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Asunto: Solicitud de Beca de Escolaridad 1ª. Vez ( ) Renovación ( ) No. Progresivo [ ] (Uso exclusivo del Depto. de Vinculación del Plantel)

DIRECTOR GENERAL P R E S E N T E

euq lEsuscribe________________________________________________________________ A. Paterno A. Materno Nombre (s) Alumno del _______ semestre del Plantel _______________________________con promedio de _______ puntos solicito a Usted, Beca de Escolaridad, anexando a la presente la documentacion siguiente:

1. Solicitud de Beca

2. Estudio Socioeconómico

3. Boleta de calificaciones del semestre inmediato anterior

4. Comprobante de residencia,con un mínimo de 2 años en el Estado de México

Agradezco de antemano la posibilidad de que mi solicitud sea favorecida.

ATENTAMENTE Vo. Bo. Nombre y firma del alumno Director del Plantel Sello del Plantel

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN SUBSECRETARÍA DE PLANEACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

DIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS

DR. EDGAR ALFONSO HERNÁNDEZ MUÑOZ

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E S T U D IO S O C IO E C O N O MIC O

D A T O S P E R S O N A L E S Grado: Grupo: Turno: Fecha de aplicación:

Nombre del alumno (a): A. Paterno A. Materno Nombres (s)

Domicilio: Calle No. Int. No. Ext. Colonia

Edad: Sexo: Plantel:

Carrera: No. de control:

D A T O S F A MIL IA R E S ANOTA LOS DATOS DE LOS INTEGRANTES DE TU FAMILIA

NOMBRE EDAD ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACION PARENTESCO

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) ¿Te sientes a gusto con tu familia? Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )

¿Tu núcleo familiar es?: Integrado ( ) Desintegrado ( )

¿Viven?: padre y madre ( ) solo tu madre ( ) solo tu padre ( ) ninguno ( )

¿Con quien vives?: Padre ( ) Madre ( ) Los dos ( ) Solo ( ) Otros ( )

¿Cómo te educan tus padres?: Dialogando ( ) Regañando ( ) Pegando y regañando ( )

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C O N D IC IO N E S D E V IV IE N D A

Anota los datos del titular del predio donde radicas actualmente

NOMBRE EDAD ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACION PARENTESCO

¿Cómo es la casa que habitas? Casa sola ( ) Departamento ( ) Unidad habitacional ( ) Vecindad ( )

Esta vivienda es: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Otro ( )

¿De que material es tu vivienda? Tabique y losa ( ) Tabique y lamina ( ) Lamina y madera ( ) Otro ( )

¿Cuantas personas viven en ese lote?

¿Cuántos cuartos tiene la vivienda sin contar baño, cocina y pasillos?

¿Cuántos cuartos se utilizan para dormir?

¿Cuenta con cuarto para cocinar? SI ( ) NO ( )

Esta vivienda cuenta con: W.C. ( ) Fosa séptica ( ) Ninguno ( ) En esta vivienda cuentan con: Radio ( ) T.V. ( ) Licuadora ( ) Refrigerador ( ) Estufa de gas ( ) Horno de microondas ( ) Maquina de coser ( ) Estéreo C.D ( ) Computadora ( ) Vídeo casetera ( ) Maquina de escribir ( ) Otros:

A S P E C T O E C O N O MIC O

¿Qué personas contribuyen al ingreso familiar? Padre ( ) Madre ( ) Otros ( )

¿Cuántas personas dependen del ingreso familiar?

El ingreso mensual familiar es de:

¿Cuánto se destina mensualmente para?

Renta Transporte Alimentación Agua Luz

Teléfono Gas Varios Total

IN F R A E S T R U C T U R A

¿Qué servicios tienes? Luz ( ) Teléfono ( ) Drenaje ( ) Pavimentación ( ) Transporte ( ) Agua ( )

S A L U D

¿Servicio medico con que cuenta la familia? Particular ( ) ISSEMYM ( ) IMSS ( ) ISSTE ( ) Ninguno ( ) Otro: ¿Con qué frecuencia practicas deporte? Diario ( ) Cada tercer día ( ) Los fines de semana ( ) No practico ( )

U S O E X C L U S IV O D E L A R E A D E V IN C U L A C IO N

Observaciones:

Conducta del alumno: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) ENTREVISTADOR Vo. Bo. Nombre y f irma Director del Plantel Sello del Plantel