Aspectos éticos,legales y sociales en neonatología

Dr. Prof. Sergio Oscar Alunni, Lic. en Enfermería. Master en Enfermería Escolar. Esp. en Neonatología. Esp. en Perspectivas Ético-Legales y Profesionales en Ciencias de la Salud. Técnico Universitario en Educación Infantil. Servicio de Neonatología. Hospital Pedro de Elizalde, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 2014.

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, República Argentina

Hospital Pedro de Elizalde, Departamento de Enfermería

Comité de Docencia e Investigación en Enfermería Pediátrica

Curso Anual Post Básico

“ATENCION INTEGRAL DE ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES”

Directores:

Mg. Prof. Lic. Víctor Fueyo, Mg. Prof. Lic. Delia García

Profesor:

Dr. MSc. Prof. Sergio Oscar Alunni,

Servicio de Neonatología. Hospital Pedro de Elizalde,

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Tema:

ASPECTOS ETICOS, LEGALES y SOCIALES EN ENFERMERIA NEONATAL

Mayo de 2014

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Una breve Introducción a los aspectos de la ELSLos aspectos Éticos, Legales y Sociales reconocidos por las siglas ELS se van extendiendo como recordatorio de todos los componentes que tienen que ver con la atención en salud. Las publicaciones científicas, los protocolos, guías clínicas, y hasta las propias historias clínicas debieran incluir apartados donde se contemplen las repercusiones, circunstancias, proyecciones, detalles y características de cada tema tratado y/o cada paciente asistido. No se pueden ni se deben obviar factores de tanta trascendencia.

Cuando se hace cualquier estudio, ensayo clínico, revisión de casos se deben contemplar los aspectos ELS si se desea que se aproximen a la realidad.

Lo mismo puede decirse de los protocolos asistenciales o las guías clínicas. Si no se contemplan los compromisos éticos, las repercusiones legales y las circunstancias sociales en cada situación, no se estarán ofreciendo una aproximación completa a las actuaciones. No creo que sea imperioso poner ejemplos pero, como ejemplo, podría formular desde el área neonatal hasta cuando el recién nacido llega a formar parte del área de cuidados pediátricos, que en el desarrollo de cualquier protocolo sobre la DBT, pasando por las etapas neonatal, lactante y a la diabetes juvenil se requiere obligatoriamente el tener que preocuparse de quienes tienen las responsabilidades de los cuidados y tratamientos, quien se ocupará de administrar la insulina, en el caso de requerirse, y qué le tenemos que decir a la escuela en relación a los cuidados de este tipo de niños y cual es el compromiso ético que todos asumimos. En esta complejidad intervienen la enfermería de APS, 1er. Nivel de atención, la enfermería en el 2do. Nivel y la enfermería escolar que se incorpora a un nuevo modelo de atención y praxis aun en vía de desarrollo como modelo utópico, pero ya existentes en otros países y sistemas escolares sanitarios.

Es así mismo, como en las historias clínicas también abarca el tener presentes ciertos elementos como los consentimientos informados, documentos de voluntades anticipadas (Ética), custodias legales, responsabilidades y demás y, por descontado, la inclusión de la situación social del paciente.

Aspectos bioéticos en el campo de la Neonatología

En el área de la neonatología se ha experimentado un rápido desarrollo tanto del conocimiento científico como del tecnológico, lo que ha conllevado que los enfermeros neonatólogos diariamente se vean inmersos en experiencias que requieran de reflexiones de tipo bioético, permitiendo la interconexión entre los factores: científicos, jurídicos, filosóficos, educacionales, psicológicos, sociales, enfermeros y humanísticos.

La bioética entonces, trata de explicar las relaciones entre los hombres y el entorno en su diversidad biológica, comprendiendo a la propia naturaleza humana. Al mismo tiempo, nos permite reflexionar sobre nuestra evolución y valores, lo que obliga a buscar una solución ante los dilemas en salud y mantener la armonía entre lo individual y lo colectivo, el justo balance entre los valores y objetivos del cuidado: de prevenir y preservar la salud, lograr la sobrevida a corto y largo plazo, ofrecer una razonable calidad de vida y aliviar el dolor y sufrimiento, sin perder de vista los valores, derechos y expectativas de los neonatos y sus familiares.

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Es importante tener en cuenta; que los dilemas éticos legales son cambiantes en el tiempo, siendo los elementos necesarios para evitar una carga desproporcionada, respetando la dignidad y el valor del neonato como persona. Así mismo, ubica al enfermero neonatólogo, con el resto del equipo de salud, para actuar no sólo como expertos en lo científico y tecnológico, sino como actores morales, responsables, además de la generación de afectos por el neonato enfermo y por sobre todo haciendo un esfuerzo en tomar decisiones acertadas e individualizadas en cada paciente.

La Bioética (de bios, vida y ethos, ética), en el diccionario de la Real Academia Española se define como «la disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina/enfermería y la biología en general, así como las relaciones del hombre con los restantes seres vivos». La Bioética es un nombre utilizado por primera vez por el médico oncólogo de Wisconsin (USA) Van Rensselaer Potter en su libro: “Bioética: Un Puente al Futuro” en el que propone la siguiente definición: «Es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, a la luz de valores y principios morales».

Es precisamente este término un problema que despierta gran interés entre los especialistas que tienen que ver con la salud, y que ha demostrado ser capaz de adentrarse en forma general y profunda en aspectos relativos a la conducta de los seres humanos ante la naturaleza y la vida.

Los enfermeros han tenido que modificar gradualmente su actuar ante el proceso salud enfermedad; en parte, originado al paulatino surgimiento de normas bioéticas y por otro lado, por la postura demandante que han adoptado los pacientes y/o familiares. También han contribuido otros factores, como son, los amplios recursos diagnósticos y terapéuticos con que cuenta la enfermería actual, producto de los avances científicos y tecnológicos de las ciencias médicas; la amplia cobertura de información accesible a la población general acerca de las enfermedades, sus causas, cuidados y tratamientos. Ahora es imprescindible, que la relación enfermero paciente se instituya mediante un vínculo de confianza y responsabilidad entre ambas partes: quien brinda la atención y quien la recibe; el paciente que demanda acciones para restaurar su salud y el enfermero que deberá responder con decisiones fundadas en conocimientos y pericia, y conforme a normas, estándares y juicios de valor. De lo contrario puede haber conflictos en la relación enfermero paciente, los que eventualmente pueden llegar a ser del dominio de instancias conciliadoras o judiciales.

La neonatología ha experimentado fundamentalmente en estas últimas décadas un gran desarrollo, basado en la progresiva mejora en los programas de salud al generar protocolos de atención, creación y avances de nuevos fármacos, innovaciones tecnológicas, actualización en los cuidados de enfermería, entre otros, cuyo impacto se traduce en la disminución de las tasas de morbimortalidad neonatal. Al mismo tiempo, traslada consigo la necesidad de identificar en la etapa pre y perinatal a los recién nacidos de riesgos, estableciendo los cuidados especializados y la aplicación de los principios de la bioética imprescindibles en el manejo de esta población tan vulnerable.

Es indiscutible que la práctica clínica de la neonatología apunta hacia un presente y un futuro muy complejos para la toma de decisiones, donde ya no basta el juicio clínico experto del especialista neonatólogo y su equipo, sino considera además los derechos de los pacientes, como la valoración de la autonomía de los padres y el acceso igualitario de todos a la asistencia con criterios de distribución equitativa de recursos siempre limitados y escasos.

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Según documentos y estudios sobre Medicina y Enfermería fetal-neonatal, integrado por expertos en leyes, científicos y teólogos, parten de la realidad de que las decisiones en neonatología deben tomarse en nombre del recién nacido, y en un contexto de permanente incertidumbre. Por lo tanto NO siempre es posible ofrecer respuestas únicas, ni axiomáticas, pues siempre deben tenerse en cuenta las circunstancias que lo abordan, pero no obstante es necesario saber quién ha de tomar las decisiones y cómo deben tomarse. El marco moral esta presente siempre y se encuentra entre todos los argumentos éticos, como: el valor de la vida humana, el principio del mayor interés, las deliberaciones al final de la vida, las consideraciones sociales, culturales y familiares.

Principios Bioéticos

La Bioética tiene Cuatro Principios aceptados a nivel mundial: Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y Justicia, desde los cuales debemos analizar la intervención en la actividad asistencial de los profesionales del campo de la neonatología.

Principio de Beneficencia: este principio implica hacer el bien, prevenir el daño, esto predominará siempre que el paciente sea incapaz, ya sea de facto (por la enfermedad) o de jure (por la edad) y en los casos en que el equipo de salud advierta conflictos entre el bien del paciente y el de la familia, regirá su actuar por el bien del paciente.

La realidad de los indicadores neonatales muestra que, por lo menos en los primeros días, la neonatología es incapaz de establecer con precisión el pronóstico de los pacientes, lo que constituye, sin duda, un desafío. En ocasiones no es posible precisar en forma acertada, cuándo están haciendo el bien (beneficencia) y cuándo atraviesan el terreno de la nimiedad (no maleficencia). Asimismo, no hay un criterio general en nuestra sociedad sobre cuáles de las discapacidades son más aceptables y cuáles se incluirían en una oscura categoría de inaceptables.

Principio de No Maleficencia: “primum non nocere”, el profesional nunca puede poner procedimientos que sean claramente maleficentes, es decir, que estén claramente contraindicados.

Todo Profesional de la Enfermería esta impelido ante su actuación en concordancia con el juramento Nightingale (ver cuadro) y estos principios descriptos junto a otros de carácter internacional y nacional que conforman y se incorporan dentro de los status y rangos constitucionales de nuestro país (argentina), los que nos conllevan a cumplir con el deber de decidir los procedimientos diagnósticos enfermeros y los usos terapéuticos y de cuidados que sean buenos para el neonato enfermo, evitando además caer en una conducta maleficente, si le provoca un daño intencionado.

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Ante esta realidad el enfermero y el equipo de la salud, deben definir cuál es el objetivo o fin que persiguen al brindar atención al paciente, es decir:

1.-Salvarle la vida y permitirle la sobrevida a largo plazo; 2.-Sólo prolongarle la vida porque no es posible la sobrevida a largo plazo, y 3.-Minimizarle el sufrimiento y maximizarle el confort.

En este punto surge el conflicto en la toma de decisiones, cuando olvidando los fines caemos en el uso de toda la tecnología disponible, pensando que siempre su uso será beneficioso.

Olvidamos que los medios a usar deben adecuarse a los fines que se persiguen y que por tanto cuando no sea beneficioso o sea inefectivo, se puede y se debe plantear decisiones de limitar el esfuerzo curativo, de lo contrario caemos en la obstinación terapéutica que es maleficente.

Ante este dilema se han elaborado documentos sobre la limitación del esfuerzo terapéutico en las unidades de neonatología, bajo el título: “Limitación del esfuerzo terapéutico en las Unidades de Neonatología” incluyendo un conjunto de recomendaciones, con el fin de garantizar que la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico, justificado desde el punto de vista ético y legal y, por esta razón, definen a un conjunto de requisitos que se tienen que cumplir antes de tomar alguna decisión al respecto, y que creo a mi juicio es aun materia pendiente en Nuestra Institución y que debiera estar ya plasmado.

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El neonato enfermo también es un sujeto moral, y si bien su capacidad para tomar decisiones es nula y está alterada por su edad, no está anulada como se planteaba en épocas pasadas, por lo tanto tiene derecho a tomar todas aquellas decisiones que afectan a su cuerpo y a su vida, subrogada a sus padres y/o representantes para poder así ejercerlo, aquí podríamos decir, que a mi criterio, enfermería es el albacea (interlocutor o intermediario) nato necesario entre ciencia medica, familia, y las decisiones terapéuticas reñidas con la razón y el principio de maleficencia.

Principio de Autonomía: por este principio cada individuo tiene derecho a tomar decisiones y dar un consentimiento informado.

Es deber del enfermero y del equipo informar con veracidad los beneficios y riesgos que se pudieran correr ante las posibles conductas en relación a los diagnósticos enfermeros planteados (no estáticos) y los tratamientos terapéuticos abordados, lo cual es un requisito indispensable ante cualquier eventualidad en la práctica diaria, en donde la confianza es necesaria, pues este principio es violado cuando se omite toda la información. Es de vital importancia que desde el primer contacto con el neonato y sus familiares se le muestre seguridad y confianza, explicarles todo lo concerniente a la enfermedad, su posible etiología, secuelas a corto o largo plazo, las pruebas que se han de realizar, los diagnósticos y cuidados enfermeros a realizarse, entre otros aspectos; y para ello debe generarse un espacio de dialogo entre los familiares y enfermería que propugnen este encuentro (informe de enfermería, que va mas allá de la comunicación que se origina en el horario de ingreso de las madres y/o visitas de padres y familiares) generándose así la confianza mutua y necesaria para el mejor desempeño de la tarea diaria.

El Consentimiento; significa acción y efecto de consentir, autorizar, permitir, conceder, existencia de voluntad a fin entre dos partes o mejor aún acuerdo entre dos voluntades. Este consentimiento informado necesario para cualquier tipo de intervención de enfermería y no solo la médica, será más necesario cuanto menos urgente y más experimental sea la intervención y tanto más aconsejable cuanto mayor sean los riesgos de la intervención y más dudosa sea la proporción entre los riesgos y los beneficios.

El consentimiento informado No libera al enfermero de su responsabilidad por una intervención negligente, imprudente o realizada con impericia, solo lo liberará cuando ante la materialización de un riesgo propio de una intervención el paciente o su familia reproche el no haber sido informados adecuadamente o de habérsele comunicado la existencia de otras alternativas que le hubiera permitido optar, (como ejemplo, podría mencionar: la colocación de epicutaneas, entre otros.

Enfermería, así como el resto del equipo de Salud, deberán respetar las decisiones tomadas, en los casos particulares, tomados por sus padres y/o representantes después de recibir una adecuada información y estando libre de coacciones internas o externas. Su elección, sea aceptación o rechazo del procedimiento presentado, debe respetarse aunque no coincida con lo que enfermería y el equipo de salud consideren lo mejor, aunque esto debiera ser informado al Comité de Ética para que estas u otras decisiones no impliquen a futuro elementos jurídicos de demandas o reclamos por aquellas situaciones en las que ciertas patologías entren en

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controversias o discrepancias entre los actores intervinientes ( padres, tutores, equipo de salud, otros) y que debiera corresponder el tener informado y documentado tanto en la Historia Clínica, así como en los archivos registrados en una participación mas contundente y activa por parte del Comité de Ética, aunque su decisión no sea normativa, sino consultiva.

Cuando se trata de neonatos, el principio de autonomía se traslada del niño, a los padres, y los profesionales deben luego de realizado cuanto accionar este a su alcance, el respetar las decisiones tomadas por sus padres y/o tutores, o la intervención de la justicia en su defecto, pues entra en juego los principios de: la libertad, el derecho a la vida, entre otros, ya que así lo asiente nuestra Constitución Nacional.

El concepto de justicia en la atención de enfermería debe cubrir y convertir las necesidades básicas insatisfechas en satisfechas, con la predisposición de asignar equitativamente y según criterios de justicia distributiva, los recursos enfermeros. Por lo que está obligada a tratar a las personas con igual consideración y respeto en su vida “social”.

Principio de Justicia: todos somos iguales ante la ley, asumiendo que nuestros derechos terminan donde comienzan los del semejante, y en virtud de este principio, en la atención asistencial, no es obligatorio poner más que lo indicado y no poner o quitar lo que no está indicado. Esto importa para definir las asignaciones de recursos humanos especializados y materiales, por parte de los entes públicos estatales y privados encargados de la salud en el sector, región, provincia, o en todo el país.

Es sabido, que la política económica invariablemente, ha influido en la prestación de servicios de salud. El conjunto de trabajadores en esta área tienen y seguirán teniendo un rol fundamental para encontrar estrategias ante esta crisis, ejerciendo actos/praxis enfermeros con calidad y humanización, revalorando la base de su atención, es decir, la relación: enfermero, neonato, familia, sociedad.

Es innegable el desafío actual y urgente que tenemos en enfermería para participar de todos los espacios políticos sanitarios, a fin de analizar la asignación de recursos presupuestarios para avanzar en el campo de la determinación pre-natal (APS), de la viabilidad en las situaciones patológicas fetales, y de educación, en la participación que podamos tener en el refuerzo para corregir la permanente aparición de anomalías congénitas por déficits de la praxis perinatal, en el manejo de recién nacidos con secuelas crónicas de diverso origen en la rehabilitación y apoyo familiar y social que se requiere en este nuevo escenario epidemiológico.

En neonatología, podemos citar algunos de los siguientes principios:

Cada recién nacido tiene una dignidad intrínseca en virtud de la cual merece todo cuidado que considere el mejor bienestar para él.

A todo neonato, independientemente de sus limitaciones, se le debe ofrecer cuidado humanizado y tratamiento adecuado.

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Los responsables de su atención tienen la obligación de proveer toda forma de cuidado razonablemente orientado al mejor interés del niño.

Los tratamientos en el mejor interés del recién nacido deben otorgarse siempre. Esto puede significar que muchas veces el mejor interés del niño es desistir proponiendo los cuidados y tratamientos mínimos y vitales (oxigenación, hidratación, alimentación y ausencia de dolor) para que este muera dignamente, si no hay tratamientos curativos.

Los padres de los niños tienen la principal responsabilidad moral y de decisión en nombre de sus hijos, salvo en los casos en que ésta decisión sea contraria al mejor interés del niño.

La abstención o suspensión de tratamientos se puede considerar cuando éstos se estimen inútiles y que sólo están prolongando el proceso del buen morir, o cuando están imponiendo una carga emocional y de sufrimiento que no guarda relación con el beneficio que eventualmente pueda tener el paciente.

Si se toma la decisión de no otorgar o de suspender un tratamiento, tanto el niño como su familia deben recibir cuidado y apoyo dignos para soportar el proceso de la agonía y la muerte.

Problemas Éticos que frecuentemente surgen en Neonatología

En las Normas Neonatales preestablecidas, se suscitan los siguientes dilemas del actuar diario:

1. Diagnóstico prenatal de malformación severa o incompatible con la vida.

En algunos países se autoriza el practicar el aborto en estas condiciones. Sin embargo, el poseer la información de malformación severa o de un cariograma que demuestre una anomalía incompatible con la vida, ayuda al Neonatólogo a limitar los esfuerzos de reanimación al momento de nacer. “El Cariograma”, es un tipo de exámen que se realiza para identificar variaciones en el número o estructura de los cromosomas (citogenéticos), o bien, para identificar variaciones en la secuencia de ADN, que se correlacionan con enfermedades o riesgo elevado de desarrollar una patología determinada. De manera muy general, se puede señalar que existen dos tipos de estudios genéticos: Estudio cromosómico (cariograma): Analiza el número y la estructura de los 23 pares de cromosomas. En la especie humana habitualmente se estudian los cromosomas que se obtienen luego de un cultivo de linfocitos de sangre periférica, pero también puede realizarse en médula ósea, fibroblastos, líquido amniótico, restos de aborto, gónadas y en teoría de cualquier tejido susceptible de ser cultivado. Con este examen se detectan anomalías numéricas (trisomías 21; 18; 13; monosomía X, etc.) y estructurales como traslocaciones, deleciones, inversiones, duplicaciones, entre otras. Estudios moleculares: Entre éstos destaca la secuenciación de ácidos nucleicos (ADN). El objetivo fundamental de muchos estudios genéticos es detectar la secuencia de nucleótidos, que componen una región del genoma, un gen o una parte de él. Se utiliza en el estudio de enfermedades monogénicas (alteración de un solo gen), como por ejemplo acondroplasia e hipocondroplasia, que son un tipo de displasia esquelética que se manifiesta como talla baja.

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2. El apoyo que debe recibir un prematuro extremo.

3. Se sabe que la viabilidad extrauterina está dada por la capacidad de los pulmones de tener un grado de desarrollo suficiente como para un intercambio gaseoso, con o sin la ayuda de ventilador y/o surfactante. El límite aparentemente está alrededor de las 25 semanas de gestación. Como no siempre es posible tener certeza de la edad gestacional, probablemente, se deberá tomar la decisión de darle todo el apoyo si frente a las primeras maniobras de reanimación se aprecia respuesta.

4. El apoyo que debe recibir un asfixiado severo.

5. Debe darse un plazo prudente de realización de maniobras de reanimación. Si no hay respuesta, éstas deben suspenderse, ya que esta evolución de alguna manera marca el profundo grado de daño orgánico secundario a la hipoxia.

6. Proporcionalidad terapéutica.

7. Evitar o suspender tratamientos a pacientes, en quienes, por la complejidad de su condición patológica, no hay proporcionalidad entre las intervenciones y los resultados esperados.

8. Prescripción de no reanimar.

9. Recién nacidos cuya condición clínica es tan grave y compleja, o que en su evolución han ido agravándose, y de quienes no se espera una recuperación de su estado, y presentan episodios de apnea, es lícito dejar establecido que por no prolongar la agonía del paciente, no deben realizarse maniobras de reanimación.

10. Cualquiera de los casos señalados requiere de un análisis de parte del equipo tratante, que muchas veces no es fácil y en muchas ocasiones necesitarán apoyarse en un Comité de Ética, constituido por un grupo de personas con conocimientos de los problemas bioéticos y que ayuden al equipo tratante a tomar las decisiones mas difíciles en esta materia.

Partiendo de las reflexiones expuestas, podemos concluir que la participación del enfermero neonatólogo, el resto del equipo de salud, los padres y su familia en la toma de las decisiones, exigen de una gran capacidad y dedicación, con un énfasis en la comunicación que permita sortear los obstáculos, y además, es necesario, para replantear el enfoque hegemónico tradicional con un nuevo tipo de discurso que sea multidisciplinar e inclusivo.

Acrecentar el conocimiento de los dilemas neonatales desde el interior del mismo equipo de salud, integrando al análisis y reflexión las distintas visiones del enfoque ético que pueden tener cada integrante del equipo de salud, y desde fuera con los enfoques de la antropología, la sociología, la psicología, la legislación, la cultura y teología familiar, así como las

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posibilidades ciertas y no probables en la asignación de recursos técnicos, humanos, materiales y económicos en las políticas efectivas y aplicables en esta materia y que sean sostenidas en el tiempo para garantizar los cuidados post alta, del neonato sea por políticas seguras y sostenidas a nivel nacional, provincial y/o municipal..

Percibir los valores del paciente, su familia y la cultura de su entorno social, tanto a nivel micro como a nivel macro. Es permitir avanzar en el campo de la promoción, entregando elementos para la reflexión y el análisis de los valores y preferencias de las personas a nivel de atención primaria, garantizando la disminución de los casos perinatales que conllevan a la intervención del 2do. Nivel de atención, con los costos que estos conllevan.

Los avances en el campo de la Neonatología, transitados en las fronteras de la vida donde incesantemente se espera una victoria sobre la enfermedad o la muerte, han estado manifiestos por hechos casi milagrosos. Esta visión victoriosa invita, en considerables situaciones, a padres y familiares a tener mayores expectativas que las reales, situación que se extiende de igual forma a los medios de comunicación social y a la sociedad en general, y que como sociedad aún no estamos totalmente preparados para asumir la muerte como un echo natural y menos aun la de un recién nacido.

Reflexión

La bioética no es una sencilla abstracción sobre las relaciones entre ciencia y sociedad, sino que trata de explicar las relaciones entre los hombres y la naturaleza en su diversidad biológica, comprendiendo a la propia naturaleza humana. Al mismo tiempo nos permite reflexionar sobre nuestra evolución y valores, lo que obliga a todos los implicados: profesionales de la salud, pacientes, familia, sociedad y estado, a buscar una solución ante los dilemas en salud y mantener la armonía entre lo individual y lo colectivo, con los cambios y avances del tiempo.

Por eso, es preciso que los enfermeros del campo de la neonatología busquemos el justo equilibrio entre los valores y objetivos de la enfermería: de prevenir y preservar la salud, lograr la sobrevida a corto y largo plazo, ofrecer una razonable calidad de vida y aliviar el dolor y sufrimiento, sin perder de vista los valores, derechos y expectativas de los neonatos y sus familiares. En los neonatos, las decisiones deben ser razonadamente orientadas en esta misma dirección: debe haber un justo equilibrio entre los valores, derechos y obligaciones entre las partes: neonato, equipo de salud, padres o representantes, quienes deberán perseguir el beneficio del niño, previendo, que su calidad de vida pueda verse disminuida por algunas decisiones riesgosas, Así pues, los debates acerca de la insignificancia de los tratamientos se plasman en varios escenarios; donde unos competen a la medicina, otros a la vida social, y unos más, a la ética y a las normas legales.

Igualmente importante es recordar, que los padres son actores vinculantes y trascendentales, por lo que no debemos percibirlos como una interrupción al desempeño de la tarea asistencial. Al contrario, es reflexivo mantener una comunicación continua con la familia, sin entrar en detalles médicos y técnicos excesivos sobre la evolución del neonato, cuidando que la información sea

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veraz, adecuada, clara y suficiente para lograr la comprensión de las indicaciones y acciones terapéuticas abordadas o que por la gravedad se podrían realizar y no por ello ser efectivas.

Finalmente, podemos señalar que considerando los aspectos bioéticos en el campo de la neonatología, es imperioso favorecer toda intervención y praxis en el quehacer enfermero, para que cumpla en la mejor forma sus propósitos de defender la vida del neonato, aliviar sus sufrimientos, recuperar su salud, minimizar las secuelas, respetando su dignidad y los valores. Así mismo, el equipo de salud, debe actuar no sólo como un experto en lo científico y tecnológico, sino como un actor moral responsable, afecto por el neonato enfermo y sobre todo haciendo un esfuerzo por tomar decisiones acertadas e individualizadas en cada paciente.

El Personal de Enfermería en la Planta de Neonatología.

Posiblemente sea dentro del equipo de trabajo multidisciplinar en estas unidades en que los profesionales más implicados sean los enfermeros junto con los pacientes neonatos, los que alcancen obtener un buen fin, o el mejor fin y para que esta premisa de implicación llegue a penetrar dentro del espíritu del cuidado, se deben de dar los siguientes requisitos:

1. Conocer su función: La función de la enfermería en los servicios de neonatología está fundamentada en la identificación, el seguimiento y control de los cuidados de salud de los neonatos. La piedra angular de esta definición viene definida por el concepto de cuidados y definidos estos como "todas aquellas intervenciones de salud y promoción de esta, específicas de los niños recién nacidos". Estas intervenciones deben de ser normalizadas y estructuradas adecuadamente, actualmente la NIC (Nursing Intervencions Classification) que traducido al español CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) es el organismo que se encarga de esta tarea, entre otras Instituciones, y que en lo particular debiéramos constituir las nuestras, apropiándonos así de nuestras responsabilidades en materia de la praxis neonatal.

2. Conocer sus límites: Los límites del profesional de Enfermería en los servicios de neonatología deben de ir definidos por el nivel de preparación y pericia del profesional. Comienzan desde que el neonato toma contacto con el mundo exterior, hasta que cumple un mes de edad. Conlleva cuidados desde los más básicos de protección e higiene de la salud hasta los más específicos de mantenimiento de la vida en condiciones óptimas.

3. Tener conocimientos en la aplicabilidad de los cuidados: Los conocimientos de los profesionales de Enfermería en un porcentaje muy elevado vienen dados por su experiencia, pero sin duda alguna, con el desarrollo de estos profesionales deben de venir dados por el nivel de adquisición de conocimientos científicos que redunden en las intervenciones que se aplican a los neonatos. Estos conocimientos se adquieren por medio de:

o Lectura de bibliografía adecuada a los cuidados neonataleso Lectura crítica de revistas científicas referentes a los cuidados neonataleso Revisiones sistemáticas de problemas específicos de los cuidados neonataleso Ateneos de casos.

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o Cursos de capacitación, certificación y recertificación propias de su área y especificidad.o Otros.

4. Tener experiencia en la aplicabilidad de los cuidados: La experiencia en muchas ocasiones viene ligada a los años de experiencia, pero esta circunstancia puede ser errónea, la experiencia viene dada por el grado de conocimiento y aplicabilidad sobre un cuidado especifico neonatal, a mi me pueden haber enseñado mal a hacer una técnica de cuidado y desde luego yo creer que esa técnica es la idónea, para comprobar este tipo de experiencias desde luego hay que tener espíritu de mejora y de investigación.

5. Tener capacidad para mejorar: Esta capacidad viene dada por el grado de implicación que el profesional tiene con su paciente, no viene dada como muchos autores dicen enfocando todo a incentivos, los incentivos profesionales no deben de ser económicos, se supone que los profesionales cualificados deben de percibir un salario digno y equiparado a su nivel de conocimiento y responsabilidad. Para mejorar en los cuidados es importante que se cumplan las premisas anteriores y después de cumplidas, el grado de implicación con sus pacientes es el que nos va a dar los vectores de mejora de los cuidados, desde luego estas direcciones son las fuentes más adecuadas a la investigación en el campo de los cuidados en general.

Los conceptos sobre la importancia de los profesionales de enfermería en las unidades neonatales son variados respecto al país en que se trate, y desde luego hay que considerar que:

1. A mayor número de profesionales no siempre implica mayor calidad en los cuidados, aunque juega un rol importante.

2. El costo de los cuidados redunda mucho en el número de profesionales.

3. El nivel de preparación profesional es directamente proporcional al nivel de calidad de los cuidados.

4. El producto enfermero en la unidades neonatales tiene que ver mucho con la preparación Profesional, el número de profesionales y los resultados obtenidos

Los profesionales de enfermería los podemos encuadrar en:

1. Titulados: Actualmente existen los títulos de Licenciatura en Enfermería, Enfermería Universitaria y/o Terciaria, que con ellos se ha aumentado la calidad asistencial en nuestro entorno y el Auxiliar del Enfermero.

2. Pos Graduado de Especialistas: Hay dos o tres especialidades desarrolladas a nivel País, la especialidad de Puericultura y Perinatología, Pediatría y la Especialidad Neonatal.

3. Formación Pos Graduada: La formación profesional en la rama sanitaria pasa por diferentes ciclos: Diplomados Universitarios, Master y Doctorados, en diversas ramas a nivel

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Nacional y del Extranjero, sean disciplinar o multidisciplinar, y enfocados a la rama de la Salud, u otras ramas que indirectamente poseen una directa intervención en el sistema sanitario.

La situación actual de los reclamos por responsabilidad profesional en la especialidad.

Expondré algunas preguntas que nos pueden orientar a deliberar y reflexionar la praxis, y para lograr un mejor camino para prevenir “la litigiosidad indebida”, destacando la importancia de generar una buena relación enfermero-paciente/familia, así como también diversos aspectos de la seguridad del paciente.

¿Son frecuentes los reclamos por responsabilidad profesional en Pediatría/ Neonatología? ¿A qué responde el fenómeno y cuáles consideran que son las principales medidas de prevención para evitarlos?

Las demandas se han ido incrementando. Si bien los enfermeros pediátricos/neonatales no pertenecen al grupo más afectado, hubo un aumento, siempre en un nivel inferior a lo que pueden ser otras áreas. En pediatría, los más afectados son los enfermeros neonatales.

La litigiosidad se da en relación con la atención del paciente. Pero Muchas veces debemos cuestionar lo que se conoce como “litigiosidad indebida”, porque nadie podría cuestionar el derecho a que haga su reclamo. Pero tampoco hay dudas de que existe un número de estos reclamos sin un sustento real. No obstante, también debemos mirar la otra parte: cuál es el accionar de enfermería que justifica ese reclamo. En este sentido está muy presente el concepto del “error”, que produce morbilidad y muertes de muchos pacientes en todo el mundo.

Con respecto a la frecuencia no hay datos precisos. Hay una sensación de que hay demasiadas demandas y que se incrementan. Se trata de una “sensación” que tiene bastante correlato con la realidad, pero no hay cifras estadísticas. En cuanto a las demandas en sí mismas, la mayoría están vinculadas con neonatología porque arrastran lo obstétrico. Por lo general se trata de niños prematuros, de muy bajo peso, con mayor frecuencia y días de internación, mayores intervenciones y posibilidades de complicación. Pero todo esto como parte de las consecuencias de la asistencia previa y no como errores de enfermería neonatal exclusivamente.

Parece que producida determinada secuela durante la atención, automáticamente deviene una posibilidad de demanda, al conjunto del equipo de salud.

Otra cuestión es que en pediatría –y esto es un hecho conocido y de sentido común-, normalmente “son los hijos los que entierran a los padres” y no a la inversa. La enfermedad grave o la muerte de un pequeño son hechos antinaturales por definición, al menos así es vivido por la gente, de manera tal que es mucho más difícil de aceptar.

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También existe la promoción de avances tecnológicos que permiten curar enfermedades que antes eran mortales. Esto hace que si un pequeño muere o queda con secuelas importantes inevitablemente se piense en el fracaso del tratamiento, aún cuando se haya puesto en juego todo lo que correspondía desde el punto de vista terapéutico.

En cuanto a las causas del aumento de la litigiosidad, otra cuestión que parece importante destacar tiene que ver con el ejercicio profesional: hay que dedicarle tiempo al paciente, establecer una buena relación, tener una mirada más amplia sobre la familia. Este es el mejor elemento de prevención.

Pediatría es una de las especialidades con menos demandas porque en general pediatría y esto se sostiene muy fuertemente desde la Sociedad Argentina de Pediatría, SAP, pues es el médico y el enfermero de familia, de niños y adolescentes, quienes tienen una mirada más ampliada cada vez que realizan un acto pediátrico. Esa mirada sobre la familia, sobre qué es lo que sucede con la interrelación del padre y la madre o los abuelos por ejemplo, lo que permite un acercamiento más estrecho, e inclusive hace que él mismo forme parte de la familia por muchos años.

Por eso una buena relación enfermero-médico-paciente/familia es la mejor forma de prevenir situaciones de reclamo. Porque cuando se dan estas situaciones difíciles antes mencionadas, la familia siente a los profesionales de la pediatría y la neonatología como parte de “su equipo”; es alguien que ha estado a la par, guiando la situación, ayudando y trabajando con ellos.

Esto es una fortaleza que tiene la pediatría/neonatología y que hay que preservar. Probablemente otras especialidades no hayan encarado esta cuestión de la misma manera. Por otra parte, cuando hablamos de neonatología, hay que destacar que hoy los niños empiezan su vida muchas veces rodeados de procedimientos invasivos en una terapia; y que el 50% de la mortalidad en chicos internados con bajo peso en las salas de neonatología corresponden a infecciones vinculadas al cuidado de la salud, que en ocasiones son inevitables porque no se puede tener una tasa de infecciones igual a “cero”. Sin embargo, una institución que tiene protocolos para disminuir el error enfermero/médico y efectuar un buen manejo de la prevención de infecciones vinculadas al cuidado de la salud, posee el mejor argumento ante eventuales situaciones de litigiosidad; porque si bien la tasa nunca puede ser igual a “cero”, queda en evidencia que se hace un trabajo consciente.

Otra cuestión es la seguridad de los pacientes, es decir, las normativas respecto al control de las infecciones hospitalarias y los protocolos a seguir, debieran hacerse cumplir para cualquier actividad sanitaria riesgosa. Hay que insistir mucho en lo que es la seguridad del paciente, un tema tomado por la OMS como prioritario para los países miembro, como lo es argentina. En nuestro país se están haciendo algunas cosas al respecto pero todavía falta mucho, a mi consideración. Para poder “contraatacar” a este fenómeno de la litigiosidad indebida tenemos que demostrar fuertemente que estamos empeñados en que cuando se produce alguna complicación, la misma es el fruto de la imposibilidad de haberla prevenido. Las sociedades científicas trabajan

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en este punto, pero todavía falta bastante. Incluso hay pequeñas acciones que pueden producir grandes resultados, como por ejemplo el lavado de manos. El tema del lavado de manos es una medida sencilla, en este momento existe un protocolo que habla de los 5 tipos de lavado de manos. Un programa de control de infecciones hospitalarias que comience con un eficiente lavado de manos baja hasta el 30% de las infecciones vinculadas al cuidado de la salud, que se pueden dar tanto durante la intervención como en el ambulatorio de un paciente. Y esta medida tan sencilla cuesta mucho cumplimentarla o lograr un nivel de adherencia de un 100 %.

Sin embargo, algo interesante que surge de esto, es que sobre el aumento de la litigiosidad, se introduce el tema de la seguridad del paciente. Esto es algo muy importante porque tenemos que estar preocupados por las dos cosas: por el incremento de los juicios; pero también insistir sobre la seguridad del paciente, con demostraciones que puedan ser evidenciadas por la sociedad.

¿Se observan algún cambio en el desempeño de la especialidad como consecuencia de la Ley de derechos del paciente, la historia clínica y el consentimiento informado?

Estas acciones que figuran en la norma deban ser cumplidas por ley, porque son acciones que se cumplen por formación y aptitud, y que debieran de ejercerlas independientemente de que exista una ley.

Es interesante saber por qué fue necesario que se establezcan por ley estas cuestiones, porque allí probablemente esté la explicación sobre qué es lo que pasa con la profesión médica y de enfermería, con la relación entre la sociedad y el conjunto de los equipos de salud.

Cuestiones como la Ética, Bioética y los Aspectos Legales se estudian en la facultad y son parte de la formación del enfermero. Por eso, lo interesante es que enfermeros, sociedades científicas y gremios nos preguntemos por qué aun estamos tan deficitarios en materia protectiva en el desempeño de la praxis diaria y el gerenciamiento a la hora de disponer de los recursos humanos necesarios entre otros, para realizar una adecuada prestación profesional. Tampoco se debe olvidar que si bien la formación contempla algunos de los aspectos mencionados, también ha carecido durante mucho tiempo de elementos conceptuales importantes, vinculados no solo con la buena atención del paciente sino también con la protección del propio profesional. Por ejemplo, elaborar una buena historia clínica de enfermería tiene, en primer lugar, la ventaja inapreciable de que el paciente tiene un seguimiento ordenado y está correctamente atendido; pero también es el mejor documento que puede defender el accionar de enfermería. Muchos de estos aspectos enfermeros-legales no siempre han sido o son claramente enseñados desde la formación tradicional.

¿Qué particularidades presenta el consentimiento informado en Neonatología y Pediatría?

El consentimiento informado es todo un tema. Cuando uno habla de niños está hablando de menores que no tienen la capacidad de resolver por sí mismos, de manera tal que el

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consentimiento es firmado, luego de la correcta comprensión, por los padres o tutores, y si el pequeño está en una edad adecuada brinda un asentimiento informado.

En este sentido es muy importante lo que dice la Ley básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, la cual brindó a los menores gran amplitud ante la posibilidad de consentir. En la reglamentación inicial de esa ley podían consentir por sí mismos los mayores de 18 años. Pero el decreto reglamentario que estipulaba ese límite etáreo fue modificado y se puso en forma genérica que cualquier persona (sin mencionar edad) que acuda a un servicio pidiendo asistencia médica debe ser atendida, porque se da por supuesto que si recurre a un servicio médico está en condiciones de comprender y aceptar; siempre bajo el criterio del médico/enfermero y dependiendo de la práctica.

Hoy el consentimiento informado pasó a ser un instrumento NO SOLO de los médicos, que lo debemos ver como una cuestión legal y aún no lo hemos incorporado a la relación enfermero paciente. Esto es muy difícil de integrar, principalmente porque hay resistencia de los médicos hacia determinadas actividades de autonomía profesional de enfermería en cuyos textos elaborados por abogados; se refieren siempre a una relación medico paciente y a la dependencia enfermero-paciente, que es un error a corregir en el tiempo, ya que si bien ambas profesiones trabajan en total armonía, enfermería por sus capacidades y actividades propias y su ley de ejerció profesional deberían de incorporar un consentimiento autónomo y que por su propia practica diferente a la practica medica difiere del actual consentimiento medico.

¿Existe una actitud proactiva de parte de los enfermeros en relación a la prevención del riesgo enfermero-legal?

En la Práctica No, pero día a día aumenta el interés por estar mas formado y capacitado en la materia tanto sea en la atención en enfermería pediátrica/neonatal, así como de la enfermería ético legal y social, en proteger su praxis y sus intereses socio económicos y formativos incorporándose a las aseguradoras de mala praxis. Por eso es importante que las Asociaciones Profesionales tengan como fin, en primer lugar, promover y fomentar la salud de todos, mas aun de los grupos mas vulnerables: neonatos, niños, y adultos mayores, y los grupos de riesgo relacionados a enfermedades crónicas. Así mismo, y por otro lado la capacitación de los enfermeros pediátricos y neonatales, se hace necesario resaltar el hecho en que hay que fortalecer la relación enfermero-paciente/familia, al responder cada día mas a la convocatoria interna de capacitación en nuestra propia Institución. Esto es visible en el fuerte trabajo en cuanto a la actividad que se realiza dentro del propio Hospital Pedro de Elizalde, en la responsabilidad asumida por la coordinación del Comité de Docencia e Investigación en Enfermería Pediátrica, pero quizás lo que se debería reforzar es el espacio y compromiso en desarrollar la Investigación, pues creo a mi humilde entender, que es una materia aun pendiente, pero no difícil de promover, por el bien de nuestro desarrollo científico permitiendo brindar mejores cuidados basados en los resultados arribados en las investigaciones realizadas, mejoraremos la praxis en relación de los niños y familia, puestos a nuestro cuidado, promoviendo un trabajo basado en los consensos y herramientas clínicas, el uso de protocolos generales y particulares, dependiendo el área de

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intervención y la aplicación de los resultados de nuestras propias investigaciones que, ante determinadas situaciones o “planteos legales fabricados o no”, permitan respaldar el accionar de la enfermería.

Lo interesante es la adherencia cada vez mayor de los enfermeros hacia la formación continua. Y esto nos favorece, ante la aparición de un litigio y también para elevar la calidad en la praxis diaria. Todo el cuerpo de consensos y recomendaciones que se tienen, es un sustento y un respaldo para el enfermero que ejerce su profesión, debiéndose crear espacios de reflexión, creándose grupos operativos de trabajo focalizados en los problemas y temáticas generales y/o particulares, para mejor aplicar en el entramado socio sanitario en el que nos desempeñamos.

Sabemos que todas las especialidades tienen consensos, protocolos que permiten en el aval científico su mejor praxis. La importancia radica en la gran contribución que brindan a la asistencia, porque es justamente la obtención de mas grupos de especialistas lo que determina de qué manera deben realizarse los cuidados y tratamientos para determinadas patologías, de acuerdo a determinados elementos probados.

En segundo lugar, si el enfermero se ajustó a esa herramienta en su accionar, y lo puede demostrar a través de la documentación correspondiente, es un aval en caso de que tenga un litigio. Sumado a esto, hoy además, con el conocimiento expandido a través del internet, los padres acceden a información fuera de contexto, parcializada, que muchas veces es la que puja un tema de litigiosidad indebida.

Por eso insisto, que la mejor prevención es una buena relación enfermero, paciente, familia, porque si esa familia se siente con la confianza para preguntarle a su enfermero si esa herramienta nueva que encontró en internet hubiera sido útil; seguramente vaya a confiar en esa palabra y permita que la respuesta tenga otra proyección.

ASPECTOS LEGALES EN ENFERMERIA y MANEJO DE RIESGOS

No hace mucho tiempo los medios de comunicación publicaron un caso ocurrido sobre el “aterrador error profesional” de una enfermera en España en el Hospital Marañón, en donde un recién nacido falleció cuando la enfermera le administró el alimento por vía intravenosa en lugar de hacerlo por la sonda nasogástrica, como estaba prescripto en la Historia Clínica (hoja de Indicaciones).

Examinado el acontecimiento por el Comité de Expertos del Consejo General de Enfermería de España, se llegó a la conclusión de que la enfermera, si bien tenía experiencia en otras áreas, no tenía la formación adecuada para ser asignada a la unidad de neonatos. Por otra parte, la dirección del hospital habría incumplido con la legislación vigente al enviar a esta profesional a neonatología sin que contara con la especialización suficiente para trabajar en una unidad crítica que, por su elevada complejidad, requiere de competencias de vanguardia.

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Aunque el hecho se menciona como algo absolutamente excepcional, dicho error también se ha ve en nuestro país como una constante ante la necesidad de realizar la cobertura del plantel de enfermería cuando la falta de Recursos Humanos específicos no es suficiente, entorno a este suceso nos cabe ponernos a reflexionar acerca de la responsabilidad que les cabe a los enfermeros en el ejercicio de su profesión.

En estos tiempos, y siguiendo el incremento de los juicios contra los médicos, ha comenzado a verse reclamos por mala praxis contra enfermeros acusándolos de impericia, imprudencia o negligencia en la realización de tareas de su exclusiva competencia y responsabilidad. La perspectiva entonces es que con el progreso de la enfermería como verdadera profesión autónoma en donde muchas veces deben tomar decisiones, la frecuencia de demandas contra enfermeros aumente sin que estos puedan contar ya con la protección de la relación de dependencia que se tenía con la ley 17.132 del ejercicio de la medicina y de sus dependientes (Profesiones de colaboración, en donde estaba encuadrada enfermería, antes de la ley de enfermería 24.004, 12.245 y la 298 de la CABA por mencionar algunas)

Recordemos que: En nuestro país, el marco regulatorio del ejercicio de la enfermería está dado por la Ley Nacional 24.004 (año 1991), su reglamentación 2.497 (año1993), por la Ley 298 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (año 1999) y por la Ley 12.245 de la Provincia de Buenos Aires.(1999), entre otras.

Las leyes, muy similares entre sí, definen los requisitos, derechos, obligaciones y prohibiciones de esta actividad. Todas reconocen dos niveles para el ejercicio de la enfermería: el nivel profesional y el nivel auxiliar. Entre las muchas competencias específicas del nivel profesional se incluyen la realización de algunas actividades relativamente invasivas no permitidas al personal auxiliar, tales como colocar sondas y controlar su funcionamiento, controlar drenajes, realizar punciones venosas periféricas, realizar curaciones simples y complejas que no demanden tratamiento quirúrgico, participaren los tratamientos de quimioterapia y diálisis y controlar a pacientes conectados a equipos mecánicos y electrónicos.

La acción del auxiliar, en cambio, se encuentra mucho más restringida por ley, limitando su accionar en general a tareas de apoyo que hacen al bienestar y a la nutrición del paciente.

La ley específicamente prohíbe a los profesionales enfermeros actuar bajo relación de dependencia técnica o profesional de quienes sólo están habilitados para ejercer la enfermería en el nivel de auxiliar (art. 10º). Asimismo, las instituciones y los responsables de su dirección o administración que contrataren para realizar las tareas de la enfermería a personas que no reúnan los requisitos exigidos por la ley o que directa o indirectamente las obligaren a realizar tareas fuera de los límites de cada uno de los niveles mencionados, son pasibles de las sanciones previstas en la legislación vigente, sin perjuicio de la responsabilidad civil, penal o administrativa que pudiere imputarse a las mencionadas instituciones y sus responsables

Causas de Demandas en Enfermería

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Un enfermero/a puede ser demandado por daños ocasionados al paciente a raíz de:

No haber advertido en tiempo y forma cambios serios en la condición del paciente (deterioro del sensorio, signos vitales anormales etc.)

Habiendo advertido cambios serios, no actuó adecuadamente ni informó al médico.

Errores de medicación (de vía, de dosis, de paciente)

Inadecuada utilización de aparatología médica

Falla en la evaluación del riesgo de caídas de un paciente y pobre planificación.

Complicaciones de vías intravenosas (flebitis, infiltraciones, daños por extravasación)

Daño a nervios en vías intramusculares (ej: ciático)

Inadecuado manejo de úlceras por decúbito

Falta de supervisión del personal auxiliar: así como el médico delega funciones en los enfermeros, el personal de enfermería también delega órdenes en el auxiliar de enfermería, lo que hace que se asuma una obligación de supervisión con responsabilidad solidaria por los errores cometidos por el auxiliar.

Algunas de estas situaciones (ej: infiltraciones, flebitis, úlceras por decúbito) son complicaciones habituales y no necesariamente desencadenan responsabilidad profesional. Para que esta se configure debe haberse ocasionado un daño al paciente por culpa de una acción negligente, imprudente o imperita del enfermero. En un eventual juicio, la pregunta que el juez realizará a los peritos será: ¿Actuó este enfermero de acuerdo al estándar de cuidado que se espera de un profesional o auxiliar medio? Si la respuesta es afirmativa, no habrá entonces un caso de mala praxis.

La importancia de la comunicación y el rol de enfermería en la prevención de demandas por mala praxis

.- Relación con los pacientes y sus familias

La principal herramienta con que cuentan los profesionales de la salud para evitar juicios por malapraxis es una adecuada comunicación con los pacientes y sus familiares. La experiencia ha demostrado que en toda demanda subyace un cortocircuito en la misma

El papel que juega enfermería en la prevención de acciones por responsabilidad profesional es central. Es el enfermero/a quien pasa la mayor cantidad de tiempo con el paciente y su familia y es el primero en reconocer el enojo o la disconformidad de los mismos ante distintos aspectos de su atención (complicaciones no esperadas, quejas o dudas por el accionar de los médicos, etc.)

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De acuerdo a cómo maneje el enfermero o auxiliar estas situaciones dependerá muchas veces que se inicien o no juicios contra ellos mismos, los médicos y la institución donde trabajan.

Por su cercanía con los pacientes es también el enfermero quien está en mejores condiciones para identificar exposiciones a riesgo (ej: riesgo decaídas, falta de ayuno en cirugías, etc), y para identificar tempranamente eventos adversos (daños ocasionados al paciente a consecuencia de errores médicos y no de la propia enfermedad).

Ante cualquiera de las situaciones descriptas (disconformidad, exposiciones a riesgo aumentadas o eventos adversos), enfermería debería informar de la situación al resto del equipo (supervisor, médico a cargo, etc.) para determinar el mejor curso de acción.

El enfermero debe también ser prudente en sus comentarios y preservar siempre el secreto profesional. Muchas demandas son desencadenadas por dichos desafortunados referidos al accionar de otros miembros del equipo. El enfermero conoce algunas veces aspectos íntimos de los pacientes o bien de procedimientos mal realizados por otros profesionales de la salud y no le corresponde hacerlos del conocimiento de terceros. En todo caso, para su protección deberá comunicarlos a su jefe inmediato.

.- Relación con los Médicos

La colaboración entre médicos y enfermeros es un elemento fundamental en cualquier programa de seguridad del paciente y de manejo de riesgos. La capacidad de estos profesionales para trabajar juntos como un solo equipo es esencial para mejorar las evoluciones de los pacientes, reducir las exposiciones y lograr una óptima atención. Cuando existen tensiones en esta relación, el medio se vuelve inseguro y el paciente queda expuesto a errores.

Lamentablemente, en muchas instituciones de nuestro país la relación médico-enfermero/a no es buena. Se mantiene en numerosos casos una relación excesivamente jerárquica y asimétrica, en donde el médico es el que da órdenes y el enfermero el que las cumple, y esto genera roces o distancia entre ambos.

Sin embargo, esta imagen de una enfermería absolutamente pasiva, cumpliendo estrictamente las órdenes médicas de un solo médico en una jerarquía muy rígida se ha ido desdibujando en las últimas décadas, de la mano de la creciente profesionalización, especialización y jerarquización del trabajo del enfermero. Hoy se espera de estos profesionales no sólo un adecuado conocimiento sino también un pensamiento crítico.

La complejidad de la medicina actual determina que la atención de los pacientes sea multidisciplinaria, participando de la misma, internistas, interconsultores, terapistas intensivos, kinesiólogos, nutricionistas y, muchas veces, residentes en formación. El enfermero se ve entonces obligado a interactuar con personas con diferente entrenamiento, experiencia y foco, no quedando muchas veces claro quién es el profesional que se encuentra a cargo. Hubo un tiempo en el que cada enfermera conocía a cada médico del staff y viceversa. Esto ya no es más la norma. Cuando los rostros del equipo de atención no son familiares, las relaciones de confianza son más difíciles de establecer.

¿Cómo debe hacerse para mitigar estos riesgos provenientes de la pobre comunicación? ¿Cómo

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crear un ambiente que estimule la colaboración la tensión, la falta de confianza o incluso la falta de respeto? Si bien no hay una receta mágica, hay una serie de pasos que pueden darse. Y estos pasos comienzan en los líderes de la organización. La Dirección tiene que buscar la forma de lograr que los médicos y enfermeras que trabajan en la atención del paciente se puedan comunicar, porque cualquier falta en el proceso de comunicación afecta la seguridad de sus pacientes. Las acciones e interacciones entre el personal deben ser cuidadosamente evaluadas: ¿Hay respeto? ¿Se trabaja en equipo? Si los responsables de la organización solo verbalizan acerca de la importancia del trabajo conjunto, pero no lo demuestran en sus acciones, poco podrá esperarse de los profesionales.

.- La importancia legal de los registros de enfermería

Los registros de enfermería son una parte vital de la historia clínica de los pacientes. Muchos casos médico-legales son resueltos basándose en los que escribió un enfermero/a. Los querellantes suelen buscar allí inconsistencias y discrepancias con lo escrito por los médicos en sus evoluciones e indicaciones médicas siendo muchas veces noto-ria la diferencia entre lo escrito por distintos integrantes de un mismo equipo de salud. También se suele buscar en estos registros la falta de respuesta ante un signo anormal, la falta de realización de una medicación o procedimiento indica-do y la discontinuidad en la atención. En un juicio sólo servirá lo que se puede probar, y los registros incompletos exponen a los enfermeros y auxiliares a ser víctimas del viejo aforismo médico legal: “Lo que no está escrito no fue hecho”. Lamentablemente, a partir de las auditorías de riesgos que realizamos en nuestras instituciones aseguradas, observamos que en general los cuidados no se registran o se registran de manera incompleta. Algunos errores comunes que deben evitarse son:

.- Falta de registro de antecedentes médicos relevantes:

Supongamos que el paciente tiene una alergia conocida a cierto alimento o medicamento o bien tiene una enfermedad como diabetes o hemofilia. El equipo de salud debe conocer esta información, la que debe presentarse en forma destacada en los registros.

Sin embargo, usted se olvida de registrar este antecedente. La falta de esta documentación expone al paciente a un peligro y al enfermero aun juicio.

.- Falta de registro de las acciones de enfermería:

Registre tempranamente todo lo que hizo por el paciente. Debería documentar todo lo que observó y qué es lo que usted hizo como resulta-do de dicha observación. El no hacerlo tendrá un impacto en el próximo turno. Los enfermeros que toman al paciente no sabrán si la misma observación es nueva o bien si hubo cambios, ya que usted no documentó nada. El tiempo también es importante. Si espera demasiado para registrar sus cuidados y acciones, puede olvidarse de información importante o, peor aún, registrar datos que no son correctos.

.- Falta de registro de la administración de una medicación:

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Registre cada medicación que administra incluyendo la dosis, la vía y la hora. No hacerlo podría derivar en un paciente sobremedicado, lo cual puede ser muy peligroso en algunos casos. Si es usted el que observa que una determinada medicación estaba indicada pero figura en los registros como no administrada, preste especial atención, asegurándose de que dicha medicación realmente no haya sido administrada. Evitará así la duplicación de la dosis.

.- Documentación en la historia clínica equivocada:

Se debe prestar especial atención ante cualquier situación que pueda crear confusión entre dos pacientes. Algunos tienen el mismo apellido, otros pueden haber sido cambiados de cama, etc.

Siempre chequear la identidad del paciente antes de cualquier acción (idealmente el paciente debería tener una pulsera identificatoria)

.- No documentar claramente la suspensión de una medicación:

Si una medicación es discontinuada por cualquier razón, se debe documentar este hecho rápidamente. No hacerlo puede resultar enserias complicaciones para el paciente y, en caso de daños, para usted.

.- Falta de registro de reacciones a medicamentos o de cambios en la condición el paciente:

El registro de la administración aislada de un medicamento puede no bastar ante una complicación. El enfermero debe reconocer una reacción adversa o un empeoramiento en la condición del paciente e intervenir antes de que el mismo sufra un daño mayor.

.- Transcripción incorrecta de órdenes y falta de cuestionamiento de indicaciones incorrectas:

Si se transcriben las órdenes con errores en la dosis o en la vía de administración, el enfermero puede ser hallado responsable en caso de daños originados en este error. También puede serlo si, ante una indicación dudosa, ejecuta la orden tal como está escrita aún sospechando un error del médico. El enfermero debe estar lo suficientemente familiarizado con las medicaciones, procedimientos y actividades habituales en su servicio como para saber cuándo una indicación es incorrecta. Si no está seguro, debe preguntar. Cuestionar una indicación es mejor que cometer un error que podría afectar la salud del paciente.

.- Escritura ilegible o incompleta, tachaduras, desprolijidad general:

La desprolijidad y falta de meticulosidad en los registros hace presuponer a quienes deben juzgarlos actos médicos y de enfermería una atención descuidada. Las deficiencias y omisiones suponen graves irregularidades y son suficientes para generar una presunción judicial de culpa. Los registros deben ser legibles, sin tachaduras. No se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe borrarse ni se debe utilizar líquido corrector y no se deben dejar espacios en blanco. Ante una equivocación debe colocarse paréntesis, trazar una línea que permita ver lo que estaba escrito, escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entre renglones. Si falta espacio, utilice otra hoja de registro

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.- Utilización de abreviaturas incorrectas o peligrosas:

La utilización indiscriminada de abreviaturas no aceptadas universalmente o que pueden prestarse a confusión puede ser extremadamente peligrosa.

Es útil que las instituciones y los servicios en particular desarrollen un glosario de abreviaturas aceptadas. Si bien los espacios para escribir suelen ser mínimos, el exceso de creatividad en el desarrollo de abreviaturas debe ser desalentado. Todavía se ven incidentes serios con heparina e insulina porque se abrevia U.I en lugar de escribir unidades internacionales (la u puede confundirse en estos casos con un 0, multiplicando la dosis por diez) o bien μgr (microgramo interpretado como miligramo).

Cualquiera de estas situaciones puede llevara resultados catastróficos y ser indefendible en caso de una demanda.

.- Guerra en las historias. Asignación de culpas en los registros:

Si bien no es frecuente, todavía vemos en algunos registros de enfermería críticas hacia otros miembros del equipo de salud o bien descripciones de deficiencias institucionales en intentos por deslindar responsabilidades. No utilice la historia clínica como un campo de batalla donde dirimir disputas con sus colegas, con los médicos y con las autoridades de la Institución. Dicha información en el registro de enfermería no tiene utilidad clínica y expone a los profesionales y al establecimiento. El profesionalismo del personal debería verse reflejado en toda la documentación, incluyendo los registros de enfermería. En todo caso, existen otras vías para documentar incidentes y problemas mejores que la historia clínica del paciente.

.- Falta de aclaración del nombre y número de matrícula:

Resulta fundamental que el enfermero registre su nombre y número de matrícula en cada práctica o acto.

Finalmente

He pretendido en este trabajo delinear las principales causas en las que los profesionales enfermeros nos enfrentamos y sugerido las principales herramientas con que contamos para minimizarlas.

En defensa nuestra, podemos decir que lamentablemente aun en la Argentina no se termina de valorar el rol central que le cabe a enfermería en el sistema de salud, siendo un componente vital en cualquier programa tendiente a mejorar la seguridad de los pacientes y a disminuir la posibilidad de demandas por mala praxis.

Bibliografía

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Heraldo.es (Ed. Electrónica). La enfermera que cometió el fatal error con el bebé Rayan no tenía la formación adecuada. 2009

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Manual de estudios sobre Problemáticas Ético Legales de la Práctica Profesional, reflexiones para un debate de la Praxis Enfermero. Dr. Prof. Lic. Sergio Oscar Alunni, Bs. As. 2013.

Módulos docentes de la Diplomatura Internacional en Gestión y Administración de Servicios de Salud, Dr. Prof. Lic. Sergio Oscar Alunni, Instituto Tomas Garrigue Masaryk, México, D. F, 2014.

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Aspectos éticos,legales y sociales en neonatología

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