Asociación de Medicina interna de Guatemala -...

Volumen No. 21 Suplemento No. 01

“Nefrologia en Guatemala 2017”

ISSN 2311-9659

Asociación de Medicina interna de Guatemala

Asociacion de Medicina interna de guatemala

Volumen No. 21 Suplemento No. 01 “Nefrologia en Guatemala 2017”

SUPLEMENTO AÑO 2017

Volumen No. 21 Suplemento No. 01 “Nefrologia en Guatemala 2017” ISSN 2311-9659

ISSN 2311-9659

Colaboradores y Comité editorial

Comité EditorialDr. Carlos Mejía Villatoro / Editor en Jefe)Dr. Ismael Guzmán MelgarDr. Juan Pablo MoreiraDr. Jorge Maximiliano LaynezDr. Estuardo Tercero Muxi.Dr. Gustavo OlivaDr. Rixci Augusto Lenin Ramírez Fallas Dr. Daniel Estuardo Rosales López Dr. Roberto Suchini Dra. Nancy Sandoval PaizDr. Jorge Ranero

Editor HonorarioDr. César Vetorazzi

Consejo Editorial:Dr. Carlos Mejía Villatoro - (Editor en Jefe)Dr. Ismael Guzmán MelgarDr. Juan Pablo MoreiraDra. Nancy Sandoval PaizDr. Jorge Maximiliano Laynez.Dr. Estuardo TerceroDr. Rixci Augusto Lenin Ramírez Fallas Dr. Daniel Estuardo Rosales López Dr. Roberto Suchini Dra. Johanna Meléndez.Dr. Jorge Ranero

Ex – OficioDr. Francisco Godínez (Presidente de Junta Directiva)Dr. Jorge Lainez. (Presidente Comite Organizador del Congreso de Medicina interna de Guatemala, 2018)

Junta Directiva 2014 – 2016Dr. Francisco Javier Godinez Jerez (Presidente)DR. Gustavo Adolfo Oliva Vega (Vicepresidente)DR. Ismael Guzman Melgar (Secretario)DR. David Alejandro Yaxcal (Tesorero)DR. Rixci Augusto Ramirez Fallas (Vocal)

Diagramación y DiseñoLicda. Mellross Salazar Álvarez


ISSN 2311-9659

INDICE

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Pagina

INTRODUCCION

V. Sanchez .

06-06

"ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL RIÑON E IMPORTANCIA 07-13DE LA BIOPSIA RENAL" A. Lucas, K. Soch., W. De

Leon , A. Joachin., V. Sanchez.

OPCIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN GUATEMALA

R. Sosa., A. Manchinelli., A. Baten., F. Castillo., V. Sanchez.

15-18

"PROGRAMA DE CENTROS RENALES HERMANOS IGSS-Universidad de Washington en Saint Louis Missouri.SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGIA (ISN). 19-22 MODELO DE ALIANZA, COOPERACIÓN y DESARROLLO." E. Cipriano., M. Rothstein., V. Sanchez .

SITUACION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN GUATEMALA 23-26"José L., Agualuz H., V. Sánchez .

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSA NO TRADICIONAL 27-33M. Ramirez.**, E. Cipriano**, V. Sanchez.*

TRASPLANTE RENAL COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA EN GUATEMALA 34-38"J. Piedrasanta. *, F. Galindo. *, D. Gomez., B. Sapon.

NORMAS DE PUBLICACION 39-43


ISSN 2311-9659

INTRODUCCION

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es considerada una epidemia mundial. Afecta de forma indiscriminada a grupos de riesgo de la población, como pacientes con síndrome metabólico, diabéticos e hipertensos. Por otro lado, en la región de Centro América hay una forma particu-lar de ERC de causa no tradicional que esta afectando a grandes cantidades de pobladores de la región.

Dada la importancia que para el Médico Internista, tiene la ERC dentro de su asignación como médico de cabecera de los pacientes, el Servicio de Nefrología y Trasplante del Hospital Ge-neral de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), ha recopilado información actual sobre la situación, diagnóstico y tratamiento de la ERC en Guatemala, par-ticularmente en el IGSS. Este suplemento persigue orientar al médico Internista en cómo esta la situación de la ERC y también proveer las ideas para poder brindar la atención oportuna a la misma, que van desde la detección, retardo de la progresión de la ERC y la referencia oportuna al Nefrólogo.

Además, se incluye información de la situación actual de las terapias de reemplazo renal, Diá-lisis Peritoneal, Hemodiálisis y Trasplante Renal dentro del IGSS, así como la situación del registro de biopsias renales del Instituto que nos permiten identificar la situación de las Glo-merulopatías o Enfermedades primarias del Riñón.

Se describe con detenimiento las potenciales causas etiológicas, fisiopatología y alternativas de solución a la creciente ERC de causa NO tradicional. Finalmente, se destaca una expe-riencia de cómo una relación de Clínicas Hermanas entre el Servicio de Nefrología del IGSS y El Departamento de Nefrología de la Universidad de Washington en San Luis Missouri, puede incidir de forma positiva en el desarrollo de un programa de Nefrología en un país en vías de desarrollo, como lo es Guatemala.

Esperamos que este aporte pueda abrir todo un campo de posibilidades para combatir la terri-ble epidemia de la ERC así como considerar iniciar procesos y trabajos de investigación que puedan fortalecer nuestro conocimiento para que la prevención y el tratamiento de la ERC sea óptimo.

Como equipo de trabajo multdisciplinario, enfrentemos juntos la batalla contra la ERC.

Dr. Vicente Sánchez PoloJefe del Servicio de Nefrología y Trasplante RenalCoordinador del Postgrado de Nefrología IGSS/USAC

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ISSN 2311-9659ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL RIÑON E IMPORTANCIA

DE LA BIOPSIA RENAL

Alejandro Lucas, Kevin Soch, Werner De Leon, Alejandro Joachim, Vicente Sánchez Polo

UTILIDAD DE LA BIOPSIA RENALEl primer reporte del uso de la Biopsia Renal en el diagnóstico de enfermedad renal primaria fue en 19513. Actualmente es un procedimien-to de amplio uso con mínimas complicaciones, ya que se realiza guiada por ultrasonido y en tiempo real y con agujas semiautomáticas de calibre pequeño. Las indicaciones para realizar una biopsia renal son las siguientes:

• Síndrome Nefrótico (proteinuria superior a 3,5 g/24 horas/1,73 m2 SCT, Albúmina séri-ca < 3 g/dl, edema e hiperlipidemia mixta)

• Síndrome Nefrítico (hematuria, oliguria, pro-teinuria, edema, deterioro de la función renal en grado variable e hipertensión arterial)

• Hematuria de origen presuntivo renal (au-sencia de infección e investigación de pa-tología urológica descartada) usualmente asociada con otros factores como una PRO-TEINURIA significativa, hipertensión, y pre-sencia de marcadores séricos (ANCA y dsD-NA) 2,10.

• Proteinuria significativa (4 gramos/día)2,7

• Falla renal inexplicada (riñón nativo o tras-plantado)2

• Afección renal en una enfermedad sistémi-ca (por ejemplo: enfermedades autoinmu-nes)2

• Disfunción del trasplante renalLas contraindicaciones son: trastornos de la coagulación, infección en el sitio de punción o vías urinarias e inestabilidad hemodinámica del paciente10. El embarazo no es una contraindi-cación para la realización de la biopsia renal percutánea.11

Técnica y calidad de la muestra El procedimiento estándar utilizado en la actua-lidad es la Biopsia de Tejido renal guiado por Ultrasonido en tiempo real que indica el punto específico de la punción percutánea5,6. La can-tidad de tejido es necesaria para una evalua-ción adecuada de la cantidad de daño agudo o crónico presente7.

Una adecuada biopsia renal incluye al menos 10 glomérulos, sin embargo, de acuerdo a la enfermedad subyacente que se sospecha el número puede variar, por ejemplo; se necesitan más de 20 para diagnosticar una enfermedad glomerular focal mientras que en una glomeru-lopatía membranosa es suficiente un solo glo-mérulo8, 9.

Un componente importante del examen de la biopsia renal es la evaluación de ‘’ actividad ‘’, nos referimos a las lesiones agudas y potencial-mente sensibles a la terapia específica, y

INTRODUCCIÓNLas glomerulopatías constituyen un grupo de enfermedades primarias del riñón, que de no ser identificadas y tratadas adecuadamente, conllevan a enfermedad renal crónica (ERC). En reportes de otros países representa el 20% de causa de enfermedad renal estadio 5, precedidas por diabe-tes e hipertensión, sin embargo en pacientes jóvenes estas son la principal causa.1,2.

No existen signos clínicos específicos para diagnosticar cada una de las diferentes glomerulopa-tías, estas pueden presentarse como: síndrome nefrótico, nefrítico, proteinuria asintomática, he-maturia asintomática y deterioro rápido de función renal como en las glomerulopatías rápidamente progresivas. Las glomerulopatías primarias son: la enfermedad de cambios mínimos, nefropatía membranosa, glomerulosclerosis focal y segmentaria primaria, glomerulonefritis membranopro-liferativa y nefropatía por Iga . La biopsia renal es indispensable para diagnosticar este tipo de patologías, podemos definir el patrón morfológico y es de gran utilidad para descartar glomerulo-patías secundarias como: nefropatía lúpica, vasculitis, infecciosas y anormalidades congentias.1,2.

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‘’ cronicidad’’, en los que no son reversibles o tratables7.

Síndrome Nefrótico en el AdultoEl síndrome nefrótico es una entidad clínica común en la práctica clínica en Nefrología, es caracterizado por la presencia de edema, pro-teinuria, hipoalbuminemia y a menudo hiperlipi-demia. Pueden existir causas primarias (idiopáti-cas) o por una variedad de causas secundarias. En el paciente adulto, la Nefropatía Diabética es la causa entidad clínica más común de cau-sa secundaria; mientras que la glomerulopatía membranosa y la glomerulosclerosis focal y segmentaria, son las causas más frecuentes de origen primario12,27.

Fisiopatología: aún no está completamente clara; sin embargo, se plantea que la proteinuria caracteriza la mayoría de las formas de lesión glomerular y causa o contribuye a causar to-das las complicaciones del Síndrome Nefrótico. Cuando ésta es masiva ocasiona inflamación tubulointersticial renal12,27.

La causa de la hipoalbuminemia nefrótica podría ser el resultado de alguna combinación de pér-dida urinaria, descenso o insuficiente incremen-to de la síntesis de albúmina hepática, aumento del catabolismo de la albúmina o alteración de la distribución de la misma. La hipoalbuminemia causa o exacerba anomalías en el volumen y composición sanguíneos, formación de edema y desequilibrio de la función renal, incremento de la agregación plaquetaria e hiperlipidemia12,

27.

El edema nefrótico se relaciona directamente con la hipoalbuminemia ya que baja la presión coloide osmótica sanguínea de manera que fa-vorece el movimiento del agua desde el espacio intersticial vascular12,27.

Todavía se está investigando acerca de la pato-génesis exacta de la dislipidemia en el síndro-me nefrótico.Las 3 presentaciones primarias más comu-nes de síndrome nefrótico son: glomerulopa-tía membranosa, glomerulosclerosis focal y segmentaria y enfermedad de cambios míni-mos12,27.Mientras que las causas secundarias más comunes de síndrome nefrótico son: Dia-betes mellitus, Hepatitis B y C, Lupus Eritema-toso Sistémico, uso de AINES, Amiloidosis, HIV,

Mieloma Múltiple y Preeclampsia12,27.

Síndrome nefrítico en el Adulto.El Síndrome nefrítico agudo (SNA) es una de las formas de expresión clínica de diversos patrones histológicos de daño glomerular, en respuesta a variadas agresiones renales, que se caracteriza por la aparición en pocos días de: Hematuria, Proteinuria, Edema, Hipertensión Arterial y reducción de la tasa de filtración glomerular12,27.

La base fisiopatológica de este síndrome es el proceso inflamatorio agudo y difuso de todos los glomérulos, una glomerulitis, que determina:12,27

a) Hematuria y proteinuria secundarias al aumento de la permeabilidad del capilar glomerular y rupturas de la membrana basal por la glomerulitis.

b) Reducción de la superficie filtrante con caída de la VFG, que determina oliguria y balance positivo de sodio responsable de la aparición de edema e hipertensión.

Las causas del Síndrome Nefrítico son agre--siones glomerulares por diversos mecanismos inmunológicos, por ejemplo, complejos antígeno anticuerpo en la Glomérulonefritis aguda post infecciosa, anticuerpos anti membrana basal en el síndrome de Goodpasture o citoquinas en vasculitis renales. Todos estos mecanismos de agresión tienen en común la aparición de diversos patrones de inflamación de todos los glomérulos.12,27la etiología del Sindrome nefrítico se divide en 3 grandes categorías12.Post Infecciosa: glomerulonefritis post estreptocócica y no estreptocócica (Endo--carditis, Sepsis, neumonía neumocócica, meningococcemia, mononucleosis infecciosa)

Glomerulopatías Primitivas: Glomerulopatía IgA (Enfermedad de Berger, Púrpura de Schonlein- Henoch) y Glomerulonefritis Membranoproliferativa.

Nefropatía IgAEs la enfermedad glomerular más común en los países desarrollados. Por lo general es una glo-merulonefritis oligosintomática.

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Se considera como una enfermedad inmune mediada por la deposición de IgA en el mesan-gio glomerular seguida por el inicio de la glo-merulonefritis mesangioproliferativa que carac-teriza a esta enfermedad.13

Los resultados de un estudio de asociación del genoma mostraron una predisposición genética pronunciada a la nefropatía IgA, con una alta prevalencia en el sureste de Asia, prevalencia intermedia en los EE.UU. y Europa y una baja prevalencia en África. Dado que muchos pacientes tienen una enfer-medad de curso benigno o remiten espontánea-mente, la identificación de los que van a progre-sar a insuficiencia renal es crucial, ademas, la glomerulonefritis rápidamente progresiva en la nefropatía por IgA debe distinguirse de la lesión renal aguda inducida por macrohematuria por obstrucción.Existen tres factores importantes que se consi-deran importantes a considerar: Proteinuria su-perior a 1 g/día, presencia de hipertensión y los cambios histológicos en la muestra de biopsia ya que predicen el riesgo de muerte o la necesi-dad de diálisis a 20 años.14

En cuanto al diagnostico histológico, la clasifica-ción de Oxford-MEST de la nefropatía IgA com-prende cuatro parámetros histológicos asocia-dos con un curso progresivo: hipercelularidad mesangial glomerular; hipercelularidad endoca-pilar; esclerosis glomerular; y atrofia tubular y fibrosis intersticial renal que afecta a más del 25% de la sección. En cuanto a tratamiento , os resultados de un reciente estudio retrospectivo sugieren que los corticosteroides podrían ser beneficiosos para los pacientes con un FG inferior a 50 ml / min, sobre todo si la proteinuria es superior a 3 g / día ya que preservan la funsión renal y mejo-ran la proteinuria. También debe considerarse el bloqueo del Sistema Renina Angiotensina Al-dosterona con IECA o ARA para el mejor control de proteinuria.15

Los inmunosupresores no se recomienda en pacientes con nefropatía IgA de alto riesgo, sal-vo para aquellos pacientes que se presentan con un cuadro de glomerulonefritis rápidamente progresiva que se caracteriza por el deterioro severo de la función renal y presencia de semi-lunas en la histologia.16

Glomerulonefritis MembranosaAfecta principalmente a los adultos de mediana edad y de edad y puede ser secundaria a infec-

ciones (por ejemplo, la hepatitis B y C), cáncer, enfermedades inmunes (lupus eritematoso sis-témico), o algunos medicamentos (por ejemplo, oro y penicilamina). 17

La enfermedad a menudo se manifiesta como síndrome nefrótico con o sin pérdida de la TFG. Los resultados de un estudio de referencia en 2009 mostraron que el 70-80% de los casos de glomerulonefritis membranosa primaria en per-sonas de raza blanca presentan respuestas au-toinmunes contra el gen PLA2R de tipo M, que se puede detectar en los podocitos glomeru-lares y en depósitos inmunes subepiteliales. Posteriormente, los resultados de un estudio de asociación del genoma mostró que los polimor-fismos particulares del gen PLA2R combinado con polimorfismos HLA-DQA1 aumentaron el riesgo de glomerulonefritis membranosa prima-ria de hasta 79 veces. 18

En particular, los pacientes que son negativos para PLA2R poseen una alta probabilidad de re-misión espontánea. En un meta-análisis de 2014, los tumores malig-nos más comunes asociados con glomerulone-fritis membranosa eran carcinomas de pulmón (22 [26% ] de 85 casos), seguido de los carcino-mas de próstata (13 casos [15%]), neoplasias hematológicas (12 casos [14%]), y tumores co-lorrectales (nueve casos [11%]). 19

La remisión espontánea ocurre hasta en un ter-cio de los pacientes, después de una media de 14 meses, incluso si la presentación inicial in-cluye proteinuria masiva. Este hallazgo apoya la política de evaluar el patrón de la proteinuria a los 6 meses antes de considerar la inmunosu-presión a menos que halla una rápida pérdida de la TFG o si se producen complicaciones que amenazan la vida del paciente.20

Enfermedad de Cambios Minimos y Glomeru-loesclerosis Focal y Segmentaria.Enfermedad de cambios mínimos es la causa mas comun de sindrome nefrótico intantil, pero también se manifiesta en adultos. Las formas secundarias se producen en enfermedades ta-les como la atopia o malignidad, particularmen-te en los linfomas. Enfermedad con cambios mí-nimos en ocasiones se acompaña de depósitos de IgA glomerulares y esta situación no se debe confundir con la nefropatía por IgA. 22

La enfermedad de cambios mínimos y la glo-meruloesclerosis focal y segmentaria represen-tan

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diferentes manifestaciones de una enfermedad sin embargo estan relacionadas y la primera puede estar asociada al desarrollo a largo plazo de la glomeruloesclerosis.La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es un término confuso ya que se utiliza por los pa-tólogos para describir un patro de esclorosis a nivel glomerular, que puede resultar de casi cualquier lesión que afecte a los riñones, y clíni-camente para denotar una familia de enferme-dades glomerulares. 23

Fundamental para la patogénesis es el daño a los podocitos, lo que resulta en su pérdida pro-gresiva. Un segundo evento central es la acti-vación de las células epiteliales parietales de la cápsula de Bowman, que luego migran so-bre el glomerula para reemplazar o desplazar los podocitos. Una vez en el glomerulo, las cé-lulas parietales, a diferencia de los podocitos, son incapaces de producir suficiente factor de crecimiento endotelial vascular, y esto provoca problemas endoteliales, con el colapso y la cica-trización de los capilares afectados. El hallazgo de marcadores de activación de las células pa-rietales puede ayudar a distinguir glomeruloes-clerosis focal y segmentaria de la enfermedad de cambios mínimos.24

La Enfermedad de cambios mínimos se supo-ne es el resultado de factores de permeabilidad de la circulación y dentro de las causas de la glomeruloesclerosis focal se encuentran muta-ciones de las proteínas de la arquitectura o de permeabilidad de los podocitos, dentro de los que se incluyen la angiopoyetina 4 y el receptor soluble del activador del plasminógeno uroqui-nasa (sPAR), cardiotrofina y otros. 24

De las causas secundarias, o adaptativas rela-cionados con la hiperfiltración y posterior desa-rrollo de esclerosis glomerular se encuentran; obesidad y situaciones de masa renal reducida (por ejemplo, parto prematuro o la extirpación quirúrgica de la masa renal significativa). Final-mente, glomeruloesclerosis focal y segmentaria también puede deberse a los efectos tóxicos de las drogas (por ejemplo, esteroides anabólicos) o infecciones virales (por ejemplo, VIH), indu-ciendo una variante colapsante de la glomeru-loesclerosis focal y segmentaria.25

El tratamiento de la enfermedad de cambios mí-nimos y la glomeruloesclerosis focal y segmen-

taria se basa en corticosteroides. Este es difícil en pacientes resistentes a esteroides o con re-caídas frecuentes.

En un Ensayo Clìnico Aleatorizado, ciclospori-na se comparó con una combinación de pulsos de esteroides además de micofenolato mofetilo en 138 pacientes con, glomeruloesclerosis fo-cal y segmentaria primaria resistente a los es-teroides. Todos los puntos finales, en particular, la remisión, no fue diferente entre los dos en-foques. En otro Ensayo Aleatorizado, 6 bolos mensuales de ciclofosfamida se comparó con tacrolimus en adultos en la enfermedad de cam-bio mínimo dependiente de esteroides. Ambos tratamientos inducen remisión completa en más de 75% de los pacientes sin grandes diferencias entre los grupos de tratamiento. . Por último, los resultados de una revisión Cochrane de la inmu-nosupresión en adultos con glomeruloesclerosis focal y segmentaria mostraron que la ciclospori-na combinado con bajas dosis de prednisolona puede inducir al menos a remisión parcial del síndrome nefrótico, pero los beneficios a largo plazo de la preservación de la TFG no están bien establecidos. La revisión desaconseja el uso generalizado de agentes alquilantes en es-tos pacientes.26

Registro de Biopsias Renales del Ser-vicio de Nefrología y Trasplante Renal, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Registros de países desarrollados (Europa y Asia) muestran a la nefropatía por IgA como la de mayor prevalencia, sin embargo reportes de países latinoamericanos (Brazil, Uruguay y Peru) y en USA, indican como la más prevalen-te a glomeruloesclerosis focal y segmentaria.El objetivo de tener un registro de biopsias rena-les es poder determinar nuestra epidemiologia, comportamiento durante el tiempo y compararla con otro países, de esta manera poder prestar la prevención y tratamiento adecuado.El registro de biopsias renales inicio en Mayo del 2009, teniendo en cuenta que somos el único centro de referencia de hospitales depar-tamentales y clínicas periféricas, podemos de-terminar que nuestro registro incluye la totalidad casos de afiliados y jubilados del seguro social guatemalteco.

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Del 2009 a Julio del 2016 se han realizado 532 biopsias renales, correspondiendo 275 (51.6%) biopsias de injerto renal y 262 (49.4%) de riño-nes nativos, en estas últimas se reportan 101 (38.5) casos con glomerulopatías primarias y 161 (61.5%) de patologías secundarias. La dis-tribución se presenta en la figura 1. La glomeru-lopatia membranosa fue la más frecuente con 32 casos (31.6%), seguida por Glomeruloes-clerosis focal y segmentaria primaria 21 casos (20.7%), otras en orden de frecuencia son: en-fermedad de células epiteliales n=16 (15.8%), Enfermedad cambios mínimos n= 13 (12.8%), Membranoproliferativa n=12 (11.8) Nefropatia por IgA n=5 (4.9%) y n=2 de Glomeruopatia por C3 (2.4%), figura 1.

Las patologías secundarias reportadas en las biopsias restantes se detallan en la tabla 2. Como se reporta en otro registros la nefropatía lupica es la principal causa de glomerulopatia secundaria en nuestro registro.

Figura 1Glomerulopatías primarias Mayo 2009 – Julio 2010. IGSS

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ISSN 2311-9659Tabla 2

Patologías Secundarias en riñones nativos Mayo 2009 – Julio 2010. IGSS

Diagnostico Patológico N %Nefropatia Lupica 58 36Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria se-cundaria

30 18.6

Proliferacion Endo y Extracapilar 18 11.1Nefritis Intersticial 13 8Nefropatia Diabetica 10 6.5Necrosis Tubular Aguda 10 6.5Vasculitis 5 3.1Amiloidosis 3 1.9Ateriolopatia 3 1.9otros 10 6.5Total 161 100

Con estos datos podemos concluir que las Glo-merulopatías primarias tienen una incidencia de 31% en las biopsias de riñones nativos y que la Membranosa y Focal y Semgmentaria primaria son las más frecuentes, La nefropatía lúpica es la más frecuente en las patologías secundarias. Con este registro se tiene planeado poder imple-mentar una clínica de Glomerulopatias primarias y secundarias para poder llevar un mejor con-trol y seguimiento de estas patologías y de esta manera poder al igual que en la clínica de salud renal, implementar medidas para evitar la pro-gresión y desarrollar estudios clínicos que de-muestren nuestra experiencia en el tratamiento de estas patologías.

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OPCIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENALEN GUATEMALA

Regina Sosa, Angelica Manchinelli, Maura baten, Franz castillo, Vicente Sánchez Polo

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RESUMEN

El número de pacientes que necesitan terapias de reemplazo renal va en aumento a nivel mun-dial. En Guatemala las alternativas de terapias de reemplazo renal disponibles son la hemodiá-lisis y la diálisis peritoneal (DP) que a su vez puede ser diálisis peritoneal contínua ambulatoria (DPCA) o diálisis peritoneal automatizada (DPA). El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) atiende 1,751 pacientes en hemodiálisis y 475 pacientes con diálisis peritoneal, mientras que la Unidad Nacional del Enfermo Renal Crónico (UNAERC) atiende a 3,061 pacientes en hemodiálisis y a 2,500 pacientes en diálisis peritoneal.

ABSTRACT

The number of patients in need of renal replacement therapies is increasing worldwide. In Guatemala, the available renal replacement therapies are hemodialysis and peritoneal dialysis (PD), which can be continuum peritoneal dialysis (CPD) or automated peritoneal dialysis (APD). The Instituto Nacional de Seguridad Social (IGSS) has 1,751 patients in hemodialysis and 475 patients in peritoneal dialysis enrolled, while the Unidad Nacional del Enfermo Renal Crónico (UNAERC) has 3,061 patients in hemodialysis and 2,500 in peritoneal dialysis enrolled.


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INTRODUCCION

La Enfermedad Renal Crónica es una patología que va en aumento, según la OPS 10% a nivel mundial. La enfermedad renal crónica se divide en 5 estadios, siendo las primeras 4 que requieren de tratamiento médico y atención de los factores de riesgo que llevan a la enfermedad renal, el estadio V es una etapa en la cual hay poca o nula función renal, por lo que se evalúa inicio de te-rapia de reemplazo renal; teniendo como alternativa al tratamiento en los pacientes; Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante Renal. Estos tratamientos que se ofrecen a los pacientes son de alto costo a la salud, sobre todo si se continúa por largo plazo, por lo que debe buscarse en cada paciente el trasplante renal, como mejor opción de tratamiento. La Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal son alternativas que se eligen según condición clínica y social del paciente, para evaluarse el inicio de los mismos también debe evaluarse el apoyo familiar que es fundamental en el tratamiento del paciente.

En la presente revisión se desarrolla el tema de hemodiálisis y diálisis peritoneal, las caracte-rísticas de realización de las mismas; Hemodiálisis se revisa tiempo y duración de las mismas, efectividad de las diálisis, entre otras características, y en diálisis peritoneal de las misma manera se describe las características de realización; en ambas los monitoreos que deben llevarse; estado de anemia, estado nutricional, control de presión arterial, evaluación de efectividad de realización de las diálisis.

Como finalización de nuestra revisión se presentan datos estadísticos que se tiene a nivel nacional por parte de Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y la Unidad Nacional del Enfermo Renal Crónico.

HEMODIALISIS

La hemodiálisis se ha convertido en un trata-miento rutinario para los más de 300,000 pa-cientes con nefropatía terminal (NT) en EE.UU (1). La hemodiálisis ha hecho posible la supervi-vencia de más de un millón de personas en todo el mundo que tienen una enfermedad renal en estadio V con función renal limitada o nula. En Guatemala la Hemodiálisis inicio en 1985, siendo en IGSS primer lugar de realizarse, pos-teriormente, por el Dr. Julio Alfredo Monzón Juárez en conjunto con el Dr. Alfredo Mollinedo, iniciándose el tratamiento con catéteres tem-porales, se impulsó en Centro Médico Militar (2). Actualmente el IGSS cuenta con 11 unidades de Hemodiálisis en la comunidad y 1 hospitalaria, y se tiene 1 unidad de Hemodiálisis UNAERC en zona 1.

El objetivo principal de la hemodiálisis es res-taurar el entorno fluido intracelular y extracelular que es característico de la función renal normal.

Esto se logra mediante el transporte de solutos como la urea de la sangre en el dializado y por el transporte de solutos tales como bicarbonato del dializado a la sangre. La concentración de soluto y el peso molecular son los principales determi-nantes de las tasas de difusión.

Las moléculas pequeñas, como la urea, se difun-den rápidamente, mientras que moléculas más grandes, tales como fosfato, β2-microglobulina, y albúmina, y solutos, tales como p-cresol, se difunden mucho más lentamente. En relación a la difusión, los solutos pueden pasar a través de poros en la membrana por medio de un proce-so de convección impulsada por gradientes de presión hidrostática u osmótica a un proceso llamado ultrafiltración, durante la ultrafiltración, no hay ningún cambio en las concentraciones de soluto; su objetivo principal es la eliminación del exceso de agua corporal total.


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TIEMPO DE TRATAMIENTOUn componente importante de la prescripción de diálisis es el tiempo de tratamiento, lo que puede influir en la capacidad de eliminar de for-ma segura los solutos y el exceso de líquido acumulado. Los tiempos de tratamiento prolon-gados mejoran claramente el control de la pre-sión sanguínea y la eliminación de fosfato para mejorar el aclaramiento de solutos.

FRECUENCIA DE LAS DIALISISDurante más de cuatro décadas, el horario es-tándar para hemodiálisis ha seguido siendo tres sesiones a la semana, debido en gran parte a la logística y preocupación en los costos. Una ma-yoría de estudios han demostrado la reducción en niveles de presión sanguínea y en la nece-sidad de medicamentos antihipertensivos, con efectos variables en la regresión de hipertrofia ventricular izquierda, un fenómeno frecuente entre los pacientes que reciben hemodiálisis a largo plazo.

A continuación se describen las variables de cuidado clínico de pacientes que reciben hemo-diálisis.

Dosis de diálisis: Monitorizar el modelo de ciné-tica de la urea; objetivo Kt / V urea> 1.4

Gestión de fluidos peso corporal: Llevar a cabo la gestión individualizada y evaluación; aumen-to de peso interdialítico idealmente debería ser menor de un 5% del peso corporal total.

Calidad de diálisis: Controlar las concentracio-nes de endotoxinas y bacterias en el agua utili-zada para el dializado; el uso de dializado ultra puro puede reducir la inflamación

Anemia: Tratar de alcanzar un nivel de hemog-lobina de 10 a 12 g por decilitro. Evitar la eritro-poyetina de alta dosis; evaluar a los pacientes con resistencia a la eritropoyetina para la infla-mación y la deficiencia de hierro; monitorear los niveles de hierro y el tratamiento de la deficien-cia de hierro.

Acceso Vascular: Implementar estrategias para aumentar la colocación y el uso de las fístulas y eliminar el uso del catéter cada vez. Vigilar para

detectar una posible disfunción de acceso.

Trastorno Óseo y mineral: Trate de mantener un nivel de calcio sérico de 8,4 a 9,5 mg por decilitro y un nivel de fosfato en suero de 3,5 a 5,5 mg por decilitro; controlar los niveles séricos de PTH intacta; aunque el nivel de PTH objeti-vo óptimo no ha sido bien definida, mantener el nivel de PTH > 2 veces el límite superior del rango normal a minimizar el riesgo de bajo re-cambio óseo; suprimir el aumento de los niveles de PTH con análogos de la vitamina D, calcimi-méticos, y aglutinantes de fosfato.

Nutrición: Objetivo de un Nivel de albúmina sé-rica> 4,0 g por decilitro; considerar la suplemen-tación enteral progresiva por signos de pérdida de proteínas. Referir a paciente para evaluación por nutrición.

Trasplante de referencia: Proporcionar educa-ción sobre el trasplante y la referencia oportuna para los candidatos adecuados; controlar el es-tado de en lista de espera pacientes (3).

En nuestro país Guatemala tenemos datos cre-cientes de paciente con Enfermedad Renal Cró-nica, y que requieren de inicio de tratamiento hemodiálitico, a continuación se presentan da-tos nacionales del presente año: (4)

PACIENTES ACTIVOS EN TRATA-MIENTO HEMODIALITICO EN UNIDA-

DES DEL IGSS Y UNAERC

UNIDADES CANTIDAD

IGSS 1,751

UNAERC 3,061

TOTAL 4,812

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DIALISIS PERITONEAL

La diálisis peritoneal es una terapia de reempla-zo renal para pacientes con enfermedad renal crónica que tiene como objetivos fundamentales conseguir la estabilidad clínica, prolongando la sobrevida hasta que el paciente pueda ser tras-plantado (5), eliminar agua y solutos urémicos, y la eficacia de su eliminación es un importante determinante de la evolución de los pacientes tratado con DP(6)

El sistema de DP está integrado por cuatro com-ponentes: la sangre, membrana peritoneal, los vasos linfáticos y líquido de diálisis así mismo la colocación de catéter de tenckhoff a nivel intra-peritoneal.

La DP utiliza la membrana peritoneal como una membrana semi-permeable para la transferen-cia de soluto y ultrafiltración.(7)

Actualmente, existen dos alternativas disponi-bles en el mercado como agente osmótico di-ferente a la glucosa icodextrina y los aminoáci-dos. La icodextrina es una mezcla isoosmolar de polímeros de glucosa con diferentes pesos mo-leculares que se absorbe más lento que la glu-cosa.(8) A nivel nacional únicamente se cuenta con soluciones de glucosa en concentraciones 1.5%, 2.5%, 4.25%.Existen dos modalidades básicas de diálisis pe-ritoneal la DP continua ambulatoria (DPCA) y la DP automátizada (DPA).(8)

La DPCA el paciente lleva en su cavidad perito-neal liquido de diálisis durante las 24hrs del día y lo recambia de forma manual de 3-5 veces al día.

DPA las modalidades más empleadas son DP continua cíclica, intermitente nocturna, tidal o en marea.

No existen contraindicaciones para DP excep-to el no disponer de una membrana peritoneal sana y útil (adherencias, esclerosis peritoneal o malformaciones anatómicas no corregibles) y contraindicaciones relativas pacientes que cur-sen con EPOC, obesidad mórbida, hernias inco-rregibles, limitaciones psicofísicas o sociales sin apoyo familiar.

Entre las ventajas sobre la HD es la preservación de la función renal residual durante más tiempo, mejor estabilidad hemodinámica, tratamiento en casa, dieta libre, desventajas riesgo de perito-nitis, incremento de la presión intraabdominal, apoyo familiar en algunos casos.(2).

En Guatemala el primer paciente en diálisis pe-ritoneal fue reportado por el Dr. Justo Galicia en 1978, posterior a eso en ya para 1992 se inicia el programa de diálisis en el IGSS con ayuda de los doctores: Cordon Castalleda, Mollinedo, Be-thancourt, de Gandarias, y fue hasta 1994 cuan-do la DPCA estuvo disponible para pacientes que no contaban con el seguro social , gracias a la fundación de la Unidad de Atención del Enfer-mo Renal Crónico (UNAERC).(2)

Actualmente existen dos entidades en Guatema-la que prestan servicios de diálisis peritoneal, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social en donde aproximadamente se atienden a un total de 475 pacientes y la Unidad Nacional del En-fermo Renal Crónico que atiende a un total de 2500 pacientes

BIBLIOGRAFIA

1) Brenner, tratado de nefrología 7ª edición vol. 2

2) Randall Lou, La nefrología en Guatemala, Una historia vivida. Universidad de San Carlos de Guatemala. Nov. 2011

3) Jonathan Himmelfarb, M.D. and T. Alp. Hemodialysis. The new england Journal Of Medecine. Nov. 4, 2014

4) Estadistica UNAERC

5) Avedaño Hernando, Nefrología Clínica, España 2009, 3ra Edi-ción, pág. 936,945

6) Rajnish Mehrotra, Olivier Devuyst, Simon J. Davies, The Cu-rrent State of Peritoneal Dialysis, J Am Soc Nephrol 27: 2016.

7) Wim van Biesen, Olof Heimburger, Raymond Krediet, Evalua-tion of peritoneal membrane characteristics: a clinical advice for prescription management by the ERBP working group, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062

8) Elvia García-López, Bengt Lindholm and Simon Davies, An update on peritoneal dialysis solutions, Nature Reviews nephro-logy Volume 8 Abril 2012

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PROGRAMA DE CENTROS RENALES HERMANOS IGSS-Universidad de Washington en Saint Louis Missouri.

SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGIA (ISN). MODELO DE ALIANZA, COOPERACIÓN y DESARROLLO.

Ever Cipriano***, Marcos Rothstein**, Vicente Sánchez Polo*Unidad de Nefrología Y Transplante Renal

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGSSNephrology Division, Barnes- Jewish Hospital,

Washington University in St. Louis

RESUMENFue en el año 1997 que Robert Schrier puso en marcha el programa de Centros Renales en Her-mandad (Renal Sister Center Program) de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) durante el XIV Congreso Internacional de Nefrología en Sydney, Australia. Así, en 2005, bajo los auspicios de la Comisión para la Promoción Mundial de la Nefrología (COMGAN), el ISN reestructuró el programa de los Centros Renales en Hermandad, se hizo una revisión de manera significativa su misión, objetivos, administración y financiación. Para Latinoamérica se cuenta con un Centro Renal en Hermandad nivel A y 2 Centros Renales en Hermandad en nivel C, de los cuales es Guatemala a travez del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y su servicio de Nefrologia y Transplante Renal quienes desde hace 2 años se encuentra en una alianza con Washington University School of Medicine y es a travez de esta relación que se han alcanzado logros y se tienen planes impresionantes.

SUMMARYIt was in 1997 that Robert Schrier launched the Renal Sister Center Program of the International Society of Nephrology (ISN) during the 14th International Congress of Nephrology in Sydney, Australia.Thus, in 2005, under the auspices of the Commission for the Global Advancement of Nephrology (COMGAN), the ISN restructured the program of the Renal Centers in Brotherhood, a significant revision was made of its mission, objectives, administration and funding.For Latin America there is a Renal Center in Hermandad level A and 2 Renal Centers in Herman-dad in level C, of which Guatemala is through the Guatemalan Institute of Social Security and its service of Nephrology and Renal Transplant who for 2 years is In an alliance with Washington University School of Medicine and it is through this relationship that you have achieved achieve-ments and you have impressive plans.

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CENTROS RENALES EN HERMAN-DAD Y SU ALCANZE A NIVEL MUNDIAL

La ISN apoya esta colaboración durante un periodo limitado, por lo general, durante 6 años, en dicho tiempo las metas deben cumplirse, o al menos par-cialmente. Posteriormente se espera que dichas re-laciones luego continuar de manera autónoma, sin la necesidad de un apoyo ISN.

El marco para Centros Renales en Hermandad nue-vos ( Nivel C) para capacitar al personal y mejorar los servicios se basa en el apoyo conjunto de la ISN y los respectivos Centros de Apoyo. Después de un míni-mo definido de apoyo educativo, la ISN coincide con

ninguna ayuda adicional proporcionada por el Cen-tro de Reparto. El ISN también proporciona acceso gratuito al apoyo del Programa e informática Biblio-teca de mejora, y otorga prioridad en su Programa de Becas Senior, programas de CME y la prevención, asi como bolsas de viaje.

Cuando las parejas de los Centros Renales en Her-mandad de nivel C alcanzan un cierto nivel de “ma-durez”, puedan solicitar una actualización y avance a un nivel superior. Este es un proceso competitivo. Las solicitudes que describen los logros anteriores y los planes definitivos para el futuro, todo esto es conside-rado por un comité internacional, tanto en la forma en que se considera una aplicación de beca de inves-tigación.

INTRODUCCION

Fue en el año 1997 que Robert Schrier puso en marcha el programa de Centros Renales en Her-mandad (Renal Sister Center Program) de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) durante el XIV Congreso Internacional de Nefrología en Sydney, Australia.

La idea del programa era promover a centros emergentes del mundo en desarrollo con el apoyo directo de los centros establecidos en el mundo desarrollado, optimizando así la práctica del día a día.

Se pensó inicialmente que todo lo que se requería era el reconocimiento y el establecimiento de prioridades en los programas de extensión de la Sociedad Internacional de Nefrologia (ISN). Ini-cialmente era limitado apoyo financiero fue proporcionado a unos pocos "centros modelo" activos. Pronto se hizo evidente, sin embargo, que este enfoque no disponía de suficiente alcance promo-cional; Sólo una cuarta parte de los socios que se inscribieron inicialmente se mantuvo activo 8 años después del lanzamiento del programa.

Así, en 2005, bajo los auspicios de la Comisión para la Promoción Mundial de la Nefrología (COM-GAN), el ISN reestructuró el programa de los Centros Renales en Hermandad, se hizo una revi-sion de manera significativa su misión, objetivos, administración y financiación.

Actualmente este programa es visto como un catalizador para la construcción de colaboraciones entre dos o más unidades, en beneficio de todos los socios. El ‘Centro Emergente’ optimiza sus servicios para convertirse en un centro regional de referencia, se dedica a la investigación conjun-ta con el “Centro de Apoyo’, y se convierte en un líder en la educación, la formación y la preven-ción de Enfermedad Renal. El Centro de Apoyo atrae privilegios de ISN, se expone a diferentes poblaciones y enfermedades, alcanza “más allá de las fronteras de experiencia, y obtiene una sensación en tiempo real de lo que la carga global del 85% de la enfermedad renal en el mundo en desarrollo significa que nuestra especialidad .

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La solicitud debe ser concisa, concreta y realis-ta. Las puntuaciones del comité de las solicitu-des de acuerdo con los criterios estándar, y la mejor se conceden una actualización a uno de los niveles de primer nivel, B o A, con logística incrementada y apoyo financiero.La ampliación del alcance del programa de los Centros Renales en Hermandad exige todo el respaldo administrativo hacia arriba, que es pro-porcionada por personal altamente profesional. Tanto las políticas y procedimientos detallados documentos se entregan a todas las partes in-teresadas. La mayoría de los procedimientos se pueden completar en línea, alimentando una gran base de datos de todos los detalles pertinentes. Para mantener el contacto personal con los socios in-dividuales, cada pareja de Centros Renales en Hermandad vinculado a un miembro del Comité del Centros Renales Hermandad, que proporcio-na asesoramiento, monitorea el progreso y re-suelve los problemas administrativos.Hasta el años 2015 la ISN es compatible con 23 pares Centros Renales en Hermandad en el ni-vel C, 12 pares en el Nivel B y 8 en nivel A.Para Latinoamerica se cuenta con un Centro Renal en Hermandad nivel A y 2 Centros Rena-les en Hermandad en nivel C, de los cuales es Guatemala a travez del Insitituto Guatemalteco de Seguridad Social y su servicio de Nefrologia y Transplante Renal quienes desde hace 2 años se encuentra en una alianza con Washington University School of Medicine y es a travez de esta relacion que se han alcanzado logros y se tienen planes impresionantes.NEFROLOGIA Y TRANSPLANTE RENAL DEL IGSS Y SU ALIANZA CON WASHINGTON UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE COMO PARTE DEL PROGRAMA DE LA ISN COMO CENTROS RENALES EN HERMANDAD.

El 1 y 2 agosto del año 2013 se llevo a cabo en la ciudad de Guatemala, el VIII Congreso de Residentes de Medicina Interna y I Simposio de la Universidad de Washington en Guatemala, titulado “Compartiendo Conocimientos”, y es en este magno evento donde se logra tener comu-nicación directa entre los Servicios de Nefrolo-gia tanto del Institu-to Guatemalteco de Seguridad Social IGSS y la Division Renal de Washin-gton University, esto a travez de los Dres. Jose Vicen-te Sanchez Polo y Marcos Rotstein, siendo este el pri-mer acercamiento para entablar alianzas de apoyo; Posteriormente durante el mes de Mar-zo del año 2014, el Dr. Jose Vicente Sanchez Polo, viajo como Profesor Invitado al Hospital Barnes- Jewish de la Universidad de Washig-ton para poder exponer la labor tanto asistencial como academica que se realizaba en el servi-cio de nefrologia del IGSS, es en ese segundo acercamiento donde el Dr. M. Rothstein y Basia Skudrzik, se reunen con el Dr. Sanchez Polo y acuerdan una visita a Guatemala especifica-mente al Servicio de Nefrologia del IGSS, con el fin de generar programas de cooperacion en-tre estas dos instituciones, dicha visita se con-creta en Agosto del años 2014 donde despues de una serie de reuniones, se decide participar y aplicar a el progama de Centros Renales en Hermandad de la Sociedad Internacional de Ne-frologia (ISN por sus siglas en ingles), dicha apli-caciones fue aprovada y es apartir del mes de Agosto del años 2015 que se inicia fromalmente la alianza y relacion en este progrma en un Ni-vel C, planteando como objetivos principales, el desarrollo de investigacion cientifica, formacion academica cientifica y generacion de programas de atencion y prevencion de la Enfermedad Re-nal Cronica en Guatemala.

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PROGRAMA DE CENTROS RENALES EN HERMANDAD IGSS- WASHIGTON UNIVERSITY LOGROS ALCANZADOS.Despues de haber sido autorizado el programa de Centros Renales en Hermandad, entre el Ins-tituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS y Washigton University School of Medicine, de forma inmediata se iniciaron las relaciones de coperacion en-tre ambas ins-tituciones, es-p e c i a l m e n t e en terminos de invest igacione cientifica, con la participacion en el desarrollo de la investigacion “Prevalence of chronic kidney disease of non-traditional causes in patients on hemodialysis in southwest Gua-temala”, dirigida por Timothy Laux, inicialmente presentando dichos resultados en el Congreso

Americano de Nefrología en la Ciudad Filadelfia EEUU en No-viembre 2014 y posteriormente siendo publicado en el año 2016 en la Revista Pa-

namericana de Salud Publica, y además se han venido desarrollando investigaciones especial-mente en relación a la nefropatía de causa no tradicional, mismas que aun se encuentran en desarrollo.

Desde el punto de vis-ta del desarrollo hu-mano y fortalecimien-to académico, se tuvo a bien la oportunidad que Médicos Residen-tes en Nefrología, lo-graran optar a realizar rotaciones en el Hos-pital Barnes-Jewish en St. Louis Missouri, inicialmente con el Dr. Erick Fernando Herre-

ra en el año 2014 y posteriormente el Dr. Ever Olivié Cipriano, quienes tuvimos la oportunidad de tener capacitación y formación esencial-mente en temas de Nefrología Intervencionista e Investigación Científica, esta primera con el

afán de poder de poder tener entrenamiento es-pecialmente en la colocación de Accesos Vas-culares Permanentes para Hemodiálisis, esto con motivo de tratar de disminuir la incidencia de infecciones de accesos vasculares, debido al alto uso de accesos vasculares temporales, logrando ya en la actualidad tener un progra-ma de accesos vasculares permanentes activo, que ayuda a un numero importante de pacien-tes que no pueden ser candidatos obtener una Fistula Artero-Venosa como opción para acceso vascular.En el programa de prevención de Enfermedad Renal Crónica, se ha lograda establecer una te-matica de educación medica para médicos de primer nivel, esto con el objeto de capacitar a dichos medico para poder diagnosticar y referir de forma oportuna a pacientes con daño renal; Además se ha promovido la celebración de el Día Mundial del Riñón con el afán de po-der orientar a la población sobre la impor-tancia de Sa-lud Renal y la prevención de la Enfermedad Renal Crónica.

“ Desde el punto de vista de la division de nefro-logia de Washington University (WU), la relacion establecida y refrendada por el ISN, a sido un suceso de gran significancia. La exposicion a la problematica de la insuficiencia renal en Gua-temala, abre la puerta para muchas areas de investigacion en conjunto.Los residents de postgrado en WU tambien me-joran en su desarrollo como especialistas, por el incremento en su entendimiento de la enferme-dad renal en el mundo en desarrollo. Los nexos establecidos proveen beneficios mutuos a las dos entidades “ Dr Marcos Rothstein. Washin-gton University.

ConclusionQueda demostrado que este tipo de relaciones contribuye a elevar el nivel de la nefrologia en Guatemala. Se debe aprovechar la oportuni-dad que la Sociedad Internacional de Nefrologia (ISN) brinda a Unidades de paises en desarrollo para que puedan involucrarse, ya que esto con-tribuye fundamentalmente al desarrollo de sus programas por el bien de lospcientes.

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SITUACION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN GUATEMALA

José Loaiza1, Agualuz Hernández2, Vicente Sánchez Polo3

1Residente de Nefrología 2Nefrólogo de Trasplante Renal 3.Jefe de Servicio de Nefrología y Trasplante Renal del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

INTRODUCCIONLa Enfermedad Renal Crónica (ERC), es un creciente problema en salud en todo el mundo, el número de muertes ha aumentado en un 82.3% en las últimas dos décadas, encontrándose den-tro de las primeras causas de mortalidad, atrás de VIH/SIDA y Diabetes Mellitus. El número de pacientes en estadio 5 de la enfermedad que requieren tratamiento de reemplazo renal es mayor de 1.4 millones en todo el mundo, con un crecimiento anual del 8%, representando esto la punta del denominado iceberg de la ERC. Se estima que por cada paciente en terapia de remplazo renal existen 100 personas con ERC en estadios del 1 al 4, y que 10% de la población mundial padece Enfermedad Renal Crónica.1La Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial son las principales causas de ERC; según las es-timaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014, frente a los 108 millones de 1980. La prevalencia mundial (normalizada por edades) de la diabetes casi se ha duplicado desde ese año, pues ha pasado del 4,7% al 8,5% en la población adulta. Ello supone también un incremento en los factores de riesgo conexos, como el sobrepeso o la obesidad.2A nivel mundial El 60 al 70% de casos con ERC-5 es secundario a Diabetes o Hipertensión Arte-rial. Sin embargo en la región de Centro América un 40% de los pacientes con ERC, la etiología no se asocia a causas tradicionales, como diabetes o hipertensión, y se está desarrollando una epidemia de ERC que se presenta en poblaciones jóvenes que viven a pocos metros sobre el nivel del mar, trabajadores del agro y asociada a múltiples factores como: exposición al calor, deshidra-tación severa, exposición a agroquímicos, uso de medicamentos anti inflamatorios no esteroideos en un contexto de pobreza, malnutrición y bajo peso al nacer entre otros. Esto en adición a las causas tradicionales como diabetes e hipertensión. Representa un enorme problema de Salud Pública, principalmente a los servicios de salud. Se propone que la detección temprana de la ERC y de las comorbilidades asociadas, pueden detener su progresión, aumentar la calidad de vida, la sobrevida de los pacientes y reducir los costos en los sistemas de salud.1,3

REGISTRO LATINOAMERICANO DE DIALISIS Y TRASPLANTE RENALFundado en 1991, el registro de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) recolecta datos de 20 países miem-bros, con el fin de tener la información de los datos de los pacientes que se encuentran en las diferentes modalidades de reemplazo re-nal, hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) o trasplante renal (TR).4 El registro de SLANH ha denotado un crecimiento sostenido en la preva-lencia de los pacientes en terapia de reemplazo renal desde su creación (figura 1).Para el 2010 se reporta una prevalencia de pa-cientes en estadio 5 en terapia de reemplazo re-nal 660 por millón de personas (pmp) 413 pmp en HD, 135 pmp en DP, y 111 pmp en TR. Pre-sentando las más altas tasas en la región se en-cuentran Puerto Rico, Argentina, México, Uru-guay y Chile.4 (tabla 1). Los retos para la región

son grandes y ambiciosos y están expresados en el informe de la Cobertura Universal de los Servicios de Salud para Latinoamérica y el Cari-be, así como por el presidente de la SLANH, en el día mundial del riñón en el 20155,6, dentro de estos retos encontramos:

Vencer la amplia disparidad en el acceso a los servicios básicos de salud. Buscar los mecanismos para obtener datos fidedignos sobre los problemas de salud.

Revertir la fragmentación y heterogeneidad de los sistemas de salud. Adaptar los Servi-cios de salud a las necesidades de la pobla-ción. Lograr la universalidad en el acceso al tratamiento de la enfermedad renal.Implementación de registros de ERC en to-dos los países de Latinoamérica.

Incrementar el número de nefrólogos, espe-cialmente en países con bajo número de pro-fesionales disponibles.

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Estudiar y proponer estrategias de solución para la Enfermedad Renal Crónica de causa desconocida.

SITUACION EN GUATEMALAEn el año 1964, retorna de su entrenamiento el primer nefrólogo al país, y no es sino hasta el año 1972 en que se crea el primer servicio de nefrología en el Hospital General de Enferme-dades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social; surgen posteriormente los servicios de Hemodiálisis Crónica (1975), Trasplante Renal (1985) y Diálisis Peritoneal Continua Ambulato-ria (1992). En 1997 nace la Unidad Nacional de Atención al Enfermo Renal Crónico (UNAERC) que inicia con programas de DPCA y Hemo-diálisis.7 Actualmente todo guatemalteco tiene acceso a alguna forma de terapia de sustitución de la función renal, Diálisis Peritoneal, Hemo-diálisis o Trasplante Renal, mediante los progra-mas de nefrología establecidos en el Ministerio de Salud Pública y el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.El Registro Latinoamericano de Diálisis y Tras-plante Renal reporta para Guatemala una pre-valencia de pacientes en terapia de reemplazo de 123.3 pmp, en Hemodiálisis de 76.9 pmp, DPCA 17.6 y pacientes con un injerto funcional de 28.8 pmp.4 (tabla 1).En Guatemala no existen datos reales de la situación pues hasta ahora se está trabajando para desarrollar un registro nacional de Diálisis y Trasplante renal. Si tomamos en cuenta que por cada paciente en terapia de reemplazo se encuentran aproximadamente 100 en los dife-rentes estadios de la enfermedad, en Guate-mala deberían haber cerca de medio millón de guatemaltecos con ERC en algún estadio. Sin embargo, no disponemos de información exac-ta de la situación de la enfermedad en nuestro país, pero podríamos sacar conclusiones esti-madas en base a los datos reportados por los dos proveedores de servicio de Terapias de Reemplazo Renal (TRR) en el país, a saber el IGSS y la UNAERC.La UNAERC en su portal web presenta sus es-tadísticas, anuales y mensuales, reportando un total de 1736 pacientes nuevos en el 2015 en todos los programas; 577 en DPCA, 864 en HD y 295 en pre diálisis. En abril del 2016 hay un promedio de 3958 pacientes activos en ambos programas, 2614 en DPCA y 1344 en HD. Aun-

que el número de pacientes nuevos es alarman-te en ambos programas, la mortalidad en am-bos grupos lo es también reportando en 2015 un promedio de 43 fallecidos mensualmente.8En cuanto a la distribución geográfica de esta patología podemos mencionar en un estudio realizado a través de los datos de la UNAERC Laux, T. et al., documenta los patrones de enro-lamiento a los diferentes programas de diálisis, encontrando una alta concentración de pacien-tes en el suroeste del país y encontrando dife-rencias en la cantidad de hombres afectados en esa región 57.8% en comparación de 42.2%, con una p<0.01; asociado a la ERC de origen desconocido.9 (figura 2).En el Instituto Guatemalteco de Seguridad So-cial se atienden pacientes con enfermedad re-nal en 5 programas; clínica de Salud renal con 2558 pacientes, en donde se atienden a pacien-tes en distintos estadios de la enfermedad, He-modiálisis con 1958, Diálisis peritoneal Crónica Ambulatoria 508; Trasplante Renal 867 pacien-tes y Nefrología Clínica en donde se atienden a pacientes que requieren ingreso hospitalario para atención de diversas patologías renales así como complicaciones de las mismas.10

La mortalidad ajustada dentro de DPCA es de 9 con una tasa de peritonitis de 1 episodio cada 51 meses. En el programa de hemodiálisis tie-ne un total de 1751 pacientes de los cuales 414 reciben tratamiento en los departamentos del país. La tasa de mortalidad ajustada es de 11.52%, un 69.5% de pacientes tienen Fistula Artriovenosa y la tasa de infección del acceso vascular es de 1.22.10

En Guatemala hay 2 escuelas de postgrado de nefrología de adultos y una de nefrología pediá-trica, por ello se estima que a mediano plazo se resolvería la problemática de la escasez de nefrólogos.En el país existe acceso universal a la terapia de diálisis pero se requieren políticas integrales para apoyar los programas de detección opor-tuna, prevención y retardo de la progresión de la ERC, actualizar la Ley de Disposición de ór-ganos y Tejidos para Trasplantes, crear un pro-grama nacional de acceso a medicamentos, así como fortalecer los programas de trasplante para incrementar el número de ellos. En este momento, por iniciativa de SLANH y OPS.

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Se está trabajando en la elaboración de un re-gistro nacional de diálisis y trasplante que nos facilitara el conocer la dimensión del problema y plantear políticas y estrategias para controlar esta epidemia. Finalmente se están realizando estudios de campo para identificar y corregir las causas de la nefropatía de origen desconocido o mesoamericana.La Asociación Guatemalteca de Nefrología, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y El Ministerio de Salud Publica deben conformar un frente común de lucha contra la ERC en Gua-temala. Es importante contar con el apoyo de entidades externas como la Organización Mun-dial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Guatemala así como la SLANH para poder hacer efectiva esta lucha.

Grafica 1. Prevalencia de Terapia de reemplazo renal en todas las modalidades

Fuente: Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal 1991-2010.4

Tabla 1. Población, Índices socioeconómicos, tasas de prevalencia por país.

Fuente: Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal 1991-2010.4

Gráfica 2. Tasas de enrolamiento de Diálisis ( por 100,000 habitantes)

Fuente: Laux, T. et al. BMC nephrology. 16, 1 (2015), 54

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ISSN 2311-9659ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSA NO TRADICIONAL

Maria Elena Ramirez***, Ever Cipriano**, Vicente Sanchez Polo*Servicio de Nefrología Y Trasplante Renal del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGSS-* Jefe Servicio de Nefrología y Transplante Renal y Coordinador

del Postrado de Nefrología IGSS-USAC** Jefe Servicio de Nefrología – IGSS- ; *** Residente de Primer año de Nefrología – IGSS-

RESUMENLa Enfermedad Renal Crónica de Causa no Tradicional (ERCnT) fue descrita incialmente en El Salvador, luego descrita en el sur de México, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá. En la ERCnT no hay evidencia concluyente que explique la etiología, pareciera que existe una contribución de varios factores; sin embargo el rol de las temperaturas altas, que des-encadenan una deshidratación recurrente, activación de vías como la fructosa, y polyol, juegan un rol importante en su desarrollo. Afecta predominantemente a varones en la segunda o tercera década de vida, que viven a pocos metros sobre el nivel del mar. En studio encontró la enferme-dad en personas no agrícolas, lo que hace más incierta la etiología. Otras condiciones cómo la pobreza, bajo peso al nacer, malnutrición, condiciones de trabajo, son agravantes potenciales que provocan una enfermedad renal de lenta progresión, insidiosa, que puede conducir a desenlaces fatales.

ABSTRACTChronic Renal Disease of Non-Traditional Cause (CRDnTC) was initially described in El Salvador, later described in southern Mexico, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, and Panama. In CRDnTC there is no conclusive evidence to explain the etiology, it seems that there is a contri-bution of several factors. However the role of high temperatures, which trigger recurrent dehydra-tion, activation of pathways such as fructose, and polyol, play an important role in its development. It predominantly affects men in the second or third decade of life, who live a few meters above sea level. In study he found the disease in non-agricultural people, which makes the etiology more uncertain. Other conditions such as poverty, low birth weight, malnutrition, working conditions, are potential aggravators that cause a slow, insidious, progressing kidney disease that can lead to fatal outcomes.

Introducción

En la historia de la humanidad, la lucha por la supervivencia y el balance salud-enfermedad siem-pre ha enfrentado retos. La Enfermedad Renal Cronica (ERC) es considerada la epidemia del siglo XXI. Históricamente se han descrito formas epidémicas o endémicas de enfermedad renal. Un típico ejemplo es la nefropatía de los Balcanes. Esta forma endémica de enfermedad se caracteriza por ser una nefropatía túbulo intersticial que afecta entre los 30 a 50 años de edad, a personas que viven en zonas rurales del río Danubio en Serbia, Bulgaria, Croacia, Rumania y Bosnia (1). Des-pués de 50 años de estudios epidemiológicos y clínicos se determinó que el ácido aristolóquico, un contaminante de la harina de trigo, era la probable causa de la nefropatía. Esta toxina también es causa de nefropatía de hierbas chinas descrita en la década de los setenta (2).

Recientemente varios estudios epidemiológicos han descrito una nueva presentación de nefro-patía en la región geográfica que incluye el Sureste de México, Guatemala, Belice, El Salvador, Honduras, Costa Rica, Panamá; dicha nefropatía es conocida ahora como Enfermedad Renal Cró-nica de Causa No Tradicional (ERCnT) o Nefropatía Mesoamericana (MeN) debido a que fue en mesoamerica donde originalmente se describió. Esta forma de enfermedad renal crónica afecta principalmente a jóvenes adultos, trabajadores agrícolas, especialmente en cortadores de caña, y expuestos a condiciones muy calientes.

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EPIDEMIOLOGÍA: La ERC va hacia el aumento a nivel mundial, este incremento está vinculado a enfermedades crónicas no transmisibles, conocidas como dia-betes mellitus, hipertensión arterial, obesidad; La región mesoamericana (ver figura 1) no es una excepción a este aumento de la carga de ERC, en relación a nivel mundial. Sin embar-go en las últimas dos décadas, varios países de América Central han observado la aparición de una forma diferente de la ERC tradicional. Esta nueva entidad fue conocida inicialmente como Nefropatia Mesoamérica por sus siglas en in-glés (MeN), sin embargo por no tener una etio-logía tradicional que explique esta patología en forma definitiva, de aquí en adelante se utilizará el termino Enfermedad Renal Crónica de causa No Tradicional (ERCnT). La ERCnt fue publica-da en el 2002 por Trabanino et al, quien reporto que el 67 % de la población con enfermedad renal crónica avanzada en el hospital Rosales de el Salvador tenia una enfermedad renal de origen desconocido y que no se asociaba a cau-sas tradicionales como diabetes, hipertensión o síndrome metabólico. (8) Esta nefropatía ha surgido en las regiones costeras de Nicaragua, el Salvador, Guatemala y Costa Rica. Aunque la cifra exacta no se conoce, según la publicación ¿De qué se mueren y enferman los Salvadoreños? (4), el número de muertes atri-buidas a ERCnT, alcanza al menos a 20,000 en todo el país. El Salvador tiene la más alta mor-talidad global de enfermedad renal, seguidos por Nicaragua, Honduras, y enfermedad renal crónica es la segunda causa de mortalidad en-tre hombres. (4-5).Dentro de este contexto epidemiológico, en Nicaragua se encuentra la tasa de muerte por ERCnT entre los hombres de los departamentos de León y Chinandega, es tres veces más al-tas que el departamento próximo, y cinco veces más alta que la tasa nacional. (6)

CARACTERICASTICAS EPIDEMIOLO-GICAS DE ERCD

En noviembre 2005 reconociendo la necesidad de studiar esta forma inusual de ERC se deci-de iniciar la cooperación entre varias entidades académicas por lo que se convoca el primer taller Internacional en Nuevo León, Nicaragua sobre ERC, bajo el auspicio del programa de Trabajo, Salud y Medio ambiente en América Central, (SALTRA) y la Universidad Autónoma de México. (9-10) El último taller internacional fue realizado en Costa Rica en Noviembre 2015, donde tanto epidemiólogos, médicos y profesionales de la salud, hicieron hincapié en indicar que dicha entidad no se presenta en los patrones comúnmente esperados en la enfer-medad renal crónica ligada a patologías como hipertensión y diabetes. (3,9) En su lugar ellos confirmaron que basados en estudios epidemio-lógicos, este tipo de ERC exhibe las siguientes características.

1. Principalmente la ubicación del área geo-gráfica es específica, es decir la zona costera del Pacífico de América Central.

2.La enfermedad Renal no está relacionada con la diabetes mellitus, hipertensión, o de-más causas conocidas.

3.Existe un predominio del sexo masculino ( 3 o 4:1), en personas jóvenes ( edades de 30- 50 años)

4. Tiene una alta ocurrencia en individuos que trabajan bajo condiciones de altas tem-peraturas, en comunidades agrícolas, es de-cir cortadoras de caña de azúcar, algodón, de zonas costeras.(3).

Figura 1: Área Geográfica conocida como Mesoamérica, que

incluye Sureste de México, Guatemala, Belice, El Salvador,

Honduras, Nicaragua, Costa Rica, y Panamá.(7)

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DEFINICION DE CASO DE ERCD. La Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensión (SLANH) En conjunto a la Orga-nización Panamericana de la Salud (OPS), ela-boraron un documento en diciembre del 2013 en donde se establece una definición de caso y se propone que el caso típico de el paciente que presenta ERCnT es el siguiente: individuo que cursa con deterioro lento y constante de la función renal, predominantemente varón, que comienza en la segunda o tercera década de la vida, y que implica cambios mínimos en el aná-lisis de orina, normo tensos o ligeramente hiper-tensos, en ausencia de edema periférico, y en con presencia en menos grado o ausencia de proteinuria. (25)

CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS E HISTOLOGICAS DE ERCTEn la actualidad las causa desencadenante de esta forma de ERC es desconocida, lo que pare-ce claro es que no es una sola causa sino mas bien son muchos los potenciales factores que se involucran en la etiología y fisiopatologia de esta entidad. Dentro de estas potenciales cau-sas se postulan algunas teorías respecto a los mecanismo que expliquen dicha entidad, tales como productos agroquímicos, excesivo uso de antiinflamatorios no esteroideos, consumo de al-cohol contaminado, metales pesados. Además el nivel de temperatura alta y clima húmedo de las zonas afectadas, junto con condiciones de trabajo extremadamente extenuantes, como otro potencial mecanismo de lesión renal. La enfermedad por lo general se manifiesta de manera silenciosa y gradual, con un aumento progresivo en la concentración de la creatinina sérica, la ausencia o bajo grado de excreción de proteina en orina (< 1gr/día). En cuanto al sedimento urinario, aunque no fue reportado de manera sistemática en los estudios, a menudo careció de eritrocituria o cilindros. Se observa hipocalemia, hiponatremia, hipermagnesemia, juntamente con datos de hiperuricemia. El pa-trón histológico dominante es de una nefritis túbulo intersticial, consistente con la presenta-ción clínica. En el 2013 fue publicada la primera caracterización clínica y patológica de la ERCD (11). Donde realizaron biopsia renal a 8 hom-bres agrícolas de El Salvador con sospecha de ERCnT y los pacientes incluidos tenían una tasa de filtrado glomerular (TFG), entre 27-79 (media

de 46 ml/min/1.73m²), y la morfología fue similar en las 8 biopsias. Los cambios observados fue-ron los siguientes:

A. CAMBIOS GLOMERULARES: Todas las muestras de biopsia mostraron va-riación en los grados de Glomeruloesclerosis global, afectando el 29 -78 % de los gloméru-los incluidos. (Figura 2 A-C). Se observa a su vez engrosamiento de la membrana basal de cápsula d Bowman, con arrugas de los capi-lares.

Figura 2: Cambios en Microscopia de Luz en biopsia renal de los 8 pacientes con MeN. (ácido peryodico de schiff).

A. Glomeruloesclerosis focal, como pequeñas cicatrices (flecha negra).

B. B y C Se observan cicatrices más dispersadas, (ácido peryodico de schiff, y hematoxilina y eosina, respectivamente)

Fuente: Am J Kidney Dis. 2013; 62(5):908-918

CAMBIOS TUBULO INTERSTICIALES: En general, túbulo demuestra extensos artefac-tos de fijación, con cambios a largo plazo cómo atrofia tubular y fibrosis intersticial. Al igual de cómo sucedió con la nefropatia en-démica de los Balcanes, hace muchos años, esta nueva forma de nefropatia de causa des-conocida,

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ISSN 2311-9659con características clínicas especificas e epidemiológi-cas, necesita ser comprendida para poder intervenir y prevenir esta patología. Revisaremos a continuación la evidencia con respeto a sí es una enfermedad de causa única o multifactorial.

Panorama en Guatemala: Guatemala tiene una de las más altas tasas de morbi mortalidad de ERC, comparte muchos de los factores de riesgo propuestos para MeN. En un estudio reali-zado por Laux, et al, realizado en la Unidad Nacional de Atención al Enfermo Renal Crónico – UNAERC - , donde se evaluó la tasa de inscripción a diálisis por región, municipio, genero y evaluar si presentaban diferencias en la población del suroeste en cuanto al desarrollo socioeconómicos, nivel educativo, tempe-raturas diarias y producción agrícola (22).

Figura 1: Tasas de Inscripción en diálisis por Municipio en Gua-temala (por 100 000 residentes).

La figura 1, nos demuestra las tasas de inscrip-ción a nivel departamental, por 100 000 habi-tantes, los departamentos en blanco no tienen información. La tasa de inscripción a diálisis es mayor en el suroeste del país. La proporción hombre-mujer que se encontró fue 3:2, más pe-queño, que el reportado en otros estudios. Laux, Rothstein, Cipriano, Sanchez Polo et al, realizaron un estudio descriptivo, transversal en donde la cohorte fueron pacientes que se en-contraban afiliados al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y pertenecen al programa de Hemodialisis en la costa sur de Guatemala. Se tomaron pacientes que viven y reciben hemo-dialisis en Escuintla, Suchitepequez, Retalhuleu y el sur de Quetzaltenango. Se incluyeron 242 pacientes, 171 (74%) no son diabéticos, hiper-tensos o tienen características de ERC de causa tradicional. Mientras que la historia en común de este grupo era el trabajo agrícola, uso indiscri-

minado de anti infalamatorios no esteroideos, consumo de alcohol ilegal, la gran mayoría vive por debajo de los 200 mts sobre el nivel del mar, alto indice de pobreza y 13% tiene asociación con antecedente familiar de ERC. Se concluyó que los pacientes con ERC que reciben trata-miento de hemodialisis en la costa sur de Guate-mala comparten las características epidemioló-gicas y clínicas del caso típico de ERCnT. Por lo tanto, el mismo fenómeno descrito en Nicaragua y El Salvador aparentemente también ocurre en Guatemala. (23).Este mismo grupo efectuó un tamizaje en la Al-dea el Terrero, la Gomera, Escuintla. Esta comu-nidad tiene 1384 habitantes, con predominio del sexo masculino (52 %), y predominio de raza no indígena. Se observó que un alto numero de po-bladores (niños y adultos) tienen datos clínicos y de laboratorio sugestivos de daño renal inci-piente. Es importante comentar que éste estudio contempla población en riesgo que no necesa-riamente esta dedicada a labores de agricultura cómo corte de azúcar. Se concluye que los fac-tores de riesgo asociados a daño renal incipien-te parecen ser: antecedentes familiares de ERC, infección urinaria, uso de AINES y consumo de bebidas carbonatadas. Además, se documento un alto porcentaje de niños y de adultos de la comunidad presentaba daño renal manifestado por hematuria, leucocituria y microalbuminuria. Estos hallazgos sugirieren que no existe una re-lación aparente entre lesión renal y ocupación laboral, sino mas bien parece ser un fenómeno socio-ambiental. (24).

POTENCIALES CAUSAS DE ERCD:1. Golpe de Calor, Deshidratación, y Depleción de Volumen. Los trabajadores de las tierras bajas de la costa del pacifico de América Central, en particular los cortadores de caña, trabajan bajo condiciones de estrés térmico grave. (12) Diferencias muy sig-nificativas, entre los que trabajan en los campos y controles locales, han demostrado en términos de prácticas de hidratación/deshidratación, sus consecuencias y/o beneficios. Solís - Zepedano-tó que los cortadores de caña, presentaban una media de pérdida de 2.6 kg de peso corporal durante el curso del día en los campos de caña de azúcar, mientras que aquellos trabajadores en un programa educacional de hidratación no lo presentaron. (13).

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2. Metales Pesados: Toxinas ambientales pueden ser consideradas meta-les pesados, tales cómo el cadmio, plomo, mercurio o arsénico. Sin embargo hasta la fecha existe poca evi-dencia de la participación de intoxicación por metales pesados, en la región mesoamericana. (14)

3. Agroquímicos: Otras toxinas ambientales son los productos agro-químicos, tales como los pesticidas o fertilizantes, en apoyo a esta hipótesis, hay una distribución geográfica de la enfermedad que afecta áreas rural- agrícolas. Sin embargo, la asociación de MeN con otras actividades, como la minería, construcción y trabajo portuario, no involucrara la presencia de agroquímicos, hace esta hipótesis menos probable. (15) La diferencia en el nú-mero de hombres y mujeres, argumenta en contra de exposición de vías ambientales, y si los agroquímicos son la causa de la etiología, la exposición ocupacional seria la causa más probable, pero aun no comproba-do de manera rotunda, ya que hasta la fecha ningún agroquímico ha sido identificado como probable cau-sante de la epidemia. (16).

4. Enfermedades Infecciosas: Leptospirosis podría causar una lesión renal aguda, en humanos y enfermedad renal crónica en otros mamí-feros, la leptospirosis es endémica en regiones asocia-das a ERCnT, más común entre agricultores masculi-nos, incluyendo cortadores de caña. (17) Sin embargo aquí la pregunta clave sería ¿Podría la infección leve y subclínica conducir a múltiples episodios de nefritis intersticial, y con ello el progreso a fibrosis renal pro-gresiva y con ello enfermedad renal crónica? Proba-blemente la leptospirosis sea un cofactor.

5. Activación de la vía fructosa por me-dio del calor.En la investigación llevada a cabo por Carlos Ron-cal et al, donde el propósito de un estudio de investi-gación realizado en ratas era el explorar, los posibles mecanismos por los cuales la deshidratación cróni-ca o recurrente podría causar daño renal. Donde la hipótesis del estudio era que la hiperosmolaridad secundaria a la deshidratación, puede activar a la al-dolasa- reductasa a nivel de la corteza renal y por lo tanto conducir a la generación de fructosa durante la recuperación de la glucosa por el túbulo proximal que causa lesión tubular. Se propone que la vía de activa-ción de la fructosa 6-fosfato es debida al calor, deshi-dratación y dieta alta en fructuosa. A su vez, el meta-

bolismo de la fructosa por la fructoqinasa en el túbulo proximal, daría lugar a la generación de oxidantes y quimiocinas (MCP-1), que daría lugar a lesión tubu-lar local, e inflamación (18-), junto con la activación de la vía del Polyol, para generar glucosa a partir del sorbitol (ver figura 2). Al activarse la vía de la fructosa se desencadena toda una cascada inflamatoria a nivel intersticial. Sin embargo es de tomar en cuenta que el estudio que propone esta hipótesis fue realizado en

ratas, y que no siempre se aplican a seres humanos. Figura 2: Vía del Polyiol6. Hipocalemia e hiperuricemiaEl riñón desempeña un rol importante en la ho-meostasis del potasio, por mecanismos renales que transportan y regulan la secreción de potasio, reab-sorción y excreción. La prolongada hipopotasemia, podría llevar a fibrosis tubulointersticial. La Hipo-potasemia, e hiperuricemia no están universalmente presentes en la ERCnT. Se considera que tanto la hi-popotasemia como la hiperuricemia probablemente son consecuencia de la depleción de volumen, junto con la activación del sistema renina-angiotensina, y que son cofactores asociados a la enfermedad, más no la causa primaria (19). Sin embargo Recientemente Carlos Roncal-Jimenez et al (20), en una reciente pu-blicación, argumentan que el ERCnT, podría ser causa de un desorden del metabolismo del acido úrico, ya que los individuos con riesgo a desarrollar ERCnT, son hombres, que se encuentran expuestos a estrés de calor, y a esfuerzo físico que predispone a la depleción de volumen recurrente, a menudo acompañado con acidificación urinaria y concentración.

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El ácido úrico es generado durante el estrés por calor, en parte como consecuencia de la libera-ción de nucleótidos de los músculos. Y la hipóte-sis que presentan es que los trabajadores en los campos de caña de azúcar, pueden presentar uricosuria cíclica, en el cual las concentraciones de acido úrico, exceden a la solubilidad, confor-mando cristales de urato dihidratado y con ello lesión local (20), considerando que la hiperurice-mia conlleve a hipertensión glomerular, mientras que la uricosuria, puede dañar directamente los túbulos renales, por lo tanto ERCnT puede ser el resultado del ejercicio y estrés por calor.

Figura 3. Mecanismo Propuesto para ERCnT.

El ejercicio en condiciones de calor, con in-adecuada hidratación, resulta en deshidrata-ción, con el aumento de la osmolaridad sérica, y depleción de volumen por pérdida de sal. Un aumento en los niveles de ácido úrico sérico, produce una lesión muscular subclínica, con de-pleción de agua y sal, concentrando así la orina, y acidificándola por elevación del lactato, junta-mente con los efectos de la aldosterona en el riñón. A medida que avanza la jornada laboral, las concentraciones de acido úrico exceden su solubilidad debido a las concentraciones altas del mismo y la acidificación. Se produce una le-sión tubular proximal de bajo grado, también se produce por aumento en la osmolaridad urinaria, inducida por la vasopresina y la activación de la aldolasa- reductasa, y junto con la activación de la fructoquinasa a nivel del túbulo proximal, esta última amplificada por el consumo de bebidas

carbonatadas. Todo esto llevara con el tiempo a enfermedad renal crónica.

1. Uso de drogas nefrotóxicos. Una práctica común, entre los trabajadores en las zonas donde la nefropatia mesoamericana es frecuente, el uso de antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE). Loa AINES, son utilizados común-mente como analgésicos después de actividad física exhaustiva. Aunque los AINES, pueden provocar nefritis intersticial aguda, la forma más probable de daño seria a través de los efectos hemodinámicos que presentan, como es la re-ducción del flujo sanguíneo a nivel renal. (21)

PREVENCION Y TRATAMIENTO: La prevención es la mejor acción posible. Se considera que al ser un grupo especifico el que se ve afectado, no podríamos dejar de conside-rar que la mejora en las condiciones de traba-jo, incluyendo menos exposición al sol, áreas sombreadas para descansar, y la rehidratación óptima, reduciría la magnitud de esta epidemia. Si bien los plaguicidas no se han comprobado como posible causante de MeN, no cabe duda que son perjudiciales para la salud. Se debe-rá considerar la posibilidad de eliminar los pla-guicidas que son prohibidos en otros entornos, debido a su toxicidad, junta con la las medidas ergonómicas necesarias, para el uso de agro-químicos. Dentro de la prevención cabe men-cionar, la educación respecto al abuso de me-dicamentos como AINE, y exposición a hierbas medicamentosas. Una vez la enfermedad está presente, el trata-miento no es diferente al que se le ofrece a la enfermedad tubulointersticial, incluyendo la co-rrección de la hiperuricemia, y de la hipertensión si está presente. Es importante que gremio médico, esté identifi-cado con la definición clínica de ERCnT, y utili-zarlo como instrumento de vigilancia epidemio-lógica.

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TRASPLANTE RENAL COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA EN GUATEMALA

Josué Ismael Piedrasanta Batz*, Fabiola Galindo Castillo*, Danny Amilcar Gómez Quiroa§, Byron F. Sapón Pérez§.*Nefrólogo, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social; § Residente II de Nefrología, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, IGSS.

Abstract:At present, Renal Transplantation is considered to be the option of choice for the Chronic Renal Stomp 5 stage. The results and benefits of Renal Transplantation, reach excellent qualifications and this has been as a result of tireless research in this field, especially During the last decades. Advan-ces have been notable in improvements in surgical techniques, immunology, immunosuppressive drugs, expansion in donor sources, organ preservation, better immunosuppressive strategies in patients with high immunological risk, and innovative tolerance induction research. Significant im-provements have occurred in graft and patient survival, with particular attention to early post-trans-plant periods; however, the long-term outlook has not had the expected changes, despite constant research on this point. This review provides an update on Kidney Transplantation at the global level, the main advances and what has been achieved in Guatemala.

Abstracto:En la actualidad, el Trasplante Renal es considerado ser la opción de elección para el Enfermo Re-nal Crónico estadio 5. Los resultados y los beneficios del Trasplante Renal, alcanzan calificativos de excelentes y esto ha sido como producto de la incansable investigación en este campo, espe-cialmente durante las últimas décadas. Los avances han sido notorios en mejoras de las técnicas quirúrgicas, inmunología, drogas inmunosupresoras, expansión en las fuentes de donadores, pre-servación de órganos, mejores estrategias inmunosupresoras en pacientes de alto riesgo inmuno-lógico y la innovadora investigación de inducción de tolerancia. Significantes mejorías ha habido en la supervivencia del injerto y del paciente, con especial atención en los periodos tempranos pos-trasplante, sin embargo, el panorama a largo plazo no ha tenido los cambios esperados, a pe-sar de la constante investigación en este punto. La presente revisión provee una actualización en Trasplante Renal a nivel mundial, los principales avances y que alcance ha habido en Guatemala.

PERSPECTIVA HISTÓRICA:

Hace un poco más de 50 años el Trasplante Re-nal era valorado como una opción de tratamien-to experimental, riesgosa y muy limitada, ahora es una práctica clínica de rutina en más de 80 ciudades a través del mundo1. Es una terapia que ha demostrado ser costo-efectiva compara-da con terapias de diálisis y de poseer la expec-tativa de mejorar la calidad de vida del enfermo renal, explicando la razón por la que en el año 2012 la Organización Mundial de la Salud repor-tó la realización de 77,818 trasplantes renales alrededor del mundo2. El primer trasplante re-nal experimental exitoso, fue realizado en Viena por Emerich Ullman en 1902, donde auto-tras-plantó un riñón de perro de su posición normal observando producción de orina3.

En 1933 Yurii Voronoy, cirujano ukraniano, realizó el primer trasplante renal de donante cadavérico a una

joven mujer con insuficiencia renal aguda de-bido a intoxicación por mercurio. Por no tener compatibilidad de grupo (receptor O y donador B), el riñón nunca funcionó y el receptor murió 2 días después4. El primer trasplante renal con supervivencia del injerto y receptor, fue realiza-do en 1954 por el doctor Joseph Murray, Bos-ton, Massachusetts, cuando se trasplantaron los gemelos idénticos Ronald y Richard Herrick. El donador murió 56 años después de la cirugía y el receptor (Richard) murió con riñón funcio-nante 8 años después, debido a un evento fatal de origen cardiovascular5. Es de notar que no ameritó ninguna inmunosupresión, siendo este el primer trasplante de donante vivo5,6.

La mayoría de ciudades ha alcanzado mayor proporción de trasplantes al combinar donado-res vivos y cadavéricos, pero aún son fuentes insuficientes y las listas de esperas cada año van en aumento6,7.

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Aunque los donantes después de muerte cere-bral fueron definidos ya hace varias décadas8 hay otra fuente de donadores, los llamados do-nadores después de muerte circulatoria, inicia-do en Maastricht en 19959. El uso de esta fuen-te de donadores ha incrementado la proporción de trasplante renal siendo comparables a los de después de muerte cerebral, con la diferencia que presentan mayor proporción de retardo de la función del injerto10. La última estrategia que ha incrementado el índice de donación, es la uti-lización de procuración del riñón por técnica la-paroscópica en el caso de donante vivo6,11. La nefrectomía laparoscópica fue introducida por Ratner en 1995 en el Hospital Johns Hopkins y ha conducido a significantes reducciones de do-lor pos-operatorio, estancia hospitalaria, tiempo de convalecencia y mejores aspectos cosméti-cos11. Esta novedosa técnica de procuración ha favorecido tanto a los programas de trasplante renal, que ha tenido varias modificaciones a su técnica quirúrgica, incluyendo la asistida por robot y ha demostrado resultados similares al compararlo con la nefrectomía abierta 12,13.

PRESERVACIÓN DEL ÓRGANO:Los riñones que han sido procurados deben ser preservados mientras se realiza su implanta-ción. Para ello se utiliza una solución de pre-servación en almacenamiento frío entre 00C a 40C, las cuales mantienen satisfactoriamente la integridad celular y la función del injerto. Co-llins introdujo en 196914 la primera solución de almacenaje frío, la cual fue modificada por Eu-rotransplant Foundation en 1976, produciendo la popular solución Euro-Collins15. En 1988, la Universidad de Wisconsin desarrolló la solución que lleva su nombre, la cual ha mostrado una significante reducción en la función retardada del injerto (23% vs 33%; p=0.003) y ha mejora-do la supervivencia del injerto a 1 año (88.2% v 82.55; p=0.04), comparado con la solución Eu-ro-Collins16. En 1967 Belzer y colaboradores17 desarrollaron la máquina de perfusión hipotér-mica siendo capaces de la preservación de ri-ñones por 72 horas. Sin embargo, a excepción de mejorar la preservación renal y disminuir la función retardada del injerto, no ha demostrado ser superior a las soluciones convencionales de preservación18.

INCIDENCIA DE TRASPLANTE RENAL:Uno de los desafíos más importantes en Tras-plante Renal es aumentar su realización, y con ello beneficiar a más pacientes y disminuir cos-tos en el cuidado del paciente con Enfermedad Renal Crónica Avanzada. La incidencia varía a nivel mundial, así Croacia, Noruega y Portugal son los países que presentan la más alta pro-porción de trasplante, a través de la combina-ción de donadores vivos y cadavéricos19, mien-tras que España tiene la más alta proporción de donación de fuente cadavérica. De estos datos se deriva la proporción de referencia como obje-tivo de más de 50 trasplantes renales por millón de habitantes por año para todas las ciudades.

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE Y DEL INJERTO RENAL:El más importante beneficio del Trasplante Re-nal es la mejoría en la supervivencia del pacien-te que amerita una terapia sustitutiva renal, aún si falla el injerto20. La mortalidad en 1970 fue tan alta como 40% al final del primer año pos-tras-plante mejorando a la actualidad en 3% espe-cialmente en ciudades desarrolladas21. Pese a ello, el paciente con Trasplante Renal tiene un exceso de riesgo de muerte que es más de 10 veces que la población normal y se ha calcula-do que es el equivalente al de una persona 30 años de más edad21. La supervivencia del injer-to es claramente uno de los objetivos principales al realizar un trasplante, manteniendo un buen funcionamiento del injerto es asociado con una mejor supervivencia del paciente de forma inhe-rente. Esta prioridad se logra a través de evitar el rechazo. Se reportan resultados excelentes con supervivencia del injerto al final del primer año por arriba del 95%, tanto para donantes vivos como cadavéricos, y a los 5 años 93 versus 87% y a los 10 años 83 versus 74%, respectivamen-te22. Pese a los avances en prevención de las principales causas de pérdida del injerto y del paciente (profilaxis antimicrobiana, diagnóstico temprano de complicaciones pos-operatorias y la mejoría en inmunosupresión para prevención de rechazo agudo), la proporción de sobrevida a largo plazo (10 años o más) desde tempra-no de los años 90, parece haber alcanzado una meseta o aún haber disminuido, debido a la uti-lización de riñones de donadores subóptimos22.

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CAUSAS DE PÉRDIDA DEL INJERTO:La muerte del paciente con trasplante renal con riñón funcionante es la principal causa de pérdida del in-jerto reportándose alrededor del 50% en la mayoría de las series23. La principal causa de muerte en la mayoría de estudios aleatorizados es enfermedad car-diovascular seguida de malignidad e infección, repor-tándose un incremento de muerte de origen maligno en los últimos años 23,24. En la actualidad se conside-ra que la lesión glomerular, representada por rechazo crónico y recurrencia de glomerulonefritis, como las principales causas de deterioro y pérdida del injerto renal a largo plazo25.

ACTUALIZACIÓN EN INMUNOSUPRE-SIÓN:La irradiación total del cuerpo fue el primer método usado de inmunosupresión en la práctica clínica hu-mana, basado en el principio de destrucción de célu-las sanguíneas de la médula ósea y tejido linfoide, res-ponsables del rechazo del injerto26, sin embargo, los efectos adversos tal como náusea, vómitos, diarrea, pérdida del cabello, aplasia medular e infecciones, hicieron de esta estrategia inmunosupresora poco fa-vorable y utilizada en muy pocos pacientes. La era moderna de inmunosupresión farmacológica fue ini-ciado por Schwartz27 en 1959 al utilizar 6-mercapto-purina para disminuir la producción de anticuerpos y mejorar la supervivencia del injerto de piel de conejo. Un derivado de esta droga, la azatioprina, fue usada por Sir Roy Calne28 prolongando la supervivencia de injertos renales caninos de 7.5 a 23.7 días. Zukos-ki29 en Texas documentó el beneficio del esteroide, por lo que desde 1966 a 1978 la terapia convencional consistió en azatioprina y dosis altas de esteroides, presentando reacciones adversas importantes, como aplasia medular, úlceras gástricas e infecciones fún-gicas. La atención fue puesta en la inactivación de las células T, y es así como Starzl introdujo prepara-ciones de anti-linfocitos policlonales, con mejoría en la supervivencia del injerto30 al producir una amplia inactivación de células T. Simultáneamente, fue in-troducido otra droga que inhibe la cascada de la sín-tesis de interleucina 2, que se requiere para la madu-ración de células T citotóxicas, la ciclosporina. Esta droga fue aislada en 1969 del hongo Tolypocladium inflatum, pero no fue hasta 1978 que la ciclosporina comenzó a utilizarse en estudios clínicos en Cam-bridge, introduciéndose en el régimen de protocolos

de inmunosupresión a través del mundo en 198231. Otra droga que marca la historia del trasplante renal es el tacrolimus, al igual que la ciclosporina, es un inhibidor de la calcineurina 100 veces más potente, aislado desde Streptomyces tsukubaensis. Un me-ta-análisis comparando tacrolimus con ciclosporina, mostró una reducción significante en rechazo agudo (riesgo relativo, 0.69) y pérdida del injerto (riego re-lativo 0.56), aunque la incidencia de diabetes mellitus nuevo comienzo pos-trasplante se incrementó signi-ficativamente (riesgo relativo, 1.86)32. Posteriormen-te, micofenolato mofetil, un agente anti-proliferativo; sirolimus, un inhibidor mTOR; inhibidores de los receptores de interleucina 2 tal como el basiliximab y daclizumab; un anticuerpo monoclonal anti-CD52 tal como el alemtuzumab; y un anticuerpo monoclo-nal anti-CD20, rituximab fueron introducidos33. Del año 1995 al 2000 el uso de ciclosporina disminuyó del 80% al 2%, en su lugar se incremento el uso de tacro-limus del 5% al 40%34. En la actualidad más del 90% al egresar del hospital llevan tacrolimus como terapia inmunosupresora a largo plazo alrededor del mundo. El uso de azatioprina disminuyo del 70% al 5% y en su lugar se utiliza micofenolato mofetil34. El estudio más grande realizado comparando la terapia de in-ducción (toda droga inmunosupresora utilizada pre-vio a la implantación del injerto) con basiliximab o no, utilizando un esquema de tacrolimus y micofeno-lato mofetil, encontrando una reducción de rechazo agudo al final del primer año en 11%, beneficio que es más evidente en pacientes donante vivo y sin retar-do de la función del injerto. Este reporte es el que da referencia a las recomendaciones realizadas por la KDIGO en el cuidado del receptor35. Otros avances en inmunosupresión, es utilizar agentes profilácticos contra infecciones oportunistas, especialmente con relación a citomegalovirus y pneumocystis jirovecii, con menor éxito ha sido el control de poliomavirus, todos debidos a un incremento en la potencia de in-munosupresión. Es claro que los resultados a corto plazo son asociados con excelente supervivencia del injerto y del paciente a corto plazo, situación que no ha sido trasladada a largo plazo y pocos regímenes es-tán siendo ensayados para este punto en especial36.

INDUCCIÓN DE TOLERANCIA:El trasplante de médula ósea del donador a un recep-tor conduce a un estado de quimerismo mixto, donde células hematopoyéticas del donador y receptor coe-xisten.

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Este proceso induce tolerancia, permitiendo el retiro de inmunosupresión a largo plazo sin dar lugar a rechazo del injerto37. Otra droga utilizada en reducir la disfunción crónica del injerto es el Belatacept, por inducción de tolerancia a través del bloqueo de co-estimulación38. Finalmente, el desarrollo de tecnología de células madre, in-cluyendo tecnología de sustitución nuclear, abre la esperanza de producir exitosamente trasplan-tes de tejidos, tal como células beta productor de insulina y talvez órganos artificiales39.

EXPERIENCIA DE TRASPLANTE RE-NAL EN GUATEMALA:Las terapias de reemplazo renal como opción para mejorar la calidad de vida del paciente renal crónico en Latinoamérica, han ido en au-mento, siendo la prevalencia de 119 pacientes por millón de habitantes (PMH) en el año 1991 elevándose a 601 PMH en el 2012 (Fig 1)40.

Figura 1.Según este mismo registro, la prevalencia de terapia de reemplazo renal en Guatemala para el año 2012 esta dada en un 61% de pacien-tes en Hemodiálisis, 17% en Diálisis Peritoneal y 21% de pacientes con Injerto renal funcional, (Fig. 2)40.

Figura 2.Los programas de hemodiálisis y diálisis peri-toneal son brindados libres de costo a la pobla-ción a partir del año 2,009, a través de la Unidad Nacional del Enfermo Renal Crónico (UNAERC) para pacientes del Ministerio de Salud Públi-ca y Asistencia Social (MSPAS) y el Instituto Guatemalteco de Seguridad social (IGSS) para pacientes afiliados al mismo. La diálisis perito-neal es la modalidad de TRR predominante (73 pmp), seguida por la hemodiálisis (5 pmp) y el trasplante renal (30.4 pmp)41. El primer tras-plante renal realizado en el país de Guatemala ocurrió en 1,982; cuando un grupo de médicos de Tulane comandado por el doctor John Hus-sey, apoyó al grupo local dirigido por el doctor Galicia Celada en el Sanatorio Nuestra Señora del Pilar. La experiencia fue repetida en 1984, siendo realizado en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) en donde nació un programa estructurado para efectuar trasplan-tes renales en Guatemala de forma sistemáti-ca a partir de 198542. Los programas de tras-plante en el sector de Salud Pública iniciaron hasta unos años más tarde (1989). El primer trasplante del programa iniciado en el área de adultos del Hospital General San Juan de Dios por el doctor Toledo Solares, fue efectuado el 12 de octubre de 1992. En este programa fue donde se llevó a cabo el primer trasplante cada-vérico exitoso en Guatemala, realizado el 1 de febrero de 199643. Para el año 2006, el doctor Mollinedo Paniagua fundó el programa de Tras-plante Renal Cadavérico en el IGSS, el cual es continuado por el doctor Sánchez Polo en la actualidad43. El Hospital Roosevelt incursionó en el área de trasplantes más recientemente en el 2008, a través del programa exclusivamen-te pediátrico en asociación con FUNDANIER (Fundación para el Niño Enfermo Renal), a car-go del doctor Randall Lou Meda; programa que se encuentra vigente hasta el presente43. Con respecto a la legislación existente sobre tras-plantes en Guatemala, en septiembre de 1986 el Presidente de la República firmó el acuerdo 740-86 denominado Acuerdo para la Disposi-ción de Órganos y Tejidos Humanos y el 741-86 que se refiere a la Ley de Bancos de Órganos, hasta que el Congreso de la República de Gua-temala estableció el Decreto Legislativo 91-96 o Ley de Trasplantes43.

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Aunque Guatemala es un país considerado en vías de desarrollo, el trasplante renal ha teni-do una evolución satisfactoria, con programas establecidos y en visión de crecimiento como lo muestra el cuadro No. 144. Reportes pro-porcionados por el servicio de trasplante renal del Instituto Guatemalteco de Seguridad So-cial, evidencian buenos resultados y favorables para el enfermo renal crónico en Guatemala, así por ejemplo, en el año de 2010 se realizaron 40 trasplantes con supervivencia del paciente de 92% y del injerto 90%, al finalizar el primer año pos-trasplante, teniendo en cuenta que un tercio son de origen cadavérico, resultados

que se han mantenido para el año 2014, con supervivencia del paciente de 96% y del injerto 88%, con una N de 48 pacientes45. Otros aná-lisis reportados en este mismo servicio, que en el año 2008-2009, donde se realizaron biopsias en más del 50% de los pacientes trasplantados durante el primer año pos-cirugía, se determinó una incidencia de rechazo agudo de 7% y 18%, respectivamente.

REGISTRO DE TRASPLANTE RENAL EN GUATEMALA

HASTA 2014 2015 TOTALTRASPLANTE RENAL DONANTE VIVO

1194 (88%) 97 1291 (87.5%)

TRASPLANTE RENAL DONANTE CADAVÉ-RICO

164 (12%) 20 184 (12.5%)

TRASPLANTE RENAL PEDIÁTRICO

90 17 107

TRASPLANTE RENAL ADULTO

1268 100 1368

ONG/PRIVADO 217 (16%) 38 255 (17.3%)PÚBLICO 1141 (84%) 79 1220 (82.7%)TOTAL 1358 117 1475

Cuadro 1. Cortesía Asociación Guatemalteca de Nefrología (AGN)44.

CONCLUSIONES:El Trasplante Renal es la mejor opción de tra-tamiento cuando el paciente con enfermedad renal crónica se encuentra en una etapa avan-zada. Se ha demostrado mejor supervivencia y calidad de vida, siendo costo-efectiva al com-pararla con terapias de diálisis. En Guatemala, el Trasplante Renal es una terapia bien esta-blecida, con programas experimentados y en crecimiento.

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* Excluyendo resumen, cuadros, figuras y referencias. Las excepciones a estas normas serán analizadas en una base de caso por caso. (Referencia: Normas de publicación de la Revista de Salud Púbica de la Organización Panamericana de la Salud).

2. PrimerapaginaLa primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos:

^ Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se refiere.* Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán indicar la forma en que deseen ser citados.* Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la institución de trabajo a la que están afiliados.* Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo fue realizado.* Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para recibir la co-rrespondencia.

3. Resumen:El resumen debe presentar los siguientes puntos:Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos en inglés, se de-ben enviar el resumen en español e inglés.Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones, y de 250 palabras para las notas previas y relatos de casos.

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Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos, métodos, resultados y conclusiones derivadas del estudio.

En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10 palabras-clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud, publicación de la BIREME (Centro Latino- Americano y del Caribe de información en ciencias de la Salud), disponible en http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical Subject Headings), disponible en http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi

4. CuerpodeltextoEl trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información necesaria para comprender el trabajo que será presentado posteriormente. No se deben incluir datos ni conclu-siones. El último párrafo deberá exponer de forma clara los objetivos del trabajo.Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los criterios de selec-ción empleado información sobre la población, estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e información concerniente a los aspectos éticos del estudio.Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben presentar la au-torización previa del Comité de Ética de la institución en la que se realizó el estudio, así como mencionar la obtención de consentimiento por escrito, después que el paciente, sus familiares o su representante legal (en el caso de menores o discapacitados) hayan sido informados sobre los procedimientos o estudios a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos bioló-gicos deben presentar la aprobación de los protocolos obtenidos.Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del nombre genérico correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vías de administración.Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la interpretación de los datos obtenidos con la metodología utilizada en el trabajo.

Deben de resumir las observaciones más importantes con cuidado de no repetir las informa-ciones mostradas en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera presentar un volumen grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las tablas.Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes del trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las inferencias de los resultados, las deducciones elaboradas y también las limitaciones del estudio. Deberá de com-parase los resultados con los de otros estudios y confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo.Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que efectivamente contri-buyeron para la realización del estudio.Financiamientos: información detallada sobre la fuente de financiamiento. Si no existe ayuda financiera, los autores deberán declarar que no existe conflicto de intereses.5. MaterialilustrativoCualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o fotografías) debe ser presen-tado en hojas aparte, al final del texto, cada una en una página diferente.Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto, utilizando número arábigos y deben ser auto explicativas. El título debe ser claro e informativo. Las observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán colocadas al pie de la tabla. El formato de la misma debe de utilizar los comandos de tabulación (tab) y nueva línea (enter).Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en números arábigos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las leyendas. Los gráficos y fi-guras deben de ser enviados en “power point”. En el caso de figuras y fotografías,

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se deberá colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. Las fotografías digitales deben de ser enviadas con buena definición (mínimo 300DPI). De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas por impresoras de alta resolución y en blanco y negro.6. ReferenciasbibliográficasLas referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron menciona-das en el texto, debiendo ser identificadas en números arábigos colocados como exponentes. Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo con el “Índex Medicus”, disponible en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.

Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenaran según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org. Todos los autores deben ser citados, independientemente de su número y deberá evitarse escribir para números grandes de autores: et al. No se emplearan frases como “comunicaciones personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden ser incluidos en las referencias, especificando el nombre de la revista, seguido de la expresión “en prensa” entre paréntesis. A continuación se citan algunos ejemplos de los principales tipos de referencias utilizadas.

a) Artículo de revista:1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir Dis 1984;129:668-671.

2. CarratalaJ,GuidolR,PallaresR,DorcaJ,VerdaguerR,ArizaJ,etal. Risk factors for nosocomial Le-gionella pneumophila pneumonia.Am Rev Respir 1994; 149:625-629.

b) Trabajo publicado por una institución o corporación:Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha Contra la Hipertensión. Socie-dad Española de Hipertensión. Control de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública 1996; 70:139- 210.OMS. Informe Anual de Mortalidad Materna en las Américas. Año: xxxxx. Disponible en: www.who.org por ejemplo.Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala: Año: xxxxs

c) Volumenconsuplemento:Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory infections. Am J Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19Sd) Libros, tesis y monograficas:

1. HaweP,DegelingD,HallJ.evaluaciónenpromocióndelasalud.Guía para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona: Masson;1993.

2. World Health Organization. International drug monitoring the role of national centers. Tech-nical Report Series No 498.Geneva: 1972.

3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and utilization (disserta-tion). St. Louis (MO): Washinton Univ.;1995.

4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la estrongyloidiasis. Tesis Universidad Central de Venezuela; 1993.

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e) Capítulodelibro:Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.En Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reaction.4th ed. Oxford University Press; 1991 p 18-45.

f) Resumen de congreso:Vettorello ML. A influencia de fatores climaticos na incidencia dos acidentes loxoscelicos no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a2001. XXXIX Congresso da Sociedade Bra-sileira de Medicina Tropical. 008 TL. Belem, 2003

g) Articulo de fuente o revista electrónica

1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National Institute of allergy and Infectious Diseases for CDC Category A Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; February 202. Disponible en: http://www.nih.gov/dmid/pdf/bioresearchagenda.pdf.

2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax management algorithm. J Am Acad Dermatol 2001; Nov 21. Disponible en:http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=full&artic le=a121613

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