ASPECTOS ÉTICOS ASPECTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE

CON CON INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA

TERMINALTERMINAL

Rogelio AltisentRogelio AltisentCentro de Salud Actur Sur Universidad de Zaragoza

Insuficiencia Cardiaca TerminalInsuficiencia Cardiaca Terminal

a) situación clínica dominada por la a) situación clínica dominada por la insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca

b) en un paciente que va a fallecer b) en un paciente que va a fallecer en un corto periodoen un corto periodo

Cuidados Paliativos (OMS)Cuidados Paliativos (OMS)

Cuidado activo e integral de aquellos Cuidado activo e integral de aquellos pacientes que ya no responden a pacientes que ya no responden a tratamientos curativos. Siendo tratamientos curativos. Siendo fundamental el control del dolor y de fundamental el control del dolor y de otros síntomas, así como la atención a otros síntomas, así como la atención a las necesidades psicológicas, sociales y las necesidades psicológicas, sociales y espirituales. El objetivo principal de los espirituales. El objetivo principal de los cuidados paliativos es promover la cuidados paliativos es promover la calidad de vida de los pacientes y de sus calidad de vida de los pacientes y de sus familias.familias.

Tres niveles en CPTres niveles en CP

1er nivel básico: 1er nivel básico: Actitud PaliativaActitud Paliativa

2º nivel: 2º nivel: Formación específica en Formación específica en cuidados paliativos.cuidados paliativos.

3er nivel: 3er nivel: Formación especializadaFormación especializada..

Clasificación de cuestiones Clasificación de cuestiones éticaséticas

Tipo I. Actitudes Tipo I. Actitudes

(disposiciones interiores)(disposiciones interiores)

Tipo II. Dilemas o problemas éticos Tipo II. Dilemas o problemas éticos

(situaciones que plantean dudas complejas (situaciones que plantean dudas complejas que no se resuelven intuitivamente)que no se resuelven intuitivamente)

Tipo III. Cuestiones operativasTipo III. Cuestiones operativas

(“know how” - saber hacer) (“know how” - saber hacer)

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca terminalterminal

¿un fracaso de la ¿un fracaso de la medicina?medicina?

Dying from heart failure: lessons from Dying from heart failure: lessons from palliative care palliative care

Gibbs LME, Addington-Hall J, Gibbs JSR. Gibbs LME, Addington-Hall J, Gibbs JSR. BMJ 1998; 317: 961-2 BMJ 1998; 317: 961-2

La calidad de vida y el control de síntomas de los La calidad de vida y el control de síntomas de los pacientes en fase terminal con IC es a menudo pacientes en fase terminal con IC es a menudo peor que en los que tienen cáncer.peor que en los que tienen cáncer.

La comunicación con los profesionales es escasaLa comunicación con los profesionales es escasa En los últimos 3 días de vida: el 65% con disnea, En los últimos 3 días de vida: el 65% con disnea,

el 42% con dolor severoel 42% con dolor severo En el 40% los médicos no han pronosticado el En el 40% los médicos no han pronosticado el

fallecimiento inminente, y por tanto no han fallecimiento inminente, y por tanto no han adoptado estrategias paliativas adecuadas para adoptado estrategias paliativas adecuadas para aliviar el sufrimiento. aliviar el sufrimiento.

Consensus statement: palliative and Consensus statement: palliative and supportive care in advanced heart failure supportive care in advanced heart failure

Gooding SJ y 17 centros USA.Gooding SJ y 17 centros USA. Journal of Cardiac Failure or the Heart Failure Journal of Cardiac Failure or the Heart Failure

Society of America 2004; 10, 3: 200-209.Society of America 2004; 10, 3: 200-209.

Valorar el pronóstico es difícil y se debe prestar más Valorar el pronóstico es difícil y se debe prestar más atención a mejorar el conocimiento sobre este aspecto atención a mejorar el conocimiento sobre este aspecto que permitirá mejorar la toma de decisiones en la fase que permitirá mejorar la toma de decisiones en la fase final de la vida.final de la vida.

Hay que mejorar el conocimiento de las evidencias Hay que mejorar el conocimiento de las evidencias sobre las intervenciones que mejoran la calidad de sobre las intervenciones que mejoran la calidad de vida vida

Es necesario garantizar la coordinación entre niveles Es necesario garantizar la coordinación entre niveles asistencialesasistenciales

Hay que mejorar las habilidades comunicación con Hay que mejorar las habilidades comunicación con estos pacientes para integrar mejor sus preferencias estos pacientes para integrar mejor sus preferencias en los objetivos asistencialesen los objetivos asistenciales

Improving end-of-life care for Improving end-of-life care for patients with chronic heart failure. patients with chronic heart failure.

Thompson DR. Thompson DR. Heart 2007; 93: 901-902.Heart 2007; 93: 901-902.

Estamos mejorando en la asistencia a estos Estamos mejorando en la asistencia a estos pacientes, pero todavía debemos avanzar mucho pacientes, pero todavía debemos avanzar mucho en:en:

Formación en habilidades de comunicación: tratar Formación en habilidades de comunicación: tratar las preferencias del paciente y voluntades las preferencias del paciente y voluntades anticipadas.anticipadas.

Control de síntomas y establecer criterios de Control de síntomas y establecer criterios de interconsulta con unidades de Cuidados Paliativosinterconsulta con unidades de Cuidados Paliativos

Trabajo en equipo: coordinación asistencial y Trabajo en equipo: coordinación asistencial y continuidad asistencial.continuidad asistencial.

Palliative Care in congestive Heart Failure. Palliative Care in congestive Heart Failure. Goodlin SJ. Goodlin SJ.

Journal of the American College Journal of the American College of Cardiology 2009. 54:386-396.of Cardiology 2009. 54:386-396.

La fisiopatología de la ICT puede exigir el manejo La fisiopatología de la ICT puede exigir el manejo de opioides, atender las alteraciones del sueño y de opioides, atender las alteraciones del sueño y de la respiración.de la respiración.

Se deben afrontar las percepciones del paciente y Se deben afrontar las percepciones del paciente y su familia, con una buena comunicación que su familia, con una buena comunicación que permita negociar alternativas y tratar sobre el permita negociar alternativas y tratar sobre el pronóstico.pronóstico.

Se debe prever el agravamiento o la muerte Se debe prever el agravamiento o la muerte súbita aparentemente inesperada (planificación súbita aparentemente inesperada (planificación de la asistencia).de la asistencia).

Claves asistencialesClaves asistenciales

Tratamiento farmacológico de Tratamiento farmacológico de síntomassíntomas

ComunicaciónComunicación PronósticoPronóstico Trabajo en equipoTrabajo en equipo

Abordaje de las cuestiones Abordaje de las cuestiones éticaséticas

Tipo I. Actitudes : Tipo I. Actitudes :

FORMACIÓN “PRECOZ”FORMACIÓN “PRECOZ”

Tipo II. Dilemas o problemas éticos: Tipo II. Dilemas o problemas éticos: DELIBERACIÓNDELIBERACIÓN

Tipo III. Cuestiones operativasTipo III. Cuestiones operativas

CAPACITACIÓN Y CAPACITACIÓN Y ORGANIZACIÓNORGANIZACIÓN

Prioridades Prioridades

Medicina preventiva: Medicina preventiva: ANTICIPACIÓNANTICIPACIÓN

Medicina curativa: Medicina curativa: SUPERVIVENCIASUPERVIVENCIA

Medicina paliativa: Medicina paliativa: CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDA

Medicina satisfactiva: Medicina satisfactiva: DESEOS A LA DESEOS A LA CARTACARTA

Toma de decisiones según la Toma de decisiones según la fase de la enfermedad fase de la enfermedad

Fase de la Fase de la enfermedadenfermedad

PRIORIDADPRIORIDADTolerancia a Tolerancia a

la la agresividad agresividad

médicamédica

CURATIVACURATIVA supervivenciasupervivencia ALTAALTA

TERMINALTERMINAL calidad de calidad de vidavida

BAJABAJA

AGONICAAGONICA calidad de calidad de muertemuerte

NULANULA

Puntos críticos para la toma de decisiones Puntos críticos para la toma de decisiones en cuidados paliativos en cuidados paliativos

que requieren y justificanque requieren y justifican

trabajar en equipotrabajar en equipo

INTERFASESINTERFASESdefinir el paso del “terreno” de la medicina definir el paso del “terreno” de la medicina curativa a la paliativa y dentro de ésta la curativa a la paliativa y dentro de ésta la situación de agoníasituación de agonía

CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDAes el propio paciente quien puede definir es el propio paciente quien puede definir lo que significa lo que significa

Pasos en la resolución de Pasos en la resolución de dilemasdilemas

Primer escalónPrimer escalón. Reflexión personal (BANE). Reflexión personal (BANE)

Segundo escalónSegundo escalón. Consultar el problema . Consultar el problema con otro colega o con el equipo. con otro colega o con el equipo.

Tercer escalónTercer escalón. Consulta formal a un . Consulta formal a un comité o a un consultor de ética comité o a un consultor de ética

Principios de la bioéticaPrincipios de la bioética

Formas ocultas de abandonoFormas ocultas de abandono

INERCIA EN LA

INFORMACIÓN¿comodidad?

exceso de trabajo

Revisar y comprobar

¡¡ Estudiar !!

ESCEPTICISMO ¡esto no tiene arreglo !

¿cansancio moral?

¡ siempre se puede hacer algo !

FALTA DE AUTOCRÍTICA

“exceso de experiencia”

Autosuficiencia…

consultar, pedir opinión

FALTA DE INICIATIVAHacer el diagnóstico diferencial: talante personal, burn-out, mala organización…

consultar, pedir opinión

Cuestiones éticas operativas Cuestiones éticas operativas

Cuestiones éticasCuestiones éticas

Evaluación de la capacidad del Evaluación de la capacidad del paciente y la relación con la paciente y la relación con la familia familia

Manejo y operatividad de las Manejo y operatividad de las voluntades anticipadas (sedación, voluntades anticipadas (sedación, RCP, UCI, ¿casa u hospital?)RCP, UCI, ¿casa u hospital?)

Modo de informar y comprensiónModo de informar y comprensión Ayudar a vivir con la enfermedadAyudar a vivir con la enfermedad

¿Dónde y cómo se puede ¿Dónde y cómo se puede aprender?aprender?

a) Actividades de formación a) Actividades de formación tradicionales: clases, talleres, análisis tradicionales: clases, talleres, análisis de casos, seminarios.de casos, seminarios.

b) En la consulta: el currículum oculto b) En la consulta: el currículum oculto

¿Quién lo puede enseñar?¿Quién lo puede enseñar?

TutorTutor: enseñar a pensar, aprender : enseñar a pensar, aprender juntos, el valor del ejemplo…juntos, el valor del ejemplo…

EquipoEquipo: sesiones, cultura institucional: sesiones, cultura institucional

Profesorado especializadoProfesorado especializado: créditos, : créditos, seminarios, evaluación, programas de seminarios, evaluación, programas de postgrado, proyectos de postgrado, proyectos de investigación, tesis…investigación, tesis…

conclusiónconclusión

Nos interesa más Nos interesa más formar médicos prudentes que formar médicos prudentes que

eruditoseruditos

Convencidos de que la ciencia Convencidos de que la ciencia experimental no tiene la última palabraexperimental no tiene la última palabra

Saben leer la vida entre líneasSaben leer la vida entre líneas Esforzados por deliberar: ordenar la Esforzados por deliberar: ordenar la

cabezacabeza

¿En qué consiste esta ¿En qué consiste esta aportación?aportación?

Abrir los ojosAbrir los ojos

Ordenar la cabezaOrdenar la cabeza

Hacer bien lo que hay que Hacer bien lo que hay que hacerhacer

ReflexionarReflexionar

Decisiones responsablesDecisiones responsables

Aprender de los erroresAprender de los errores

Claudio Magris Claudio Magris UTOPIA Y DESENCANTOUTOPIA Y DESENCANTO

Barcelona: Anagrama 2001; 321.Barcelona: Anagrama 2001; 321.

… …se aprende a amar el mar no se aprende a amar el mar no porque nos hayan exhortado a porque nos hayan exhortado a

ello, sino porque alguna vez ello, sino porque alguna vez alguien nos llevó a la playa a una alguien nos llevó a la playa a una

determinada hora y con una determinada hora y con una determinada luz.determinada luz.