Aspectos quir rgicos de la constipaci n en el ni o · ¥ Fleet enema: 1 la noche previa y otro 2...
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Aspectos quirúrgicos de la
constipación en el niño
Dr. Francisco Saitua
Servicio de Cirugía Infantil
Hospital Luis Calvo Mackenna
Clínica Alemana de Santiago
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Objetivos• Reconocer los hallazgos semiológicos que
hacen sospechar la existencia de causaorgánica en un paciente constipado
• Enumerar los exámenes de apoyo en el estudiode un paciente constipado, conociendo lasindicaciones y el rendimiento de cada uno deellos
• Conocer las etapas en el estudio de un pacienteconstipado en que puede participar el cirujano
• Conocer las técnicas quirúrgicas usadas para eltratamiento definitivo o coadyuvante de laconstipación en el niño
Aspectos quirúrgicos de la
constipación en el niño• Es la sensación subjetiva de eliminación
anormalmente infrecuente de
deposiciones secas y duras. Amenudo
acompañado de dolor y esfuerzo para
obrar.
• Constituye el 3 % de la consulta en
pediatría general y el 15 al 25 % en
gastroenterología
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Deposiciones duras,
Secas.
Defecación dolorosaCrecimiento ampolla
Rectal, desensibilización
y atonía
Acomodación rectal,
Aumento de volumen
Ampolla rectal. Cede
Sensación de urgencia
Aumento de volumen
Deposiciones, mayor
Retención de agua
endurecimiento
Episodio
(inicial)
de retención
Dolor, cambios dietéticos
Entrenamiento inadecuado
Entrada al colegio
Alergia leche de vaca
Conducta evitativa
retención
Constipación
Crónica
Semiología que orienta a causa
de resolución quirúrgica
• Inicio en el período neonatal
• Baja de peso o malos incrementos ponderales
• Episodios de enterocolitis o ECN en período
neonatal
• Megasigmoides o megacolon severo
• Cirugía anorectal previa
• Malformación columna lumbo sacra
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Aspectos quirúrgicos de la
constipación en el niño• Diagnóstico:
Examen abdominal y perineal
Tacto rectal
Radiografía Simple
Enema baritado
Biopsia
Membrana anal
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Estenosis rectal congénita:
Sindrome de Currarino
Fístula recto perineal suficiente
¡El ano anterior no existe!
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Radiografía de abdomen simple
Megacolon tóxico
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Malformación Sacra
Enema Baritado
• Hacer sin preparación
• Introducción lenta del contraste
• Correlacionar con la clínica
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Biopsia rectal por succión
Aspectos quirúrgicos de la
constipación en el niño• Terapéutico:
Estimulación y enema evacuante
Esfiterotomía
Divulsión anal
Resecciones colónicas a distintos niveles
Técnicas para facilitar el aseo colónicoMalone: abierto y Lap
Colostomía endoscópica percutanea
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Enema evacuante• Diagnóstico o
terapéutico
• Usar solamente suero
fisiológico: 10 – 20
cc/kg
• Es un procedimiento
bacterémico
• Estimular recto
después de aportar
volumen + palpación
abdominal
Esfinterotomía anal
• Procedimiento para vencer
resistencia de esfínter anal
interno
• Paliativo hasta lograr buena
adecuación al tratamiento
médico en algunos tipos de
constipación
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Enfermedad de Hirschsprung
• 80 a 90 % de EH síntomas neonatales
• Sospecharla en todo RN que demore más de 24
horas en expulsar meconio.
• Tríada: falta expulsión de meconio, distensión y
vómitos.
• Pueden tener evacuaciones normales los
primeros días o semanas, para recaer después.
Enfermedad de Hirschsprung
• Sospecharla en algunos casos de enterocolitis
necrotizante, apendicitis aguda del período
neonatal, Sindrome de espesamiento meconial
y perforaciones puntiformes del ciego.
• Todos aquellos en que la Radiografía de
abdomen simple , solicitada por distensión
abdominal no se observe gas en el recto.
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Enfermedad de
Hirschsprung
• Busca evidenciarReflejo recto analnormal.
• Ausencia de relajaciónrefleja del Esfínter AnalInterno ante dilatacióndel recto.
• Examen de screeningen lactante o niñomayor
Confirmación diagnóstica
• El diagnóstico de la Enfermedad de
Hirschsprung es histológico
• Biopsia rectal con tinción de Hematoxilina
Eosina
• Biopsia Rectal con tinción histoquímica
(acetilcolino esterasa) y/o pruebas
inmunohistoquímicas
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Biopsia de Recto
¿Qué buscamos?
Células ganglionares
Troncos nerviosos
Acetilcolinesterasa
¿Dónde los buscamos?
Plexo submucoso
Plexo mientérico
Enfermedad de Hirschsprung
Enterocolitis asociada
• Diarrea de cualquier magnitud
• Cuadro infeccioso
• Deposiciones de muy mal olor, líquidas y
pastosas
• Distensión abdominal
• Rx abdomen simple
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Enterocolitis asociada a EH
Enterocolitis asociada a EH
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• Indicado en Enfermedad de Hirschsprung rectal
y colon sigmoides (75 a 86 %)
• A menor edad probablemente los resultados
serán mejores
• Cirugía mínimamente invasiva: Menor dolor,
menor disección, no genera adherencias
intraperitoneales, excelente resultado estético.
Costos menores
Descenso Colónico Endorectal
Transanal
Mucosectomía Rectal Transanal
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Enfermedad de Hirschsprung Descenso Colónico Endorectal Transanal
Descenso Colónico Endorectal
Transanal
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Constipación Crónica Funcional
• Enfermedad crónica
• Tratamiento médico tiene éxito parcial
• Objetivo de tratamiento: mejorar calidad
de vida, socialmente aptos, mantener
periné limpio.
• Es urgente “mejorarlos” antes de inicio de
vida escolar.
Constipación Crónica funcional
• Cirugía solo en casos
excepcionales.
• Megasigmoides
• Complicaciones: vólvulo,
megacolon tóxico
• Procedimientos son
paliativos, para aumentar
probabilidad de éxito del
tratamiento médico
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Sigmoidectomia en Constipación
crónica funcional
• 13 pacientes; edad: 8.2 años
• Resultado excelente: 6 (46 %)
• Resultado regular, han requerido
procedimiento complementario para
mantenerse socialmente aptos: 4 (31 %)
• Malos, persiste sin solución adecuada 3
(23 %)
Sigmoidectomía
• Cirugía Mayor: resección del colon
sigmoides
• Técnica abierta
• Técnica laparoscópica
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Preparación de colon
• Requiere desimpactación previa
• Régimen líquido 24 horas previas
• Fleet oral (solución de fosfatos):
40 a 50 Kg: 45 cc + 1000 cc de agua
30 a 40 Kg: 30 cc + 750 cc de agua
20 a 30 Kg: 20 cc + 500 cc de agua
15 a 20 Kg: 15 cc + 350 cc de agua
• Fleet enema: 1 la noche previa y otro 2 horas antes delprocedimiento
• Antibióticos luminales.
• En lactantes y preescolares pequeños: enemas evacuantes consuero fisiológico 20 cc/kg
Vaciamiento de Fecaloma
• El vaciamiento bajo anestesia general esexcepcional.
• Alternativa 1: proctoclisis con suerofisiológico 30 cc/kg pasar en 2 horas.Repetir cada 6 – 12 horas
• Alternativa 2 Solución de colon(polietilenglicol), 10 cc por kilo por hora,hasta que evacue limpio. Con o sin enemaasociado.
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Sigmoidectomía - abierta
Sigmoidectomia - laparoscópica
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Procedimientos complementarios
• Indicada como parte de tratamiento enniños constipados crónicos
• Requiere apoyo familiar intensivo
• Enemas anterógrados:
• Técnica abierta
• Técnica laparoscópica
• Colostomía endoscópica percutanea
• Técnica para apendicectomizados
Apendicostomía para enemas anterogrados
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Apendicostomía
Malone Laparoscópico
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Colostomía endoscópica
percutanea