Atención especializada del Paciente COVID 19 en la UCI · 2021. 3. 20. · • Monitoreo continuo...
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L I C . E D D Y E . PA L O M I N O - R O J A S
E N F E R M E R O E S P E C I A L I S TA E N C U I D A D O S I N T E N S I V O S
H O S P I TA L A L B E R T O L E O P O L D O B A R T O N T H O M P S O N
Cuidado Especializado de Enfermería en el Paciente con COVID 19 en UCI
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Unidad de Cuidados Intensivos
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
Fuente: https://www.vmtsalud.com.pe/noticias/cuidados-intensivos
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Procedimientos Frecuentes en Áreas CríticasProcedimientos
Catéter Venoso Central
Línea Arterial
Fibrobroncoscopía
Endoscopía/Colonoscopía
Drenaje Pleural
Toracocentesis
Paracentesis
Traqueostomía percutánea
Catéter Intracraneal, etc.
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Procedimientos Generadores de Aerosoles (PGA)Procedimientos de generación de aerosoles (PGA)
Broncoscopía
Reanimación cardiopulmonar
Ventilación no invasiva (BiPAP, CPAP, HFOV)
Cirugía
Intubación traqueal
Ventilación manual
Inducción del esputo
Aspiración
NecropsiasJudson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940
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1.GESTIÓN DE LA CALIDAD
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• Número de Egresos
• Número de Interconsultas
• Promedio de Permanencia
• Intervalo de Sustitución de Camas
• Porcentaje de Ocupación de Camas
• Rendimiento Cama
• Porcentaje de Utilización de Ventiladores
• Porcentaje de Traslados de Pacientes
• Tasa de Mortalidad Bruta
• Tasa de Mortalidad Neta
• Tasa de Admisión a UCI
• Promedio de Procedimientos Médicos
• Promedio de Evaluaciones por Médico
• Promedio de Severidad de Enfermedad
• Promedio de Dependencia Asistencial
• Promedio de Reingresos Precoces
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INDICADORES DE CALIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO
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• Porcentaje de Infecciones Intrahospitalarias en UCI (IAAS, Infecciones asociadas a la
atención de salud)
• Porcentaje de reintubación precoz
• Porcentaje de Autoextubación
• Porcentaje de Neumotórax producidos por cateterismo
• Porcentaje de Neumotórax producidos por barotrauma
• Porcentaje de úlceras por presión en pacientes de UCI
• Porcentaje de necropsias en pacientes de UCI
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INDICADORES DE CALIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO
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INDICADORES DE CALIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO
• Porcentaje de IAAS
• Porcentaje de Autoextubación
• Porcentaje de UPP
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2.GESTIÓN DE RIESGOS: Seguridad del Paciente
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Precauciones Estándares
Higiene de manos (agua y
jabón o solución
alcohólica)
Uso de equipos de protección personal (EPP)
según la evaluación de
riesgo
Higiene respiratoria (o
etiqueta de tos)
Prácticas de inyección
segura
Esterilización / desinfección de
equipos médicos
Limpieza del ambiente
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Precauciones según mecanismo de transmisión
Precaución de contacto
Precaución de gotitas
Precaución por aerosoles
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Precauciones según mecanismo de transmisión
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SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL
N° TET/TQT Sonda Aspiración (Fr)
6.0 12 (Blanco)
6.5 12 (Blanco)
7.0 14 (Verde)
7.5 14 (Verde)
8.0 16 (Naranja)
8.5 16 (Naranja)
9.0 18 (Rojo)
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NEUMOTAPONAMIENTO
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FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL
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FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL
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FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL
FUENTE: NIGHTINGALE & COhttp://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/
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3.MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
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22
¿MONITORIZAR?
MONERE (Latín)
Hacer recordar, advertir,aconsejar, amonestar
MONITORIZAR = MONITOREAR (DRAE)
Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos ode otra naturaleza para detectar posibles anomalías.
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¿QUÉ MONITORIZAMOS?
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¿QUÉ MONITORIZAMOS?¿A QUIÉN MONITORIZAMOS?
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PARÁMETROS DE MEDICIÓN
Mecánica pulmonar avanzada
RM
Mecánica pulmonar avanzada
RM
Balance oxigenatorio
SpO2, SvO2, DO2, VO2
Balance oxigenatorio
SpO2, SvO2, DO2, VO2
Gold-standard en medición de
Gases
CO2, O2, AG
Gold-standard en medición de
Gases
CO2, O2, AG
Monitoreo cerebral único
BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2
Monitoreo cerebral único
BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2
Monitoreo de derivaciones cardiacas
ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de
12-lead en reposo
Monitoreo de derivaciones cardiacas
ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de
12-lead en reposo
Relajación muscular confiable
NMT, TOF-Watch
Relajación muscular confiable
NMT, TOF-Watch
Parámetros hemodinámicos avanzados
PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2
Parámetros hemodinámicos avanzados
PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2
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5. MONITOREO CARDIACO Y RESPIRATORIO
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ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
• Vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón
• ECG de 3/5/6*/12-Lead ECG
• Detección de arritmias y análisis de eventos
• Análisis y plantillas de segmentos ST
• Medición de intervalo QT/QTc
• Interpretación de ECG de 12-derivaciones
• Algoritmo de monitoreo de ECG Multi-lead
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ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
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ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
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ECG – ST Gráfico
Elevación y depresión del
segment ST son mostradas
en el gráfico y diagrama de
vectores, ayuda a identificar
anormalidades más fácil.
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EVALUACIÓN RESPIRATORIA
• FRECUENCIAF
• RITMOR
• AMPLEXACIÓNA
• SIMETRÍAS
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% 𝑆𝑝𝑂2 =𝐻𝑏𝑂2
(𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏)𝑥 100
OXIMETRÍA DE PULSO
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𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑟𝑎𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑑𝑎 =𝐻𝑏𝑂2
𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏 + 𝐶𝑂𝐻𝑏 +𝑀𝑒𝑡𝐻𝑏𝑥 100 𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 =
𝐻𝑏𝑂2
𝐻𝑏𝑂2 + 𝐻𝑏𝑥 100
OXIMETRÍA DE PULSO
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CAPNOGRAFÍA
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ONDA DE CAPNOGRAFÍA
• Fase 0: Inspiración• Fase 1: Inicio de exhalación,
cercano a cero• Fase 2: mezcla de aire de
espacio muerto con aire de los alvéolos perfundidos
• Fase 3: Concentración meseta, PalvCO2 = PaCO2
• ↑α: obstrucción• ↑β: reinhalación
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ARTERIAL VENOSO
pH 7.35 – 7.45 7.31 – 7.41
pCO2 35 – 45 mmHg 40 – 50 mmHg
pO2 80 – 100 mmHg 35 – 45 mmHg
HCO3 22 – 26 mEq/L 22 – 26 mEq/L
Saturación O2 95 – 100 % -
Exceso de bases -2 a +2 -
GASOMETRÍA ARTERIAL
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ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS
<7.35pH
7.35 – 7.45>7.45
>45pCO2
35 – 45RESPIRATORIO
< 35
<22HCO3
22 – 26METABÓLICO
>26
GASOMETRÍA ARTERIAL
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ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS
<7.35pH
7.35 – 7.45>7.45
>45pCO2
35 – 45RESPIRATORIO
< 35
<22HCO3
22 – 26METABÓLICO
>26
EJEMPLO: pH: 7.22, PaCO2: 38, HCO3-: 13
1. ¿Cómo está el pH?2. ¿Cómo está el pCO2?3. ¿Cómo está el HCO3?
Acidosis Metabólica
GASOMETRÍA ARTERIAL
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6. MONITOREO HEMODINÁMICO
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Aporte de oxígeno
DO2
Aporte de oxígeno
DO2
Gasto cardiaco
Gasto cardiaco
Volumen sistólicoVolumen sistólico
PrecargaPrecarga
VolumenVolumen
ContractilidadContractilidad
InotropicosInotropicos
PostcargaPostcarga
Drogas Vasoactivas
Drogas Vasoactivas
Frecuencia cardiaca
Frecuencia cardiaca
Concentración de oxígeno
Concentración de oxígeno
Concentración de hemoglobina
Concentración de hemoglobina
TransfusiónTransfusión
Saturación de hemoglobinaSaturación de hemoglobina
VentilaciónVentilación
Consuno de oxígeno
VO2
Consuno de oxígeno
VO2
FISIOLOGÍA – BALANCE DE OXÍGENO
DO2 VO2
ScvO2
intercambio extracciontransporte utilizacion
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VOLUMEN SISTÓLICO
Resistencias vasculares
Contractilidad
Precarga
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CO
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MÉTODOS DE MONITOREO HEMODINÁMICO
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C.O., PiCCO, ICG
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46
TERMODILUCION CORAZON DERECHO SWAN GANZ
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47
CARDIOBIOIMPEDANCIA ELECTRICA
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LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR
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TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR + ONDA DE PULSO
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ScVO2: Saturación Venosa Central
SONDA CeVOX
Modulo SVO2
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HEMOSIGHT - APLICACIÓN DE ASISTENCIA CLÍNICA (CAA)
De MR
Elevado - ELWI ↑Falling - ELWI ↓Dash line - normal limit
Late de acuerdo a FCLíneas punteadas- GEDI rango normal
Inflación - SVRI ↓Deflación - SVRI ↑
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7. CUIDADOS NEUROLÓGICOS
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LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA DE HUNT & HESS (Valoración HSA)
GRADO 0: Aneurisma Incidental. No hay hemorragiaGRADO 0: Aneurisma Incidental. No hay hemorragia
GRADO I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nucaGRADO I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nuca
GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados.GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados.
GRADO III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal leveGRADO III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal leve
GRADO IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.GRADO IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.
GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo.GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo.
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ESCALA DE FISHER
GRADO I: Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos.GRADO I: Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos.
GRADO II: Sangre difusa fina, con una capa < 1mm en cisternas medida verticalmente.GRADO II: Sangre difusa fina, con una capa < 1mm en cisternas medida verticalmente.
GRADO III: Coágulo grueso cisternal, > 1mm en cisternas medido verticalmente.GRADO III: Coágulo grueso cisternal, > 1mm en cisternas medido verticalmente.
GRADO IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.GRADO IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.
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SATURACIÓN REGIONAL DE O2: INVOS rSO2
• INVOS rSO2, hasta 4 canales
• Monitoreo continuo no invasivo del cambio en la saturación regional.
• Refleja en tiempo real los cambios en la perfusion tisular, con frecuencia
precede a los cambios en los parámetros sistémicos.
The INVOS system uses two depths of light
penetration to subtract out surface data, resulting in a
regional oxygenation value for deeper tissues
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8. MONITOREO DE SEDOANALGESIA
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SEDANTES
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ESCALA DE RAMSAY
• Con ansiedad y agitación o inquieto11
• Cooperador, orientado y tranquilo22
• Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales. Dormido33
• Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo44
• Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo55
• Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo66
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ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE)
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BISx / BISx4
• Administración de medicamentos
reducida, costo reducido
• Reducción riesgo de daños.
• Despertar más rápido
• Estancia en URP más corta
• Disminuye PONV (Post-Operative
Nausea and Vomiting)
• *DSA
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BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
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NMT
• Tecnología de reconocimiento de aceleración Triaxial
• Fácil de usar y mayor estabilidad comparado con
acelerómetro uniaxial
• Disponible para adulto, pediátrico
• 4 modos: TOF, ST, DBS, PTC
• Tiempos de medición: auto, manual
• Ayuda a valorar el tiempo de medicamentos de
bloqueo neuromuscular
• Ayuda a la intubación y extubación segura.
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LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)EXPRESIÓN FACIAL PUNTAJE
Relajada 1
Parcialmente Tensa 2
Totalmente Tensa 3
Haciendo muecas 4
MOVIMIENTO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES PUNTAJE
Relajado 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados 3
Totalmente contraído 4
VENTILACIÓN MECÁNICA PUNTAJE
Tolerando movimientos 1
Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2
Luchando contra el ventilador 3
Imposibilidad de controlar el ventilador 4
Graduación del Dolor
Objetivo < 6
Presencia de dolor >=6
Dolor inaceptable > 7