo

Cámaras espaciadoras

Aumenta el depósito pulmonar de medicamento (Evidencia A)

Disminuye casi por completo el depósito orofaríngeo (Evidencia A)

Disminuye efectos adversos (Evidencia B)

No se necesita la coordinación entre el disparo y la inhalación. GINA 2012

VÍA INHALADA

DPI Inhaladores de polvo seco

Inhaladores y nebulizadores

La edad y la destreza del paciente son los factores más importantes para elegir el dispositivo más adecuado en cada caso

MDI: necesidad de coordinación. Se recomienda uso de espaciador

Polvo: técnica mas fácil, aunque el depósito pulmonar depende del flujo espiratorio

UNA VEZ ELEGIDO EL DISPOSITIVO HAY QUE EXPLICAR SUS CARACTERÍSTICAS Y TÉCNICA APROPIADA DE INHALACIÓN

GEMA 2009GEMA 2009

EVENTOS ADVERSOS DE LOS CEI

Crecimiento en niños ☺

Osteoporosis ☺

Cataratas o glaucoma ☺

Sistema nervioso central ☺

Candidiasis oral ☹

Disfonía ☹

Pediatric Pulmonology 2002;33(3):208-220 GINA 2006

Eventos adversos sistémicos

Existe la posibilidad de eventos adversos sistémicos en pacientes con dosis altas de CEI por tiempo prolongado.

Metabolismo óseo y CEI

La inhibición del metabolismo óseo puede ocasionar disminución de la masa ósea resultando en osteoporosis y aumento de la incidencia de fracturas en edad adulta.

Los eventos adversos de los CEI en la mineralización ósea en niños no están claros, pero no parecen relacionarse con la dosis

TRATAR COMORBILIDADES

Rinosinusitis

ERGE

Obesidad

SAOS

Pólipos nasales

Hipersensibilidad a AAS

Otras medidas

Control ambiental Fumadores activos y pasivos Exposición a contaminantes ambientales Asma ocupacional Rinitis concomitante Pólipos nasales (AINE)

Inmunoterapia con alérgenos Siempre y cuando se haya demostrado una sensibilización Por médico especialista

GEMA 2009GEMA 2009

Prevención de las exacerbaciones y control del asma

El tratamiento debe seguir un plan global consensuado entre el médico y el paciente para dejar claros:

Los objetivos

Los medios para lograrlo y

Las pautas para su modificación o adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad

GEMA 2009GEMA 2009

Conclusiones

Es asma es una enfermedad variable que requiere tratamiento dinámico

Los lineamientos internacionales recomiendan a los CEI como el tratamiento de elección o primera línea en el control del asma.

Conclusiones

Antes de elegir el tratamiento:

Revisar el diagnóstico de asma

Considerar co-morbilidades

Considerar la exposición a alergenos y humo de cigarro

Considerar la técnica de inhalación

CRISIS DE ASMA

Deterioro agudo de los síntomas de asma.

Causas: infecciones virales, exposición a alergenos y cambios climáticos.

Consecuencias: deterioro del bienestar del paciente, declinación acelerada de la función respiratoria, incremento en consultas y hospitalizaciones, incremento en costos y muerte.

ASMAHospitalizaciones por asma en el

IMSSE

ne F eb

Mar

Abr

May Jun

Jul

Ago Sep

Oct

Nov Dic

25

20

15

10

5

0

Por

cent

aje

= cada estado de la República Mexicana

1993

Gac

. Méd

. Méx

132

:255

-265

, 199

6

ASMA

Atenciones por asma, IMSS, 1993

TASA

(x1

0,00

0 de

rech

ohab

ient

es)

ALTITUD (msnm)0 1000 2000 3000

0

100

200

300

400

500

> 250195 - 250135 - 194< 135

INER MEXICO

Todos los pacientes tenían diagnóstico de asma, el rango de tiempo oscilo desde un año hasta 34 años

Hombresn = 7

Mujeresn = 18

Total

Atopia 1 (4%) 3 (12%) 4 (16%)

Tabaquismo 0 2 (8%) 2 (8%)

Atención por consulta externa

1 (4%) 3 (12%) 4 (16%)

Espirometría previa 1 (4%) 2 (8%) 3 (12%)

Apego al tratamiento 3 (12%) 3 ( 12%) 6 (24%)

INER MÉXICO

INER MÉXICO

DESENCADENANTES Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA CRISIS

Hombresn = 7

Mujeresn =18

Desencadenante de la crisisInfecciones respiratorias

AlérgicaAINES

4 (57%)1 (14%)2 (28%)

15 (83%)0

3 (17%)

19 (76%)1 (4%)5 (20%)

Tiempo de evoluciónHoras

< 7 días> 7 días

3 (43%)2 (28.5%)2 (28.5%)

4 (22%)7 (39%)4 (22%)

7 (28%)9 (36%)6 (24%)

Uso previo de β-agonistas 5 (4%) 3 (12%) 8 (32%)

INER MÉXICO

TIEMPO DE EVOLUCIÓN, DESENCADENANTES Y COMPORTAMIENTO

Infección Alergia AINES Total

Intermitente 7 (28%) 0 (0%) 2 (8%) 9 (36%)

Leve persistente 3 (12%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (12%)

Moderada persistente 4 (16%) 0 (0%) 1 (4%) 5 (20%)

Severa persistente 5 (20%) 1 (4%) 2 (8%) 8 (32%)

AINES Alergia Infecciones

Tiempo de evoluciónHoras

< 7 días> 7 días

4 (16%)1 (4%)0 (0%)

1 (4%)0 (0%)0 (0%)

2 (8%)8 (32%)9 (36%)

Totales 5 (20%) 1 (4%) 19 (76%)

MÉXICO 14.5/100 000 ASMÁTICOS

S

CDC 2011, más datos…En 2009, 17.5 millones de adultos y 7.1 millones de niños en EUA

fueron diagnosticados con asma.

>4% presentó al menos 1 ataque de asma al año, esto equivale a 12.8 millones de personas.

En 2007 el asma causó la muerte en 3447 personas y en 2008 a 3395.

En 2007 se realizaron 1.75 millones de consultas en salas de urgencias debido a asma, 14 millones de visitas en consultorios privados y 1.4 millones de consultas ambulatorias en hospitales.

http://www. consultasma.com.ar

Original Article OFactors associated with mortality in patients hospitalized in Spain and Latin America for acute

severe asthma in 1994, 1999, and 2004*,**

Gustavo Javier Rodrigo, Vicente Plaza, Santiago Bardagí Forns, Miguel Perpiñá Tordera, Jorge Salas

Revisión multicéntrica de 3038 pacientes con crisis asmática (1994, 1999 2004) de 8 centros de Latinoamérica y España, para evaluar factores asociados a mortalidad (EAGLE).

España, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú, Uruguay, Venezuela

y México.

25 defunciones (0.8%) durante los 3 años analizados.

Se muestran los resultados, pero los hallazgos son similares a los reportados en países desarrollados: predominio en mujeres y paro cardiorrespiratorio previo al ingreso hospitalario.

J Bras Pneumol 2008; 34 (8): 546-551