Asociación Latinoamericana del Tórax ALAT · CRONOGRAMA DE TRABAJO. PLATINO P R O Y E C T O LAT...

P L AT I N O

PROYECTO LATINOAMERICANO

DE INVESTIGACIÓN EN OBSTRUCCIÓN PULMONAR

A L A T

P L AT I N OAsociación Latinoamericana del TóraxAssociacao Latino Americana do Tórax

ALAT

Caracas

En curso

Planificación

Muestreo

Entrenamiento

Trabajo de campo

Procesamiento de datos

Análisis de datos

Resultados Preliminares

BRASIL MEXICO URUGUAY CHILE VENEZUELA

Noviembre2003

Abril2004

Abril2004

Setiembre2004

Octubre2004

Reporte Final

En curso

Describir las consecuencias socio-económicas de la EPOC, en términos deausentismo laboral y limitaciones sociales en general.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) caracterizada por limitaciónal flujo aéreo, es una causa importante de morbimortalidad en los países desarrollados.

INTRODUCCION

Los objetivos específicos son:

OBJETIVOS

El objetivo principal del estudio Platino es medir la prevalencia de EPOC en 5 ciudadesy zonas metropolitanas de América Latina.

En América Latina los datos epidemiológicos son escasos.

Es posible que existan factores de riesgo adicionales para la EPOC, en América Latina, en especial la exposición al humo de leña.

Medir y comparar la prevalencia de EPOC de acuerdo a diferentes definicionesfuncionales, usados por distintas Sociedades Científicas y criterios clínicos basadosen síntomas.

Medir la prevalencia de factores de riesgo conocidos para EPOC.

Describir la distribución de la EPOC según edad, sexo, tabaquismo, y otros factoresde riesgo.

Describir los principales síntomas reportados por los individuos encuestados diagnosticados como EPOC.

Evaluar la sensibilidad y especificidad de los hallazgos clínicos , usando los parámetros de función pulmonar como “gold standard”.

Comparar la prevalencia de EPOC en las diferentes ciudades de América Latinay los reportados por los países desarrollados.

Correlacionar el diagnóstico médico previo y el diagnóstico funcional (actual) de EPOC.

Describir el manejo farmacológico de la enfermedad.

CRONOGRAMA DE TRABAJO

P L AT I N O



A L A T


ALAT

SexoEdad Color de la piel Escolaridad Educación del padre Exposición ocupacional a polvos: duración de la exposición, intensidad del contacto, frecuencia y tipo de trabajo.Historia de tabaquismoTabaquismo pasivo Exposición domiciliaria de humo de leña y carbón por cocinar o calefaccionar la casa. Admisiones al hospital debido a enfermedades respiratorias en la infancia Historia familiar de enfermedad pulmonar: bronquitis crónica , enfisema, o EPOC.

DEFINICIONES FUNCIONALES

VEF1/CVF < 70%, independientemente del valor del VEF1, llamado relación fija - F.R. - GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) - VEF1/CVF<70% y VEF1s <80% predicto ( ESTADIO II-IV).European Respiratory Society (ERS) - VEF1/CVF <88% del predicto en hombres y < 89% predicto en mujeres;American Thoracic Society (ATS) - VEF1/CVF debajo del 5to percentil y VEF1 <100% predicto

SINTOMAS

BRONQUITIS CRÓNICA definida como tos y flemas por lo menos durante 3 meses en los últimos 2 añosDISNEA AL EJERCICIO ( ESCALA - MRC - )SIBILANCIAS EN LOS ÚLTIMOS 12 MESESDIAGNOSTICO MEDICO DE BRONQUITIS CRÓNICA, ENFISEMA O EPOC

FACTORES DE RIESGO

Fueron investigados los siguientes factores de riesgo:

CALIDAD DE VIDA: SF12 IMPACTO SOCIO ECONÓMICO DE LA ENFERMEDAD

Este proyecto no pretende ser representativo de Latino America.

Sin embargo, es el primer estudio multicentrico de Prevalencia de EPOC siguiendo una metodología estandarizada

METODOS

Auspicio: ALATCoordinación con: BOLD

Organización del Estudio (Control de Calidad)Centro único de control de calidad de espirometrías

Estrategias en elección de la muestras ComunesEntrenamiento en medidas antropométricas estandarizadas

Lenguajes similares

>Estudio de corte transversal en adultos 40 años

Una muestra representativa de alrededor de 1000 individuos por ciudad fue obtenida, siguiendo varias etapas de muestreo y agrupación por sectores censales (multi-stage-clustering sampling)

Los proyectos PLATINO y BOLD emplean metodología similar de manera de poder hacer, en el futuro, comparaciones entre los países involucrados

CUESTIONARIOEspirometría pre-post BD (Easy One - nnd)ANTROPOMETRÍA:altura, peso, circunferencia de cintura

METODOLOGIAPALABRAS CLAVE

INSTRUMENTOS - MEDIDAS

MEDIDASRelación fija: VEF1/CVF < 70% post BDGOLD; ERS; ATS; Síntomas respiratorios; Diagnóstico médico

CONCLUSIONES

Características del control de calidad

Mismos equipos con misma configuración

Entrenamiento uniforme

Mismos procedimientos

Supervisión in situ

Revisión por el mismo equipo en México

Reporte de calidad por sitio y por técnico

Limpieza de la base y corrección unificada

CENTRALIZADO

0.8

0.82

0.84

0.86

0.88

0.9

0.92

0.94

0.96

0.98

1

1 2 3 4 5 6

Meses

Montevideo

Mexico

Sao Paulo

Santiago

% c

on

cri

teri

o A

TS

Calidad de la espirometría según el criterio ATS por Centro

0.8

0.82

0.84

0.86

0.88

0.9

0.92

0.94

0.96

0.98

1

0-200 200-400 400-600 600-800 800-

Montevideo

Mexico

Sao Paulo

Santiago

Número de espirometrías

% c

on

cri

teri

o A

TS

Calidad de la espirometría según el criterio ATS por Centro

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0-200 200-400 400-600 600-800 800-

Montevideo

Mexico

Sao Paulo

Santiago

% c

alid

ad g

rad

o A

Calidad de la espirometría según el criterio Grado A por Centro

Número de espirometrías

P L AT I N O



A L A T


ALAT

CONTROL DE CALIDAD PLATINO - ESPIROMETRIA

“Novedades en PLATINO”Búsqueda de mejor calidad que los estándares de ATS

TécnicoEquipoSupervisor de espirometrías, in situControl de calidad en México

Utilización del correo electrónico para la revisión de bases de espirometría

Pronta respuesta con indicadores obtenidos por un programa automatizado a partir de la base de datos

CUÁDRUPLE REVISIÓN DE CALIDAD

Femenino MasculinoSitios Fumador

San Pablo ATS Cgrado AMéxico ATS Cgrado AMontevideo ATS Cgrado ASantiago ATS Cgrado A

Calidad de espirometrias en PLATINO

.89

.72

.88

.74

.99

.90

.94

.89

.89

.77

.89

.84

.99

.94

.96

.94

.89

.75

.94

.80

.99

.90

.95

.90

.89

.80

.99

.92

.99

.90

.92

.90

No fumador Fumador No fumador

ATS

Criterios de calidad en espirometría

Grado A

3 maniobras de espiración forzada aceptablesReproducibilidad de CVF y VEF = 200 ml1

3 maniobras de espiración forzada aceptablesReproducibilidad de CVF y VEF = 150 ml1

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ALAT

1113 Viviendas seleccionadas

1039 Viviendas elegibles

1150 individuos elegibles

1000 individuos entrevistados

984 espirometrías elegibles

963 espirometrías

74 viviendas excluídas

6 pérdidas de viviendas

150 rechazos o falta de contacto

16 individuos excluídos


Número de viviendas e individuos incluidos en las diferentes fases del estudio

ANALISIS DE LOS DATOS DEMOGRAFICOSY SOCIOECONOMICOS EN RELACION

AL CRITERIO DIAGNOSTICO FR

% EPOCCriterio FR

SexoHombreMujer

18.0%14.0%

Edad (años)40-4950-59

60

8.4%16.2%25.7%

Nunca fumóEx-fumadorFumador actual

Tabaquismo12.5%15.5%21.9%

Escolaridad (años)

0-23-45-8 9

22.1%16.3%14.4%10.4%

Variable

Indice de tabaquismo(PA= paquetes por año)

Nunca fumó 1 paquetes/año1.1-10 paquetes/año> 10 paquetes/año

12.5%11.7%19.6%23.2%

Indice de Masa Corporal(IMC) (K/m2)

< 18.518.5-24.925-29.9>29.9

50.0%17.5%13.9%13.2%

Disnea

Sibilancias 23.5% (20.7 - 26.3)

36.9 (33.4 - 40.4)

3.1% (1.9 - 4.3)

Prevalencia de síntomas reportados

Bronquitiscrónica

403020100

0 18

GOLD

ATS

ERS

FR 15.8% (13.5 - 18.1)

14.2% (12.1 - 16.4)

11.3% (9.5 - 13.2)

6.0% (4.6 - 7.4)

Prevalencia de EPOC basado en losdistintos criterios espirométricos

2 4 6 8 10 12 14 16

Bronquitiscrónica

Enfisema

EPOC

3.9% (2.7 - 5.1)

0.8% (0.3 - 1.3)

Prevalencia de diagnóstico médico de EPOC

4.50

1.2% (0.6 - 1.8)

43210.5 1.5 2.5 3.5

San Pablo - Brasil

EL PORCENTAJE DE SUB-DIAGNÓSTICO MÉDICO DE EPOC FUE MUY ELEVADO

P L AT I N O



A L A T


ALAT

0 10 20 30 40 50

Disnea

Sibilancias 35.0% (32.3 - 37.0)

55.2% (51.2 - 59.1)

6.9% (5.4 - 8.3)


Bronquitiscrónica

0 5

Bronquitiscrónica

Enfisema

EPOC

4.3% (3.1 - 5.5)

1.6% (0.7 - 2.5)


0 18

GOLD

ATS

ERS

FR 16.9% (14.7 - 19.1)

13.0% (11.2 - 14.9)

10.8% (9.1 - 12.6)

6.3% (4.8 - 7.8)







1145 espirometrías







41 exclusiones

60

1.6% (0.7 - 2.5)

2 4 6 8 10 12 14 16

4321



% EPOCCriterio FR

SexoHombreMujer

23.4%12.8%

Edad (años)40-4950-59

60

7.1%13.0%30.3%



Escolaridad (años)

0-23-45-8 9

33.3%21.4%17.7%13.6%

Variable



15.9%11.3%12.0%23.0%


< 18.518.5-24.925-29.9>29.9

48.1%21.1%16.4%14.4%

Santiago de Chile

LAS PREVALENCIAS DE TABAQUISMO ACTUAL FUERON DESDE 24 % EN BRASIL HASTA 39% EN CHILE.EL TABAQUISMO ESTUVO FUERTEMENTE ASOCIADO A EPOC; LOS DEMAS FACTORES DE RIESGO SERÁNANALIZADOS AL FINAL DEL ESTUDIO.



% EPOCCriterio FR

SexoHombreMujer

11.0%5.6%

Edad (años)40-4950-59

60

2.2%4.6%

18.4%


Tabaquismo6.2%

12.3%8.0%

Escolaridad (años)

0-23-45-8 9

11.3%12.1%

6.1%6.0%

Variable



6.2%7.8%6.6%

15.5%


< 18.518.5-24.925-29.9>29.9

28.6%14.1%

7.5%4.3%

Enfisema

EPOC

1.8% (1.0-2.6)

4.0% (2.8-5.2)

1.3% (0.6-2.0)

0 1 2 3 4 5

CrónicaBronquitis


0 10 20 30 40 50 60

Disnea

Sibilancias

Crónica

17.1% (14.4-19.8)

55.5% (52.1-58.8)

3.9% (2.4-5.3) Bronquitis


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

GOLD

ATS

ERS

FR 7.8% (5.9-9.7)

6.2% (4.5-7.9)

5.0% (3.5-6.5)

2.7% (1.6-3.8)


P L AT I N O



A L A T


ALAT

NORTH-EAST

NORTH-WEST

SOUTH-EAST

SOUTH-WEST

NORTH-EAST

NORTH-WEST

SOUTH-EAST

SOUTH-WEST

CENTER

SOUTH-WEST

NORTH-EAST

NORTH-WEST

SOUTH-EAST

CENTER

SOUTH-WEST

NORTH-EAST

NORTH-WEST

SOUTH-EAST

Distrito Federal de Cuidad de MexicoEstado de Mexico

Ciudad de México






1000 espirometrías






0 vivienda excluida

LAS PREVALENCIAS DE EPOC VARIARON MUCHO DE ACUERDO AL CRITERIO ESPIROMÉTRICO UTILIZADO,SIENDO EL DOBLE PARA EL CRITERIO F.R. (RELACIÓN FIJA) COMPARADO CON EL CRITERIO GOLD II-IV.

0 10 20 30 40 50

Disnea

Sibilancias 24.6% (21.4 - 27.8)

42.7% (39.1 - 46.2)

3.4% (2.1 - 4.7)


Bronquitiscrónica

0 2

Bronquitiscrónica

Enfisema

EPOC

0.9% (0.3 - 1.4)

1.6% (0.8 - 2.3)

0.3% (0.0 - 0.7)


1 1.50.5

0 5 25

GOLD

ATS

ERS

FR 19.7% (17.2 -22.2)

14.8% (12.5 -17.1)

11.8% (9.8 -13.5)

7.8% (6.0 -9.6)


10 15 20



% EPOCCriterio FR

SexoHombreMujer

27.2%14.5%

Edad (años)40-4950-59

60

5.1%12.7%32.1%



Escolaridad (años)

0-23-45-8 9

29.4%23.5%21.5%15.2%

Variable



15.3%11.1%12.1%27.2%


< 18.518.5-24.925-29.9>29.9

26.7%23.6%20.8%15.0%

P L AT I N O



A L A T


ALAT

Montevideo - Uruguay






885 espirometrías








LAS PREVALENCIAS DE EPOC ENCONTRADAS EN BRASIL, URUGUAY Y CHILE FUERON SEMEJANTES.LA PREVALENCIA DE EPOC EN MÉXICO FUE INFERIOR A LOS DEMAS PAÍSES ESTUDIADOS.

Resultados Funcionales y Sobrevida en pacientes con EPOCincluidos en Programa de Rehabilitación Respiratoria.

La capacidad para el ejercicioLa calidad de vida

Aumentan: Evaluar los resultados del Programa de Rehabilitación Respiratoria.

Los pacientes que ingresaron al Programa de Rehabilitación Respiratoria de nuestro Servicio entre marzo 1995 y diciembre 2003 fueron evaluados(pre y post programa) con:

Se correlacionaron las variables edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), desaturación en ejercicio, distancia recorrida en 6 minutos (D6M), carga (WATTS) en ejercicio cardiopulmonar, SGRQ (total,subscores) y el índice BODE.Se calculó la media para cada variable y se analizó la sobrevida de los 2 subgrupos.Se presentaron las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para todo el grupo y por cada variable.Significación estadística por log rank test.

Sobrevida post Programa

20 pacientes (19 %), fallecieron en elperíodo de seguimiento de 105 meses.

Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay. - Montevideo. Uruguay.

López Varela M.V, Anido T., Larrosa M.

Una mejoría significativa de la capacidad de ejercicio medida por la distancia recorrida en 6 minutos y la carga máxima tolerada en la prueba de ejercicio cardiopulmonar.

Congreso ALAT, Buenos Aires. Octubre 2004

La EPOC es un proceso de alta prevalenciay elevada morbimortalidad que condiciona un importante insumo de recursos socio-económicos y representa un verdaderop r o b l e m a d e S a l u d P ú b l i c a .

Los pacientes incluidos en un Programa de Rehabilitación Respiratoria:

Se dispone de escasos datos sobre la sobrevida de estos pacientes.

Su disneaLa utilización de recursos de salud

Disminuyen:

Correlacionar sobrevida con los parámetros funcionales y con la escala numérica BODE,recientemente introducida para evaluación y pronóstico de pacientes con EPOC.

Se aplicó la escala numérica BODE y se obtuvo datos de sobrevida en todos ellos.

1.0

.9

.8

.7

.6

.5200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

Función Pulmonar en reposo Prueba de marcha 6 minutosPrueba de ejercicio cardiopulmonarCuestionario de calidad de vida de St. George (SGRQ)

METODOS

RESULTADOS

Análisis Estadístico

CONCLUSIONES

Los pacientes que ingresaron al Programa de Rehabilitación Respiratoria mostraron:

95.6% al año91% a los 2 años86.7% a los 3 años84.8% a los 4 años80.2% a los 5 años67.5% a los 6 años

Sobrevidaacumuladapost PRR

OBJETIVOS

Celli et al. N Engl J Med 2004; 350:1005

VEF 1 (%)

D6M

M RC

IM C

> 65

350

0 - 1

> 21

>

0

50 - 64

250 - 349

2< 21

1

36 - 49

150 - 249

3

2

< 35

<

4

149

3

Variables Indice de punto en BODE

Puntaje para el valor de BODE de las variables:Indice de masa corporal(IMC),grado de obstrucción(VEF1),

disnea (MRC), capacidad de ejercicio(D6M).

VEF1 >1.02 L

La distancia recorrida en6 minutos

Pre RR >448 m

La carga en ejercicio cardiopulmonar

1.0

.9

.8

.7

.6

.4200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

.5

1.0

.9

.8

.7

.6

.3200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

.5

.4

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

.4

.3

1.0

.8

.6

.4

.2

0200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

La mejor correlacióncon sobrevida fue por

los parámetrosVEF1, D6M y WATTS.

105 pacientes ingresaron al Programa en el período

81%+63.9 9.3+24.5 4.6+10.91 0.46+412.8 79.4+443.46 81.57

+47.9 29.6+77.76 20.88

Sexo masculinoEdadIMCVEF1D6Mpre RRD6Mpost RRWatts

Características

prepost

SGRQ t (44) preSGRQ t (44) postSGRQ a (44) preSGRQ a (44) postBODE

+27.63 16.022+25.45 15.12+45.22 23.88+37.11 20.76

+3.22 1.87

n=105

Características

pre RRpost RR

La correlaciónde sobrevidacon BODE

Cuartiles Los pacientesmayores de 70años tuvieron menor sobrevida

1.0

.9

.8

.7

.6

.4200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

.5

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

.4

.3

1.0

.9

.8

.7

.6

0200 40 60 80 100 120

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

.5

.4

.3

.2

.1

1.0

.9

.8

.7100 20 30 40 50 60

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

1.0

.9

.8

.6100 20 30 40 50 60

Tiempo (meses)

Pro

po

rció

n d

e so

bre

vid

a

.7

La correlaciónde sobrevidacon SGRQ totaly actividad

Media > 4

No se encontró correlacióncon sobrevida de los

parámetros sexo, IMC o desaturación en ejercicio.

La correlación con sobrevidafue intermedia para los

parámetros edad, calidadde vida y puntaje BODE.

La edad menor de 70 años,una mejor calidad de vida (por SGRQ) y un valor de BODE mayor de 4, se correlacionaron con mayor sobrevida, sin alcanzar significación estadística.

Sobrevida a 5 años de 80.2 %.

Débil mejoría de la Calidad de Vida por SGRQ.

Mejoría de la disnea medida por escala de Borg.

El valor de VEF1 y la capacidad de ejercicio medida por la distancia recorrida en 6 minutos y la carga máxima alcanzada en la prueba de ejercicio cardiopulmonar, fueron los mejores predictores de sobrevida.

El seguimiento de un mayor número de pacientes, permitirá evaluar mejor el valor predictivo de cada uno de los parámetros analizados.

D6M

Watts

Disnea (Borg)

SGRQ total

SRGQ actividad

+412.8 79.4+47.9 29.6+2.00 1.37+27.63 16.02+45.22 23.88

+443.46 81.57+77.76 20.88+1.47 1.33+25.45 15.12+37.11 20.76

0.012

0.002

0.003

0.06

0.25 NS

PostPre Parámetros

Parámetros funcionales pre y post Programa

P

Pre >54 WATTS Post >72 WATTS

Post RR >454 m

Sobrevida media 95% IC = 82.3 (74.1-90.6)

FEV1>1.02

FEV1<1.02

Log Rank test p=0.05

>448

<448

>454

<454



>54

<54

>72

<72



60-70

<60

>70



<34

>34

<60

>60

Log Rank test p=0.3

1

2

3

4

<4

>4

Log Rank Test p=0.12

Log Rank Test

p=0.5

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