Atenció precoç a la síndrome coronària aguda

Pla director de malalties de l’aparell circulatori (PDMAC)

Malalties cardiovasculars

Guió de la sessió

1. Fonaments i activació del CODI IAM

2. El dolor toràcic al CAP

3. SCAEST

Objectius del curs

Que els professionals sàpiguen:

1. Valorar el pacient amb DT no traumàtic

2. Identificar els pacients amb SCA

3. Activar els circuits en els pacients amb SCAEST

1

COMPONENTS DEL RETRÀS EN l’ATENCIÓ A LA

SÍNDROME CORONÀRIA AGUDA

Fonaments i justificació del

CODI IAM

Definició del Codi IAM

● El Codi infart és el conjunt de mesures encaminades a què

tot pacient amb un IAM amb aixecament del segment ST

rebi les intervencions diagnòstiques i terapèutiques en els

intervals de temps adequats.

● Aquestes mesures s’inicien en el moment en que un pacient

amb un possible infart entra en contacte amb el sistema

assistencial (CAP, CUAP, hospitals, SEM).

OBJECTIU del CODI IAM

Optimitzar el tractament de reperfusió als malalts amb

infart agut de miocardi amb aixecament del segment

ST, impulsant com a tractament d’elecció l’angioplàstia

primària i la pràctica de l’angioplàstia de rescat en els

casos de fracàs del tractament amb fibrinolítics o en

pacients d’alt risc de mortalitat.

Angioplàsties primàries per milió d’habitants Espanya 2008

Actuacions

Elaboració d’una normativa (04/2009 del CatSalut) per a

l‘atenció de pacients amb infart agut de miocardi (IAM) amb

aixecament del segment ST per a realitzar:

Angioplàstia primària,

Angioplàstia de rescat, en el cas de fracàs del tractament

amb fibrinolítics

Disseny d’un sistema d’informació per al CODI IAM

Elaboració d’un pla funcional per cada centre de CODI IAM

Canvis en el funcionament assistencial:

actuacions per instaurar el CODI IAM

10 centres de referència en tot el territori (centres de Codi Infart).

Sectorització del territori amb zones d’influència que orienta els fluxos

de preferència en el trasllat i atenció dels pacients candidats a

l’angioplàstia primària o la de rescat.

Sectorització segons distribució territorial de la població, dels 10

centres, de les comunicacions i l’horari dels recursos disponibles per a

realitzar l’angioplàstia.

El SEM coordina tot el procés assistencial fins que el pacient ingressa

en un dels 10 centres de referència.

10 centres de referència del CODI IAM

Disponibilitat angioplàstia

primària

5 Hospitals 24/7:

Bellvitge

Clínic

Germans Trias i Pujol

Sant Pau

Vall d’Hebron

5 Hospitals horari parcial:

Mar

Trueta

Mútua de Terrassa

Joan XXIII

Arnau Vilanova

Principals indicadors de temps declarats:

Temps resposta SEM

Temps diagnòstic

Temps activació CODI IAM

Temps trasllat

Temps porta -baló

Temps porta-agulla

Temps inici dolor-reperfusió

....

Hospital Arnau de Vilanova de Lleida

Hospital Joan XXIII de Tarragona

Hospital Josep Trueta de Girona

Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona

Hospital de Bellvitge

Hospital General de la Vall d’Hebron

Hospital Clínic

Hospital Sta. Creu i Sant Pau

Hospital del Mar

Mútua de Terrassa

Hospitals declarants

Des de 1 de gener de 2010 Registre Codi Infart

Departament de Salut

Lloc 1a Assistència Codi IAM Nombre codis activats (%)

2010

Nombre codis activats (%)

2011

Hospital de referència per a Codi IAM 404 (24,8) 380 (13,1)

Altres hospitals de la XHUP 1.072 (37,2) 1.107 (38,3)

CAP 489 (17,0) 510 (17,6)

CUAP 34 (1,2) 49 (1,7)

SEM 238 (8,3) 244 (8,4)

Domicili (SEM) 584 (20,2) 599 (20,7)

No informat o no disponible 63 (2,2) 5 (0,2)

Total 2.884 (100) 2.894 (100)

Font: Registre Codi Infart. Departament de Salut ,2010 i 2011

Codi IAM. Lloc de la primera assistència. Catalunya, 2010 i 2011

Codi IAM. Qui fa la primera assistència? Catalunya, 2010 i 2011

Qui fa la 1a Assistència Codi IAM Nombre codis activats (%) 2010

Nombre codis activats (%)

2011

Hospital de referència per a Codi IAM 478 (16,6) 381 (13,2)

Altres hospitals de la XHUP 1.103 (38,2) 1.112 (38,4)

Metge Atenció Primària 451 (15,6) 566 (19,6)

SEM 852 (29,5) 835 (28,9)

Total 2.884 (100) 2.894 (100)

Font: Registre Codi Infart. Departament de Salut ,2010 i 2011

45

40

29

24

35

54

65

29

40

49

24

24

24

24

24

0 20 40 60 80 100 120 140

CAP

Htal 1ª Assistència

Htal Codi IAM

SEM

Total1ªassist-Decisió

Decisió-Sala

Sala-obertura

Intèrvals de temps del Códi Infart segons el lloc de la

1a. assistència. Catalunya, 2011

Temps (mediana en minuts)

Angioplàstia primària

Font Registre Codi Infart. Departament de Salut, 2011

Tot pacient amb dolor precordial i

elevació persistent del ST de < 12 h

d’evolució és tributari a rebre

tractament de reperfusió

Criteri de tractament de la SCAEST

CRITERIS DE QUALITAT

Evolució de la mortalitat en relació a la

precocitat del tractament

Fibrinòlisi ICP Primari

El dolor toràcic al CAP

Quatre conceptes bàsics:

2. En pacients amb ST aixecat: reperfusió immediata

3. En pacients sense ST aixecat, estratificació del risc amb

clínica, ECG i Troponina / CKMB

4. Optimització dels recursos

Dolor toràcic agut: identificar els

pacients d’alt risc

La valoració precoç del

pacient amb dolor toràcic no

traumàtic comença al

Triatge

Triatge del

dolor toràcic

1

BOX DOLOR

TORÀCIC !! Identificació precoç dels pacients amb possible SCA

per part del personal de la UAU

valoració per l´infermera i ecg

valoració per el metge

BOX

URGENCIES

La majoria de decisions clíniques en relació amb

la SCA a urgències estan basades en:

• Història clínica

• ECG

Identificació precoç dels pacients amb possible

SCA per part de la infermera de triatge

Valoració precoç per part

d’infermeria

Característiques Puntuació Valor específic

Localització

Retroesternal + 3

Precordial + 2

Coll, mandíbula, epigastri + 1

Apical (submamari) - 1

Irradiació

Un dels dos braços + 2 4,1 (2,5-6,5)

Espatlla, esquena, coll + 1 4,7 (1,9-12)

Caràcter

Opressiu important + 3

Molèstia opressiva + 2

Punxada - 1 0,3 (0,2-0,5)

Gravetat

Greu + 2 1,8 (1,6-2,0)

Moderada + 1

Varia amb nitrits + 1

Postural - 1 0,3 (0,2-0,5)

Respiració - 1 0,2 (0,1-0,3)

Símptomes associats

Dispnea + 2

Nàusees o vòmits + 2 1,9 (1,7-2,3)

Sudoració + 2 2,0 (1,9-2,2)

Antecedent de àngor esforç + 3 2,4 (1,5-3,8)

SWA. Hama 2005;294:2623-9 Geleijnse. Eur Hearth J 2000;21:397-406

Valoració precoç: història clínica

Característiques del dolor:

• Qualitat

• Localització

• Irradiació

• Intensitat

• Durada

• Desencadenants

• Resposta a la nitroglicerina

Valoració precoç: història clínica

ràpida

• Factors de risc coronari

• Antecedents de

cardiopatia isquèmica

• Tractament farmacològic

Altres formes de presentació de la SCA:

• Dispnea

• Síncope

• Vegetatisme

• Confusió mental

Valoració precoç: història clínica

ràpida

Característiques del dolor de possible origen coronari (Adaptat del National Heart Attack Program. Emergency Department: rapid identificaton and treatment of patients with acute myocardial infaction. US Department of Heakth and Human Services. US Public Health Service. National Institutes of Heart, Lung and Blood Institutte; September 1993;NIH Publication No 93-3278. Also see Table 2 of Anderson JL et al . JACC 2007;50:e1-e157)

Dolor toràcic o epigàstric no traumàtic amb components típics d’isquèmia

miocàrdica

Pressió, constricció, pes retroesternal o barra precordial

Sensació d’opressió, pesadesa, cremor, malestar toràcic, torsió

Indigestió inexplicable, flatus epigastric

Irradiació del dolor a coll, mandíbula, espatlles, esquena o ambdós

braços

Dolor toràcic associat a antecedents personals de cardiopatia isquèmica

Dolor toràcic associat a díspnea

Dolor toràcic associat a nàusees i vòmits

Dolor toràcic associat a diaforesi

Síncope en malalt diabètic

• Data, hora, nom i circumstància

• ECG amb i sense dolor

• Comparar amb ECG previs

• Repetició ECG:

•Modificació dolor

•Persistència dolor

•Post administració de nitrits

Fet i valorat abans de 10 min

ECG precoç

SCA amb elevació segment ST

Prevalença 30-42%

SCA sense elevació segment

ST. Prevalença 51-63%

Valoració precoç: ECG

SCAEST SCASEST

NUCLI LIPÍDIC

RUPTURA

PLACA

TROMBUS

Fisiopatologia SCA

Sense elevació del segment ST

=

¡ cal estratificar el risc !

Per què l’ECG <10 minuts en cas

de dolor toràcic?

ECG en la SCASEST

• ST deprimit

• Ona T negativa

• Alteració de la repolarització

• Normal

Elevació del segment ST Oclusió coronària

Reperfusió immediata (Fibrinolítics o Angioplàstia)

¡ És una Urgència !

=

Per què l’ECG <10 minuts en cas

de dolor toràcic?

SCA: SCAEST

Normal minuts-hores hores-dies 1 setmana mesos

Elevació ST Ona Q Ona Q Ona Q

T hiperaguda T negativa T coronària

En tot pacient amb dolor precordial típic i

ECG poc específic o amb T hiperpicudes,

cal fer ECG seriats (< 5 minuts) per

detectar elevacions del ST

Criteri de tractament de la SCAEST

La majoria de decisions clíniques en relació amb

la SCA a urgències estan basades en:

• Història clínica

• Lectura de l’ECG

• Exploració física

• Biomarcadors

Valoració mèdica precoç

BOX

URGENCIES

1. Aspecte general

2. TA, FC, FR

3. Crepitants

4. Bufs

5. III o IV soroll

6. Altres (polsos perifèrics i frec pericàrdic)

Valoració precoç: exploració física

Tot pacient amb dolor toràcic no traumàtic ha de tenir

ECG valorat per un metge abans de 10 minuts

Inicialment cal distingir els pacients

amb o sense elevació de l’ST

En cas d’elevació de l’ST administrar la teràpia de

reperfusió indicada al més precoçment possible

RESUM: Valoració precoç del pacient

amb dolor toràcic no traumàtic

Seguir el protocol del CODI IAM

0

20

40

60

80

100

Fibinolísi ACTP No reperfusió

Tipus de reperfusió en els pacients amb IAMEST

Catalunya, 2000, 2003, 2006, 2010 i 2011

Font: J Figueras et al. Med Clin (Barc) 2009; 133:694-701 i Registre Codi IAM 2012

58 63

48

7 7 5

10

31

85 87

37

27

8 6

21

Iamcat I (2000)

Iamcat II (2003)

Iamcat III (2006)

Registre Codi IAM (2010)

Registre Codi IAM (2011)

Angioplàsties primàries per milió d’habitants Espanya 2011

• 90 % pacients amb infart de < 12 hores d’evolució reperfosos

• 80 % de tractaments amb AP (especialment RS Barcelona)

• 75 % d’AP en ≤ 120 minuts des de PCM i rescat en ≤ 120 minuts

• 90 % de fibrinolísis en ≤ 30 minuts des de PCM

FITES DEL CODI IAM

Iniciar ràpid el Codi infart!!!

Dolor brusc al pit…

ECG ≤ 10 minuts

Si aixecament ST

Trucar SEM 061 i activar Codi

Serveis Urgències CAP, CUAP, hospitals

Infermera

Triatge i ECG

Monitorització

Oxigenoteràpia

Via venosa

Analítica

Nitroglicerina

Aspirina

Metge

Història

Exploració física

Interpretació ECG