Fisioterapia. 2014;36(5):201---206

www.elsevier.es/ft

ORIGINAL

Asociación de las alteraciones posturales con los trastornostemporomandibulares

I.A. Espinosa-de Santillanaa,∗, C.C. Huixtlaca-Rojoa, N. Santiago-Álvareza,J. Rebollo-Vázquezb, M.E. Hernández-Jiménezb y V.A. Mayoral Garcíaa

a Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, Méxicob Facultad de Fisioterapia de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, México

Recibido el 21 de enero de 2013; aceptado el 16 de abril de 2013Disponible en Internet el 25 de julio de 2014

PALABRAS CLAVETrastornos temporo-mandibulares;Anormalidadesposturales;Conductas de riesgo

ResumenObjetivo: Determinar la asociación entre las alteraciones posturales y los trastornos temporo-mandibulares (TTM) en alumnos de las clínicas de la Facultad de Estomatología de la BeneméritaUniversidad Autónoma de Puebla (FEBUAP), con el fin de tomar medidas preventivas relaciona-das con las alteraciones posturales que eviten o disminuyan el riesgo de presentar TTM.Material y métodos: Estudio observacional analítico, transversal, unicéntrico, basado en la eva-luación de 129 alumnos de la (FEBUAP) con mínimo un ano de práctica clínica. Para evaluar lossignos y/o síntomas de TTM se utilizaron los Criterios Diagnósticos para la Investigación delos Trastornos Temporomandibulares (CDI/TTM) propuestos por Dworkin y LeResche. Para eva-luar la postura, se utilizó el acetato cuadriculado y los datos obtenidos en la evaluación posturalse concentraron en la hoja de evaluación propuesta por Daniels y Worthingham. Se calcula-ron la estadística descriptiva y la asociación con la prueba estadística de la ji al cuadrado ysignificación < 0,05.Resultados: Se incluyó a 89(69%) mujeres y 40(31%) hombres, con promedio de 21,6 ± 1,5 anosde edad. La evaluación de la postura en sus reactivos individuales no demostró diferenciassignificativas (p > 0,050); sin embargo, en el resumen de la vista lateral (p = 0,05) y en la eva-luación global de la postura (p = 0,051), los alumnos con TTM presentaron mayores porcentajesde alteraciones posturales.Conclusión: Los resultados de la asociación entre la evaluación postural global y los TTM mues-

tran que los alumnos con TTM presentaron prácticamente doble porcentaje de desviación

ararse con el grupo sin TTM.

postural moderada al comp © 2013 Asociación Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos losderechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: eniopuebla2011@hotmail.com, verona 2001@hotmail.com (I.A. Espinosa-de Santillana).

0211-5638/$ – see front matter © 2013 Asociación Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.04.005

202 I.A. Espinosa-de Santillana et al

KEYWORDSTemporomandibulardisorders;Postureabnormalities;Behavior risks

Association of postural alterations with temporomandibular disorders

AbstractObjective: To determine the association between postural changes and TemporomandibularDisorders (TMD) in students in the clinics of the Faculty of Stomatology of the BenemeritusAutonomous University of Puebla (FEBUAP) in order to take preventive measures related topostural changes that prevent or reduce the risk of TMD.Material and methods: An observational, analytic, cross-sectional and unicenter study was per-formed. The study was based on the evaluation of 129 students from FEBUAP with at least oneyear of clinical practice. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders(RDC/TMD) proposed by Dworkin and LeResche were used to evaluate the signs and/or symp-toms of TMD. Posture was evaluated using the acetate grid. The data obtained in the posturalevaluation was focused on the evaluation sheet given by Daniels and Worthingham. Descriptivestatistics and statistical association were calculated with the Chi-square test and significance<.05.Results: A total of 89 (69%) women and 40 (31%) men, with a mean age of 21.6 ± 1.5 years, wereincluded. Evaluation of the posture in their individual items showed no significant differences(P>.050). However, TMD students had higher percentages of moderate posture alterations inthe summary of the lateral view (P=.05) and in the overall assessment of posture (P=.051).Conclusion: The results of the association between overall postural assessment and TMD showedthat students with TMD presented almost twice the percentage of moderate posture deviationwhen they were compared with the group without TMD.© 2013 Asociación Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rightsreserved.

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ntroducción

l término trastornos temporomandibulares (TTM) adoptadoor la American Dental Association representa un conjuntoe condiciones biopsicosociales de origen multifactorial1.e manifiesta por signos y síntomas, como dolor en la arti-ulación temporomandibular (ATM), en el área preauricular/o músculos de la masticación, que se acompana frecuen-emente de sonidos en la ATM (chasquido y crepitación),esviaciones o restricciones en el movimiento mandibular2

cefalea3. Del 40 al 80% de la población general ha tenidol menos un signo y/o síntoma clínico de esta afección enlgún momento de su vida1.

Durante anos, se ha considerado la mala postura comoausa o consecuencia de los trastornos musculoesqueléti-os. Al ser los TTM un subtipo de dichos trastornos, resultaelevante determinar la asociación estos con las alteracionesosturales en una comunidad de estudiantes de estomato-ogía, cuya profesión está considerada como un grupo deiesgo para presentar ciertas alteraciones4.

Ya en 1917 Sherrington demostró una relación neurofi-iológica entre el cuello dorsal y la función de los músculosandibulares5. Posteriormente, Robinson demostró la acti-

idad de los músculos de la masticación de un paciente de4 anos con asimetría corporal y concluyó que la actividaduscular puede cambiar para compensar la postura2.Actualmente, diversos autores3,6---10 han demostrado que

xiste una relación moderada entre la postura corporallterada y el desarrollo de signos y síntomas relacionados

on los TTM, siendo la posición adelantada de la cabezaonsiderada como uno de los principales diagnósticoselacionados con dicho padecimiento. Dicha posicióndelantada de la cabeza representa un cambio en los

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ngulos cabeza-hombros, tragus-7.a vértebra cervical ycromio-hombro en los pacientes con TTM11.

Adicional a la postura de cabeza adelantada, algunosutores han puesto de manifiesto que los problemas en larticulación temporomandibular y el dolor facial puedennalizarse en relación con la postura completa del paciente.l modelo muscular asociado con los TTM conlleva a hipe-actividad y tensión local del músculo temporal, así comoel masetero, y secundariamente a esta hipertonicidad seroduce una inhibición recíproca en los músculos supra-ioideo, digástrico, milohioideo y pterigoideo externo, losuales producen espasmos12. El desequilibrio entre los mús-ulos que cierran y abren la mandíbula altera la posicióndeal del cóndilo, lo que produce la consiguiente redistribu-ión de la tensión en la articulación que pudiera presentarodificaciones degenerativas13.Otra de las teorías existentes alrededor del desarrollo

e los TTM es la de las interferencias oclusales, las cualesnfluyen en gran medida para el desarrollo de las altera-iones posturales durante la bipedestación y a su vez en elesarrollo de la enfermedad14.

Como pudo apreciarse previamente, existe suficienteibliografía que apoya la asociación de los TTM y las alte-aciones posturales. Sin embargo, otras investigaciones haneterminado que no existen diferencias en las evaluacionesosturales de los pacientes con TTM y los pacientes sin dichofección15,16.

Por otro lado, algunos autores han considerado cier-os oficios como responsables de la posición anterior de

4

a cabeza . Determinadas profesiones tienen mayor riesgoe presentar alteraciones posturales. Bacteriólogos, fonoau-iólogos, los estomatólogos, así como los estudiantes,odrían generar un biomecanismo que alterara las cargas

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Alteraciones posturales en pacientes con trastornos temporo

del sistema, lo cual aumentaría el riesgo de presentar sig-nos y síntomas de TTM en estas poblaciones al compararlascon poblaciones no sometidas a dicha postura17.

Una de las profesiones que reporta mayor problemasrelacionados con las malas posturas son los estomatólo-gos, debido a las altas demandas de posturas incómodas yfijas que deben mantener durante el ejercicio de la profe-sión, como son: cabeza adelantada, desviaciones cervicalesy posición de miembros torácicos elevados, así como cifosis ehiperlordosis, por tiempos prolongados18,19. La probabilidadestimada de presentar dolor de espalda en esta profesión hasido estimada como 3 veces mayor que en la población engeneral (OR = 3,5).

En virtud de la evidencia presentada anteriormente, elobjetivo del presente estudio fue determinar la asociaciónentre las alteraciones posturales y los TTM en los estudiantesde las clínicas de la FEBUAP con más de un ano de prácticaclínica.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional analítico, transversal yunicéntrico. El presente trabajo de investigación fue some-tido a revisión y aceptación por el Comité de Ética eInvestigación del Posgrado de la FEBUAP, México. Se informóde dicha investigación a los alumnos de cualquier turno conmás de un ano de práctica clínica mediante propagandadurante los cuatrimestres de primavera-verano. Aquellosque decidieron su participación voluntaria, disiparon dudasy firmaron el consentimiento informado.

El tamano de la muestra fue calculado sobre la base deuna diferencia esperada del 20% en la frecuencia de alte-raciones posturales entre los alumnos de las clínicas de laFEBUAP con y sin signos y síntomas de TTM con una amplituddel 10%, con un nivel de confianza del 95% y una potenciadel 80% lo que arrojó una muestra de 120 sujetos.

Finalmente, se incluyó a 129 sujetos, quienes cumplie-ron con los criterios de selección: alumnos de la FEBUAP,con más de un ano de práctica clínica, de cualquier sexo,que aceptaron participar voluntariamente en el estudio yque no presentaron alguna alteración en el sistema muscu-loesquelético previamente diagnosticada en el momento dela evaluación ni tratamiento de ortodoncia.

Se registraron los signos y/o síntomas de TTM, para locual se utilizaron los Criterios Diagnósticos para la Inves-tigación de los Trastornos Temporomandibulares (CDI/TTM)propuestos por Dworkin y LeResche20 en 1992, traducidos yvalidados al espanol20, que constan de anamnesis y examenclínico. El mismo investigador (NSA) aplicó dicho instru-mento y diagnosticó a los estudiantes con y sin TTM, previaestandarización (kappa = 0,74).

Los CDI/TTM clasifican al examinado en 2 ejes diagnósti-cos: el eje i evalúa el diagnóstico clínico: grupo i (trastornosmusculares), grupo ii (desplazamientos del disco) y grupo iii

(otras alteraciones articulares). El eje ii evalúa el aspectopsicosocial del paciente, que incluye el grado de dolor cró-nico, la discapacidad mandibular y los signos y síntomas

de depresión y somatización o signos físicos inespecífi-cos.

Para la evaluación de la postura corporal se uti-lizó un acetato cuadriculado (ancho de 70 cm, altura

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dibulares 203

e 1,30 m y cuadros de 10 × 10 cm) suspendidoobre un punto fijo. Los sujetos estudiados fueronxplorados descalzos, en ropa interior, detrás de lauadrícula en posición cero (postura erecta, con la cara derente, los brazos en los costados y una separación de 10

20 cm, aproximadamente, entre los pies), observados enn plano frontal a 3 m de distancia, en forma dinámica. Elismo investigador (CHR) realizó todas las evaluaciones de

a postura, previa estandarización (kappa = 0,92).Los datos obtenidos en la evaluación postural se regis-

raron en la hoja de evaluación propuesta por Daniels yorthingham21, que consta de 9 reactivos en vista lateral

cabeza hacia adelante, cifosis, lordosis, desplazamientoosterior del cuerpo, desplazamiento anterior del cuerpo,iperextensión de las rodillas, proyección de las escápulas,planamiento del arco longitudinal del pie y prominenciael abdomen), 7 reactivos en vista posterior (abduccióne las escápulas, desigualdad de los ángulos de la cintura,esplazamiento lateral del cuerpo, pronación de los pies,spalda plana, escoliosis e inclinación lateral de la cabeza)

5 reactivos en vista anterior (elevación de un hombro, malalineación de los dedos del pie, mala alineación de las pier-as, parrilla costal anómala y desnivel de pelvis). La escalae graduación de la posible afectación existente de la pos-ura fue la siguiente: el paciente fue considerado sano (sinesviación) cuando todos los reactivos fueron negativos ena evaluación; desviación leve: cuando menos del 33% deos reactivos fueron positivos en la evaluación; desviaciónoderada: cuando del 33 al 66% de los reactivos fueron posi-

ivos en la evaluación, y desviación severa: cuando más del6% de los reactivos fueron positivos en la evaluación. Paral diagnóstico final de la postura se consideró el diagnósticoe las 3 vistas y el diagnóstico final fue el que prevaleció en

o más de ellas.Los datos fueron procesados en el programa estadís-

ico SPSS versión 15.0 donde se calcularon la estadísticaescriptiva (media, desviación estándar y proporciones) enferencial (ji al cuadrado), todo con significación menor a,05.

esultados

e un total de 151 alumnos evaluados, se incluyó a 129,uienes cumplieron los criterios de inclusión establecidos.e analizaron 89 (69%) mujeres y 40 (31%) hombres, conn promedio de 21,6 ± 1,5 anos de edad, 61,2 ± 11,9 kg deeso, 1,64 ± 0,09 m de talla y 22,5 ± 3,2 de índice de masaorporal.

Al evaluar la asociación entre cada uno de los reactivose las alteraciones posturales de la vista lateral y los TTM,o se encontraron diferencias significativas entre los grupos.olo en los datos descriptivos, los alumnos con TTM presen-aron mayores porcentajes de desplazamiento posterior deluerpo y aumento de la curvatura lumbar. Sin embargo, alesumir la vista lateral y asociarla con los TTM, sí se encon-raron diferencias estadísticamente significativas entre losrupos con mayor porcentaje de desviación moderada en

os alumnos en relación con el TTM (tabla 1).

La tabla 2 muestra la asociación entre cada uno deos reactivos de las alteraciones de la vista posteriorn los alumnos con y sin TTM, sin encontrarse diferencias

204 I.A. Espinosa-de Santillana et al

Tabla 1 Asociación entre las alteraciones posturales en vista lateral y los trastornos temporomandibulares

Con trastornotemporomandibular, n = 70

Sin trastornotemporomandibular, n = 59

p

n % n %

Reactivos de la vista lateralCabeza hacia delante 56 80 49 83 0,702Aumento de la curvatura dorsal (cifosis) 46 65,7 40 67,7 0,515Desplazamiento posterior del cuerpo 33 47,1 19 32,2 0,160Aumento de la curvatura lumbar (lordosis) 32 45,7 22 37,2 0,408

Resumen de la vista lateralSin desviación 2 2,9 0 0Desviación ligera 35 50 41 69,5 0,05Desviación moderada 33 47,1 18 30,5

Se presentan los datos del análisis mediante la ji al cuadrado.

Tabla 2 Asociación entre las alteraciones posturales en vista posterior y los trastornos temporomandibulares

Con trastornotemporomandibular, n = 70

Sin trastornotemporomandibular. n = 59

p

n % n %

Reactivos de la vista posteriorAbducción de escápulas 34 48,6 35 59,3 0,223Desigualdad de los ángulos de la cintura 22 31,4 18 30,5 0,386Desplazamiento lateral del cuerpo 6 8,6 7 11,8 0,490

Resumen de la vista posteriorSin desviación 6 8,6 7 11,9Desviación ligera 59 84,3 46 78 0,655Desviación moderada 5 7,1 6 10,1

sae

rlce

srdT

Se presentan los datos del análisis mediante la ji al cuadrado.

ignificativas entre grupos. Al resumir la vista posterior ysociarla con los TTM, tampoco se encontraron diferenciasstadísticamente significativas entre grupos.

La tabla 3 denota la asociación entre cada uno de los

eactivos de las alteraciones posturales en vista anterior yos TTM, con solo un resultado marginal en la mala alinea-ión de los dedos del pie, con un porcentaje bastante mayorn el grupo de los alumnos con TTM, pero sin diferencias

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Tabla 3 Asociación entre alteraciones posturales en vista anterio

Con trastornotemporomandibular, n =

n %

Reactivos de la vista anteriorElevación de un hombro 68 97,1Mala alineación de los dedos del pie 48 68,6Mala alineación de las piernas 32 45,7

Resumen de la vista anteriorSin desviación 30 42,9Desviación ligera 36 51,4Desviación moderada 4 5,7

Se presentan los datos del análisis mediante la ji al cuadrado.

ignificativas entre ambos grupos. Al resumir la vista ante-ior y explorar su asociación con los TTM, el porcentaje deesviación postural ligera y moderada de los alumnos conTM superó al porcentaje de los alumnos sin TTM, pero sin

iferencias significativas.

Finalmente, los resultados de la asociación entre laslteraciones posturales (evaluación global) y los TTM mos-raron que los alumnos con dicho afección presentaron

r y los trastornos temporomandibulares

70Sin trastornotemporomandibular, n = 59

p

n %

59 100 0,639 33 55,9 0,071 23 38,9 0,691

32 54,2 25 42,4 0,409 2 3,4

Alteraciones posturales en pacientes con trastornos temporomandibulares 205

Tabla 4 Asociación entre alteraciones posturales (evaluación global) y los trastornos temporomandibulares

Con trastornotemporomandibular, n = 70

Sin trastornotemporomandibular, n = 59

p

n % n %

Evaluación globalSin desviación --- --- --- ---Desviación ligera 47 67,1 48 81,4 0,051

ecci

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Desviación moderada 23 32,9

Se presentan los datos del análisis mediante la ji al cuadrado.

prácticamente el doble de porcentaje de desviación mode-rada al compararse con el grupo sin TTM. El resultadodel análisis estadístico demostró una diferencia estadísticamarginalmente significativa (p = 0,051) entre ambos grupos(tabla 4).

Discusión

La parte fundamental del presente estudio pone demanifiesto que las alteraciones posturales evaluadas indi-vidualmente no se asocian con los TTM. Sin embargo, alcombinarse dichas alteraciones en cada una de las vis-tas, como sucedió en la evaluación resumida de la vistalateral, se encontró una asociación significativa (p = 0,05)e, igualmente, al combinar las 3 vistas (evaluación glo-bal) de la evaluación postural se encontraron resultadosmarginales que demuestran una tendencia fuerte a la aso-ciación (p = 0,051). Los resultados anteriores coinciden conlo reportado por diversos autores2,3,9---11,13, quienes estable-cen que diferentes alteraciones posturales de los segmentosdel cuerpo tienen importante influencia en el desencadena-miento de signos y/o síntomas de TTM.

Oliver22 menciona que una mala postura combinada dela cabeza, el cuello y los hombros puede reducir la eficien-cia de los músculos masticatorios y si esto sucede por untiempo prolongado puede causar espasmos musculares quese manifiestan con dolor orofacial y del cuello, con chasqui-dos en la articulación o una disminución en el movimientomandibular.

La presente investigación evaluó globalmente las altera-ciones posturales y observó que el desplazamiento posteriordel cuerpo y la hiperlordosis en los alumnos con TTM mos-traron mayores porcentajes.

Una revisión de la bibliografía muestra que la posiciónadelantada de la cabeza, como única alteración postural,puede ser causa inicial para presentar signos y/o síntomasde TTM, ya que se han demostrado efectos inmediatos aladoptar dichas posturas de la cabeza en sujetos sin ningúnsíntoma o signo de TTM que ocasionan desarmonías oclu-sales y cefaleas6,23---25. Ohmure et al.24 mencionan que elcóndilo se mueve posteriormente en sujetos con la cabezahacia adelante en relación con su postura. Cuando el cón-dilo se coloca por detrás, una fuerza adicional puede seranadida a la región posterior de la ATM durante la mastica-

ción y/o parafunciones (apretar y/o rechinar los dientes) ymenciona que dicho desplazamiento posterior del cóndiloprobablemente cause TTM. Sin embargo, dichos hallaz-gos son controversiales, ya que otros autores15,16,26 han

adri

11 18,6

studiado la relación entre la posición adelantada de laabeza con la presencia de TTM y no encontraron diferen-ias significativas. Resultados consistentes con la presentenvestigación.

La situación postural de los alumnos de estomatologíaambién fue establecida. La totalidad de ellos presentó alenos una alteración en la postura corporal. Estos resulta-os coinciden con lo reportado por Molano en estudiantesolombianos, quien determinó un prevalencia marcada delteraciones posturales en esta población27. En otro estu-io realizado en 2007 en estudiantes en edades de 15 a8 anos se reportó que el 70% de los evaluados presentósimetría en la altura de los hombros y el 23% desigualdadn los ángulos de la cintura28. Asimismo, en una poblaciónrasilena se examinó a alumnos con una edad de 13 ± 2 anos

encontró una prevalencia del 24% en cabeza adelantada,l 51% en desnivel de pelvis29. En el presente estudio, losorcentajes de estas alteraciones fueron mayores; la dife-encia en los mismos pudiera explicarse por la edad: loslumnos de la FEBUAP tuvieron en promedio una edad supe-ior a la reportada en otros estudios de estudiantes y estoebido a que la columna del adolescente difiere de la deldulto porque presenta sus estructuras en estados variablese crecimiento, con períodos esporádicos aproximadamenteasta los 18 anos de edad, y completa su crecimiento a los4 anos. Además de que la muestra estudiada en el presentestudio correspondió a estudiantes de estomatología, quie-es, según diversos autores4,17,30, presentan inadecuadasosturas adoptadas durante la práctica clínica, que originanlteraciones posturales como cifosis, hiperlordosis y desi-ualdad de ángulos de cintura, entre otras.

Es necesario considerar que la presente investigación esn estudio transversal que solo establece asociación, sin queea posible el establecimiento de causalidad entre las alte-aciones posturales y los TTM. Para establecer dicha relacióne causalidad, es indispensable realizar un estudio longitu-inal en alumnos de nuevo ingreso a la FEBUAP, en quienese establezcan las alteraciones posturales, y los TTM en unstado basal, y sean monitoreados durante el desarrollo deu formación como estomatólogos y al término de la carrerae pudiera establecer el riesgo relativo de las alteracionesosturales y los TTM en dicha población.

A modo de conclusión, podemos senalar que la com-inación de las alteraciones posturales en la vista lateralstá asociada a los TTM. Asimismo, se concluye que existe

sociación marginal entre la evaluación global de lasesviaciones posturales y los TTM, aunque no se encontra-on asociaciones entre los TTM y las alteraciones posturalesndividuales en ninguna de las 3 vistas.

2

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2

2008;7:10---5.

06

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

inanciación

ntidad colaboradora: certifico que la fuente de apoyo finan-iero fue la Facultad de Estomatología de la Beneméritaniversidad Autónoma de Puebla, misma que está citadaonforme a las normas de publicación.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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