Evelyn Rodríguez Cavallini, MSc Laboratorio de Investigación en Bacteriología Anaerobia, Microbiología, UCR

Aspectos Clínicos, diagnóstico y

tratamiento de las EACD

-Antibióticos

-Alteración de

biota indígena

-C. difficile tox.

40-60%

40-60%

Ac anti tox A

Edad media

Enf moderada

Cirugía

Portador

asintomático o

diarrea muy leve Ac anti tox A, > edad, enfermedad severa

DAA

60-95% <65 años, no

más

antibióticos,

probióticos

Sano, sin

recurrencias

40-5%

>65 años, +

antibióticos

Paciente

hospitalizado

Con recurrencias,

complicaciones

Factores de riesgo para EACD

Exposición a antibioticos

Uso de inhibidores de bomba de

protones

Cirugía gastrointestinal

Permanencia hospitalaria prolongada

Enfermedad de fondo o

inmunosupresión Edad avanzada

Síntomas principales

Diarrea acuosa

Fiebre

Pérdida de

apetito Naúseas

Dolor abdomi-

nal

Enfermedades Asociadas a C. difficile

Diarrea leve o severa

Colitis pseudomembranosa

Megacolon tóxico

Sepsis

Muerte

Por acción de las toxinas hay lesión en la pared intestinal y formación de una pseudomembrana compuesta de placas fibrosas blanco amarillentas que miden desde 2 mm a más de 1 cm, desechos de fibrina y leucocitos.

En las zonas con placas hay pérdida del epitelio superficial

Colitis pseudomembranosa

Megacolon tóxico

Rápido ensanchamiento del colon, con dolor y distensión abdominal, alteración de la frecuencia cardíaca y shock

Puede haber perforacion

y muerte

Recurrencias: del 10 al 40%

Síntomas entre 2 y 10 días después de la última deposicióny hasta 8 semanas después

Germinación de esporas residuales después de tratamiento inicial

Intervienen:

• Sistema inmune

• Edad del paciente

• Genotipos involucrado: los más virulentos se asocian con mayores recurrencias

Factores de virulencia

Formación de esporas

Sobrevida y permanencia

en ambiente hospitalario e

intestinal

Sólo germinan, proliferan y colonizan cuando hay alteración de la biota intestinal

Necesitan de ácido cólico o derivados (taurocolato). Otras sales biliares tienen mayor afinidad por los receptores de germinación y actúan como inhibidores de ésta. Cuando la terapia antimicrobiana altera la biota indígena que usulmente metaboliza las sales biliares, se incrementan los niveles de ácido cólico y derivados, que acoplado a una reducción de la competencia, permite la germinación

Locus de patogenicidad: producción

de toxinas A y B

Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

Locus CDT: producción de toxina binaria

Toxina binaria

Hasta en el 35% de cepas clínicas

Su regulación es independiente de

regulación toxinas A y B.

Su significado clínico no es muy claro

Dos subunidades

CdtB Responsable de la

unión a células epiteliales

CdtA

ADP-Ribosilación de actina

Desorganización del citoesqueleto

Facilita la adherencia

Acción de toxinas

Glicosilación de proteinas Rho, con destrucción del citoesqueleto de actina

efectos citotóxicos y alteración de la barrera epitelial

Citoquinas proinflamatorias, con migración de PMNN

Aectivación de nervios entéricos que producen elveda concentración de NaCl y acúmulo de agua

Al inactivar las proteínas Rho también bloquean la fagocitosis de células vegetativas, lo que contribuye a su permanencia

Hay muerte de células epiteliales, degradación del tejido conectivo, lo que asociado al mucus y a una

masiva presencia de células inflamatorias provoca la

pseudomembrana característica

Expresión de las toxinas A y B

Usualmente en fase estacionaria

Cuando los niveles de tcdC están disminuidos

Cepas hipervirulentas sobreproducen toxina y lo hacen más temprano, desde fase logarítmica

Factores no toxigénicos auxiliares

Proteínas superficiales de la

capa S

promueven la adherencia al

epitelio intestinal

podrían ayudar a la evasión del

sistema inmune

Fimbrias de adhesión

Facilitan la adherencia y colonización

Gran cantidad de profagos en el

genoma

???????

Diagnóstico

Clínico

• Diarrea, dolor, fiebre distención

Radiológico

• Colonoscopía

• pseudomenbrana

De laboratorio

Diagnóstico de laboratorio Detección de los productos de C.

difficile

Toxinas A y B

Cultivo celular

Glutamato deshidrogenasa

(GDH)

antígeno de pared producido en

cantidades importantes por

C. difficile

Cultivo

Aislamiento

Confirmación de toxigenicidad

Sensibilidad a los antibióticos

Molecular

Detección de genes

Tipificación

Tratamiento

Pacientes diagnosticados con EACD

Moderados

metronidazol 500 mg vía oral, 3 veces

por día por 10 días.

Casos menos moderados

vancomicina oral 125 mg 4 veces por día por 10 días

Si el paciente no responde 5-7 días después de tratamiento

con metronidazol

se debe cambiar a

vancomicina

Pacientes diagnosticados con EACD

Casos más severos

Vancomicina oral

Metronidazol intravenoso

Complicaciones

infección en el ileo

colitis tóxica

distension abdominal

Vancomicina oral (4X/día) y vía rectal (500 mg en un vol de 500 ml 4X/día

Metronidazol intravenoso

¿Cuándo se debe considerar una

cirugía?

Hipotensión atribuible a C. difficile

Signos clínicos de sepsis

Disfunción orgánica

Disturbios mentales

Recuentos de PMN ≥ 50,000 cells/ μ l,

Sin ninguna mejoría después de 5 días de tratamiento.

Tratamiento

Tratamiento en recurrencias:

estrategias

Eliminar formas vegetativas que pudieron haber

germinado

Evitar la multiplicación de

nuevas formas vegetativas

Esperar a que se restablezca la biota

indígena

Vancomicina oral por períodos prolongados,

con reducción progresiva (8 a 14 semanas)

No se usa Metronidazol por

riesgo a neuropatías

Nuevos antibióticos

• Controversial. Buenos resultados para evitar recurrencias.

• Asociado con mayores tasas de mortalidad.

• Ya hay aparición de cepas resistentes

Rifampicina:

• Excelentes resultados

• Aparición de una cepa MIC>256 ug/ml Rifamixina

• Escasa o nula actividad contra biota indígena

• Parece que inhibe la producción de toxinas

• Parece que inhibe la esporulación

• Disponible solo en USA

Fidamoxicina

Antimicrob. Agents

Chemother. June 2014

doi:10.1128/AAC.02783-14

Fidaxomicin inhibits

Clostridium difficile toxin A –

mediated enteritis in mouse

ileum.

Algunas otras alternativas

•polímero soluble, con cargas iónicas que adsorben las toxinas A y B y se eliminan en heces.

•No curativo. Disponible en USA.

Tolevamer, Colestyramine

• Saccaharomyces boulardii

• Lactobacillus acidophilus o L. casei

Probióticos

• Reduce los síntomas y las recurrencias Transplante de heces

• Ig G anti tox A Calostro de bovino

• Interrumpir las recurrencias Vacunación con toxoide de Tox A

Fagoterapia

Inhibidores de esporulacion

Conclusions: In summary, these findings suggest that the treatment of CDI patients with

tigecycline could effectively

both control disease progression and limit its spread by disrupting sporulation.

Cepa de referencia

Nap1/027

Ribotipo 014, normal